意外的氣管發育不全並產前診斷為主動脈縮窄、肺高生態和羊水過多:1例報告

背景

氣管發育不全(TA)是一種罕見的疾病，通常在產前診斷為先天性高氣道阻塞綜合征(CHAOS)。我們提出了一個意外的TA在新生兒沒有產前診斷氣道阻塞，與一個困難的處理出生。此外，我們還討論了鑒別診斷、分型和治療問題。

案例展示

一名出生於35周齡(GA)的2280克女嬰，產前診斷為主動脈縮窄、羊水過多和右肺彌漫性高回聲。出生時，新生兒沒有可聽到的哭聲，沒有空氣進入肺部和低張力。氣管插管失敗，當嚐試氣管造口術時，未獲得氣管顯像。屍檢顯示氣管發育不全並伴有氣管食管瘺，未發現心髒畸形。主動脈縮窄已被懷疑，因為第一部分的後代胸主動脈被壓縮的纖維帶連接近端和遠端氣管分支。由於氣管食道瘺(TOF)，混沌沒有發展。

結論

TA並不總是在胎兒中被診斷出來，它可能意外地出現，使新生兒在出生時的管理至關重要。在TA合並TOF的病例中，可通過麵罩通氣或食管插管獲得有效的暫時性補氧。當出現羊水過多/肺高回聲時，我們建議考慮胎兒磁共振成像(MRI)，即使沒有CHAOS或其他畸形。一旦確診，應將產婦轉移到可嚐試宮內分娩手術(EXIT)的選定中心。此外，盡管死亡率高，不同的手術處理被描述為提高生存率。

TA是一種罕見的先天性疾病，發病率約為1:50 000例[1，2影響男性多於女性[3.］．通常在產前診斷，因為發生了CHAOS。在TOF存在的情況下，CHAOS不會發展，當新生兒在出生時表現出嚴重的呼吸窘迫並緊接著心肺驟停時，就會做出診斷[4］．當TOF合並TA時，羊水過多和肺回聲性彌漫性增高是產前超聲檢查可能發現的唯一體征[5，6］．不同的理論被提出來解釋氣管食管異常的原因。許多遺傳缺陷與前腸的不正確分離有關，骨形態發生蛋白(BMP) I型受體基因在小鼠模型中起著重要作用[7］．在人類TA患者中還沒有發現因果基因。TA可以單獨發生，也可以與多種異常同時發生。它可作為椎體缺損、肛門閉鎖、徑向發育不良、腎髒缺損和心血管缺損相關(VACTERL)的一部分發生，或作為氣管發育不全/閉鎖、複雜先天性心髒病、徑向射線缺損和十二指腸閉鎖(TACRD)綜合征的一部分發生[8］．

這種罕見的先天性缺陷往往與生活格格不入。產後存活率取決於及時診斷和氣道管理[3.］．如今，TA的產前診斷對於新生兒的生存至關重要，盡管TA的理想手術治療仍未確定，且治療後預後較差[6］．產前MRI可以提供TA的明確診斷，在羊水過多和其他先天性畸形相關的情況下應該考慮。

我們提出一個意外的TA在產房，沒有產前診斷的CHAOS，但證據的主動脈縮窄，肺高回聲和羊水過多在胎兒超聲。

一名2280克的女性新生兒在35周孕齡(GA)出生。孕22周時懷疑主動脈縮窄，1周後經胎兒超聲心動圖證實。孕35周時超聲示右肺彌漫性高回聲，誤診為囊性腺瘤畸形。同時，嚴重的羊水過多被診斷和治療的羊膜複位。在此過程中，發生了胎膜過早破裂和收縮活動。根據胎兒主動脈縮窄情況進行急診剖宮產。新生兒沒有可聽到的哭聲，喘息，沒有空氣進入肺部和低張力。開始了正壓麵罩通氣，沒有導致胸腔漂移。進行了幾次插管嚐試，但即使聲門可以清楚地看到，插管也沒有進展到聲帶以外。在100%氧氣條件下麵罩通氣穩定。 At 10 min of life, heart rate was about 140 bpm and SatO2 was about 85–90%, while gasping, no audible cry and hypotonia persisted. APGAR score was 2–5-5, respectively at 1, 5 and 10 min. Umbilical venous blood sample, obtained at 30 min of life, showed severe respiratory acidosis: pH 6.85, PCO2 147 mmHg, and base-excess was − 11.3 mmol/L. Tracheostomy attempted by the otorynolaryngologist was impossible. Clinical conditions got worse and severe bradycardia occurred. Resuscitation was performed, consisting in thoracic compression and administration of repeated doses of IV adrenalin (0.1 ml/kg adrenalin 1:10.000), that only resulted in transient rise of heart frequency to 80 bpm. Despite sustained resuscitative efforts the baby died at 150 min of life. Post-mortem examination (Fig.1)顯示正常的喉頭和氣管近端殘端，終止於聲帶以下0.4厘米處的盲袋。氣管遠端殘端1.3 cm，近端為盲端。兩條氣管殘根用5.3 cm長的纖維帶隔開。該纖維帶位於胸降主動脈第一部分的前方。從遠端氣管殘端長出正常口徑的支氣管。下氣管直接進入食道中段。肺結構正常，肺發育正常。肺泡導管和肺泡腔內充滿鱗狀細胞。毛細血管充血。這些發現與TA Faro分類的D變體一致。 No other malformations were founded.

