一份病例報告:患有COVID-19肺炎的母親所生的兩名重症新生兒

背景

2019冠狀病毒病(COVID-19)是一種高度傳染性的病毒性疾病，自2019年12月首次發現以來，已從中國湖北省武漢市擴散到世界各地。迄今為止，全世界僅報告了少數由SARS-COV-2引起的新生兒早發性敗血症。

案例展示

在本報告中，我們報告了兩名重症新生兒，他們的母親患有確診的COVID-19肺炎。實驗室檢查顯示出生後淋巴細胞減少伴高乳酸脫氫酶和低鈣血症。盡管排除了其他可能的原因，但抗生素對他們沒有反應，他們發燒了好幾天。在第二輪檢測中，兩名患者對SARS-COV-2的RTPCR檢測均呈陽性，但第一次檢測結果為陰性。兩例患者均使用羥氯喹治療;第一個病人接受了14天的治療後才出現好轉的跡象。第二個病人在5天內對治療有反應。

結論

雖然根據現有證據，COVID-19垂直傳播的可能性較低，但這種新型病毒的發病機製和傳播在許多方麵仍不清楚。因此，我們不能完全排除垂直傳播的可能性。需要進一步調查以確定確切的傳播機製和途徑。

2019年12月以來，新型冠狀病毒病(COVID-19)作為一種高傳染性病毒，在全球範圍內迅速蔓延。因此，它最早出現在中國湖北省武漢市[1］．冠狀病毒是一種RNA病毒，可在人類身上引起從普通感冒到嚴重急性呼吸係統綜合征(SARS)的廣泛臨床表現，稱為SARS相關冠狀病毒[2］．據報道，與SARS-COV和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-COV)相似的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(SARS-COV)不會從診斷為COVID-19感染的母親向胎兒垂直傳播[3.，4］．然而，中國3例早發性COVID-19感染的新生兒報告指出，對宮內傳播了解不多，因此需要進一步調查。迄今為止，很少有新生兒感染COVID-19的報告[5］．在接下來的章節中，我們介紹了兩名伊朗新生兒的逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)陽性檢測結果。這兩個受影響新生兒的父母向我們提供了書麵同意報告他們的新生兒。這項調查得到了德黑蘭醫學科學大學醫學倫理委員會的批準。REC 1399.46)。

案例1

2020年3月3日，一名早產(胎齡為31周)男嬰在伊朗德黑蘭的沙裏亞提醫院出生。出生後1、5min Apgar評分分別為7、8。此外，出生時的體重為1550克。他的母親36歲(妊娠2例，流產1例)，在分娩前7天左右出現呼吸急促和發熱。此外，她的新冠病毒RT-PCR檢測結果為陽性。不幸的是，她死於剖宮產3天。嬰兒出生後出現呼吸急促和收縮，所以他立即被轉移到NICU，沒有進行皮膚接觸，早期開始持續氣道正壓(CPAP)治療。

在第一步，我們用溫水給嬰兒洗澡，以防止可能的COVID-19從羊水傳播給嬰兒。之後，我們把他隔離在一個單獨的房間裏。此外，在將他轉移到NICU的過程中，我們采取了水滴和接觸預防措施，我們也為照顧他的護士製定了嚴格的預防措施。隨後，他因進行性嚴重呼吸窘迫而插管。插管後經氣管內管(ET)注射表麵活性劑。入院後1小時內送咽拭子檢測SARA-COV-2。由於進行性呼吸窘迫，在注射表麵活性劑後進行第一次胸片檢查。由於早期幹預和呼吸機支持，顯示了良好的通氣(圖。1一個)。

他的第一次咽拭子RT-PCR檢測結果為陰性。出生後2天，他的腋窩溫度達到38.5°C(101.4°F)，胸部x光片顯示雙肺彌漫性混濁，支氣管充氣和缺氧(圖。1b)。

