新生兒臍帶血氣體分析預測呼吸窘迫綜合征的可靠Apgar評分

背景

出生時新生兒酸血症可增加新生兒發病率和死亡率，是新生兒窒息的前兆。臍血氣分析是評價新生兒酸血症的有效工具。然而，臍帶血氣體分析通常在高危情況下或在5分鍾Apgar評分< 7的情況下進行。

方法

2018年6月至12月，在Poliambulanza基金會醫院研究所母嬰健康科進行了一項回顧性隊列研究。納入標準為:體重與胎齡適宜的足月新生兒，陰道分娩或剖腹產出生，5分鍾時Apgar評分> 7，動脈臍帶血氣分析pH < 7.4或BE <-8 mmol/l或乳酸> 6 mmol/l。目的是評估血氣分析對新生兒呼吸窘迫綜合征的預測作用。

結果

352名足月新生兒入組。臍血動脈pH值與呼吸窘迫綜合征相關(χ²(1) = 10,084，或(95% ci): 3,9 × 10⁻⁴(2,9 × 10⁻⁶- 0048);p< 0 05)。ROC曲線顯示pH值的臨界值為7.12，敏感性和特異性分別為68%和63%。

結論

出生時臍血動脈pH值< 7.12與新生兒呼吸窘迫綜合征相關。血氣分析是一種重要的工具，可以幫助衛生保健提供者在產房進行輔助，也可以早期識別呼吸窘迫綜合征高危新生兒，並在這些新生兒出生後更好地管理護理。

在出生時，每個新生兒都有一個用阿普加評分計算出來的分數。該係統是一種快速評估新生兒出生後1分鍾和5分鍾臨床狀態的方法。評分的製定是為了快速評估新生兒的臨床狀況。因此，阿普加評分提供了報告新生兒出生後的狀態和複蘇時的反應的機會。阿普加指數是通過對5個參數(膚色、膚色、心率、哭泣、呼吸活動)的評估得出的分數，每個參數都由操作員打分[1］．低Apgar評分的發生率與出生體重和胎齡呈負相關，但隻有低評分不能預測每個新生兒的發病率或死亡率[2］．由於這個原因，評分是一個有用的工具，以作出決定，在產房在照顧新生兒，但它不是一個好主意評估短期和長期的健康狀況。另一種可以幫助評估患者健康狀況的工具是血氣分析(BGA)。BGA可評估患者的呼吸交換、代謝和電解質狀態[3.］．BE是一個參數，用於計算多餘的堿基。參考值為−2/+ 2 mmol/l。當這個值變為負值時，這意味著缺乏堿，病人處於代謝性酸中毒的狀態。乳酸是由細胞代謝產生的，在缺氧條件下，細胞可以使用低效率的能量生產，導致過量生產或不良消除乳酸鹽。pH值是乳酸鹽和BE之間平衡的結果，乳酸鹽會降低pH值，而BE會補償pH值[4］．新生兒酸血症與新生兒重症監護病房(NICU)、缺氧缺血性腦病、呼吸窘迫綜合征(RDS)入院風險增加相關[5，6]、多器官功能障礙及新生兒興奮[7］．臍帶血氣體分析對評估分娩期間新生兒酸血症有重要意義。如果Apgar評分< 7，一般需要臍帶BGA^V新生兒窒息的風險也很高。目前，pH、BE、乳酸的閾值還不明確。中度酸血症新生兒Apgar評分≥7尚不清楚^V必須監測不良結果的發展。阿普加評分高的新生兒存在新生兒酸血症和不良結局的剩餘風險[7］．此外，Hermansen等人還描述了“酸中毒悖論”:出生時沒有酸血症的新生兒仍可能發展為缺氧狀態。的確，在pH值正常的新生兒中可能會出現不良結果[8，9］．我們的研究分析了BGA，以了解臍血酸血症是否可預測新生兒RDS，在5分鍾時Apgar評分> 7。次要目的是評估臍血氣分析中的酸血症是否是產房複蘇和入住NICU的危險因素。

