胎兒心律失常:產前評估和宮內治療

簡介

胎兒心律失常是一種常見的現象，其病因相當複雜。關於胎兒心律失常的產前診斷和治療仍存在爭議。

方法

檢索、收集和分析近二十年來發表的有關胎兒心律失常產前診斷和治療的文獻。

結果

胎兒心磁圖和心電圖都能提供心髒時間間隔的信息，包括QRS和QT持續時間。m型超聲檢測房室和房室間隔、胎兒心率和房室傳導。多普勒超聲可同時記錄心房波和心室波。良性胎兒心律失常，包括早搏和竇性心動過速，在出生前後不需要任何治療。持續的胎兒心律失常易導致胎兒積水、心功能障礙或最終胎兒死亡，需要積極的治療。胎兒快速心律失常的宮內治療已通過經胎盤途徑進行。如果母體經胎盤治療失敗，可嚐試非創傷性、腹腔內或直接胎兒肌內注射抗心律失常藥物。

結論

胎兒快速心律失常宮內治療的結果取決於胎兒心律失常的類型或病因和胎兒條件。大多數患者通過一線抗心律失常藥物經胎盤治療即可治愈。在耐藥或血流動力學障礙的病例中，胎兒心髒起搏是恢複竇性心律的有效方法。在難治性病例中，產後立即植入起搏器是必要的。

1-3%的孕婦可診斷出胎兒心律失常[1]，占轉介到胎兒心髒病學的10-20% [2］．在一項針對孕15-40周心髒轉診胎兒的非隨機前瞻性研究中，45名胎兒發生心律失常，包括房性早搏(PACs)(28/ 45,62.2%)、房性雙房異位搏(3/ 45,6.7%)、室性早搏(2,4.4%)、室上性心動過速(5/ 45,11.1%)、室性心動過速(1,2.2%)、二度房室傳導阻滯(1,2.2%)和完全性房室傳導阻滯(5/ 45,11.1%)[3.］．一項為期10年的孕婦觀察研究發現29例胎兒心律失常，其中12例(41.4%)為胎兒心動過速(10例SVT, 2例心房撲動(AF))， 5例(17.2%)為胎兒緩性心律失常(5例均伴有房室傳導阻滯)，12例(41.4%)為胎兒心律不齊(早搏)[4］．惡性胎兒心律失常，如完全性房室傳導阻滯和室上性心動過速的總體發生率相對較低，在1:5000例妊娠中可發現[5］．

基因研究已經證明了這一點GATA4，NKX2-5，TBX3,TBX5基因負責心髒結構的發育，而這些基因的突變可能導致先天性心髒病和傳導障礙[6］．陣發性房顫的發生可能是由於TBX5的功能獲得突變和過表達Nppa，Cx40，Kcnj2而且Tbx3基因(7］．Na_v1．5功能獲得性突變被證明與多灶性心房和心室異位及擴張型心肌病風險增加有關[8］．

良性心律失常的胎兒，如PACs < 11次每分鍾(bpm)和竇性心動過速，在出生前後不需要任何治療，而與血流動力學波動相關的產後心律失常則需要幹預，因為在某些情況下可能導致早產[9］．此外，持續的胎兒心律失常易發生胎兒積水、心功能障礙，甚至胎兒死亡[10］．因此，產前治療是提高胎兒存活率的必要條件。本研究的目的是討論有關胎兒心律失常的產前評估和宮內治療的複雜和具有挑戰性的問題。

診斷

m型超聲可檢測房室和房室(VA)間隔、胎兒心率、房室傳導，甚至射血分數[11]，但妊娠早期發現、胎兒體位不利、胎兒水腫、胎兒心收縮功能障礙及肥胖孕婦可能影響檢測質量[12］．克勞利等人[13報道了他們使用帶有m模式記錄的二維掃描頭來診斷胎兒心律失常。通過檢測半月瓣和房室瓣開閉點、A波及心室壁運動來測定胎兒心率和節律。在他們的患者設置中，2個胎兒心律失常僅用二維回聲進行診斷。解剖m模式提供同步的二維實時圖像，因此可以獲得比標準m模式更好的心房和心室的追蹤。

