撒哈拉以南非洲產後護理利用的決定因素:對來自36個撒哈拉以南國家的數據進行meta和多層次分析

簡介

在全球範圍內，65%以上的孕產婦死亡發生在產後42天內，同樣比例的新生兒死亡發生在出生後7天內。在撒哈拉以南非洲，每年有470萬母親、新生兒和兒童死亡。據我們所知，目前還沒有一項關於產後護理利用的研究將擁有人口與健康調查數據的所有撒哈拉以南非洲國家納入其中。因此，本研究旨在確定撒哈拉以南非洲地區產後護理利用的綜合規模和決定因素。

方法

采用了一項基於人口的橫斷麵研究，研究數據來自2006年至2018年期間36個社會保障製度國家的最新人口與健康調查數據。該研究納入了調查前5年分娩的286,255名育齡婦女的總加權樣本。對每個撒哈拉以南國家的國土安全部數據進行了元分析，以生成集合量級，並使用森林圖來表示。多水平logistic回歸模型擬合確定產後護理利用的決定因素。AOR(調整比值比)及其95% CI和p-value≤0.05表示與產後護理利用相關的決定因素。

結果

撒哈拉以南非洲國家產後護理利用率的合計幅度為52.48% [95% CI: 52.33, 52.63]，其中非洲中部地區產後護理利用率最高(73.51%)，東部地區產後護理利用率較低(31.71%)。在多層次logistic回歸模型區域中，居住地、年齡組、產婦教育程度、產婦職業、媒體曝光率、產前檢查、分娩地點和獲得醫療保健是撒哈拉以南非洲產後護理利用的決定因素。

結論

產後護理服務利用覆蓋率低，地區間差異大。農村居住、年齡小、受教育程度低、沒有職業、不接觸媒體、獲得醫療保健是一個大問題、沒有產前探訪、在家分娩與產後護理服務利用率低有關。本研究證明，在出生後護理利用方麵，社會保障國家之間存在很大的差距。需要特別注意改善產婦保健服務的可獲得性、利用率和質量，以增加該區域產後護理服務的利用率。

我們的世界衛生係統麵臨著持續和嚴重的孕產婦死亡率的挑戰。根據世界衛生組織(世衛組織)的數據，全球每年有28.9萬名婦女死於與懷孕、分娩和產後期有關的並發症[1，2］．另一方麵，全球每年有超過100萬新生兒出生後不久死亡，使出生日成為全世界新生兒最關鍵的日子[3.，4］．

65%以上的產婦死亡發生在產後的頭42天，同樣比例的新生兒死亡發生在出生後的頭7天。然而，幾乎所有這些孕產婦和新生兒死亡(99%)都發生在發展中國家，南亞和撒哈拉以南非洲的死亡率最高。在發展中國家，產婦死亡率是發達國家的15倍。撒哈拉以南非洲產婦和兒童死亡率最高，每年每100 000活產有500名產婦死亡[1，2，5］．

在撒哈拉以南非洲，母親更有可能死於妊娠、分娩和產後相關疾病。此外，在撒哈拉以南非洲，每年有470萬名母親、新生兒和兒童死亡:懷孕和分娩引起的並發症造成265 000名產婦死亡，1個月至5歲兒童死亡3 192 000名[3.，4，6，7］．

孕產婦保健服務利用是克服孕產婦和兒童健康並發症的有效幹預措施。同樣，產後護理服務是孕產婦保健服務連續體的一個基本組成部分。根據世界衛生組織的定義，產後期是指胎盤排出後一小時到分娩後6周的時間。產後護理包括在分娩後立即和產後42天內為母親和新生兒提供的服務，以確保母親和嬰兒的最佳健康狀況[5，8］．

在世界範圍內，PNC已被宣布為一項重要的產婦保健服務，以保持和促進母親和新生兒的健康和長壽。此外，衛生專家有機會在產後服務期間發現、跟蹤和處理母親和新生兒的健康狀況[9］．此外，產後服務是防止產後母親出現身心惡化的主要策略[6］．

