PDA的調查管理在極低出生體重嬰兒在意大利

背景

優化管理的PDA在極低出生體重嬰兒(出生)仍然是有爭議的。我們的研究的目的是調查的管理PDA在意大利新生兒重症監護病房(NICU)。

方法

我們開展了一項在線調查研究從6月到2017年9月。中的問卷是由意大利新生兒心髒病學研究小組並被送往意大利nicu。

結果

整體響應率為72%。PDA的診斷是由新生兒學專家,心髒病專家或兩者(62年,12和28%)。PDA的意義是由一個綜合評估方法在所有中心,盡管我們發現參數和碎屑的異構組合使用。沒有使用預防性治療。19%的中心治療PDA在第一個24小時,60%後第一個24小時,篩選後超聲心動圖或臨床症狀,18%在第一次72 h和2%後第一周。在第一個療程布洛芬、消炎痛、撲熱息痛在87年使用,分別為6和7%的中心。手術結紮的中位數為3% (1 - 6%)。

結論

顯著差異存在於PDA在意大利的管理。保守的策略和有針對性的治療嬰兒超過24小時與超聲心動圖血流動力學意義的跡象似乎最采用的方法。

盡管經過數十年的研究,仍然有爭議的優化管理,動脈導管未閉(PDA)在極低出生體重嬰兒(出生)(1]。通常在足月嬰兒PDA關閉在72 h,早產關閉延遲,讓血液流從主動脈肺動脈,導致係統性under-perfusion和肺over-circulation。左向右分流器的大小負責PDA的血流動力學和相關各種臨床問題:肺出血,低血壓,腦室內出血(IVH),支氣管肺的發育不良(桶),壞死性小腸結腸炎(NEC),死亡率(2,3]。

過去,減少負擔,這些並發症,早期常規關閉PDA是首選的方法,但沒有改善長期結果(4]。50個隨機對照試驗(相關的)招收4878名嬰兒顯示早期常規關閉PDA對最重要的結果沒有影響(桶、NEC、神經發育障礙)和狹窄的置信區間(5]。

在過去的十年裏,缺乏明顯的改善後非選擇性PDA治療鋪平了道路更為保守的態度,導致較低的醫療和手術關閉,不影響長期的結果(6]。

另一方麵,利用超聲心動圖增加新生兒學專家,即新生兒學專家進行超聲心動圖(肺水腫),允許針對治療新生兒高/中度導管分流,那些可能會受益於PDA關閉(7]。有新興的證據表明,長期暴露於高/中度導管分流與桶和早期藥物治療可能減少發病率的桶,雖然仍然沒有堅實的證據從這些高風險患者的治療相關,改善的結果8,9]

目前還沒有明確證據幫助新生兒學專家確定哪些病人治療,如果有的話,當和藥物,因此該方法對PDA的診斷和治療有巨大的變化在個人中心、機構和國家之間(10]。數據對當前管理的PDA以前報道,但是,我們所知,沒有數據可以從意大利(11,12,13]。

我們的研究的目的是調查的管理整個意大利nicu PDA出生嬰兒。

我們進行了一項前瞻性橫斷麵調查研究從6月到2017年9月。

問卷調查

四個成員(智能卡,背麵,舊金山那裏,F.S.) of the Italian Study Group of Neonatal Cardiology (ISGNC) developed a 50-item questionnaire according to the CHERRIES method for internet e-surveys [14]。調查問卷分為4部分:診斷血液流動顯著的PDA (hsPDA)、藥理、後備和手術管理。所有問題都是加載到Google網站形式,一個免費的工具用於創建在線調查形式(https://docs.google.com/forms/u/0/),校對。分配之前,這項調查是測試來識別潛在的不準確的其他9個成員ISGNC並相應修改,如前所報道(15]。調查問卷需要大約30分鍾完成。

網絡調查

求職信調查包含超鏈接被送往意大利新生兒的董事單位和參加一個新生兒學專家在每個站點上新生兒心髒病學專家,基於數據庫的意大利新生兒學協會和ISGNC。確保隻有一個反應中心的一個獨特的被分配到每個機構調查問卷鏈接。防止不完整的答案,調查形式隻能提交時完成。