利用多普勒超聲，可以同時記錄心房波和心室波。SVT的機製可分為機械VA區間，短VA和長VA [14］．多普勒超聲心動圖測量VA間隔有助於區分短VA間隔和長VA間隔類型的胎兒心動過速，如房室結折返性心動過速和永久性交界性往複式心動過速[15］．

多普勒超聲對升主動脈和上腔靜脈流速波形的記錄優於m型超聲。在有短室性心動過速的胎兒中，可表現為獨特的多普勒血流速度模式，室性傳導為1:1，高a波疊加在主動脈射波上。它被認為是通過快速傳導的房室副通路的可重入性心動過速。長室性心動過速時，在主動脈射波前可檢測到一個振幅正常、房室時間間隔正常的A波[16］．從下腔靜脈和降主動脈檢測的多普勒波形有助於同時獲得心房和心室收縮的信息。然而，當胎兒處於不適當的位置進行同步記錄時，這一結果可能會受到影響[17］．脈衝多普勒超聲心動圖通過檢測肺動脈和肺靜脈的血流成像頻譜，可以確定頻譜之間的節律變化和無節律模式。這項技術可以很容易地識別心房和心室收縮，並測量PR間隔[17］．

胎兒心電圖(ECG)不能通過檢測心電圖複合體的信號平均來提供拍與拍的分析。因此，它對診斷胎兒心率不規律的心律和傳導障礙沒有幫助。

胎兒心磁圖(MCG)可實時檢測和分類心律失常[18]的信號質量優於心電圖，因為磁信號的傳輸特性更佳。它可以幫助產前診斷各種胎兒心律失常，如完全性房室傳導阻滯、早搏、陣發性室上性心動過速、沃爾夫-帕金森-懷特綜合征和長QT期綜合征[19］．然而，使用心電圖的磁模擬需要一個磁屏蔽的房間。MCG和ECG都可以提供心髒時間間隔的有用信息，如QRS和QT持續時間。

不規則的心律失常

大多數胎兒心律失常是早搏。Capuruço等。[9]報道PACs是最常見的胎兒心律失常，占55.5%(100/180)，其次是雙或三聯心律失常(12/180,0.7%)、竇性心動過速(18.3%，33/180)、室上心動過速(15.6%，28/180)和房顫(0.4%，7/180)。大多數PACs是良性的，沒有遺傳原因，而少數PACs可與先天性心髒缺陷或作為科斯特洛綜合征的表現引起極品突變(20.］．在有早搏的胎兒中，胎兒超聲心動圖有助於心髒結構和功能評估，並有助於揭示胎兒孤立的PACs和多次異位搏動的機製[21］．PACs通常是良性的，通常會自行消退，但為了防止發展為室性心動過速，隨訪是必要的[22］．Respondek等人[23)報道，在14%的病例中，PACs需要用地高辛、維拉帕米或兩者同時進行抗心律失常治療。

胎兒室性早搏較PACs不常見。大多數孤立的胎兒室性早搏通常會自行化解。持續的室性早搏也可在6周內消退，但不會引起嚴重的心律失常[24］．胎兒室性早搏需要密切監測，因為它們可能發展為鄰性室性心動過速(VTs)。

快速性心律失常

經胎盤給藥抗心律失常藥物，包括地高辛、弗萊卡因、索他洛爾和胺碘酮，在許多中心被用於胎兒心動過速[25］．氟卡奈德和索他洛爾更容易通過胎盤屏障，特別是在積水胎兒中，而且在羊水中可以達到較高的藥物濃度。管理協議如表所示1．

給藥方式，創傷內，羊水內，腹腔內，肌肉內和心內，已被選擇作為給藥途徑。非創傷性和心內注射的目的是通過直接進入胎兒循環對治療產生快速反應，但它們對胎兒有創傷性風險。腹腔內、羊水內和肌肉內注射允許立即給藥，同時胎兒的創傷更小[27］．如果母體經胎盤治療失敗，可考慮直接給藥，如非創傷性、腹腔內或肌肉內注射抗心律失常藥物。非創傷性給藥可以在超聲引導下進行，但有一定的技術難度，特別是當胎兒處於不利位置時。這種直接治療適用於伴有胎兒水腫的快速心律失常病例，可作為高劑量產婦經胎盤治療的輔助治療[28］．

