東非國家熟練助產人員接生的綜合流行率和決定因素:人口與健康調查的多層次分析

簡介

熟練的衛生專業人員協助分娩是降低孕產婦和新生兒死亡率的有效戰略。熟練的助產人員可以防止約16-33%的孕產婦和新生兒死亡率。盡管政府承諾確保免費在家分娩，但撒哈拉以南非洲的大多數分娩是由傳統助產士接生的。就我們對文獻的搜索而言，關於東非國家熟練分娩的流行程度和決定因素的證據有限。因此，本研究旨在估計東非國家熟練助產人員接生的總體流行率和決定因素。

方法

綜合分析基於2008年至2017年在12個東非國家進行的人口與健康調查。研究納入了141483名在研究期間分娩的女性的總加權樣本。使用STATA版本14估計熟練助產人員的彙總流行率。用類內相關係數、中位比值比、變異比例變化和偏差進行模型適應度和比較。擬合多層次多變量logistic回歸模型以確定該地區熟練助產的決定因素。經調整的優勢比及其95%置信區間用於宣布熟練接生員的顯著決定因素。

結果

東非國家熟練助產人員的總流行率為67.18% (95% CI:66.98, 67.38)，其中熟練助產人員最高的是盧旺達(90.68%)，最低的是坦桑尼亞(11.91%)。多水平多變量logistic回歸模型;15 - 24歲(調整優勢比(AOR) = 1.14, 95% ci: 1.09, 1.18),年齡25-49 (AOR = 1.16, 95% ci: 1.10, 1.23),初級女性教育(AOR = 1.57, 95% ci: 1.51, 1.63),中等及以上女性教育(AOR = 2.85, 95% ci: 1.73, 3.01),初級丈夫教育(AOR = 1.11, 95% ci = 1.07, 1.15),中等及以上的丈夫教育(優勢比= 1.46,95% ci = 1.40, 1.53),中間財富指數(AOR = 1.43, 95% ci = 1.38, 1.49),豐富的財富指數(AOR = 2.38, 95% ci = 2.28, 2.48),非國大訪問(優勢比= 1.68,95%CI = 1.62,1.73)、多胎妊娠(AOR = 2.06, 95%CI = 1.90,2.25)、胎次2-4 (AOR = 0.65, 95%CI = 0.61,0.69)、胎次5 + (AOR = 0.44, 95%CI = 0.41,0.47)、獲得醫療保健不是大問題(AOR = 1.32, 95%CI = 1.28,1.36)、居住地(AOR = 0.43, 95%CI = 0.41,0.45)和布隆迪居民(AOR = 0.77, 95%CI = 0.70,0.85)與熟練助產顯著相關。

結論

在東非國家，熟練助產人員的接生率很低。產婦年齡、婦女和丈夫受教育程度、財富指數、產前保健就診、多胎、胎次、獲得醫療保健、居住地和居住國家是熟練助產士接生的主要決定因素。提高保健服務的可及性和可用性的戰略，以及針對貧困家庭的母親和農村居民使用保健服務的財政支助，將是有益的。針對未受過教育的母親及其伴侶的健康教育對於提高她們對熟練助產人員重要性的認識至關重要。

每天約有830名婦女死於與懷孕和分娩有關的可預防原因，其中99%的孕產婦死亡發生在發展中國家[1］．在全球範圍內，孕產婦死亡率從1990年的每10萬活產385例死亡下降到2015年的每10萬活產216例死亡，下降了44% [2，3.］．可持續發展目標(SDG)的具體目標3具體目標3.1呼籲在2016年至2030年期間將孕產婦死亡率降至每10萬活產70人以下[4］．在世界範圍內，34%的分娩沒有熟練的助產人員。也就是說，每年有4500萬例分娩是在沒有熟練的生育保健人員的情況下發生的[5］．同期，撒哈拉以南非洲在熟練助產方麵也取得了進展，到2012-2017年，50%以上的分娩由熟練保健人員助產[6］．

熟練助產員(SBA)為母親和新生兒提供安全和維持生命的環境，從而減少並發症的機會[2］．盡管很難確定熟練助產人員與孕產婦死亡率之間的因果關係，但估計顯示，熟練助產人員在分娩時在場可防止約16%至33%的孕產婦死亡[7］．

