意大利社會間專家小組對新生兒重症監護病房放射照射的立場

背景

近年來，臨床進展和對孕婦更好的醫療援助，以及引入新的複雜技術，提高了早產兒的存活率。然而，這一結果需要經常進行放射檢查，主要是在培養箱中進行胸部和腹部x線片檢查。本文件由意大利一個專家小組跨社會工作組(放射科醫生、兒科醫生、醫學物理學家)製定，目的是協助醫療保健從業人員在新生兒輻射暴露方麵做出選擇，並就新生兒重症監護病房的合理和優化提供實用建議。遵守這些實踐建議可以確保高質量和患者安全。更複雜和不太常見的放射檢查，如CT掃描或透視檢查已被排除在外。

方法

從四個科學學會小組(AIFM(意大利醫學物理學協會)、SIN(意大利新生兒學會)、SIP(意大利兒科學會)、SIRM(意大利醫學放射學會)分享的當前良好實踐證據開始達成共識，以確保新生兒重症監護病房(NICU)中涉及的每個專業人員的良好標準實踐。

該報告分為臨床和物理劑量學部分:臨床適應症，輻射照射的良好實踐，設備，照射參數和方式，患者定位和固定，參考診斷水平，操作人員和患者的輻射防護。

另一個重要的主題是評價不同的培養箱，以了解技術發展的後果是否對小病人劑量的增加產生了影響，以及如何在輻射防護方麵選擇最好的設備。

最後，工作組麵臨著如何根據國際兒科學會的最新指示在臨床醫生和家長之間建立正確的溝通的問題。

結果

考慮到10個意大利中心的經驗和專業知識，該指南列出了確保NICU新生兒護理高標準的標準，包括程序、設施、推薦設備、質量保證、兒童和工作人員的輻射防護措施以及關於輻射風險的溝通。

結論

本文件將允許對新生兒重症監護室的暴露方法進行標準化，盡管麵向的是一種靈活的方法。

在過去的幾十年裏，臨床的進步，對妊娠困難的孕婦的更好的醫療援助，以及新的複雜技術的引入，使早產兒和/或患有嚴重疾病的嬰兒的存活率得到改善。然而，這類高危嬰兒的生存率提高往往需要進行放射檢查，主要是在培養箱中進行胸部和腹部x線檢查。

為了達到更高的安全水平，普遍的意見是分享不同的專家經驗，以確定最佳實踐建議和指導方針[1，2，3.］．

本文件的目的是協助醫療保健從業人員在新生兒輻射暴露的選擇，並就新生兒重症監護病房的合理和優化給出實際的建議。這些專家小組由來自意大利四個主要代表性科學學會的專家組成:AIFM(意大利醫學物理學協會)、SIN(意大利新生兒學會)、SIP(意大利兒科學會)、SIRM(意大利醫學放射學會)，目的是確保新生兒重症監護病房(NICU)的每一個專業人員都有良好的標準做法。堅持這些實用的建議可以確保高質量和患者安全。更複雜的放射學實踐，如CT掃描或透視已被排除。

該小組由來自該領域主要社會的專家組成，包括兒科放射學家、新生兒學家、兒科醫生、醫學物理學家和具有輻射防護專門知識的放射學家。在輻射防護方麵有新的證據和規定，而臨床醫生在輻射防護文化方麵相對缺乏。在已發表的文獻中，關於向患者和親屬傳達風險的最佳方法也相對缺乏共識。所使用的方法是:1)公認的進行放射手術的常見臨床要求;2)在新生兒重症監護室實施放射學檢查的良好實踐，以促進兒科放射學家、新生兒學家、兒科醫生、醫學物理學家和輻射防護角度的觀點和專業知識的多樣性;3)國家和國際建議(ICRP)、歐洲指令(EURATOM)背景，以促進最先進知識的全球代表和交流，目的是在NICU實施放射學考試[4，5，6］．