胎兒速性心律失常通常為SVT (63.4%)， AF(28.0%)和VT(8.5%)。胎兒心律失常還有其他罕見類型，如室性心動過速、交界性心動過速和多局性房性心動過速[14］．胎兒MCG可能揭示AF與輔助通路之間的強烈關聯[29］．根據機械VA時間間隔將SVT機製分為短VA和長VA。據報道，短VA發生在67例(80%)，長VA發生在17例(20%)。治療成功定義為轉為竇性節律，或心率控製，定義為>降低15% [14］．地高辛、氟萊卡因和索他洛爾可作為一線治療方法。胺碘酮、普羅帕酮和聯合治療可用於難治性胎兒心動過速[30.］．

地高辛被認為是治療胎兒SVT的一線藥物。地高辛因其安全性和有效性而受到稱讚，但產婦需要較高劑量以維持治療血清水平，特別是在存在積液胎兒時[31］．地高辛單藥治療胎兒心動過速的有效率低於地高辛和氟萊卡因/索他洛爾聯合治療的有效率(27.8% vs. 72.2%)。地高辛和氟萊卡因經胎盤聯合給藥是治療VA間隔時間較長的SVT的有效方案[32］．

Flecainide是一種有效的胎兒SVT一線治療方法，成功率為88.2%，副作用低，使用相對容易[33］．Flecainide對於有室上性心動過速、難治性室上性心動過速或有心力衰竭跡象的積水和非積水胎兒實現竇性節律是非常有效的。口服氟萊卡因(每日三次，每次100毫克)可用於對索他洛爾和地高辛無反應的病例[34］．它比地高辛更有效，特別是對於積水性胎兒心動過速，未發現不良胎兒結局[14］．在將室上性心動過速轉化為正常竇性節律或將房顫減緩為可耐受心室率時，首選氟萊卡因[35］．flecainide治療短VA SVT的竇性心律轉換率高於地高辛(96% vs. 69%)。P= 0.01)。對於長時間VA SVT，兩種藥物對竇性心律的轉化沒有顯著差異(67% vs. 50%，P= 0.13)。在非積水胎兒中，氟萊卡因的成功率高於地高辛(96% vs. 79%)。P= 0.10)。在積水病例中，觀察到同樣的趨勢(86% vs. 38%，P氟萊卡因與地高辛比較= 0.07)，而氟萊卡因與胺碘酮合用成功率為100%。氟萊卡因治療的積水胎兒宮內或新生兒死亡率遠低於地高辛治療(0% vs. 43%，P= 0.06)。斯特裏澤克等人[36]報道了以flecainide作為一線治療的成功率為81.2%(26/32)。單藥治療的中位時間為3天(範圍1-7天)，聯合治療的中位時間為11.5天(範圍3 - 14天)。對於持續5天的房顫，使用氟萊卡因德的心率控製效果比索洛洛爾好得多。35］．聯合氟萊卡因和地高辛治療，5天(範圍0-14天)內轉為竇性心律。大多數胎兒(75%)在治療後7天內轉為竇性心律[37］．

索他洛爾通常耐受性良好，對胎兒心髒幾乎沒有負性肌力作用。小劑量經胎盤使用[31］．在大多數情況下，索他洛爾是治療胎兒房顫的最佳方法，也是治療SVT的一種安全有效的方法[35］．雷貝洛等人[38]報道了5/6(83.3%)例成功使用索他洛爾進行藥物治療，對母親沒有不良影響。與弗萊卡因或地高辛相比，索他洛爾在將室上室動轉化為竇性節律方麵效果較差。Shah等人。[39在21例妊娠中，索他洛爾(43%)或索他洛爾/地高辛(57%)作為一線治療有反應。對於Shah等人來說，索他洛爾轉換為竇性心律的時間從1到5天不等(中位數為1天)。[39， van der Heijden等1-35天(中位數7.5天)。[40Jaeggi等人的中位數為12天。[41維持治療1個月和3個月時心律失常發生率分別為93和90%。總死亡率為8%，其中僅有4%與心律失常相關。在沒有積液的情況下，胎兒AF/SVT與低發病率和死亡率相關。