第一個郵件是發送2017年9月2017年6月,一個提醒。沒有急救員隨後聯係了一個個性化的電子郵件和/或一個電話。沒有提供經濟獎勵參與調查。完成問卷的默示同意參加調查。每個參與者的身份是保密的數據收集和分析。失蹤的反應中心的研究定義為“自願調查與存在non-respondents”。

數據分析

穀歌自動轉換每個問卷到Excel文件形式(微軟、西雅圖、佤邦)。智能卡和b·F檢查每個問卷調查可能的矛盾在這個轉換的過程。連續變量測試正常使用Shapiro-Wilk測試和展示手段(SD)或中值(差)。分類變量被描述成比例。子組之間的比較進行了使用t測試或Mann-Whitney U學生測試。使用χ分類變量進行比較²或Fisher精確檢驗。一個p值< 0.05被認為是顯著的。SPSS v 20 (SPSS Inc .,芝加哥,伊利諾斯州)被用來執行統計分析。

中心的流行病學和組織特征

整個調查反應率為72% (82/114)。在被調查者中心中,85%被列為第四級別三世和15%,新生兒病房(16]。比較早期和晚期受訪者的答案(即電話提醒)後,我們並沒有發現顯著差異。在無花果。1中心是根據每年出生的數量來劃分。

PDA的診斷

在68%的中心有一個機構為PDA管理協議。新生兒學專家、心髒病或兩者通常進行超聲心動圖評估PDA在60歲,出生新生兒分別12個和28%的中心。第一個超聲心動圖是在生命的第一個24小時,24和72 h之間或之後第一個72 h 31日分別為60和9%的中心。

在87%的中心第一個超聲心動圖總是一個完整的結構檢查,排除冠心病的存在。在剩餘的情況下,隻有在執行一個完整的檢查懷疑冠心病(7%)或之前開始治療(6%)。新生兒學專家,心髒病或排除冠心病的51歲,分別為27個和22%。

圖2顯示所有的超聲心動圖參數用於評估PDA和他們的使用比例。

PDA直徑測量的最窄處的肺一端從2 d圖像,從彩色多普勒血流圖像或在24日分別為20 - 56%。

在74%的中心,使用PDA直徑的絕對值。PDA的直徑是索引病人體重和身體表麵積分別在24和1%的中心。

hsPDA截止值中值直徑是1.5毫米(1.5 - 2毫米)直徑和PDA索引/公斤體重是1.4毫米(1.4 - -1.5毫米/公斤)。

流在PDA評估如下:57%的收縮期峰值流速中心,結束在16%,舒張期流速比值收縮壓和舒張壓流量速度峰值的12%,類型的流型在PDA的99%。

肺over-circulation評估如下:左心房/主動脈根比(LA / Ao)在95%的中心,比率E和一波transmitral流(E / A) 18%,左心室輸出(LVO) 37%,舒張末期流速的左肺動脈(LPA) 43%,左心室isovolumic弛豫時間(IVRT) 1%。

在中心使用LA / Ao hsPDA的截止值中位數為1.5 (1.4 - -1.5)。

係統性hypo-perfusion評估如下:降主動脈流型在79%的中心,在外圍血管流型83%,LVO / SVC流動比率在22%。

外圍血管檢查腦,腹腔或腸係膜和腎髒的90年,分別為69和31%。

流動阻力指數的計算,定性評價模式或都用在31日分別為17歲和52%。表1比較的比例使用超聲心動圖參數由新生兒學專家和心髒病專家。

隻在8%的中心的超聲心動圖評估PDA滿足提出的要求最近發布的跡象的“歐洲特殊利益集團新生兒學專家進行超聲心動圖”[17]。

近紅外光譜(NIRS)中使用25%的中心:6%的腦區單獨評估中心而腦和腎區進行評估的19%。

大多數中心(84%)沒有使用生化標誌物評估PDA, 13和3%的中心使用腦利鈉肽(BNP)和肌鈣蛋白。

醫療

醫療hsPDA由兒科心髒病專家決定,新生兒學專家、兒科醫生在3與心髒病專家合作,分別57和40%的中心。平均醫療的發生率為22% (17 - 30%)。

預防性治療並不是意大利nicu中采用。圖3顯示時間和治療策略醫療PDA在意大利nicu中。醫療的第一道菜的時間顯示顯著的變化。百分之十九的中心開始PDA治療的第一天生活(13%基於pre-symptomatic超聲心動圖篩查,6%基於PDA的跡象和/或症狀)。