在新生兒重症監護室(NICU)住院並在保溫箱中輔助的新生兒中進行需要使用電離輻射的調查的臨床指征多種多樣，主要分為胸部和腹部研究的處方。

最常見的胸椎指征是[7，8，9］

• 新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，通常影響早產兒，繼發於表麵活性劑缺乏和呼吸係統和肺泡毛細血管單位的不成熟。

• 表麵活性劑合成的先天性異常。

• 新生兒短暫性呼吸過速(或“濕肺病”)(TTN)，一種由胎兒肺液異常瀦留引起的疾病，通常見於選擇性剖腹產分娩或“晚期早產兒”新生兒，胎齡34-36周。

• 胎糞吸入綜合征(MAS)，通過氣道阻塞、感染、化學刺激和表麵活性劑失活等多種機製引起呼吸衰竭。

• 細菌性、病毒性或真菌性肺炎可被視為真正的緊急情況，特別是在早產兒和低出生體重兒中。

• 畸形(es，先天性膈疝(CDH)，食管閉鎖和氣管食管瘺(TEF)，先天性肺氣道畸形(CPAM)，先天性心髒病)，手術前後。

• 支氣管肺發育不良(BPD)。

• 機械通氣並發症或“漏氣綜合征”(es，氣胸，縱隔氣腫，肺間質性肺氣腫(PIE))。

• 新生兒積水後胸腔或心包積液或腸外積液外滲。

• 疑似胸椎骨骼骨折或畸形。

• 產前超聲發現疑似或確診異常。

在這些情況下，前後投影(AP)中隻有一個x線片通常是足夠的;當懷疑氣胸和/或縱隔氣腫時，可能需要額外的x線投影。

然而，在上述臨床適應症的背景下，應考慮肺超聲的發展[10，11，12］．在沒有明確臨床指征的情況下，如[7，8，9，13]：

• 機械通氣新生兒日常檢查;

• 插管前、插管後;

• 每次再次插管，確認氣管插管位置;

• SpO2值的任何惡化或任何需要增加向新生兒供應O2量的情況;

• 輕度呼吸窘迫。

腹部的跡象

可發生於產前超聲檢查懷疑或證實異常，或腸轉運改變的新生兒，有胃殘留、嘔吐、腹脹[14，15］．

在新生兒近端閉塞和非膽汁性嘔吐，應懷疑胃閉鎖，先天性竇膜，幽門閉鎖或十二指腸閉鎖。如果嘔吐物是膽汁性十二指腸閉鎖或狹窄，旋轉不良或十二指腸前門靜脈可能是原因。在這些病例中，x線AP投影和超聲研究能夠提供正確的診斷。在懷疑有竇膜或腸旋轉不良時，口服低滲造影劑完成檢查是合適的。

對於低閉塞腹脹的新生兒，可觀察到空腸回腸或結腸病理，腹部前後投影的直接x線片和直腸內低滲造影劑的放射學研究分別顯示上遊氣體膨脹的定位和未使用的微結腸模式。在肛門閉鎖或閉鎖的情況下，要求用不透明的標記進行反相檢查是很有用的。

另一種情況是壞死性小腸結腸炎(NEC)，可發生於早產兒和低出生體重新生兒，其特征為腸氣積、壞死和穿孔。AP平片表現為腸脹、腸及門靜脈淤積，晚期出現腹腔遊離空氣。如果懷疑腸穿孔，仰臥位或左側臥位的側位投影可能有用。

如無明確臨床指征，無需進行腹部x線攝影[16):

• 胃腸炎;

• 咯血;

• 肥厚幽門狹窄(HPS)。

其他跡象

是驗證氣管內管，胸膜或腹膜引流，靜脈或動脈線(臍和中央)的正確定位。在這種情況下，檢查胸椎或腹部的AP投影通常就足夠了。然而，超聲在這些領域的發展必須考慮到[17］．

