一組健康新生兒在托兒所入院時的體溫:來自觀察性橫斷麵研究的結果

背景

嬰兒出生後，體溫過低是不可避免的。這就是為什麼在分娩過程中，從分娩到轉入產科病房，每一個護理人員都應該盡一切努力減少死亡率的原因。體溫過低已被廣泛證明與幾種新生兒問題有關，而早產兒的風險更大。

方法

2016年4月進行了一項觀察性研究，以評估目前在20個意大利新生兒單位避免出生時體溫過低的做法。每個單元介紹了臨床實踐的局部改進，並在1年後重複相同的觀察性研究。

結果

共對4722名嬰兒進行了分析。從我們的研究中可以看出，對當地和國際建議的遵守總體上有所增加。2016年和2017年在新生兒入園時的溫度方麵存在顯著差異(分別為36.3°C和36.5°C，p< 0.0001)，延遲脊髓夾緊措施> 60″(分別為48.1% vs 68.1%，p< 0.0001)和皮膚接觸練習> 60 '(分別為56.3% vs 60.9，p= 0.03)。產房與低溫風險之間存在統計學相關性(OR 0.88 (CI 95% 0.83-0.94)，p< 0.0001)和產婦溫度(OR 0.57 (CI 95% 0.48-0.67)，p< 0.0001)。

結論

對產房做法的定期評估已證明對加強遵守國際建議是有效的。新生兒體溫過低與其他幾個變量(包括產房和母親溫度)之間的關係強調了新生兒出生後體溫調節是如何立即開始的。因此，需要多學科的方法來提供安全生產的最佳環境。

適應子宮外的生活是一個複雜的過程，包括嬰兒熱穩態的快速和突然的變化。事實上，一旦他們離開母體環境，所有的嬰兒都暴露在明顯的低體溫傾向中，這與他們的孕齡(GA)成反比。體溫穩態的維持對出生後過渡的成功至關重要，據報道，體溫穩態失衡是導致血糖紊亂、呼吸窘迫和死亡率增加的原因[1,2］．因此，體溫的控製需要在嬰兒出生時由護理人員仔細管理。

長期以來，熱護理實踐一直是新生兒護理的一個裏程碑，新生兒的體溫維持多年來一直在發展，包括使用不同的設備(如輻射加熱器和加熱床墊)和家庭領導的實踐(如延遲洗澡、包裹新生兒、使用帽子和皮膚對皮膚護理)[3.］．產房(DR)溫度在熱穩態中也起著重要作用。

在穩定期間和進入新生兒病房時應避免低溫和高溫，因此，係統監測溫度(最好是皮膚和直腸)是可取的，以防止不適當的、無法控製的溫度變化。

新生兒體溫的理想範圍沒有明確的定義，但在36.5°C至37.5°C之間的目標範圍有共識[4,5］．

在臨床實踐中，由於缺乏遵守國際建議或護理人員采用不同的程序，這一目標通常無法實現。

為了調查目前的臨床實踐，在倫巴第(意大利)的20個新生兒單位進行了一項觀察性研究，登記了2016年4月出生的2376名新生兒。數據是通過特別問卷收集的，完全匿名。

該研究揭示了dr中體溫調節的意外發現。盡管沒有記錄到顯著的不良事件或發病率增加，但進入托兒所的嬰兒顯示中位體溫低於建議範圍(36.3°C，範圍為35.7°C - 36.9°C)。此外，在出生後的管理方麵，發現了不同中心之間的差異。這些發現在2017年意大利新生兒學會年度區域會議上通過口頭報告進行了介紹[6］．然後，更嚴格遵守世界衛生組織(世衛組織)的"暖鏈"建議[5的主張。然後，每個單位負責執行自己的當地政策，以加強對國際建議的遵守。

我們在此報告2017年在同樣的20個單元中進行的同一觀察性研究的數據。

我們的主要目的是比較2016年和2017年出生後新生兒管理的做法。

此外，我們旨在評估哪些因素與新生兒出生時和出生後立即的溫度有關。為此目的，在2017年隊列研究中，我們將數據收集擴展到分娩時產婦和DR的溫度。

2017年4月，我們在倫巴第的20個意大利新生兒單位中進行了一項觀察性、橫斷麵、非介入性研究。

我們收集了出生健康足月或晚期早產兒(≥35周GA)在產後期間和進入育嬰室之前的數據。所有的數據都是通過特別問卷收集的。

根據世界衛生組織的定義，體溫過低是指溫度< 36.5℃，分為輕度(36-36.5℃)、中度(32 - 35.9℃)和重度(< 32℃)[5］．

出生後2 ~ 3 h記錄體溫(皮膚或直腸按當地規範)、外周血氧飽和度和心率。收集了以下有關低溫症的潛在危險因素的數據:分娩方式、分娩時產婦鎮痛、臍帶夾緊(CC)方式、皮膚接觸(StS)、出生後2小時內洗澡、產婦出生時體溫和DR溫度。