升級抗生素治療方案，並通過腰椎穿刺和腦脊液培養陰性排除腦膜炎。此外，我們檢查血清和腦脊液單純皰疹病毒(HSV) PCR也為陰性。鼻咽多重PCR(腸病毒、腺病毒和H1N1)檢測結果也為陰性。在他出生後的第4天，肺部大出血使他的情況更加複雜。在這種情況下，考慮到可能的COVID-19感染，我們決定給他5 mg/kg/天的羥氯喹，通過喂食管給藥。由於服用抗生素5天(不包括之前解釋的(噬血細胞淋巴組織細胞增多症(HLA))、病毒和細菌敗血症)仍持續高熱，我們在他出生後第7天再次進行咽拭子檢測COVID-19 RT-PCR檢測，此時COVID-19 RT-PCR檢測結果為陽性(表)1)．由於他仍有發熱(腋窩39°C)，我們繼續給他服用羥氯喹，直到他出生後第16天發燒停止(即治療持續14天)。患者對羥氯喹耐受性良好，無明顯臨床或實驗室不良事件。在他的第一次實驗室檢查中，嬰兒有輕度代謝性酸中毒(PH: 7.24, PCO2:41 mmHg, PO2:60 mmHg, HCO3:17.6 mEq/L, BE:−9.4 mEq/L)，淋巴減少(2.4 × 10⁹LDH升高(正常為1645 U/L:≤450 U/L)， CRP升高(6mg /dl)。肝腎功能檢查均在正常範圍內。低鈉血症(124 mEq/L)伴高尿鈉量(Na: 128 mEq/L)和正常尿比重(uSG: 1008)顯示患者在出生第2天出現抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)。此外，患者還伴有低鈣血症(6.6 mg/dl)(見表1)．他正常的腦部超音波顯示為級Ш，IVH(腦室內出血)貫穿第一周。住院期間，血尿培養均為陰性。診斷為持續性肺出血14天;不過，他的肺大出血已經恢複得很好。此外，由於他母親去世，我們沒有母乳喂養。因此，他是用配方奶粉喂養的，在住院期間，隻有他的父親可以來看他，為此采取了所有預防措施，並與他保持至少1.5米的距離。今年5月，他進行了兩次新冠病毒RT-PCR檢測，結果均為陰性，出院。在隨訪中，他因腦積水有腦室分流。

案例2

2020年3月5日，一名孕婦因呼吸困難緊急剖宮產，隨後生下一名男嬰。由於她出現發燒和心動過速，而且她來自疫情發源地伊朗庫姆市，因此被懷疑感染了COVID-19。她還有一個孩子(2例妊娠，1例活嬰，0例流產)。對她進行了肺部HRCT掃描，CT掃描模式與SARS-COV−2相似;但她的新冠病毒RT-PCR檢測結果為陰性。胎兒孕齡33周+ 4天。出生後1、5min Apgar評分分別為7、8分。此外，他出生時的體重是1930克。嬰兒出生後不久出現呼吸急促和收縮，未進行皮膚接觸;因此，他被轉移到NICU早期CPAP，然後在一個隔離的房間。與病例1類似，我們在將其轉移到NICU期間執行了所有關於飛沫和接觸預防措施的說明，並在住院期間控製了標準的飛沫和接觸傳播護理協議。 Subsequently, he was intubated due to progressive severe respiratory distress, so he received surfactant through ET. Surprisingly, the baby had fever at birth time, immediately when he was delivered. Two days later, his fever stopped and we could extubate him. By performing Chest X-ray, his lung showed a good aeration after receiving surfactant (Fig.2)．

