意大利兒科骨科和創傷學會關於意大利covid - 19大流行期間和大流行後期間兒科骨科患者管理的建議

新冠肺炎疫情在意大利迅速蔓延，嚴重影響了國家醫療體係，導致醫院突然人滿為患，尤其是在意大利北部，幾乎所有常規醫療服務都受到了嚴重限製。意大利國家醫療保健係統的這種特殊適應也體現在非一線環境中，如兒科骨科單位，大多數常規護理活動的限製或暫時暫停滿足了保持護理連續性的需要，並避免由於常規臨床實踐的延遲或暫停而引起的次要問題。意大利兒科骨科和創傷學會製定了應對COVID-19疫情的一般和具體建議，旨在為大流行期間和高峰後早期需要骨科治療的兒童提供基本護理，確保兒童、護理人員和醫療保健提供者的安全，並限製傳染病的傳播。

2019年底，由嚴重急性呼吸綜合征2型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的2019冠狀病毒病(COVID-19)首次在中國湖北省武漢市被發現，並在全球迅速傳播，2020年3月11日，世界衛生組織(WHO)正式宣布COVID-19為大流行[1］．同日，意大利政府實施全國隔離，封鎖所有商業和工業活動(部分例外)、學校和大學、體育、文化和休閑活動約2個月[2］．隨著COVID-19的傳染率和死亡人數持續下降，首相於2020年4月26日宣布所謂的“第二階段”，即原定於2020年5月18日重新開放和恢複活動。2020年5月18日，世界衛生組織報告了4,628,903例COVID-19確診病例(意大利為225,435例)，其中312,009例死亡(意大利為31,908例)[1］．到目前為止，與湖北省一樣，意大利(特別是意大利北部)在COVID-19大流行期間的封鎖時間最長(意大利北部近3個月)。

新冠肺炎疫情迅速蔓延，立即造成多家醫院人滿為患，所有非必要醫療服務暫時中斷。意大利國家衛生服務的這種特殊適應在非一線醫療保健機構(如兒科骨科)中也非常明顯，在這些機構中，限製和暫時暫停大多數常規護理活動是必要的，以降低患者、家庭和醫療保健提供者的感染風險，並將醫療保健人員從常規任務重新分配到緊急情況。

另一方麵，由於醫療服務僅限於基本醫療服務，加之人們普遍因擔心接觸COVID-19而不願獲得醫療服務，導致與COVID-19無關的疾病風險增加並惡化。據報道，在意大利，由於延遲獲得或提供護理，死亡人數增加，兒科疾病惡化[3.］．因此，有必要預防延遲獲得護理的風險，特別是對兒童，以避免因改變或暫停典型的患者護理而引起的並發症。

鑒於將采取的行動存在極大的不確定性，意大利兒科骨科和創傷學會谘詢委員會(SITOP)於2020年3月發起了一項倡議，從意大利9個三級兒科骨科和創傷學轉診中心收集有關COVID-19疫情的當地經驗和流行病風險管理方案(圖3)。1)．

這產生了一份初步的緊急文件，於2020年4月9日批準，涉及大流行期間將采取的措施，第二份文件於2020年5月18日批準，並發送給意大利骨科和創傷學會，將其納入國家骨科醫生建議小組。

本文件為麵臨所謂“大流行期”和“後高峰期”的兒科骨科醫生提供了一般性和具體的建議。關於大流行前和大流行間期管理的其他議定書和準則已列入世衛組織指導文件[4］．

本文件所列建議的目的如下:

1. 1.

   在COVID-19大流行期間和高峰後早期，為需要骨科治療的兒科患者提供基本護理;

2. 2.

   確保兒童和照顧者在住院時的安全;

3. 3.

   確保醫務人員安全;

4. 4.

   限製疫情蔓延。

這些建議不應被視為強製性指南，而應被視為一種支持，讓家庭和兒科骨科醫生放心，了解在大流行期間和高峰後安全治療兒童的可能性。因此，它們可以根據當地可用的資源和兒科骨科工作人員的個人經驗進行調整和修改。

我們認為，在利用這一時期收集的數據分析這些方法的安全性和有效性之後，它們可能有助於未來管理即將到來的大流行或最終的第二波COVID-19。我們還相信，意大利一些主要的兒童骨科醫院所取得的經驗也可以對其他在較早階段麵臨大流行的國家有所幫助。

一般建議

必須根據疑似或確診感染(路徑A: SARS-COV2陰性患者)，分別確定進入分診區、急診區、病房、門診和手術室的通道。途徑B: SARS-COV2陽性或疑似患者)。路徑必須是物理分離的，盡可能限製路徑A和路徑B之間通信的可能性。5］．路徑B內的工作人員必須采取III級預防措施和防護措施(見表2)1)．路徑A和路徑B內的人員應根據現行世衛組織指南采取預防措施和防護措施[6)(表1)．入院前，必須對安排緊急/擇期手術的患者/護理人員實施過濾區和使用鼻咽拭子進行COVID-19檢測。