包括布隆迪、埃塞俄比亞、科摩羅、烏幹達、盧旺達、坦桑尼亞、莫桑比克、馬達加斯加、津巴布韋、肯尼亞、讚比亞和馬拉維在內的東非國家屬於世界上貧窮國家之列，產婦保健服務的可及性和可負擔性都很差[8］．

不同的學者研究了東非國家不同地區特定人群的助產技能。在讚比亞進行的研究報告稱，至少一次ANC訪問和受訪者的經濟狀況不佳與SBA有關[9］．來自埃塞俄比亞的其他學者證明，居住地、產婦教育、與衛生設施的距離、對分娩地點的決定以及對產後產科危險體征的了解與SBA有關[10］．教育狀況(10，11，12，13，14]，產前護理探訪[15，16，17，18，年齡組別[19]，既往妊娠並發症[10，14，20.]，交付地點的決定[14],平價[20.，丈夫教育[12]，財富指數[11，19，21，22，獲得衛生保健[18，供給者的性別[23),住宅(22]、母係職業[20.]被認為是與SBA相關的顯著因素。

盡管對熟練助產實施了密集的公共衛生幹預措施，但在特別安全地區，特別是在東非國家，大多數分娩是由傳統助產人員完成的，在全球孕產婦和新生兒死亡率中繼續占最大比例。就我們的文獻搜索而言，在東非國家，有關熟練助手交付的規模和因素的證據有限。

因此，本研究旨在利用最近的人口與健康調查，估計2008年至2017年12個東非國家熟練助產人員的總體患病率和決定因素。這可能有助於設計以證據為基礎的公共衛生決策，以加強熟練的助產服務，降低這些國家的孕產婦和新生兒死亡率。

數據源、工具和采樣過程

數據來自於國土安全部的測量項目www.measuredhs.com在準備好關於項目的概念筆記之後。人口與健康調查(DHS)的數據彙集了2008年至2017年12個東非國家的數據。提取指定時間段內國家特定數據集的最新DHS數據。數據提取的12個東非國家包括布隆迪、埃塞俄比亞、肯尼亞、科摩羅、馬達加斯加、馬拉維、莫桑比克、盧旺達、坦桑尼亞、烏幹達、讚比亞和津巴布韋1)．世衛組織東非區域有20個國家。曆史上，隻有14個國家擁有國土安全部的數據。在這項研究中，包括了12個國家。1)．國土安全部項目采用標準化的方法，包括統一的問卷調查、手冊和現場程序，以收集世界各國可比較的信息。人口統計調查是具有全國代表性的住戶調查，通過對15至49歲婦女的麵對麵訪談，從人口、健康和營養領域廣泛的監測和影響評價指標中提供數據。調查采用分層、多階段、隨機抽樣設計。這些信息來自每個國家15至49歲的合格婦女。用以收集資料的詳細調查方法及抽樣方法已載於其他地方[24］．

變量

結果變量

本研究的反應(結果)變量是一名熟練的接生員。回答變量來自於對在調查問題“誰協助分娩?”之前5年內分娩的婦女提出的問題。回答被一分為二為一個健康專業人員和另一個人。衛生專業人員包括醫生、護士、護士/助產士、輔助助產士和其他人員(衛生官員和衛生推廣人員)。其他人員包括傳統助產(TBA)、傳統保健誌願人員、社區/村莊保健誌願人員、鄰居/朋友、親屬和其他人。如果一名婦女由保健專業人員協助分娩，則編號為" 1 "，否則編號為" 0 "。

獨立變量

根據文獻，本文所包含的自變量為兩類變量。個人和社區層麵的變量。社區一級的變量包括國家和住所。個體層麵的變量有年齡、婚姻狀況、母親和丈夫的教育狀況、職業狀況、財富指數、生育次數、產前檢查、想要懷孕、懷孕次數、獲得醫療保健財富指數和生育間隔。

操作型定義

獲得衛生保健:大多數研究在考察獲得衛生設施的情況時，將旅行時間和交通成本分開考慮。在國土安全部的數據中，婦女被問及在獲得醫療保健方麵是否有一係列因素會成為大問題。我們使用每個國家的國土安全部標準問題生成了一個複合變量。這些問題包括:

• 獲得治療所需的資金(大問題/不是大問題)

• 離醫療機構很遠(大問題/不是大問題)

• 必須乘坐交通工具(大問題/不是大問題)

• 不想一個人去(大問題/不是大問題)

如果女性麵臨至少一個或多個問題(金錢、距離、陪伴和許可)，我們就認為存在獲得醫療保健的問題，這是我們的主要興趣，我們將其編碼為1;如果她們報告在四個問題(金錢、距離、陪伴和許可)中沒有獲得醫療保健，我們將其編碼為0。

財富指數

財富指數的計算采用主成分分析(PCA)，對指標變量進行評分。在數據集中，索引有五個五分位數，如;最低的五分之一(最窮)，第二的五分之一(更窮)，第三的五分之一(中間)，第四的五分之一(更富有)，第五的五分之一(最富有)。在本研究中，為了便於分析，這個變量被重新歸類為“最窮”和“較窮”被編碼為(1)“貧窮”，中間被編碼為(2)“中等”，而“較富裕”和“最富有”被編碼為(3)“富有”。[25］．

輔助助產士:-是一名村級女衛生工作者，被稱為第一接觸者。

數據管理與分析

使用STATA 14.1版本軟件清理數據。進行樣本加權進一步分析。

多層次分析

結果變量為二元二元混合效應，采用logistic回歸分析。抽樣權重作為複雜調查設計的一部分，使用初級抽樣單元、地層和女性個人體重(V005)。

與熟練助產人員相關的個人和社區水平變量在雙變量多水平邏輯回歸模型中獨立檢驗，變量在p- 0.20在雙變量多水平混合效應logistic回歸分析中被考慮作為最終的個體和社區水平模型調整。在多變量多層次分析中，變量帶ap-值≤0.05被認為是技術輔助傳遞的重要決定因素。

模型建立

安裝了四個模型。第一種是不包含暴露變量的零模型，該模型用於檢查社區的變異，並為評估社區水平的隨機效應提供證據。模型一為個體層麵變量的多變量調整模型，模型二為社區層麵因素的調整模型。在模型III中，從個體和社區水平變量中可能的候選變量與結果變量進行擬合。

參數估計方法

固定效應(一種關聯度量)用於估計熟練助產人員的可能性與解釋變量在社區和個體水平上的關聯，並以95%置信區間的比值比表示。對於變異的度量(隨機效應)，采用了帶有標準差的社區水平方差、簇內相關係數(ICC)、社區方差的比例變化(PCV)和中位數比值比(MOR)。

中位數比值比(MOR)的目的是在廣泛使用的比值比(OR)標度中轉換區域水平方差，具有一致和直觀的解釋。MOR定義為隨機選取兩個區域時，最高風險區域與最低風險區域比值比的中位數。MOR可以被概念化為(中位數)如果轉移到另一個具有更高風險的區域將會增加的風險。

它由;MOR = exp[√(2×Va)×0.6745] [26］．

在那裏;VA為麵積水平方差，0.6745為均值為0，方差為1的正態分布的累積分布函數的第75個百分位。參見其他地方更詳細的解釋[24］．而方差的比例變化計算為[27］

在那裏;其中VA =初始模型的方差，VB =多項模型的方差。

Socio-demographic特點

共有141483名在每個國家人口與健康調查前5年內生育的婦女被納入本研究。女性的中位年齡為28歲，IQR為10，大多數女性處於25-34歲年齡組。大多數婦女來自肯尼亞19,563人(13.83%)，科摩羅2880人(2.04%)的婦女人數最少。大多數110,471名(78.08%)婦女來自農村居民。已婚婦女人數較多，為100261人(70.86%)。三分之二的婦女進行了93,360次產前保健訪問(65%)。大量80,769人(57.09%)答複說，他們麵臨獲得保健服務的問題(表2)．

熟練助產人員的綜合流行率

東非國家熟練助產人員的總流行率為67.18% (95% CI: 66.98, 67.38)，其中盧旺達的熟練助產人員最高(90.68%)，坦桑尼亞的熟練助產人員最低(11.91%)(圖4)。2)．