胺碘酮是二線治療，特別是在積水胎兒SVT [27］．在發生危及生命的胎兒心律失常時，直接用腺苷和胺碘酮治療胎兒可能是最後的手段[34］．對於難治性SVT合並嚴重胎兒積液的病例，治療方案可以是母親口服負荷劑量為200 mg，然後是胎兒腹腔內劑量為4-7 mg/kg。75%(6/8)例胎兒腹腔注射胺碘酮成功。腹腔內注射的頻率取決於治療反應，通常為1-4劑，但在極端情況下可達11劑，初始注射後轉換時間為11.5天。此外，在接受非創傷性胺碘酮注射的胎兒中也觀察到即刻轉複。62.5%(5/8)的胎兒積水解決，平均解決時間為28.4天[42］．

一般來說，地高辛作為一線抗心律失常藥物被廣泛接受。地高辛不能轉化為竇性心律時，使用索他洛爾、弗萊卡因、胺碘酮作為二線藥物。對於有積液的胎兒和VA間隔時間長的胎兒SVT，地高辛很少有效。對於有積液的胎兒，地高辛的胎盤轉移是有限的。索他洛爾和氟卡因德具有良好的胎盤轉移能力，應作為水溶性胎兒心動過速的一線治療藥物。胎兒肌內直接注射地高辛配合母體使用胺碘酮是一種有效的替代方法。胎兒速性心律失常的治療選擇見表2．

斯特內曼等人[45應用雙極起搏食管引線(FIAB Esokid 4S, Firenze, Italy)置於左心房後方用於治療胎兒房顫。引線連接到異步食管起搏器。它顯示立即轉變為竇性節律。

Bradyarrhythmias

胎兒心動過慢可能是由於竇性心動過緩、PACs阻滯或嚴重房室阻滯[46］．短暫性心動過緩在發育中的胎兒中比較常見，通常是良性的。不規律心律失常胎兒發生完全房室傳導阻滯的比例為2.6% [47］．Capuruço等。[7]報道胎兒緩慢型心律失常的患病率為3.4%(62/1821)。胎兒心動過緩可在胎兒缺氧時發生[48]，相關的先天性結構障礙[49]、母體結締組織疾病[50]，母體SSA/Ro和/或SSB/La自身抗體陽性[50]，或由於未知的原因[51］．竇性心動過緩常由胎兒缺氧或心髒傳導係統不成熟引起。短暫性胎兒心動過緩是良性的，通常不需要胎兒治療。與房室傳導阻滯相關的兩種最常見的先天性心髒缺陷是左房異構和房室連接不和諧。母體抗ssa /SSB抗體陽性是胎兒AV阻滯的另一個原因。長QT綜合征可引起2:1房室傳導阻滯或竇性心動過緩。房阻性雙房畸形也類似於2:1房阻，可引起胎兒心動過緩。m型和多普勒超聲心動圖都有助於診斷竇性心動過緩。竇性心動過緩的長時間發作可由胎兒缺氧和酸中毒引起的胎兒窘迫、長QT綜合征和先天性竇房結功能障礙引起[34］．伴有先天性心髒缺陷或胎兒積液的胎兒心動過緩明顯惡化其預後。此外，心髒功能和先天性心髒缺陷誇大了充血性心力衰竭的嚴重程度[15］．

伴有結構性心髒病的胎兒完全房室傳導阻滯往往預後較差，如胎兒死亡或需要植入心髒起搏器。所有被母體自身抗體陽性完全阻斷的患者存活，但42.8%的患者需要心髒起搏器。圍產期死亡的高風險往往與胎兒積液、結構缺陷、心室功能差和HR < 55 bpm有關。定期進行胎兒超聲心動圖篩查和經胎盤治療可預防這一危險因素[9］．

Miyoshi等人[52]分析29例胎兒心動過緩伴結構性心髒病，包括同分異構體(n= 22)，矯正大動脈轉位(n= 4)和嚴重肺狹窄(n= 3)。胎兒心動過緩的發生機製為完全房室傳導阻滯(14/ 29,48.3%)、二級房室傳導阻滯(8/ 19,42.1%)。另有16例(84.2%)為病態鼻竇綜合征。5例(26.3%)發生胎兒死亡，10例(41.7%)發生新生兒死亡。伴有結構性心髒病的胎兒慢速心律失常的新生兒和總生存率要高得多，分別為66和48%。17例(89.5%)需要植入起搏器。13例(68.4%)宮內使用β-興奮劑，6例(31.6%)有效。糾正大動脈轉位或心室率≥70 bpm的胎兒生存率較高。心室率< 55 bpm，胎兒心功能障礙和胎兒積液(P= 0.04)是較高死亡率的顯著預測危險因素。