門診醫療

取消所有可延期的門診預約，並通過電話號碼明確通知患者，以減少醫院內用戶和工作人員的流動。定期隨訪應暫停。

對於需要不可推遲的術後護理(如經皮克氏針取出、石膏取出或更新、複雜傷口的藥物治療)的兒童，應保留預約。

即使沒有外傷，近期發作並逐漸加重疼痛或功能障礙的兒童也應親自就診，以排除嚴重疾病，如骨腫瘤、感染和急性風濕病(膿毒性關節炎、骨髓炎、幼年關節炎)或嚴重的發育性骨科疾病(SCFE、Perthes病等)，這些疾病可能需要進行不可推遲的治療。

新生兒應在新生兒專科醫生或兒科醫生的建議下親自就診。預約間隔必須延長，以避免候診室擁擠，並對門診設施進行消毒。無論如何，隻要有可能，就必須鼓勵遠程醫療。隨訪成像應在患者所在地附近進行，並通過電子郵件發送給研究所，僅當可能對護理產生重大變化時才可進行[7，8］．

急救護理

仔細定義和組織緊急和緊急幹預措施的管理和優先級。兒童應由有經驗的兒科整形外科醫生進行診治，非手術治療應鼓勵由有經驗的高級外科醫生直接進行。在可行的情況下，使用並教家長取下可自行拆卸的石膏或夾板，以減少隨訪要求。在考慮手術治療時，應采用以下優先方案:

1. 1.

   緊急手術幹預(< 24小時):開放性骨折或急性損傷，伴嚴重神經血管累及，有潛在生命危險、肢體喪失或永久性損傷。使用快速反應SARS-COV 2檢測(鼻咽拭子)篩查患者。如果缺席，或如果需要在4-6小時內手術，則將患者視為covid -19陽性，直到證明並非如此，以最大限度地減少感染傳播。在病人從急診室到手術室的運輸過程中提供FFP1。用消毒液清潔她/他的手。保護手術人員。

2. 2.

   緊急手術幹預(24-72小時):移位的不可複位和/或不穩定的急性閉合性骨折和脫位，無嚴重神經血管損傷的軟組織損傷。如果需要手術治療，使用快速反應SARS-COV 2試驗(鼻咽拭子)篩查患者。患者必須待在過濾區域，直到測試反應。如果兒童covid -19呈陰性，則應在路徑a內進行管理。如果兒童covid -19呈陽性，則應在路徑b內進行管理。手術必須由專業的兒科骨科醫生進行，最大限度地使用閉合複位、經皮穿刺、可吸收縫合線和可自行拆卸夾板石膏。住院治療應盡量減少。

手術護理

在選擇性手術的情況下，必須在等候名單中保持嚴格的優先順序，特別是在大流行期間的持續時間無法精確估計的情況下[7，8］．SITOP谘詢委員會提供了一個優先級別小組，以便在大流行期間和高峰後安全地安排可推遲的手術治療，減少需要不可推遲手術的兒童失蹤的風險(見表)2)．

這個優先小組考慮了以下幾個因素:

1. 1.

   大流行期的持續時間和當地的流行密度;

2. 2.

   是否有醫院和手術室;

3. 3.

   小兒骨科疾病的特點及嚴重程度

4. 4.

   患者的年齡範圍，因為一些兒童骨科手術(如嚴重CDH的閉合或開放複位，嚴重CTEV的Ponseti法，生長調節手術)的有利結果甚至可行性都受到治療年齡的顯著影響;

5. 5.

   手術類型和手術技術，因為一些手術有較高的感染傳播風險。

基於這一優先級分組，擇期手術應分為四類:

1. 1.

   優先事項A:應在大流行階段開始後30天內進行幹預;

2. 2.

   可在大流行階段開始後3個月內實施的B級重點幹預措施。應仔細監測屬於這一優先事項的病例的兒童年齡和當地流行密度，以便盡可能在接近高峰後階段開始時開始治療

3. 3.

   優先事項C:可在後高峰期開始後的前6個月內進行的幹預

4. 4.