參與者

2018年6月至12月，在Poliambulanza基金會醫院研究所母嬰健康科進行了一項回顧性隊列研究。這項研究是根據《赫爾辛基宣言》進行的。本研究選取體重適宜胎齡的足月新生兒，經陰道分娩或器械分娩或剖宮產出生，經動脈臍帶血氣分析參數為:pH < 7.4, BE <-8 mmol/l，乳酸> 6 mmol/l。早產兒被排除在研究之外。在產房，醫生或助產士在分娩後第1分鍾和第5分鍾評估阿普加評分，並在分娩後15分鍾內收集臍帶血。BGA評估是出生時的常規做法。所有器械分娩和剖腹產都有新生兒學家在場，但隻有在陰道分娩時才應助產士的要求。所有嬰兒都接受相同的臨床管理，環境受到嚴格控製，產房溫度不得低於26°C [10]，而亮度設置為2000 lx，噪音沒有超過45 dB。RDS被認為是新生兒呼吸困難的任何跡象:Silverman評分。1956年由美國兒科醫生設計，是RDS狀態的臨床評估。它是基於五個特征的評估，評分從0到2分:鼻鰭鰭狀、胸內縮、肋間凹、頸靜脈凹和呻吟[5，6］．新生兒出生後5分鍾用可靠的Apgar評分(> 7)進行Silverman評分。

儀器

在數據庫中記錄新生兒的以下臨床特征:性別、胎齡、體重、Apgar評分、pH、BE、乳酸、分娩方式、2小時低血糖、體溫過低、入住NICU、RDS。值班護士用Eura Mod.AS/1 O.M.I.P. Milano測量新生兒體重，用Filac™3000 AD電子體溫計測量體溫。用ABL90 FLEX(輻射計)測量血糖和BGA。RDS被訓練有素的醫生認為是新生兒呼吸困難的任何跡象(Silverman評分)[5，6］．

統計分析

一名統計學家知道這項研究的目的是使用IBM SPSS統計for Windows, v.25，進行統計分析(阿蒙克，紐約州:IBM公司)。設α = 0.05， β = 0.05，優勢比= 4.6 [7]，得到352作為樣本可招募。正態分布采用Kolmogorov - Smirnov檢驗。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)分析不同給藥方式的pH值差異。采用二元logistic回歸方法評估可預測RDS、NICU就診和新生兒複蘇的因素。采用受試者工作特征(ROC)建立BGA的截斷點，以預測RDS和NICU入院情況。貝葉斯定理分析了RDS或NICU通路或新生兒複活在患有酸血症的新生兒中存在的概率。以似然比、敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)作為篩選指標。差異有統計學意義p< 0 05。

共有352名足月新生兒參加了這項研究。人群研究的臨床特征見表1．經陰道分娩或擇期剖腹產出生的新生兒的pH值相似(p> 0 05)。采用這兩種出生方式出生的新生兒的pH值高於采用緊急/緊急剖腹產或器械分娩出生的新生兒(p< 0 05)。通過器械分娩或緊急/緊急剖腹產出生的新生兒的pH值相似(p> 0 05)。分析BGA參數，pH值與RDS相關(表2)2)．ROC曲線顯示，pH值的分界點為7.12。1)，具有敏感性和特異性，PPV和NPV分別為68、63、14和96%。低體溫和低血糖也是RDS發病的預測因素(表2)2)．此外，BGA參數、低體溫和RDS可預測NICU的進入（表格3.)．ROC曲線顯示，隻有pH值和乳酸是NICU的最佳預測指標(p< 0 05)。pH的分界點為7.10，敏感性、特異性、PPV和NPV分別為68、78、29和95%;乳酸的分界點為8.25 mmol/l，敏感性、特異性、PPV和NPV分別為68、81、30和94%。2a - b)。pH和BE是新生兒複蘇的預測指標(χ²(1) = 4749;p< 0 05;或= 0,995(0,990-0,999)。臍動脈pH < 7.12的總發生率為33.8% (N= 119)。在這119名新生兒中，14%出現RDS, 24%進入NICU, 15%接受新生兒複蘇。

pH值和RDS的ROC曲線。藍色線表示pH值函數敏感性和特異性的變化趨勢。綠線是參考線

全尺寸圖像

一個新生兒重症監護室pH值與通道的ROC曲線。藍色線表示pH值函數敏感性和特異性的變化趨勢。B，新生兒重症監護室乳酸含量和通路的ROC曲線。紅線表示乳酸值功能敏感性和特異性的變化趨勢。一個，b綠線是參考線