經過巨大的努力，多年來產前保健(ANC)已顯示出先進的變化，而PNC仍低於許多發展中國家可容忍的改善速度。認識到國家保健委員會在產後連續產婦護理中的作用，從而執行旨在改善產婦和新生兒健康的政策[8］．

產後對母親和新生兒來說都是一段危及生命的時期。這也是母親和新生兒身體發生最重要臨床變化的時候。特別是在發展中國家[4]， PNC是降低包括撒哈拉以南非洲在內的孕產婦發病率和死亡率的一項關鍵產婦保健服務。不使用這一服務可能導致可避免的死亡和後遺症，並錯失促進母嬰健康的機會[10］．

因此，世衛組織建議，在衛生設施分娩時，對於簡單的陰道分娩，普通新生兒必須得到至少24小時的護理。反之，如果分娩不是在衛生設施內進行，則第一次產後檢查必須在分娩後24小時內進行。無論分娩地點如何，在第3天(48-72小時)、第1至第2周和分娩後6周之間，為所有母親和新生兒安排至少三次產後檢查。然而，在欠發達國家，不到四分之一的新生兒在分娩48小時內接受PNC治療[4］．

根據聯合國兒童基金會2019年的簡短報告，全球63%的母親和僅48%的新生兒在規定時間內接受了產後健康檢查[11］．然而，在非洲，大多數婦女和新生兒在出生後都不去保健機構就診。這意味著，產後服務是所有其他生殖和兒童健康項目中被忽視的議程之一。產後護理服務利用率非常低，例如，肯尼亞為47%，尼日利亞為41.2%，坦桑尼亞為43.53%，讚比亞為43.55%，埃塞俄比亞為57.5%，而且在撒哈拉沙漠以南的國家之間差異很大，幹預措施難以令人信服[4，10，12］．

有證據表明，產婦的年齡、婦女的教育水平、婦女及其配偶的職業狀況、家庭經濟狀況、分娩地點、出生順序、對產科相關危險征兆的認識以及對產婦產後護理服務的認識等因素都會影響產婦產後護理服務的利用。然而，影響PNC服務利用的因素因地而異[13，14］．在撒哈拉以南非洲，各種因素已被確定為與產後護理服務使用顯著相關。母親的教育水平、家庭財富五分位數、居住地、產婦、產前探訪和分娩地點被確定為影響產後護理服務利用的因素。但在撒哈拉以南非洲地區，產後護理服務的利用情況及其相關因素極為多變，無法令人滿意地設計有效的策略[4，12，15］．

在以往的研究中，使用的是邏輯回歸模型，不能解決非獨立性的問題[1，3.，13，16，17］．但在本研究中，我們使用了多層次模型，它可以處理個人和社區層麵的特征。

此外，還有許多個人和社區層麵的特征可能會影響產後護理服務的利用。確定、檢查和理解這些決定因素是探索降低孕產婦死亡率戰略的第一步。

因此，我們采用了一種更先進的模型——多層次logistic模型，係統地識別和綜合量化撒哈拉以南非洲地區活產育齡婦女產後護理服務利用的綜合量級和決定因素。

數據源

本研究使用的數據是在以下撒哈拉以南非洲國家(安哥拉、貝寧、布基納法索、布隆迪、喀麥隆、乍得、科摩羅、剛果、科特迪瓦、剛果民主共和國、埃塞俄比亞、加蓬、岡比亞、加納、幾內亞、肯尼亞、萊索托、利比裏亞、馬達加斯加、馬拉維、馬裏、莫桑比克、納米比亞、尼日爾、尼日利亞、盧旺達、聖多美和普林西比、塞內加爾、塞拉利昂、斯威士蘭、坦桑尼亞、多哥、烏幹達、讚比亞、2006年至2018年津巴布韋、南非)(表1)．這些數據集被附加在一起，以確定整個撒哈拉以南非洲國家產後護理服務利用的綜合規模和決定因素。人口與健康調查是一項全國性的代表性調查，收集了死亡率、發病率、計劃生育服務利用、生育率、婦幼健康等基本健康指標的數據。這些數據來自於國土安全部的測量項目。每個國家的調查由不同的數據集組成，包括男性、女性、兒童、出生和家庭數據集，本研究使用了IR文件。