在沒有氧療的情況下，他的氧飽和度是98%。第一次COVID-19 RT-PCR檢測(出生後1小時內)結果為陰性。值得注意的是，一名護士給他喂牛奶，牛奶是用他母親的電動泵準備的。對擠奶過程進行了預防措施，包括洗乳房、洗手和電泵。該嬰兒直到出生12天後才出現其他症狀。在出生12天後，他出現了呼吸暫停和發燒，所以我們進行了敗血症檢查，同時試圖排除呼吸暫停的其他原因。在這方麵，患者不需要氧氣支持。在調查腰椎穿刺、更換抗生素、給予咖啡因等潛在原因的同時，還采集了用於新冠病毒檢測的鼻咽第二次RT-PCR標本。第12天的檢測結果為COVID-19陽性。因此，患者隨後接受羥氯喹5mg /kg/天經進料管治療5天，隨後退燒。 Also, chest X-ray displayed no particular pattern during the fever period. Similar to case 1, hydroxychloroquine was well-tolerated by the infant with no significant clinical or laboratory adverse event.

在第一次血液檢查中，動脈血氣分析顯示PH: 7.31, PCO2:34 mmHg, PO2:178 mmHg, HCO3:17.1 mEq/L, BE:-8.2 mEq/L。淋巴細胞減少1.9× 10⁹LDH升高(正常963 U/L:≤450 U/L)， CRP低(1.9 mg/dl)。他也有7.7 mg/dl的低鈣血症，住院期間腦脊液、血液和尿培養試驗均為陰性(表2)．

2次SARS-COV-2 RT-PCR檢測結果均為陰性，間隔24小時，患者出院。到目前為止，他在康複後沒有出現任何異常症狀。對於該病例，後續神經係統檢測也將在未來進行。

目前，尚無關於新生兒COVID-19感染管理的具體指南。因此，通常遵循專家的意見和成人感染的治療和控製方案[6］．根據我們的經驗，兩名患者都使用了羥氯喹;對於第一個病例，14天的療程似乎是有幫助的。根據缺乏可靠的新生兒早發性COVID-19感染的科學研究，可以假設患者的症狀是由早產或敗血症引起的，而不是由SARS-COV-2感染引起的。然而，很明顯，我們關於COVID-19早發性感染的數據在許多方麵都不完整。最近，兩份報告[3.，4)宣布，SARS-COV-2不太可能在宮內傳播。他們評估了被診斷為COVID-19肺炎的母親的臍帶血、羊水甚至母乳樣本，但所有病例的SARS-COV-2檢測均為陰性。此外，Zhu等人觀察了由感染COVID-19的母親所生的10個新生兒，並指出SARS-COV-2可能會導致新生兒的幾種有害影響，如早產、呼吸窘迫、血小板減少或肝功能測試異常，或可能導致新生兒死亡。然而，他們所有新生兒的COVID-19 rt - pcr均為陰性[1］．在本報告中，我們的新生兒在出生後立即出現淋巴減少、乳酸脫氫酶升高和低鈣血症。第1例在出生後第二天出現SIADH體征和症狀，並出現高燒。第3天出現高陰離子間隙代謝性酸中毒。之後，在他出生的第4天，他患上了長時間的肺出血。兩例出生後無嚴重代謝性酸中毒的患者Apgar評分正常，加上正常孕齡神經檢查排除窒息。因此，由於在住院期間采取了上述所有的飛沫和接觸預防措施，出生後不久出現高LDH、淋巴減少和SIADH可能是由於早發性SARS-COV-2感染。中國的一項研究報告稱，33名感染SARS-COV-2的患者所生的3名新生兒早發感染[5］．在我們的研究中，胸部x線模式在COVID-19感染方麵不顯著;然而，患者太不穩定，入院時無法進行CT掃描。此外，對數量有限的患者進行的另一項研究顯示，由感染COVID-19的母親所生的新生兒在出生後2小時內的SARS-COV-2 IgM水平較高[7]，這可能表明感染是從母親傳給胎兒的。此外，我們相信我們有嚴格的操作程序，以確保在分娩過程中和將新生兒轉移到隔離病房後預防感染傳播。然而，由於生日很接近(2020年3月3日和3月5日)，感染可能在這短時間內發生，不能排除這些病例中的水平傳播。值得注意的是，雖然我們的新生兒在出生後1小時的RT-PCR檢測結果為陰性，但他們在第7天和第12天的檢測結果為陽性。此外，鄒等人在中國[8]調查了RT-PCR檢測中SARS-COV-2病毒載量與檢測出症狀後拭子采樣時間的關係。RT-PCR檢測的敏感性似乎取決於采樣來源(如喉嚨、鼻子等)、采樣時間和衛生保健提供者進行準確采樣的技能。