意大利nicu的多數沒有治療嬰兒在第一個24小時,考慮藥理關閉PDA之間第一個24和72 h的生活(60%),采用pre-symptomatic和症狀性治療(32和28%)。百分之十八的中心被認為是治療PDA隻有在生命的最初72 h pre-symptomatic症狀(12%和6%)和2%的中心沒有治療PDA在第一周的生活。

比較治療中心采用的頻率pre-symptomatic和症狀治療我們沒有發現顯著差異(平均為22%,兩組)。

第一道菜布洛芬、吲哚美辛和撲熱息痛在87年使用,分別為6和7%的中心。

布洛芬在丸服用,連續注入和口頭的91年,分別為5個和4%。最常見的布洛芬第一劑量方案是10毫克/公斤後跟5毫克/公斤剩下的兩個劑量(92%)。在5%的中心布洛芬20毫克/公斤第一劑量,緊隨其後的是使用了10毫克/公斤。在2%低和高劑量布洛芬治療方案。大部分的單位(73%)使用了一個3天的課程,而不是27%的單位停止課程如果PDA收在每天早些時候後續遙相呼應。

消炎痛是由靜脈注入丸。在大多數中心(95%)第一劑量為0.2毫克/公斤以下劑量範圍從0.1至0.25毫克/公斤的一天生活(0.1毫克的48 h,從3日7日0.2毫克/公斤,0.25毫克/公斤後第一周)。時間是三個月或六個劑量(57和3%)。百分之四十的中心停止課程如果PDA早些時候關閉。

撲熱息痛口服、靜脈注射(丸注入)或在68年,18 - 14%。最常見的劑量方案15毫克/公斤每天4次(92%),其次是10毫克/公斤和7.5毫克/公斤每天4次(6 2%)。撲熱息痛的周期的持續時間是3 - 6天分別在49和24%。百分之二十七的中心停止課程如果PDA早些時候關閉。

如果第一個課程未能關閉管,第二個與布洛芬,消炎痛或撲熱息痛在67年使用,分別為14 11%。在3%的中心患者接受手術結紮,剩下的5%留觀。

中心中使用第二個布洛芬,劑量方案是10毫克/公斤第一劑量和5毫克/公斤兩個劑量的74%的病例和20毫克/公斤第一劑量和10毫克/公斤兩個劑量的26%。

如果失敗了,第二次課程管理選項是:手術結紮在46%,第三個與布洛芬(10%)、消炎痛(23%)或撲熱息痛(15%)、留觀(6%)。

最常見的布洛芬和吲哚美辛的禁忌症:利尿< 0.5米/公斤/小時(41%)、利尿< 1 ml / kg / h(47%)、血小板< 50.000 /μL(77%)、血小板< 30.000 /μL(17%)、膿毒症(30%)、IVH≥3級(90%)、NEC(80%),增加肌酸酐(6%),每個年級IVH (2%)。

治療嬰兒嚴重IVH或PDA的NEC、撲熱息痛,結紮手術或保守治療與布洛芬緊隨其後采用44歲,分別為33和23%的中心。

支持性療法

與PDA液體限製在所有嬰兒中心和隻有在與hsPDA嬰兒的47% 43%。在10%的中心流體限製是不習慣。

繼續喂養,減少或完全撤回在56藥理PDA關閉期間,分別為37和7%的中心。

百分之七十的中心不使用gastro-protective藥物與非甾體抗炎藥治療期間,分別使用雷尼替丁和奧美拉唑26個和5%。

百分之三十三的中心與hsPDA偷看值增加新生兒使用。

治療充血性心力衰竭的中心之間的不同:標準劑量呋喃苯胺酸(1 - 2毫克/公斤)是用於81%的中心,大劑量速尿靈(> 2毫克/公斤)6%,液體限製在67%,3%的地高辛,多巴酚丁胺在1%,氫氯噻嗪和螺內酯6%。