IR文件包含婦女問卷中為實際婦女收集的所有數據，以及來自家庭問卷的一些變量。在該文件中，可找到在生育史上最多20例分娩和最多6例5歲以下兒童的妊娠和產後護理，以及免疫、健康和營養數據收集的重複變量。該數據集用於大多數婦女層麵的分析，包括婚姻和性活動、生育和生育偏好、計劃生育、人體測量和婦女貧血、婦女瘧疾預防、艾滋病毒/艾滋病、婦女賦權、成人和孕產婦死亡率以及家庭暴力。

DHS采用兩階段分層抽樣技術來選擇研究參與者。我們彙集了在撒哈拉以南非洲國家進行的36項人口與健康調查，並將調查前5年內生育的286,255名育齡婦女的加權樣本納入研究。

變量測量

結果變量

本研究的結果變量為產後護理服務的利用情況。該變量是根據世衛組織關於產後護理服務利用情況的定義編製的，其中考慮到衛生專業人員在出生後42天內接受產後護理檢查的次數[1］．結果變量為二進製，如果婦女得到產後護理服務，則編碼為“1”，否則為“0″”。

解釋變量

根據已知事實和文獻自變量:本研究考慮兩種類型的變量。一級變量或個體變量和二級變量。

• 1級或個人級別變量包括產婦年齡、婚姻狀況、產婦受教育程度、職業狀況、產前檢查、分娩地點、衛生保健獲得情況、出生順序、財富指數和平等

• 第2級或社區級別變量如國家、住所和地區(東、西、中、南)

數據管理與分析

我們根據文獻提取變量後，將36個撒哈拉以南非洲國家的數據彙集在一起。在進行統計分析之前，對數據進行抽樣權重、一次抽樣單元和地層的加權，以恢複調查的代表性，並在計算標準差和可靠估計時進行抽樣設計。交叉表和彙總統計使用STATA版本14軟件完成。報告了2006年至2018年撒哈拉以南非洲國家使用產後護理服務的95%置信區間(CI)彙總流行率。變量與p多水平logistic回歸模型考慮雙變量分析中的-value < 0.2。采用多層logistic模型中95%可信區間(CI)和p值≤0.05的調整比值比(AOR)來聲明與產後護理利用相關的顯著因素。

統計建模

對於決定因素，DHS數據具有層次結構，這違背了傳統邏輯回歸模型的觀測獨立性和方差相等假設。因此，女性被嵌套在一個集群中，我們預計同一集群中的女性彼此之間可能比國內其他地區的女性更相似。這意味著需要通過使用高級模型來考慮集群之間的可變性。因此，擬合了一個多水平邏輯回歸模型(既有固定效應也有隨機效應)。由於結果變量為二元，故擬合標準logistic回歸和多水平logistic回歸模型。在多水平邏輯回歸模型中，我們運行了四個模型來估計個體和社區水平因素的固定效應和類間變異的隨機截距。

空模型:不含任何因子變量的模型分析，以檢驗簇間變異的隨機效應。根據簇間和簇內的變異，估計了類內相關係數(ICC)，以確定是否使用多級方法通過描述簇間變異的幅度來分析數據。

個體層麵因素模型:第二個模型考察個體特征對產後護理利用的影響。此外，我們還對ICC進行了估計和觀察，在空模型中加入個別因素後，簇間變異是否有所下降。

社區層麵因素模型:該模型隻包含集群特征，不包含個體特征。該模型的分析單位是聚類。

組合模型:將女性個體和群體的重要特征同時擬合到一個模型中，以揭示其淨固定效應和隨機效應。

根據類內相關係數(ICC)、似然比(LR)檢驗、中位數比值比(MOR)和模型嵌套後的偏差(−2LLR)值進行模型比較和擬合。選擇偏差最小的模型。

擬合4個模型，分別為零模型(不含解釋變量的模型)、模型I(包括社區層麵變量的模型)、模型II(包括個體層麵變量的模型)和模型III(包括個體層麵變量和社區層麵變量的模型)，利用LLR和Deviance選擇數據的最佳擬合模型。模型III包含個體和社區水平變量，由於其LLR最高，偏差最小，因此選擇模型III3.)．