   優先事項D:在大流行結束時能夠安全實施的幹預措施。

醫療保健提供者必須告知家庭，在兒童住院期間，隻有一名父母/照顧者可以協助兒童。入院時，必須強製對兒童和父母/照顧者進行SARS-COV2篩查。病人護理必須有組織，每個房間隻允許一名兒童和一名家長/護理人員。如果患者或父母已知或懷疑COVID - 19陽性，則應推遲手術，直到COVID檢測呈陰性。由於1個月以上的檢查偶爾會呈陰性，如果這種延遲會因骨科病理而嚴重威脅孩子的健康，外科醫生必須評估是否必須預期治療，患者是否可以通過路徑B安全管理。

屬於優先級A或B類的手術治療在大流行期間不應暫停，特別是如果這一期間持續時間超過2至3個月。應保留繼續對兒童進行高度優先幹預的可能性。在可能的情況下，根據當地醫療保健服務的設置，此類兒童骨科疾病的管理應集中在非covid - 19醫院。

應繼續對感染進行嚴格監測，並應繼續采取一切措施確保患者在醫院的安全(過濾區、隔離通道、篩查措施、保護措施、隔離措施)，以預測可能出現的第二波感染。在保持隔離措施的基礎上，逐步恢複門診治療。在可行的情況下，地方衛生機構應進行協調，重新分配門診，避免醫院設施過度擁擠。應通過電話和/或電子郵件聯係患者以確認再次預約。

急救和外科護理應保持大流行期間相同的組織、建議和優先級。可逐步恢複選擇性手術，尊重大流行階段確立的優先順序。在接近大流行末期時，可根據當地疫情階段、手術室的可及性和可用性，優先開展B-C手術治療。

當選擇性手術必須在高峰後立即安排時，考慮優先考慮這些手術，包括:

1. 1.

   需要微創、關節鏡或經皮技術;

2. 2.

   不需要術後重症監護室恢複;

3. 3.

   可在日間手術或最少的住院護理(可能少於3天)內安全治療;

4. 4.

   有合並症(特別是心血管或呼吸係統疾病)的高峰後患者，在可能的情況下，推遲到晚期;

5. 5.

   必須在一定的年齡範圍內進行(例如指導生長程序)。

在任何可能的情況下，我們建議使用能顯著降低產生氣溶膠的手術技術(見表2)3.)．在可能的情況下，對於上肢和下肢擇期骨科手術，應首選局部/區域麻醉，而不是侵入性氣道管理[9］．

COVID-19大流行對全球衛生係統產生了巨大影響。由於衛生服務提供者需要迅速適應和應對大流行，大多數常規衛生保健服務被迫暫停，這可能會傷害到需要與covid - 19無關的護理的兒童。SITOP工作組起草這些建議的目的是支持兒科矯形外科醫生的決定，以確保在大流行期間需要矯形治療的兒童的護理連續性。我們相信，意大利主要兒科骨科醫院所取得的經驗將有助於其他兒童護理專業人員以及其他國家的兒科骨科外科醫生，這些國家在較早階段麵臨大流行。SITOP還將通過多中心數據收集和分析，監測這些建議的遵守情況及其安全性和有效性，以估計這一協調行動對患有骨科疾病的兒童健康的影響。

不適用。

SITOP谘詢委員會感謝Riccardo Contessi在組織網絡會議方麵所做的工作和支持，正是這些會議促成了本文所含建議的製定。

作者沒有得到本研究的資助。

作者及隸屬關係

1. 小兒骨科和創傷科，IRCCS裏佐利Ortopedico Istituto Rizzoli, Via Pupilli 1,40136，博洛尼亞，意大利

   喬凡尼Trisolino

2. 意大利亞曆山德裏亞Cesare Arrigo兒童醫院骨科和創傷科

   Carlo Enrico Origo

3. 小兒骨科和創傷科，Campolongo醫院，瑪麗娜迪，埃波利，SA，意大利

   南多·德·桑蒂斯

4. 意大利巴裏大學喬瓦尼二十三兒童醫院兒科骨科和創傷科

   丹妮拉迪貝羅說

5. 羅馬大學“Tor Vergata”骨科外科，羅馬，意大利

   Pasquale Farsetti

6. 意大利帕多瓦總醫院兒童矯形外科婦幼健康科

   關於柯西莫Gigante

7. 兒科骨科和創傷科，Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Santobono pausillion，那不勒斯，意大利

   Pasquale Guida

8. 意大利熱那亞，i.r.c.s. Giannina Gaslini研究所兒科骨科和創傷科

   羅倫薩馬倫戈

9. 兒科骨科和創傷科，加埃塔諾創傷專科中心，P.zza A.法拉利1,20122，意大利米蘭

   埃琳娜·帕努喬和安東尼奧·梅梅奧

10. 兒童骨科和創傷科，ircc Bambino Gesù兒科醫院，羅馬，意大利

    Renato Maria Toniolo

11. 意大利米蘭，IRCCS Galeazzi研究所兒科骨科和創傷科

    法比奧Verdoni

貢獻

GT, CEO和AM構思並撰寫了手稿。GT, CEO, NDS, DD, PF, CG, PG, LM, EP, RMT, FV, AM嚴格製定稿件中的指導方針和建議，編輯草稿，閱讀並批準最終稿件。

相應的作者

對應到喬凡尼Trisolino或安東尼奧Memeo．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

所有作者都是或曾經是意大利兒科骨科和創傷學協會谘詢委員會的成員。

出版商的注意

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