手術治療

手術結紮由兒科心髒病專家決定,新生兒學專家、兒科醫生在7與心髒病專家合作,分別為44歲和49%的中心。平均手術結紮的發生率為3% (1 - 6%)。

心髒外科醫生的手術結紮是由同一機構或其他機構分別在18個和60%。手術候選人在剩下的22%轉移到轉診中心。在91%的中心手術結紮在NICU cot-side執行。

手術結紮後進行第一次的失敗,第二次或第三次循環的藥物治療3、46和44%的中心。在剩下的7%的中心沒有考慮手術結紮。百分之三十三的中心立即進行手術結紮沒有嚐試藥物治療與NEC或嚴重IVH嬰兒。手術後79%的中心進行超聲心動圖篩查post-ligation心髒綜合症。

我們調查了意大利新生兒的PDA管理單位,調查獲得了高響應率,,雖然不是最優,是與之前的類似報告(18,19]。盡管反應率不佳可能被認為是限製目前的調查,研究兒童的情況調查發現,較低的響應率不一定與偏見(18]。此外,我們發現了一個低的偏見比較早期和晚期受訪者。因此,我們可以得出這樣的結論:我們的研究結果是在意大利的代表當前臨床實踐。

我們發現一個偉大的變化在診斷、醫療、外科和支持性治療,之前報道在其他國家(11,12,13,15]。對PDA的管理缺乏循證指南可能是導致這種變化的主要因素(3]。我們的調查被送到一個新生兒學專家在每個站點上新生兒心髒病學專家,我們沒有直接調查機構間變化練習。我們推測可能存在較大分歧也在同一個單位,隻有68%的中心機構協議PDA管理到位,類似於其他國家(10,11,15]。

變化的診斷方法

ECHO-based方法診斷導管通暢和評估血流動力學意義在意大利nicu廣泛采用,根據目前的證據,提出超聲心動圖是臨床上最適用的形態(1,18]。齊次ECHO-based方法的實現可能會有不同的原因。首先,絕大多數的意大利nicu肺水腫,如圖所示從我們先前的調查:肺水腫在95%的執行中心和70%的中心在24/7的基礎上(20.]。其次,臨床體征的PDA需要2到3天出現,有可憐的敏感性和特異性21]。最後,早期綜合超聲心動圖能夠評估分流量的實體,可能確定新生兒在PDA並發症的風險較高22,23]。

意大利nicu一貫使用綜合超聲心動圖評估分流量而不是一種方法基於單參數(即導管直徑),允許分流實體的更精確的評估。隻依賴於PDA大小最近提出疑問,是絕大多數的相關幹預措施僅基於導管直徑未能在PDA顯示任何改進相關精神障礙(24)提出了許多的超聲參數組合作為分流器體積定義hsPDA的代理人,但健壯的協議被證明是困難的在新生兒學專家(25]。

這證實了我們的數據:我們發現的異構組合參數評估PDA。結合更頻繁地采用意大利是類似於一個法國調查報告11]。沒有發現顯著差異比較心髒病專家和新生兒學專家的方法,除了評估周邊血管的倒流。

調查完成後,一個共識聲明ESPR / ESN已經發布旨在規範超聲心動圖評估使用PDA的血流動力學意義的參數和碎屑17]。少數中心遇到了這些生活必需品的需求,特別是LVO,被認為是肺over-circulation的一個重要指標,通過少數的中心和需要實現的。

類似於其他歐洲國家、澳大利亞和新西蘭,超聲心動圖評估PDA是更頻繁地由新生兒學專家而不是心髒病專家(10,11,12,13]。

在少數情況下,第一個評價沒有一個全麵的研究旨在確認正常心髒解剖,推薦最近發布的ESPR / ESN共識聲明(26,27]。雖然在剩餘的情況下正常心髒結構被確認之後,這是一個大問題的肺水腫的評估PDA由於誤診關鍵冠心病的風險26]。