道德的考慮

訪問數據的權限是通過國土安全部計劃在線請求獲得的http://www.dhsprogram.com.website使用的數據是公開的，沒有個人識別碼。

在這項研究中，包括了36個撒哈拉以南非洲國家在調查前5年分娩的285255名婦女。其中，最大的研究參與者97,567人(34.08%)來自西非地區，最小的研究參與者9957人(3.48%)來自非洲南部地區。研究參與者181426人(63.38%)為農村居民。他的研究中女性的中位年齡為28.8歲(IQR = 7.2)，其中117,219人(40.95人)年齡在25-34歲以下。35%的女性和36%的男性沒有受過正規教育。在116353名(40.65名)女性中，超過三分之一的人處於貧困狀態。大多數255,498名(89.26%)婦女在懷孕期間接受過產前保健檢查。70%的婦女在保健機構分娩(表2)．

產後護理利用彙總流行率

撒哈拉以南非洲國家產後護理服務利用率彙總幅度為52.48% [95% CI: 52.23, 52.63]，其中非洲中部地區產後護理服務利用率最高(73.51%)，東部地區產後護理服務利用率最低(31.71%)。亞組分析結果表明，在非洲南部地區，產後護理服務利用率最高的是萊索托81.48%，最低的是斯威士蘭20.44%。在非洲中部地區，喀麥隆的產後護理服務利用率最高，為85.52%，乍得的產後護理服務利用率最低，為48.03%。在非洲東部地區，津巴布韋的產後護理服務利用率最高，為84.17%，埃塞俄比亞的產後護理服務利用率最低，為8.33%。在非洲西部地區，產後護理服務利用率最高的是布基納法索(81.64%)，產後護理服務利用率最低的是貝寧(19.14%)。1)．

產後護理利用的決定因素

隨機效應估計

本研究擬合的模型為多水平多變量logistic回歸。在這個模型中有兩個部分的估計。隨機效應估計和固定估計。通過擬合四個模型(Null模型、模型一、模型二、模型三)觀察隨機效應估計。空模型表明，在撒哈拉以南非洲國家內，產後護理利用的可能性存在顯著差異(ϭ²= 0.31,p< 0.001)。空模型的ICC表明，8.66%的產後護理利用的總變化歸因於國家間的差異。聚類水平方差用ICC和MOR表示。此外，MOR為1.62 (95%CI:1.57,1.67)，這意味著當婦女從低風險國家前往高風險國家時，利用產後護理服務的幾率是其他國家的1.62倍。在模型III(根據個人和社區水平因素調整的完整模型)中，聚類水平方差(ϭ²= 0.25,p< 0.001)仍然顯著，但有所減少。國家層麵的因素對產後護理利用的可變性有17.3%的貢獻。該模型的比例方差變化(PCV)為17.30%，這表明在空模型中觀察到的17.30%的國家方差是由國家和個人水平變量解釋的(表3.)．

固定效應分析結果

多水平logistic回歸模型;撒哈拉以南非洲地區、居住地、年齡組、產婦教育程度、產婦職業、媒體曝光率、產前檢查、分娩地點和獲得保健服務在統計上與撒哈拉以南非洲的產後護理利用有關。