全尺寸圖像

新生兒發生下列情況之一的概率為:

• pH值< 7.12時的RDS (p= 0.14，比值= 0.08，正似然比= 0,06)

• 如果pH值< 7.12，進入NICU (p= 0.23，比值= 0.13，正似然比= 0,03)

• pH值< 7.12的新生兒複蘇(p= 0.15，比值= 0.11，正似然比= 0,02)

4.7%的入選新生兒發生了酸血症和RDS, 8%的入選新生兒發生了酸血症和進入NICU。

本研究旨在評估pH、BE和乳酸在臍帶BGA中對新生兒出生後呼吸結局的預測作用。臍血氣分析對評價新生兒分娩時酸血症的重要性[7］．實際上，新生兒出生後立即的狀態是通過Apgar評分來評估的，Apgar評分是一種快速評估新生兒出生後1分鍾和5分鍾臨床狀態的工具[11］．阿普加評分還提供了一種可接受和方便的方法來報告實施複蘇時的反應[12］．評分是根據臨床特征的評價來確定的，但評分是主觀的。也受產婦鎮靜或麻醉、先天畸形、胎齡、外傷等因素的影響[13］．沒有窒息跡象的健康早產兒仍可獲得低分的不成熟[14，15]而較低的分數並不能預測每個兒童的發病率或死亡率[2］．重要的是要認識到阿普加評分的局限性，以便能夠適當地使用它。新生兒酸血症與新生兒重症監護室(NICU)因呼吸困難、缺氧缺血性腦病、多器官功能障礙和新生兒退出而入院的風險增加有關[7］．然而，臍帶動脈血氣分析並不是每次分娩時都常規進行的。當阿普加評分< 7或新生兒有較高的窒息風險時，需要進行分析。建議進行臍帶血氣體分析的新生兒是那些電子胎兒監測顯示異常的新生兒。在這些情況下，執行分析是為了評估酸血症的存在，從而評估可能的低體溫治療[16］．2010年，Malin等人的一項meta分析顯示，動脈脊髓pH值與新生兒死亡率(優勢比16.9,95%可信區間9.7至29.5,I2 = 0%)、缺氧缺血性腦病(13.8,6.6至28.9,I2 = 0%)、腦室內或腦室周圍白質軟化出血(2.9,2.1在4.1,I2 = 0%)和腦癱(2.3,1.3至4.2,I2 = 0%)顯著相關。然而，普遍的pH值並沒有被確定為長期不良後果風險增加的斷絕。pH值異質性較大，預測範圍較廣(0.0-38,169.8)。pH值7.00作為負麵事件的臨界值，沒有達到總體重要性，預測範圍很廣。閾值為7.10的結果給出了相似點的估計，但達到了一個意義。然而，預測區間仍然很寬(0.8-64.3)，並經過了沒有影響的線。當閾值為7.20時，優勢比較低，具有較大的預測範圍(0.5 - 40,6)。隻有一項研究檢查了所有三個閾值，其中一項在閾值7.00時相關性最強，在7.20時相關性最弱。此外，在薈萃分析中所考慮的研究中，尚未評估BE和乳酸鹽與新生兒發病率之間的可能相關性[17，18，19，20.，21，22，23，24］．在我們的研究中，BGA對不良事件預測能力最強的參數是pH值。ROC曲線顯示pH值斷點為7.12，敏感性和特異性分別為68和63%。BGA、低體溫和RDS可預測NICU的進入。預測NICU進入的pH值為7.10，特異性敏感性分別為68%和78%，乳酸臨界值為8.25 mmol/l，敏感性和特異性分別為68%和81%。最後，pH值和BE值是新生兒複蘇的預測指標。2012年，葉博士報告了51519名足月出生兒童的pH值。目的是研究臍帶pH值與嚴重新生兒結局之間的關係。計算了不同動脈ph水平的絕對風險、95%置信區間的相對風險和損傷所需的數字。不良神經結局的絕對風險在7.10以下顯著增加，在7.26至7.30之間較低[25］．中度酸血症且Apgar評分≥7的嬰兒是否存在尚不清楚^V應監測不良神經轉歸的發展。Sabol等人均報道Apgar評分較高的新生兒有發生新生兒酸血症和不良結局的風險[7］．此外，Hermansen還描述了“酸中毒悖論”:出生時沒有酸血症的新生兒仍然可能發展成缺氧狀態。事實上，對於pH值正常且有災難性分娩事件的新生兒，可能會發生不良後果[8］．我們的結果增加了目前文獻中關於臍帶血pH值在預測新生兒呼吸結局中的作用的深入認識。臍帶血中的BGA可以早期識別RDS高危新生兒，並指導臨床醫生在嬰兒出生後立即更好地管理嬰兒的護理。分娩方式也被報道為不良事件的危險因素，如RDS [5］．pH值是在產房協助期間幫助衛生保健提供者的重要工具，也是在新生兒出生後指導和預測護理路徑的重要工具。在我們的研究中，33.8%的入選新生兒表現為酸血症(pH值< 7.12)，但隻有4.7%的新生兒表現為RDS，這表明臍帶BGA可能是一種很好的初步篩查工具，可以識別所有有RDS風險的新生兒。在這些新生兒身上進行皮膚接觸是合理的，因為這種手術可以減輕壓力，有利於正常過渡到子宮外生活。該研究結果建議在出生後最初幾個小時內對有RDS風險的新生兒進行嚴格的臨床評估，包括持續的SpO評估₂脈搏血氧計測量心率，呼吸頻率，吸吮，皮膚顏色，體溫以及是否出現呼吸困難。