考慮串行早產兒回聲評估所需的數量,需要集成超聲發現與臨床數據和有限的訪問兒科心髒病服務在意大利,超聲心動圖評估PDA應該保持適當的域訓練有素的新生兒學專家,與專家合作隻要需要,減少誤診的關鍵冠心病的風險(20.]。為了滿足培訓需求和追求質量保證患者安全,我們INCSG目前設計和實現一個正式和認證培訓項目緊密合作與意大利兒科心髒病學協會(SICPED)。這將是主要幫助統一和規範超聲心動圖評估PDA在意大利在新生兒病房。

變化的方法來治療

方法治療PDA的意大利nicu明顯不同的,然而我們發現一個總體傾向保守的管理、藥物治療和/或手術結紮減少,類似於最近報道的數據其他國家(美國、加拿大)28,29日]。意大利新生兒報道的數據網絡(佛蒙特州牛津網絡)2017年證實我們的結果,盡管調查方法並不是最佳的工具來評估治療的發生率意大利nicu的PDA。

早期治療24和72 h之間的生活似乎最采用的策略。這種方法支持最近的數據顯示,治療嬰兒高適度分流量在PDA在生命的前2 - 3天可能會減少桶。顯然,一個關鍵的窗口可能出現在第一個七到十天的生活,接觸到一個高度適中分流通過PDA可能增加桶和肺部並發症的風險。在這一時期,PDA治療似乎並不影響桶發展(9]。大多數意大利中心采取了pre-symptomatic方法,進行早期篩查超聲心動圖PDA臨床症狀出現之前的。這種方法是基於基本原理治療新生兒處於臨床前階段可能避免PDA並發症。短期和長期的好處這一策略仍有待證明,盡管一些新興的數據將顯示肺出血少,住院死亡率和桶與控製(7,30.]。Pre-symptomatic方法是不太常見的其他歐洲國家(英國和法國),意大利(相比11,13]。這些數據被幾年前,最近的進步肺水腫PDA評估可能導致新生兒學專家改變從先前的實踐21]。

預防消炎痛是不習慣:類似於其他國家,這種方法,得到普及的90年代,正在下降,可能是因為後續數據沒有找到長期的改進(4]。

在絕大多數中心布洛芬的藥物選擇藥物治療的第一道菜,而少數中心使用吲哚美辛和撲熱息痛。使用布洛芬作為一線藥物與其他歐洲國家一致,考慮到它的風險降低腎功能損害和類似的功效31日]。

布洛芬的標準給藥方案是普遍采用的幾乎所有意大利nicu [32]。少數中心使用高劑量方案,尤其是當第一道菜未能關閉管道(33]。

吲哚美辛第一道菜後使用增加了布洛芬失敗,可能是因為吲哚美辛治療有效性不受後期的影響(34]。短期課程和低劑量方案更常用,最有可能因為在導管關閉同樣有效,減少誘導腎損傷(35,36]。

我們發現一個重要使用撲熱息痛,第一行,搶救治療。有大量證據表明其功效,尤其非甾體抗炎藥在哪裏禁忌或失敗37]。

嚴重的IVH和NEC是常見非甾體抗炎藥的禁忌症,少尿和血小板減少,然而不同的碎屑。

變化的方法來支持治療

盡管衝突證據,保守的幹預越來越采用近年來作為治療方式(38,39]。缺乏標準化的實踐證實了我們的數據:沒有標準液標準及模式限製,利尿劑和呼氣壓力采用意大利中心之一。

變化的方法手術結紮

由於不良新生兒結果的擔憂,在過去十年手術結紮率下降。我們在意大利nicu數據證實了這一趨勢。在絕大多數中心手術結紮在NICU的床邊的現場或非現場團隊,消除與轉移相關的風險不穩定的嬰兒在醫院,根據最近的證據(40]。

方法對診斷和治療PDA在意大利nicu高度可變,這將是有趣的來確認這種可變性PDA在歐洲的管理視角。沒有發現同類PDA診斷標準,盡管ECHO-based方法綜合超聲心動圖評估廣泛采用。

保守的策略和有針對性的治療嬰兒超過24小時與超聲心動圖中度到高左向右分流量的跡象在PDA似乎最采用的方法。等待進一步的證據在PDA管理從正在進行的試驗中,我們的數據證實了標準化的臨床實踐的需要,也希望改善臨床管理和試驗方法和結果。