東非國家助產技能的決定因素

隨機效應分析結果

固定效應(關聯度量)和熟練接生員的隨機截取見表2．空模型的結果顯示，在社區方差(τ = 0.79，p值=p< 0.001)。同樣，空模型中的ICC暗示了19.39%的技術助理交付的總可變性歸因於社區之間的差異。此外，MOR為2.32 (95% CI 2.22,2.42)，這意味著當受訪者從低風險社區遷移到高風險社區時，由熟練接生員生產的幾率要高出2.32倍。這表明，不同社區的熟練助手交付存在顯著的異質性。在完整模型中(對個體和社區層麵因素進行了調整的模型)，社區方差(社區方差= 0.075;SE 0.0046;P-value， < 0.001)，仍然顯著，但有所減少。大約7.50%的熟練接生員分娩的總方差可以歸因於情境層麵的因素，即使在考慮了一些情境風險因素後，這些因素仍然很重要。該模型的比例方差變化(PCV)為90.50%，這表明在零模型中觀察到的90.50%的群體方差是由群體和個體水平變量解釋的(表2)3.)．

固定效應分析結果

偏差較小、似然最大的模型(模型IV)對數據擬合最好，對固定效應的解釋基於該模型。模型四根據個人和社區層麵的因素進行了調整。因此，被調查者的年齡組、母親受教育程度、丈夫受教育程度、財富指數、ANC訪視、多胎、胎次、獲得醫療保健、出生間隔、居住地和居住國家與東非國家的熟練分娩間隔顯著相關。25-34歲和35-49歲婦女SBA分娩的幾率較15-24歲婦女分別增加14和16% (AOR = 1.14, 95%CI = 1.09,1.18)和(AOR = 1.16, 95%CI = 1.10,1.23)。小學、中學及以上文化程度婦女獲得SBA的概率分別是未受教育婦女的1.57倍和2.85倍(AOR = 1.57, 95%CI = 1.51,1.63)和(AOR = 2.85, 95%CI = 2.70,3.01)。與丈夫受教育程度相同、小學、中學及以上的婦女獲得SBA的幾率分別比未受教育的婦女增加11和46% (AOR = 1.11, 95%CI = 1.07、1.15)和(AOR = 1.46, 95%CI = 1.40、1.53)。中等富裕階層女性尋求SBA的幾率分別是貧困階層女性(AOR = 1.43, 95%CI = 1.38,1.49)和(AOR = 2.38, 95%CI = 2.28,2.48)的1.43和2.38倍。與無ANC就診的婦女相比，有ANC就診的婦女發生SBA的幾率增加68% (AOR = 1.68, 95%CI = 1.62,1.73)。多胎婦女發生SBA的幾率是單胎婦女的2.06倍(AOR = 2.06, 95%CI = 1.96,2.25)。與第1段(AOR = 0.65, 95%CI = 0.61,0.69)和第1段(AOR = 0.44, 95%CI = 0.41,0.47)相比，第2-4段和第5段以上婦女獲得SBA的幾率分別降低了35%和56%。 The odds of obtaining SBA among women of not a big problem in accessing health care were increased by 32% as compared to women of big problems in accessing health care (AOR = 0.1.32, 95%CI = 1.28,1.36). The odds of obtaining SBA among women deliver with a birth interval greater than 2 and above years were decrease by 9% as compared to women deliver with less than two-year birth spacing (AOR = 0.91, 95%CI = 0.87,0.94). The odds of seeking SBA among women of the rural resident were decreased by 57% as compared to urban women (AOR = 0.43, 95%CI = 0.41, 0.45). Living countries had a significant effect on the likelihood of obtaining SBA in the East Africa Countries (Table3.)．

本研究的總體目標是利用最近的人口與健康調查數據集，調查2008年至2017年12個東非國家熟練助產人員接生的彙總流行率和決定因素。東非國家熟練助產人員的總流行率為67.18% (95% CI: 66.98, 67.38)，其中熟練助產人員最高的是盧旺達(90.68%)，最低的是坦桑尼亞(11.91%)。這低於在納米比亞進行的80.3% [28］．調查結果遠高於柬埔寨的19.8% [17，孟加拉國35.9% [22，撒哈拉以南非洲國家53% [15，埃塞俄比亞28.6% [29，多哥66.67% [19]，尼泊爾占48% [30.］．差異可能是由於研究期間的差異，即納米比亞研究使用2006/07 DHS，而本研究使用2008 / 2017。在柬埔寨、孟加拉國、埃塞俄比亞、多哥和尼泊爾進行的研究不能代表東非地區，因為隻有一個國家的研究。撒哈拉以南非洲開展的研究包括34個國家，利用產婦保健服務的文化障礙，以及各區域不同的基礎設施[31］．