患者放射保護原則的實施，如國家和國際低[18，19]，預見所有個別醫療照射必須初步證明，同時牢記照射的具體目標、患者特征和患者正在完成的診斷路徑。

在選擇經過考慮的適當檢查後，有必要尊重優化原則，這需要執行所有的精明，以根據正確的檢查結果保持盡可能低的劑量[18，19］．

它是指根據現行的病人保護法，使用適當的放射性設備，並接受定期的質量保證程序[19］．此外，一些可能增加患者劑量的關鍵問題[2]應避免:

• 病人體位錯誤;

• 設備上的光場不準確或不存在;

• 由於工人流動，設備和執行協議不為人所知;

• 存在可能汙染圖像的設備或材料;

• 機械脆弱，導致位置不穩定;

• 探測器因意外墜落而損壞;

• 由於探測器清潔不良造成的偽影。

設備的適當性和質量

在NICU，需要有一個便攜式放射設備，提供最好的患者安全性和足夠的功能，以產生在采集和後處理參數方麵具有優秀診斷圖像質量的x光片，以及非常短的曝光時間，適合新生兒。圖像采集方式必須基於間接數字探測器(CR，“計算射線照相”)或直接數字探測器(DR，“數字射線照相”)。

後一種方法由於靈敏度提高、劑量減少、速度快和易於使用而更可取。

還強烈建議放射設備配備一個跟蹤和顯示照射劑量的係統(P_卡或DAP，劑量麵積積)。

建議放射科始終使用放射技師接受過全麵培訓的設備。

還建議，不僅要尊重當前的診斷參考水平(LDR)，而且要考慮到不斷更新的國際指南中發現的最新建議和專家文獻[20.］．

病人、檢查和診斷圖像識別

一般而言，醫療機構有根據國家和(或)國際準則正確識別患者的內部程序。本文件下文提供了一些良好作業方法的建議[21，22，23］．

在每次放射檢查之前，操作人員應核實新生兒的身份和患者與所要求的檢查之間的通信。如今，由於新生兒重症監護室(NICU)發放識別手環，便於患者的識別，以及與檢查請求相關的個人信息與患者本身之間的對應關係，這些操作得到了簡化。這些數據和位置指示器(左右)應在診斷圖像中清晰可見[21］．

患者體位和固定

正確的患者體位對於成功的放射檢查是至關重要的，也是避免患者重複和過度暴露的關鍵因素之一。固定可以通過使用一些儀器，如合成材料“巢”或兒科沙袋來實現。放射線技師為護士提供上述器械定位的所有指示，以避免新生兒不正確的位置，並在調查範圍內插入醫療器械。

為了降低與新生兒感染發作或其他問題相關的風險，並確保診斷檢查的可重複性，一個良好的實踐建議是在進行放射檢查時使用卡帶(如有)。

如果沒有盒式磁帶或有特殊的檢查要求，則可以通過與新生兒物理接觸的探測器進行x射線檢查[21，22，23］．在這種情況下，檢測器必須用聚乙烯袋或類似物包裹，最好是無菌的，以確保最大限度的安全和限製感染風險。例外情況下，新生兒可由操作員固定，其應配備防擴散輻射的保護裝置，並應保持在主光束之外。已確定懷孕的婦女嚴禁執行此任務。

視場大小和準直

正確的光束限製到感興趣的領域是至關重要的。x光場的大小絕不能超過必要，同時包括感興趣的解剖，以免影響診斷或使第二次曝光(劑量加倍)成為必要。

必須限製胸部及腹部x線片(單張x線片)的數目[2，3.，7，8，9］．

在特定情況下，具有獨特曝光的“胸部和腹部”可用於驗證導管/管線/管的位置。我們要強調的是，將光束聚焦於腹部會導致胸部讀數困難，出現偽前凸像(斜束)。

準直應包括:

新生兒胸部x線攝影。

• 上:在下巴的水平，任何高於這個水平的東西都不應該被照射。

• 下:略低於乳頭的水平。

• 橫向:包括胸壁外側。

新生兒腹部x線攝影

• 上:包括膜片的頂部。

• 下:到恥骨聯合。

• 橫向:包括腹壁外側。

新生兒胸腹x線攝影。

• 上:在下巴的水平，任何高於這個水平的東西都不應該被照射。

• 下:到恥骨聯合。

• 橫向:包括胸外側和腹壁。

在兒童中，40%的紅骨髓在長骨和顱骨中。因此，有必要尊重上述的準直，而不包括x線片中的四肢或頭頸部。在必須顯示導管折疊後的情況下，插入點必須包括在x線照片中。

輻射屏蔽

暴露在新生兒，尤其是早產兒的性腺，引起了人們對潛在的長期有害影響的擔憂。一般來說，男性性腺護盾的定位是複雜的，特別是在早產兒中，性腺位於恥骨聯合附近，很難從x線片的視野中排除它們。然而，就女性生殖腺而言，如果不覆蓋整個骨盆，就很難保護卵巢。新生兒腹部x線攝影可接受的入口劑量通常很低，由於這種照射而發生長期影響的可能性可以忽略不計[24］．如果正確地準直、正確地加濾和正確地放置病人，在沒有鉛屏蔽的情況下，男嬰生殖腺受到的劑量大約為幾十μGy;對於女性來說，由於卵巢被3到4厘米厚的軟組織自然地屏蔽，卵巢的數量會進一步減少。使用屏蔽的預期好處並沒有被掩蓋患者解剖結構和重複檢查的潛在風險所抵消。

參數及曝光方式

曝光度取決於:

• 使用探測器與新生兒接觸或插入搖籃盒支架的執行方法決定了對第二種新生兒不利的遞送劑量的重要差異;

• 使用的檢測係統:今天的DR係統是那些在圖像質量和劑量之間允許最佳比例的係統。

此外，還應考慮附加過濾器的存在。隻有通過研究現有係統才能實現優化，總體而言，應用電壓範圍為50 ~ 65 kVp和0.5 ~ 3 ma，聚焦受體距離(DFR)設置為100 cm。如有可能，當檢查區域在胸部時，患者應在吸氣階段暴露，如果檢查區域僅為腹部，則應呼氣[9］．

診斷參考水平

最新的診斷參考水平是由歐洲項目PiDRL提出的[25]，目前正在出版中。然而，這份文件僅顯示，對於新生兒，P的指示_卡15 mGy*cm²對於AP胸片，其他觀點建議參考其他文獻資料。最近的包含了Table中的值1．

新生兒放射學中良好放射實踐的例子

臨床懷疑必須總是在檢查的處方中報告，以證明後者是否適合該特定病例[9］．

胸片，前後投影

診斷質量要求:

• 胸部對稱圖像，無旋轉

• 胸部圖像包括氣管頸段至T12/L1

• 肺血管形態的可視化

• 氣管和支氣管近端可見

• 橫膈膜和肋膈角清晰可見

• 脊柱和椎旁結構的可視化

• 可見心後肺和縱隔

腹部x線，垂直/水平束

診斷質量要求[9]：

• 腹部，橫膈膜，包括坐骨結節和腹壁

• 腸道氣象和內容的可視化

• 骨骼清晰可見。

懷疑腸穿孔或腸梗阻時，加行側位x線檢查。

在治療早產兒的過程中，感染風險被認為是主要的死亡原因之一。

這是導致特定NICU培養箱製造商生產床下放置盒子支架的原因之一。這樣，卡帶就不會與孩子接觸，感染的風險也就降低了。

因此，這種更高的聚焦探測器距離迫使增加曝光參數，並導致在購買這些設備時必須考慮更高的患者劑量值。

最近對市售NICU培養箱的另一項修改包括在嬰兒和卡帶夾之間插入一個秤，這使醫務人員能夠持續監測新生兒的體重，使患者在受保護的環境中保持隔離[9，29］．

所有這些變化無疑是為了新生的患者受益,然而,從輻射防護的角度來看,我們必須記住,不管材料是插入病人和圖像受體之間,它會導致增加劑量的患者甚至可能體重不到一公斤,通常受到顯著數量的測試,由於他們的健康狀況的嚴重性和住院期間的長度(29］．