的數據支持本研究的發現可以從意大利社會的新生兒學但限製適用於這些數據的可用性,這是下使用許可在當前的研究中,所以沒有公開。然而數據可以從相應的作者在合理的請求和新生兒學的意大利社會的許可。

答:

二尖瓣一波

法國巴黎:

腦利鈉肽

桶:

支氣管肺的發育不良

冠心病:

先天性心髒病

艾凡:

二尖瓣E波

切入:

歐洲社會的新生兒學

ESPR:

歐洲社會的兒科研究

hsPDA:

血液流動顯著的掌上電腦

差:

四分位範圍

ISGNC:

意大利研究群新生兒心髒病

IVH:

腦室內出血

IVRT:

Isovolumic弛豫時間

洛杉磯/ Ao:

左心房/主動脈根比率

摘要:

左肺動脈

LVO:

左心室輸出

NEC公司:

壞死性小腸結腸炎

NICU:

新生兒重症監護室

檢測:

近紅外光譜

肺水腫:

新生兒學專家進行超聲心動圖

非甾體抗炎藥:

非甾體類抗炎藥

PDA:

動脈導管未閉

個隨機對照試驗:

隨機對照試驗

SD:

標準偏差

ISPC:

意大利兒科心髒病學協會

SVC:

上腔靜脈

出生時:

極低出生體重

作者要感謝我們的同事從所有意大利nicu回應調查(見新生兒單位列表在附加文件1)。

這項工作是由Orphan-Europe意大利。研究讚助商沒有參與數據收集、分析和解釋。

作者指出

1. Benjamim Ficial, Iuri Corsini,斯特凡諾Fiocchi和費德裏科•Schena同樣這項工作。人皺葉甘藍——意大利研究小組主席新生兒心髒病。

作者和聯係

1. 新生兒重症監護室,Azienda Ospedaliera大學聯盟Integrata di維羅納,P。勒蒂芬妮1,37126年,意大利維羅納

   Benjamim Ficial

2. Neonatalogy分工,Careggi大學醫院的佛羅倫薩,意大利的佛羅倫薩

   Iuri Corsini

3. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale Valduce,意大利科莫

   斯特凡諾Fiocchi

4. 新生兒重症監護室,基金會IRCCS Ca奶奶Ospedale馬焦雷親自到米蘭,米蘭,意大利

   費德裏科•Schena

5. 新生兒重症監護室,Ospedale Pediatrico嬰孩Gesu,羅馬,意大利

   厄瑪Capolupo

6. 新生兒重症監護室,基金會IRCCS親自到聖馬特奧,意大利帕維亞

   羅莎瑪麗亞Cerbo

7. 新生兒重症監護室,Ospedale a .曼卓尼,Lecco意大利

   曼公寓

8. 新生兒重症監護室,FMBBM聖傑勒德意大利蒙紮

   丹妮拉多尼

9. 新生兒重症監護室,AOUP Giaccone、巴勒莫、意大利

   西蒙娜拉Placa

10. 新生兒部分,聖米歇爾醫院,Maddaloni, NA,意大利

    薩爾瓦多Porzio

11. 新生兒重症監護室,親自到迪摩德納,意大利摩德納

    凱蒂羅西

12. 新生兒重症監護室,Azienda Ospedaliera-Universita di帕多瓦,意大利帕多瓦

    塞布麗娜Salvadori

13. 新生兒重症監護室,Azienda Ospedaliera大學聯盟年代瑪麗亞·德拉Misericordia意大利烏迪內

    人皺葉甘藍

財團

貢獻

高爐、IC、科幻和FS設計研究,導致采集、分析和解釋數據,起草了這篇文章。IaC, RMC, MC, DD, SL, SP, KR、SS導致采集的數據和修改後的文章。女士為分析和解釋數據和修改後的文章。作者通過文章的最終版本。

相應的作者

對應到Benjamim Ficial。

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

知情同意是獲得所有個體參與者包括在這項研究中。

相互競爭的利益

作者宣稱他們沒有任何財務關係,可以與這個工作相關。作者宣稱沒有利益衝突與手稿。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然保持中立在發表關於司法主權地圖和所屬機構。

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