在東非，不同國家的熟練助產人員在分娩時的比例差異顯著，從坦桑尼亞的11.91%到盧旺達的90.68%不等。自2010年以來，盧旺達的孕產婦死亡率下降了55%。巨大的成功使盧旺達成為實現千年發展目標4和5的九個發展中國家之一。雖然熟練助產人員占91%的比例很高，但已完成的產前護理探訪的覆蓋率仍然很低，為44% [32］．而在坦桑尼亞，根據該國衛生部的報告，扶貧政策執行不足，衛生基礎設施薄弱，獲得高質量保健服務的機會有限，人力資源不足，熟練保健提供者短缺[33］．

在多層次多變量logistic回歸分析中，年齡組、母親受教育程度、丈夫受教育程度、財富指數、產前保健就診次數、妊娠次數、獲得保健的胎次、生育間隔、居住地和居住國家是東非國家分娩時熟練助產的決定因素。

這項研究證明，隨著婦女年齡組的增加，分娩時獲得熟練助產的可能性也增加。這一發現得到尼泊爾研究結果的支持[12並與加納的研究相矛盾[34］．這可以解釋為，隨著婦女年齡的增加，她們從早孕中獲得了經驗和知識，了解了熟練助產士的好處。

接受過小學及以上教育的婦女和丈夫比沒有接受過正規教育的婦女更有可能成為熟練的助產士。這一發現得到了在越南、多哥、孟加拉國、撒哈拉以南非洲和埃塞俄比亞進行的不同研究的支持[10，11，15，19，22］．在烏幹達和加納的研究也支持了這一發現[18，35］．婦女及其丈夫的受教育程度會以不同方式影響分娩時熟練助產人員的決定。受過教育的女性和男性會通過閱讀報紙、大眾媒體和不同的社交媒體了解熟練助產人員的好處，以及由不熟練的專業人員生產的危險。總體而言，受過良好教育的婦女和男子有良好的求醫行為和保健服務的使用情況[36］．

在東非國家，財富指數與分娩時熟練助產人員的可能性有顯著關聯。這項研究證明，與貧窮婦女相比，中等和富裕的婦女在分娩時獲得熟練助產的可能性更高。這一發現得到在越南進行的研究的支持[11],多哥[19),孟加拉國(13，22)、埃塞俄比亞(29］．可能的理由可能是，家庭財富指數中等和富裕的婦女更有可能支付尋求護理的費用，如交通、藥物和任何相關費用，也更容易獲得分娩時獲得熟練助產人員的好處的信息[28］．

該研究顯示，與沒有產前護理就診的婦女相比，接受過產前護理就診的婦女在分娩時獲得熟練助產人員的可能性顯著相關。這一發現得到了讚比亞[9，塞拉利昂，尼日爾和馬裏[16)、埃塞俄比亞(10]和烏幹達[35］．可能的理由可能是，在產前隨訪期間，婦女獲得了關於熟練助產人員在分娩時的優勢的健康教育。因此，在產前隨訪期間，產婦會在分娩時對熟練助產的行為發生改變。

在這項研究中，分娩時熟練助產的另一個最重要的決定因素是妊娠類型。多胎母親在分娩時比單胎母親更有可能獲得熟練的助產人員。這一發現得到了在60個低收入和中等收入國家進行的研究的支持[37］．這可能是由於多胎母親發生難產、出生窒息、產前出血、先兆子癇、產後出血等妊娠相關並發症的風險特別高[38這可能會促使婦女在分娩時尋求熟練的助產服務。

平等和熟練的助產人員之間有很強的關係。這項研究證明，隨著家庭中孩子數量的增加，在分娩時獲得熟練助產服務的可能性降低。這一發現得到了在尼日利亞進行的研究的支持[39)、埃塞俄比亞(29)、烏幹達(35］．可能的理由可能是多胎婦女通常更喜歡在家裏生產，這導致在生產時獲得熟練助產人員的減少。