據我們所知，全世界僅報道了少數由SARS-COV-2引起的新生兒早發性敗血症。盡管年齡較大的兒童通常表現出與COVID-19感染相關的輕微症狀，但COVID-19感染的新生兒通常表現出越來越多的臨床特征。而且，在這種感染中，早產兒的症狀可能比足月新生兒更嚴重，這可能與早產兒的免疫係統較弱有關。考慮到證據有限，應優先考慮新生兒的臨床特征，特別是發熱;一次覆蓋RT-PCR檢測結果。

在當前的冠狀病毒大流行期間，我們建議考慮治療伴有持續發熱和母親有COVID-19肺炎病史的重症新生兒的SARS-COV-2感染。顯然，其他潛在的原因也必須預先考慮和排除。因此，確定新生兒COVID-19的預防策略和早期發現以及實施標準治療方案，需要進一步深入的研究。此外，COVID-19在妊娠期間垂直傳播的確切可能性仍需確定。

根據當地規定，所有數據包括患者的病曆、圖像和實驗室數據在我院保存至少5年。

ALT:

丙氨酸轉氨酶

AST:

天冬氨酸轉氨酶

包子:

血尿素氮

COVID-19:

2019年冠狀病毒病

CPAP:

持續氣道正壓

中國共產黨:

脈絡叢囊腫

c反應蛋白:

c反應蛋白

CSF:

腦脊髓液

等:

氣管內管

通過:

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

HSV:

單純皰疹病毒

IVH:

腦室內出血

LDH:

乳酸脫氫酶

MERS-COV:

中東呼吸綜合征冠狀病毒

NICU:

新生兒加護病房

卵圓孔未閉:

卵圓孔未閉

RDS:

呼吸窘迫綜合征

rt - pcr:

逆轉錄聚合酶鏈反應

SARS-COV-2:

嚴重急性呼吸係統綜合征冠狀病毒-2

SIADH:

抗利尿激素分泌不當綜合征

TPN:

全靜脈營養

人:

世界衛生組織

我們要感謝所有在照顧這些病人方麵發揮關鍵作用的護士。

沒有資金來源。

作者和聯係

1. 伊朗德黑蘭醫學大學Shariati醫院新生兒科

   Setareh Sagheb & Ameneh Lamsehchi

2. 德黑蘭醫學大學Shariati醫院，伊朗德黑蘭

   Mohamadreza Jafary

3. 伊朗德黑蘭醫科大學Shariati醫院麻醉科

   Reza Atef-Yekta

4. 德黑蘭醫科大學臨床藥劑係，伊朗德黑蘭

   Kourosh Sadeghi

貢獻

SS和AL準備了初稿。RAY審閱並編輯了文本。MJ遵循實驗室測試，準備圖片和表格，並編輯文本。KS審查並做了必要的修改和最終版本。所有作者都閱讀和批準了提交的稿件，並在患者的護理和治療中起著關鍵作用。

相應的作者

對應到Kourosh Sadeghi．

倫理批準和同意參與

這項調查得到了德黑蘭醫學科學大學醫學倫理委員會的批準。REC 1399.46)。

同意出版

兩名受影響新生兒的父母向我們提供了一份書麵同意報告其新生兒的情況，副本可根據要求提供。

相互競爭的利益

所有作者均聲明對本手稿無競爭性利益。

出版商的注意

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