一個，氣管發育不全，上氣管由閉鎖鏈連接到與食管有瘺管連接的遠端氣管(Faro等人對氣管發育不全的分類，D型)。b，死後標本:肺結構和肺發育正常。c上氣管及其近盲端(箭頭)。下氣管直接通向食道中段(箭頭)。d e肺泡管和肺泡腔內充滿鱗狀和鱗狀細胞。毛細血管充血

全尺寸圖像

TA是氣管完全或幾乎完全缺失，伴或不伴TOF。最流行的助教分類是Floyd分類[9描述了三種類型的助教。型有近端氣管發育不全和短的遠端氣管殘留並氣管食管瘺。II型氣管完全發育不全，支氣管在隆突處與氣管食管瘺相通。III型氣管完全發育不全，支氣管通過獨立的瘺道與遠端食管相通。1979年，Faro等人[10]提出了一個更複雜的TA分為七種類型:a型，全肺發育不全;B, TA，主支氣管直接起源於食道;C、TA伴主支氣管融合及支氣管食管瘺;D, TA，喉部由一條閉鎖鏈連接到氣管遠端，與食管有瘺口連接;E:上TA伴大直接氣管食管相通;F，近端氣管發育不全，遠端氣管尾段正常，無TOF;G，短段TA。根據Faro分型，患者具有D型特征。

如果發生了CHAOS, TA的診斷可以在產前確定。該綜合征表現為雙側回聲肺增大，這是由於氣管發育不全引起的肺內液體瀦留。可見橫膈膜扁平和腹水。在我們的病例中，氣管發育不全的產前診斷沒有被喚起，因為TOF使胎兒免於混沌。事實上，相關TOF的存在允許肺內液體的排出，因此CHAOS不存在。連接氣管近端和遠端分支的纖維帶壓迫了胸降主動脈的第一部分，導致主動脈縮窄的誤診。

當出現TOF時，由於胎兒吞咽缺陷和肺高回聲引起的意外羊水過多，特別是當與其他先天性畸形相關時，應提醒臨床醫生潛在的氣管異常。在這些情況下，胎兒MRI可以確定產前診斷，讓醫生通知父母並考慮治療策略。多學科管理可能是必要的。這包括新生兒醫生、產科醫生、麻醉師、耳鼻喉科醫生和兒科外科醫生的意見。因此，一旦確診，應將母親轉移到可以嚐試EXIT策略的選定中心。在沒有TOF的情況下，甚至初期穩定都是不可能的，而且病情總是致命的[3.］^．因此，氣管發育不全伴食管瘺的診斷，即使在無CHAOS的情況下，也具有重要作用，因為正確的圍產期管理提供了生存機會。在TA伴TOF的情況下，麵罩通氣或口食管插管可以提供有效的搶救性臨時氧合(就像我們的病例一樣)，直到開始ECMO。因此，在出生後並不一定需要立即進行外科手術[11]，但據報道有少數病例接受手術治療[6，11，12］．由於難以實現長期氣道維持或缺乏既定的有效治療方法，大多數接受治療和幸存的患者無法脫離機械通氣和/或出現神經損傷[3.，13］．然而，最近的一篇綜述報道了4例TA患者通過手術進行食管重建，不需要永久機械通氣，其發展接近正常[14］．所有人都成功地與他們的家人和醫生溝通，發聲。其中1例神經發育正常，2例神經發育輕微遲緩[14］．還描述了一種創新的外科方法，包括基於幹細胞的組織工程氣管置換[15]用於治療氣管狹窄。

當出現意外嚴重呼吸窘迫、低張力和無聲音啼哭的新生兒無法進行口氣管插管時，可在出生時診斷TA。

我們提出這個病例強調，缺乏產前診斷使得出生時TA的管理非常困難。此外，真正的挑戰是，當完全的氣道阻塞沒有發生，當產前超聲檢查結果不清楚或指示其他主要畸形時，懷疑TA。這是特別相關的，因為有這種表現的嬰兒是有機會生存的，如果及時處理氣道穩定與出口。

總之，我們建議在出現羊水過多和肺高回聲的情況下進行胎兒MRI檢查，即使沒有其他畸形。若診斷為TA，應進行多學科管理，以便為家長提出最佳治療方案。

不適用。

• 2020年8月14日

  本文的修訂版已經發布，可以通過原文訪問。

助教:

氣管發育不全

混亂:

先天性高度氣道阻塞綜合征

遺傳算法:

孕齡

TOF:

Trache-Oesophageal瘺

骨形態發生蛋白:

骨形態發生蛋白

VACTREL:

椎體缺損，肛門閉鎖，氣管食管瘺伴食管閉鎖，心血管缺損，徑向或腎髒發育不良，加上和肢體缺損

TACRD:

氣管發育不全/閉鎖，複雜的先天性心髒病，放射狀射線缺陷和十二指腸閉鎖

退出:

宮內分娩治療

核磁共振成像:

磁共振成像

四:

靜脈注射

ECMO:

體外膜氧合

不適用。

作者沒有收到資金。

作者和隸屬關係

1. 婦女兒童健康和公共衛生局，兒童健康區;格拉梅利大學警察基金會，IRCCS, Università天主教教堂，格拉梅利8,00168，意大利羅馬

   Alessandro Perri & Rita Luciano

2. 婦女和兒童保健和公共衛生局，兒童保健區，Università聖心教堂，羅馬，意大利

   Maria Letizia Patti, Annamaria Sbordone和Giovanni Vento

貢獻

A.P.和r.l.協助報道的案件。A. P概念化了這個案例報告。這篇論文是M.L.P和A.S.寫的。G.V.和R.L.審核並批準了提交的最終稿。所有作者閱讀並批準最終稿件，並同意對文章負責，並確保所有有關文章準確性或完整性的問題都得到調查和解決。

相應的作者

對應到亞曆山德羅Perri．

倫理批準和同意參與

不適用。

發表同意書

已取得家長同意發表。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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