與生活在非洲南部地區的婦女相比，生活在中部、東部和西部非洲地區的婦女使用產後護理服務的可能性分別降低了63、49和43% (AOR = 0.37, 95% CI: 0.35、0.39)(AOR = 0.51, 95% CI: 0.48、0.54)和(AOR = 0.67, 95% CI: 0.63、0.72)。居住在城市地區的婦女利用產後護理服務的可能性是居住在農村地區婦女的1.14倍(AOR = 1.14, 95% CI: 1.11, 1.17)。25 ~ 34歲和35 ~ 49歲婦女利用產後護理服務的概率分別比15 ~ 24歲婦女高1.07和1.15倍(AOR = 1.07, 95% CI: 1.04、1.09)和1.15倍(AOR = 1.15, 95% CI: 1.12、1.19)。具有小學和中學及以上文化程度的婦女利用產後護理服務的可能性是未受過正規教育婦女的1.15 (AOR = 1.15, 95% CI: 1.12, 1.18)和1.11 (AOR = 1.11, 95% CI: 1.07, 1.11)倍。有職業婦女使用產後護理服務的幾率比無職業婦女增加4% (AOR = 1.04, 95% CI: 1.02, 1.06)。暴露於媒體的婦女使用產後護理服務的概率為1.70 (AOR = 1.70, 95% CI: 1.67, 1.74)倍。孕期產前保健服務就診的婦女對產後保健服務的利用率是未產前保健服務就診婦女的2.93倍(AOR = 2.93, 95% CI: 2.84, 3.03)。在衛生機構分娩的婦女利用產後護理服務的幾率比在家分娩的婦女高1.45倍(AOR = 1.45, 95% CI: 1.45, 1.48)。在報告獲得保健服務不是大問題的婦女中，產後保健利用的幾率比其他婦女增加了4% (AOR = 1.04, 95% CI: 1.02, 1.06)(表3.)．

這項分析的目的是利用2016年人口和健康調查數據集，量化撒哈拉沙漠國家婦女的產後護理服務利用情況和相關因素。產後護理已被批準為一項重要的產婦保健服務，以保持和改善母親及其新生兒的健康和生存。因此，確定產後護理的規模和因素可能為各國重塑其政策方向提供證據。

分析發現，52.48%的婦女利用過產後護理服務，95%置信區間為52.23 ~ 52.63%。這一發現低於2013/14年度國土安全部在讚比亞的分析報告(63%)[2］．(63%)(25)。不過，這一發現高於2016年國土安全部報告中埃塞俄比亞的6.9% [16， 2013年人口健康調查在尼日利亞占29% [18， 2015/2016年馬拉維人口健康指數48.4% [17]，以及在發展中國家進行的係統審查(36%)[12］．所觀察到的差異的可能原因可能是由於存在衛生係統基礎設施和各國的社會文化差異。造成這些差異的可能原因可能是若幹複雜因素，例如，針對產婦保健服務的政策不同，護理質量不同，以及其他因素，如環境、價值、對產後護理服務的理解[19］．

居住地、年齡組、產婦教育、產婦職業、媒體曝光率、產前檢查、分娩地點和獲得保健服務等變量在統計上與撒哈拉以南非洲的產後護理利用有關。

居住在城市地區的婦女利用產後護理的可能性是居住在農村地區的婦女的1.14倍。這一發現得到了許多其他研究的支持，這些研究表明城市居住與產後護理服務利用之間存在正相關[2，5，9］．出現這種差異的原因可能是城市衛生設施距離較近、道路狀況較好以及交通狀況較好[20.]，以及造成差異的其他可能原因，孕產婦保健服務可能集中在城市地區，而不是農村地區。此外，城市地區對孕產婦保健服務的意識可能高於農村地區。

25 ~ 34歲和35 ~ 49歲年齡組婦女利用產後護理的可能性分別是15 ~ 24歲年齡組婦女的1.07和1.15倍。這些發現得到了其他地方進行的研究的支持[12，17］．對這種正相關關係的可能解釋可能是，隨著婦女年齡的增加，產後保健服務體驗的可能性會更好。受過小學和中學及以上教育的婦女利用產後護理的可能性是沒有受過正規教育的婦女的1.15倍和1.11倍。5，18，21］．這可能是因為，隨著婦女獲得權力，她們可以了解利用產後護理服務的好處，並將鼓勵她們獲得這種服務。