β興奮劑，如利托明、特布他林、沙丁胺醇和類固醇已被報道為經胎盤治療胎兒房室傳導阻滯的有效藥物，它們可使胎兒心室率增加10-20%，並可逆轉積液。經胎盤給藥類固醇，如地塞米鬆和倍他米鬆，對母體自身抗體陽性引起的胎兒房室傳導阻滯有效。經胎盤給藥類固醇也可有效治療心肌炎，改善胎兒心髒功能。早期分娩和直接心室起搏是一種合理的選擇，當胎兒心率逐漸降低和胎兒房室傳導阻滯時出現積液[15］．

1986年，卡朋特等人。53]報道，對於完全性房室傳導阻滯而對經胎盤治療反應不佳的胎兒，胎兒經胸心室起搏可確保胎兒心室速率暫時加速。值得一提的是，積水胎兒的心室起搏起始閾值很低。1994年，Waikimshaw等人[54]描述了一例胎兒房室傳導阻滯的經皮經靜脈心內心髒起搏在超聲引導下經胎兒臍靜脈進行。在起搏絲進入右心房和右心室後，起搏速率設置為每分鍾140次。適用於胎兒長QT綜合征2型和完全性房室傳導阻滯[45］．

胎兒心律失常的類型多種多樣，預後也不同。應根據具體類型確定個體化治療和臨床治療。早搏是最常見的胎兒心律失常類型，近期和遠期預後良好，不影響胎兒生長發育[55］．胎兒快速心律失常，特別是SVT的發生率較高，占所有胎兒的0.4-0.6%。大多數快速胎兒心律失常是一種非器質性病變，多為短暫性。胎兒心動過緩的治療效果有限，早期用類固醇和/或血漿置換治療仍有爭議。患者的臨床轉歸和預後通常取決於心髒畸形的類型和程度[55］．因此，當發現胎兒心律失常，特別是胎兒心動過緩時，應特別注意是否存在心髒結構異常[55］．應采取適當的臨床措施考慮到結果和預後。

良性胎兒心律失常，如早搏和竇性心動過速，不需要任何圍產期治療。持續的胎兒心律失常易導致胎兒積水、心功能障礙甚至胎兒死亡，需要早期治療。胎兒快速心律失常的宮內治療效果取決於胎兒心律失常的類型或病因和胎兒條件(胎兒積水、心功能、母體自身抗男孩陽性等)。經胎盤途徑應用一線抗心律失常藥物，轉換率高。在耐藥或血流動力學障礙的病例中，胎兒心髒起搏是恢複竇性心律的有效方法。在難治性病例中，產後立即植入起搏器是必要的。

基於文獻綜述。

沒有

不。

作者和隸屬關係

1. 中華人民共和國福建省莆田市城翔區龍德井街389號，福建醫科大學附屬教學醫院莆田市第一醫院心胸外科，郵編351100

   袁世民徐誌陽

貢獻

YSM:對作品的構思和設計有重大貢獻;以及工作數據的獲取、分析和解釋;起草工作，並對重要的知識內容進行批判性修改;擬出版版本的最終批準;同意對工作的所有方麵負責，以確保與工作任何部分的準確性和完整性有關的問題得到適當調查和解決。XZY:對作品的構思和設計有重大貢獻;以及工作數據的獲取、分析和解釋;起草工作，並對重要的知識內容進行批判性修改;擬出版版本的最終批準;同意對工作的所有方麵負責，以確保與工作任何部分的準確性和完整性有關的問題得到適當調查和解決。 Both authors read and approved the final manuscript.

相應的作者

對應到Zhi-Yang徐．

倫理批準和同意參與

機構審查委員會批準了這項研究。

發表同意書

機構審查委員會和共同作者同意出版。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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