為了量化這些變化對劑量增加的影響程度，在10家意大利醫院開展了一項測量運動，AIFM詳細闡述了數據。以下是獲得的結果的摘要。

衰減計算方法如下:

• 考慮在不同能量值(50、55、60、65、70 kVp)下進行的測量;

• 衰減是通過比較梁中所有材料、帶支撐和床墊的頂棚和僅由頂棚衰減的測量結果得到的。

一般來說，可以說，根據模型的不同，典型的x射線束固有過濾(1.5-2 mm Al)在50-70 kVp範圍內的衰減平均在20 - 25%之間變化，而在使用額外過濾器的情況下，通常是1 mm鋁(Al)和0.1 mm銅(Cu)，衰減平均下降到16和20%。因此，總是建議使用額外的過濾器。

在培養箱中，插入稱重秤導致進一步的衰減因子，這是40-50%的數量級，沒有額外的過濾，而它是15%的數量級，增加過濾，因此，建議避免使用金屬支架培養箱，因為他們衰減x射線束比所有其他的，即使增加過濾。

本節提供了關於NICU中電離輻射水平暴露的定量信息:i)其他患者，與放射檢查相關的患者接近，ii)陪同人員和iii)病房工作人員。此外，保護裝置的效率(例如，移動艙壁和防x片)將在以下[2，18，19］．

檢查期間，住院患者不得移出病房。由於這個原因，在照射過程中，房間裏的其他病人都暴露在來自他們附近的被檢查病人的漫射光束下。

為了研究擴散輻射效應，進行了一些試驗，具體如下:用裝有CR圖像探測器的移動放射設備，從不同角度和1 mt距離測量了來自檢查所涉及的支架的擴散輻射，用於AP和LL投影:60 kVp, 0.5 mA (50 mA和0.01 s)的AP投影;70 kVp, 0.5 mA (50 mA和0.01 s)用於LL投影。

AP投影得到的單個x射線圖值在0.01 ÷ 0.05 μSv/ x射線圖之間，LL投影得到的單個x射線圖值在0.03 ÷ 0.50 μSv/ x射線圖之間。假設90%的x線圖是AP投影，10%的x線圖是LL投影，單個x線圖的值在0.012 ÷ 0.095 μSv/ x線圖之間波動。

假設一個病人有n個相鄰的支架，每個離得近的病人連續365天每天拍n張x光片(AP 90%， LL 10%)，那麼在1我的距離上，由於彌散輻射引起的年劑量值約為150 μSv/年。因此，在一個太陽年期間，患者在1 mt距離上所吸收的劑量遠低於500 μSv。

如果孵化器之間至少有1米的距離，則認為沒有必要使用移動屏幕(例如艙壁)。使用上述相同的幾何結構研究了抗x薄片減少擴散輻射的功效。一個Pb當量的抗x片(0.25 mm厚)已被用於覆蓋與檢查相關的搖籃相鄰的搖籃。雖然使用防護裝置，如抗x屏，可使劑量減少比已經很低的劑量減少低100倍，但不建議使用，因為由於失去與患者的視覺接觸和對重要參數監測設備的幹擾而造成的預期收益與風險不平衡(考慮到優化原則)[9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19］．

在對接受檢查的病人進行照射時，隨行人員和在場的任何工作人員也可能受到擴散輻射的照射。在典型的NICU病房中，通過被動環境劑量測量獲得的環境劑量評估結果報告的劑量值低於自然輻射本底。對於距離主光束軸大於1米的距離，一個假設的個人在整個曆年受到照射時所吸收的劑量小於1毫西弗/年，等於意大利現行法律目前規定的人口電離輻射照射極限。由於吸收劑量的減少與距離的平方成反比，因此，如果患者有安全條件，則應確保陪同人員和操作人員的位置盡可能遠離主光束。進行檢查的放射技師須佩戴適當的個人防護裝置，在曆年內，他們通常會暴露於其他電離輻射源[18，19］．