與沒有職業的婦女相比，有職業的婦女利用產後護理的機會增加了4%。這一發現與其他地方的其他報告一致[17］．這可以解釋為，婦女有了職業，經濟依賴的可能性降低，因此，她們有機會獲得產後護理服務。接觸媒體的婦女利用產後護理的可能性比接觸媒體的婦女高1.70倍。這一發現得到了其他地方的研究報告的支持[4，9］．這一發現可能是由於能夠接觸到媒體的婦女可能傾向於意識到如果不能進行產後檢查可能會遇到什麼並發症。利用產婦保健服務保護她們的健康。在懷孕期間進行產前保健檢查的婦女中，產後保健利用的可能性比未進行產前保健檢查的婦女高2.93倍。這一發現與其他地方報道的其他發現一致[6，21］．這可以解釋為，在產前保健服務谘詢過程中，母親也可以得到產後保健服務的谘詢。

在保健機構分娩的婦女利用產後護理的幾率比在家分娩的婦女高1.45倍。這一發現與其他地方的其他報告一致[2，17，22］．由於母親在衛生機構分娩，她們更有可能獲得產後護理服務和危險跡象方麵的谘詢，並接受健康教育。在報告獲得保健服務的問題不大的婦女中，產後保健利用的幾率增加了4%。這一發現與尼日利亞的另一項研究結果一致[9］．這可以用這樣一個事實來解釋，即婦女認為獲得保健設施不是一個大問題，可以鼓勵她們接受產後護理服務。

本研究的優勢和局限性

關於優勢，本研究使用的數據集來自具有全國代表性的國家，36個非洲國家國土安全部數據集中的變量是相同的，因此所有國家都具有可比性。該研究以人群為基礎，應答率為90%。將數據彙集在一起，形成了每次國家調查(從2006年到2018年)前5年內報告的產後護理服務利用情況的大樣本量。它能夠確定36個非洲國家產後護理服務利用的重要決定因素，為決策者和規劃者的幹預工作提供信息。

鑒於局限性，由於研究設計的橫斷麵性質，本研究的發現可能無法在結果變量和自變量之間建立真正的因果關係。數據是根據調查前5年內母親的自我報告收集的，這可能是回憶和錯誤分類偏見的潛在來源。

產後護理服務利用覆蓋率低，地區間差異大。農村居民，年齡小，文化水平低，無職業，不接觸媒體，獲得醫療保健是一個大問題，沒有產前探訪，在家分娩與產後護理服務利用率低有關。本研究證明，在出生後護理利用方麵，社會保障國家之間存在很大的差距。需要特別注意改善產婦保健服務的可獲得性、利用率和質量，以增加該區域產後護理服務的利用率。

數據可以在線獲取，你可以從www.measuredhs.com

非洲國民大會:

產前保健

優勢:

調整後的優勢比

置信區間:

置信區間

國土安全部:

人口健康調查

國際刑事法庭:

類內相關係數

LLR:

對數似比

LR:

似然比

鐵道部:

中位優勢比

SSA:

撒哈拉以南非洲

人:

世界衛生組織

我們非常感謝國土安全部為訪問撒哈拉以南非洲國土安全部數據集所采取的措施。

本研究沒有獲得資助。

作者和隸屬關係

1. 埃塞俄比亞貢達爾大學醫學和健康科學學院公共衛生研究所流行病學和生物統計係

   Zemenu Tadesse Tesema, Getayeneh Antehunegn Tesema & Achamyeleh Birhanu Teshale

2. 埃塞俄比亞貢達爾大學醫學和衛生科學學院公共衛生研究所衛生係統和政策係

   湖Yazachew

貢獻

ZTT, LY, ABT和GAT構思了這項研究。ZTT, LY, ABT和GAT分析了數據，起草了手稿，並審查了文章。ZTT、LY、ABT和GAT廣泛審閱了這篇文章。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Zemenu Tadesse Tessema．

倫理批準和同意參與

該研究基於現有調查數據的二次分析，刪除了所有識別信息。通過來自的在線請求，從人口與健康調查中獲得了訪問數據的許可http://www.measuredhsprogram.com．

發表同意書

由於該研究是二次數據分析，因此不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有利益衝突。

出版商的注意

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