獲得保健服務對分娩時獲得熟練助產人員的可能性有顯著影響。目前的研究證明，與報告獲得醫療保健不是大問題的婦女相比，報告獲得醫療保健不是大問題的婦女在分娩時獲得熟練助產人員的可能性增加。這一發現得到在埃塞俄比亞進行的研究的支持[10)、加納(40］．這可能是由於獲得保健服務的問題是在分娩時尋求熟練助產人員以及向社區提供產婦保健服務的一個易受影響因素。這是因為，評估保健服務對促進和維持他們的健康、減少不必要的殘疾和過早死亡非常重要。此外，可及性與交通問題、財政負擔和距離保健設施較遠有關。

本研究證明，分娩間隔2年及以上的婦女在分娩時獲得熟練助產服務的幾率比分娩間隔2年以下的婦女要低。這一發現得到在東南亞進行的研究的支持[41］．可能的理由可能是，短的生育間隔比長生育間隔可能會導致母親麵臨妊娠並發症，這可能會導致在分娩時尋求熟練的接生人員。

東非國家分娩時熟練助產的其他重要決定因素是居住地。目前的研究證明，與城市婦女相比，居住在農村地區的婦女在分娩時獲得熟練助產的機會減少。這一發現得到在孟加拉國進行的研究的支持[13，22)、加納(42，南蘇丹[21],納米比亞[28］．可能的理由可能是，城市地區的經濟集中度高，基礎設施、教育和保健設施較好，這可能導致該區域所有國家在熟練助產士接生方麵的不平等。

本研究的優勢和局限性

關於優勢，本研究中使用的數據集來自具有全國代表性的國家，12個東非國土安全部數據集中的變量是相同的，因此在所有國家具有可比性。該研究以人群為基礎，應答率為90%。將數據彙集在一起，以創建大樣本量，並增加在2008年至2017年的每次國家調查前5年內報告的熟練助產人員的普遍性，從而能夠確定12個東非國家熟練助產人員的重要決定因素，以便為決策者和規劃者的幹預工作提供信息，確定其優先次序。

鑒於局限性，由於研究設計的橫斷麵性質，本研究的發現可能無法在結果變量和自變量之間建立真正的因果關係。數據是根據調查前5年內母親的自我報告收集的，這可能是回憶和錯誤分類偏見的潛在來源。東非有6個國家沒有人口與健康調查數據，這項研究的結果可能不能代表整個東非國家。

在東非國家，熟練助產人員的接生率很低。年齡、婦女和丈夫受教育程度、財富指數、產前檢查次數、懷孕次數、獲得醫療保健、居住地和居住國家是熟練助產的主要決定因素。提高保健服務的可及性和可用性的戰略，以及使貧困家庭的母親能夠使用保健服務的財政支助，將是有益的。針對未受過教育的母親及其伴侶的健康教育對於提高她們對熟練助產人員重要性的認識至關重要。

數據可以在線獲取，你可以從www.measuredhs.com．

非洲國民大會:

產前保健

優勢:

調整後的優勢比

置信區間:

置信區間

國土安全部:

人口健康調查

國際刑事法庭:

內部類相關係數

LLR:

對數似比

LR:

似然比

鐵道部:

中位數優勢比

小企業管理局:

熟練的助產服務

SSA:

撒哈拉以南非洲

人:

世界衛生組織

我們非常感謝國土安全部提供東非國土安全部數據集訪問權的項目。

本研究沒有獲得資助。

作者和聯係

1. 埃塞俄比亞貢達爾大學醫學和健康科學學院公共衛生研究所流行病學和生物統計係

   Zemenu Tadesse Tesema & Getayeneh Antehunegn Tesema

貢獻

ZTT和GAT構思了這項研究。ZTT和GAT分析了數據，起草了手稿，並審查了文章。ZTT和GAT廣泛審閱了這篇文章。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Zemenu特Tessema．

倫理批準和同意參與

該研究基於現有調查數據的二次分析，刪除了所有識別信息。通過來自的在線請求，從人口與健康調查中獲得了訪問數據的許可http://www.measuredhsprogram.com．

同意出版

由於該研究是二次數據分析，因此不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有利益衝突。

出版商的注意

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