充分溝通放射治療的好處、電離輻射劑量和潛在的不良影響，是臨床-患者治療關係的關鍵優先事項，可以避免不合理的擔憂，並拒絕必要的檢查[30.］．

家長經常與兒科醫生或新生兒科醫生互動，詢問新生兒重症監護室住院新生兒的放射治療方法。然而，他們向技術人員或護士提出問題的情況並不少見。因此，重要的是，所有操作人員都對輻射防護有一定的了解，知道他們傳輸給病人的數據的平均值和代表什麼，避免“危言聳聽”的通信[30.］．

輻射防護基本概念

電離輻射(IR)已被世界衛生組織(WHO)列為對人類具有一定致癌性的物質中的第一類。然而，在體內隻有> 100 mSv的劑量才顯示出RI的致癌作用。在這一閾值(低劑量)下，目前可用的科學數據不允許肯定地考慮IR的有害影響，這些影響是隨機的(或概率的，與劑量無關)，與其他因素引起的影響沒有區別。在低劑量範圍內，正如國際輻射防護理事會(ICRP)出版物103所報道的那樣，強調了“無閾值線性效應”(LNT，線性-無閾值)理論。根據這一理論，劑量實體與細胞損傷概率(不是重力)之間存在直接的線性關係[31］．

出於這些原因，在辯護原則方麵采取預防態度，根據該原則，每一項醫療-放射程序都必須預防性地進行辯護，以確保益處大於風險[2，3.，18，19，31］．

當評估手術的好處和風險時，通常不會考慮漏診或護理開始時延遲對兒童結局的影響的風險，這是不可忽視的。

如何建立有效的溝通

在準備有效的醫患溝通時，必須確定要傳遞的關鍵信息，個性化每一種情況(潛在的診斷，新生兒的預後，累積暴露)，並提前準備最常見問題的答案，適合對話者的語言，盡可能避免使用科學術語或統計數據和複數。在大多數情況下，父母對劑量的數字信息不感興趣，而是對由此產生的風險感興趣。因此，有必要記住，放射學程序使用輻射電離作為手段，以獲得關於我們機體的診斷信息和保護我們的健康，並且為人體提供了指定的物理和生物機製，以保護我們免受放射性輻射的晚期影響[30.］．

特別是:

• 確定暴露量和劑量

• 比較所建議的程序劑量與其他成像技術和自然背景

• 強調該手術的好處和臨床必要性

• 確保劑量在子維度上是個性化的

• 避免在解釋IR的潛在風險時引發擔憂

• 使用報告定量(例如0.01%)和定性(RX可以忽略不計，CT非常低)估計的表格，並將其與基礎腫瘤發病率(40-42%)和來自日常活動(如過馬路或開車)的其他風險進行比較

在醫患溝通中，要注意用口頭語言和比喻語言傳遞信息。相同的數字數據，如果沒有正確解釋，可能會導致不合理的警報，如使用“等效胸部檢查”(即1 TC = 200 RX;’)或腫瘤風險的定量估計(即rx後0.01%)，通常由父母“個性化”，特別是在情緒緊張的情況下(萬分之一肯定是我的孩子!)[30.，31］．

要避免的比喻(和口頭)語言，一個典型的例子是每當做x光片時，操作人員就迅速離開NICU，說“注意，他們正在服用rx”或“快出去”，給住院兒童的父母造成不必要的焦慮[31)(表2而且3.)．

本文件將允許對新生兒重症監護室的暴露方法進行標準化，盡管麵向的是一種靈活的方法。

不適用。

AIFM:

意大利醫學物理協會

艾爾:

鋁

記者:

前後投影

桶:

支氣管肺的發育不良

鼎暉:

先天性膈疝

CPAM:

先天性肺氣道畸形

克雷格:

檢測技術

銅:

愛好者

衣冠楚楚的:

dose-area產品

DFR:

focus-receptor距離

博士:

數字放射顯影術

HPS:

肥厚性幽門狹窄

ICRP:

國際輻射防護理事會

紅外光譜:

電離輻射

異地戀:

診斷參考水平

噢,

latero-lateral投影

LNT:

linear-no-threshold

MAS:

胎糞吸入綜合征

NEC公司:

壞死性小腸結腸炎

NICU:

新生兒重症監護病房

”:

新生兒呼吸窘迫綜合征

派:

肺間質肺氣腫

罪:

意大利新生兒學會

SIP:

意大利兒科學會

形貌:

意大利醫學放射學會

微軟:

氣管食管瘺

TTN:

新生兒短暫性呼吸急促

不適用。

沒有人得到任何資助。

作者及隸屬關係

1. 意大利醫療協會(AIFM)，米蘭，意大利

   Antonella del Vecchio, Mauro Campoleoni, Vittorio Cannatà & Elisabetta Genovese

2. Servizio di Fisica Sanitaria, IRCCS Ospedale San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132，米蘭，意大利

   安東內拉·德爾·維奇奧

3. Società Italiana di Radiologia Medica e intervention (SIRM)，米蘭，意大利

   塞爾吉奧·薩萊諾，克勞迪奧·格拉納塔，安德裏亞·馬吉斯特雷利和保羅Tomà

4. Società Italiana di pediatric (SIP)，意大利米蘭

   馬西莫市場

5. Società Italiana di Neonatologia (SIN)，意大利米蘭

   蓋太諾基

貢獻

所有的作者都對這項工作作了貢獻。作者們閱讀並批準了最終的手稿。

作者的信息

作者是醫學物理學家、放射科醫生和兒科醫生，但由於這是一項跨社會的工作，他們更喜歡使用社會從屬關係來引用。

相應的作者

對應到安東內拉·德爾·維奇奧．

倫理批準並同意參與

本人聲明，本作品的發表無需倫理批準和同意即可參與。

發表同意書

所有作者同意發表。

相互競爭的利益

沒有人有相互競爭的利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。

附錄

執行和質量要求

• 經皮中心靜脈置管術

確認導管位置(如果在腔靜脈上部，導管頂部必須在T3和T5之間，如果在腔靜脈下部，導管頂部必須在T8和T10之間)。

如果導管尺寸小(1 Fr)，使用低滲透性造影劑是有用的，這種造影劑必須非常緩慢地注入，數量剛好足以填滿導管。

3-5秒後必須重複放射檢查，使血液流動以消除導管頂部多餘的造影劑，以便識別[32］．

• 臍靜脈插管(UVC)

確認UVC位置(導管頂部必須遠離肝靜脈起點、門靜脈和卵圓孔;UVC必須在靜脈導管內或VCI內，橫膈膜上方0.5-1厘米，T8-T9)。

導管在臍靜脈內定位的主要指征是在產房內的藥理學恢複，在危重患者的頭幾天需要中央通路進行腸外營養和藥物管理，或需要進行交換輸血(EXT)。次要指征是輸液、藥物和需要驗血。臍部靜脈導管定位可能的副作用包括臍炎、臍膨出、壞死性小腸結腸炎(NEC)、腹膜炎或輸液外滲造成的損傷[33］．

• 臍動脈插管

低位(L3-L5，腸係膜下動脈下)，高位(T6-T9，胸主動脈，腹腔-腸係膜-腎動脈上方)[34］．

• 氣管插管術

計算距離氣管隆突的距離(位置:氣管中間旁位，隆突上方1-2 cm, T4級)，確認右側主支氣管未插管，無大葉低通氣現象[34］．

• 胃探針

確保頂部凸出在胃裏。34］．

• 胸排水

在氣胸或胸腔積液的情況下，為了保證適當的肺擴張，胸腔引流導管的放置是必要的。位置:腋窩中，肋間間隙4°-6°。方位:氣胸時位於尖前或反斜位，積液時位於基底斜位[35］．

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