動脈臍帶BGA似乎是一個有用的工具，以早期確定新生兒的高風險發展為RDS。臍帶血pH值< 7.12，即使有可靠的阿普加評分，也是RDS發病的危險因素。出生時體溫過低和低血糖是RDS發病的額外危險因素。此外，pH、BE、乳酸和低體溫對NICU的進入有預測作用。

由於隱私原因，在當前研究期間生成和/或分析的數據集無法公開，但可根據合理要求從通信作者處獲得。

是:

基地過剩

BGA:

血氣分析

NICU:

新生兒重症監護室

淨現值:

負預測值

PPV:

陽性預測值

RDS:

呼吸窘迫綜合征

中華民國:

接收機工作特性

不適用。

不適用。

作者及隸屬關係

1. 意大利坎帕尼亞州那不勒斯市曼佐尼街220,80123，布昂費德貝內弗拉泰利醫院兒科、新生兒科和新生兒重症監護室

   Giuseppe De Bernardo

2. 意大利羅馬天主教聖心大學醫學和外科學院兒科專科學校

   麗塔·德·桑蒂斯

3. 費德裏科二世大學醫學院，那不勒斯，意大利

   莫裏吉奧佐丹奴

4. 意大利那不勒斯，NICU A.O.R.N. Santobono-Pausilipon急診室

   拿破侖情史弱音器

5. 錫耶納大學分子與發育醫學係，意大利錫耶納

   朱塞佩Buonocore

6. 意大利帕爾馬大學醫學與外科學係

   Serafina Perrone

貢獻

Giuseppe De Bernardo設計了這項研究。麗塔·德·桑蒂斯修改了手稿。Giordano Maurizio進行了統計分析。Desiree Sordino, Serafina Perrone e Giuseppe Buonocore修改了手稿，並做出了重大的科學貢獻。作者們閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到Giuseppe De Bernardo．

倫理批準並同意參與

這項研究是根據《赫爾辛基宣言》進行的。由於該研究是回顧性的，患者隻接受了由該部門提供的常規程序，因此不需要倫理批準。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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