由於該研究的觀察性和非介入性，因此放棄了父母的同意。根據我國數據保護機構的規定處理數據。在完全匿名後，數據被鎖定並存儲以進行統計分析，並按照GCP指南進行歸檔。

統計分析

2016年和2017年隊列在嬰兒出生和進入托兒所時的特征方麵的差異。采用Fisher精確檢驗(分類變量)和Wilcoxon秩和檢驗(連續變量)評估嬰兒體溫過低的危險因素發生率。用logistic回歸模型分析潛在危險因素對低體溫發生的影響，並用比值比和95%置信區間表示。所有測試都是雙麵的。采用SAS 9.2軟件進行分析。

我們對2017年4月在倫巴第(意大利)任何級別護理的20個新生兒單位出生的2346名新生兒進行了篩查。嬰兒出生和進入托兒所時的特征和新生兒體溫過低的潛在危險因素描述在表中1與2016年2376名新生兒的隊列相比。兩組嬰兒出生時的特征相似，而進入托兒所時的一些特征顯著不同。在2017年隊列中，早產兒(< 37周GA)為101例(4.3%)，其中35例< 36周GA(1.5%)。出生體重< 2500 g的嬰兒為110例(4.7%)。2016年出生後體溫過低的發生率明顯高於2017年(分別為59.6% vs 48.4%，p< 0.0001)。2016年隊列嬰兒入園時的中位體溫明顯低於2017年隊列(分別為36.3°C和36.5°C，p< 0.0001)。與2016年相比，2017年DCC > 60″的實踐明顯更加普遍(分別為69.1% vs 48.1%)。p< 0.0001)。在2017年隊列中，StS 60分鍾持續時間更常使用(60.9% vs 56.3%，p= 0.03)。

表格2描述了2017年隊列中新生兒體溫過低的潛在危險因素的分析。單因素分析顯示:分娩類型(剖宮產)、分娩鎮痛、StS持續時間< 60″、產婦體溫< 36.5℃、DR溫度< 25℃對低體溫風險有顯著影響。延遲CC > 60″有邊緣，無顯著影響。當這些危險因素用多變量logistic回歸模型聯合評估時，除了分娩類型外，所有的風險因素都證實了它們在體溫過低的發生中具有統計學意義的作用。

我們還評估了出生時的基線特征，但均未顯示對低體溫有顯著影響，因此被排除在進一步分析之外:p= 0.73),出生體重小於2500 g(0.85 - -1.83或1.25 CI95%,p= 0.26)和GA < 37周(0.87 - -1.94或1.30 CI95%,p= 0.20)。

我們還比較了低溫和非低溫新生兒的母體溫度和DR溫度:低溫新生兒的母體溫度明顯低於正常新生兒(中位數[範圍]為36.4 (35.0-38.8)vs 36.6 (34.7-39.1)，p< 0.0001)。低溫嬰兒的DR溫度為24°C(19-28°C)，顯著低於正常嬰兒出生的DR的24.9°C(19-30°C)，p= 0.0003)。

兩組隊列中均無臨床不良事件報告，且新生兒最低溫度(34.3°C)與水中分娩相關。

我們的數據描述了2017年4月在倫巴第(意大利)出生的具有代表性的嬰兒隊列中，在臨床實踐中引入當地實施後，DR對溫度控製的臨床管理。在出生後體溫過低的發生率和DCC和StS的適當持續時間方麵發現了顯著的差異。產婦出生時的溫度和DR溫度與新生兒出生後的溫度也有相關性。

所有參加DR的護理人員的一個重要目標是為母親和嬰兒提供舒適和安全的最佳環境。由於體溫對新生兒的影響已得到廣泛調查，並已證明與幾種不良結果有關[1,2]，應致力減低熱量損失[7,8］．

我們的數據顯示，新生兒入園時體溫中位數略低於國際推薦值[5,9］．然而，盡管仍然有近一半的嬰兒在出生後出現體溫過低，但在他們中沒有發現嚴重的體溫過低。此外，與2016年相比，保持理想溫度目標範圍的嬰兒數量明顯增加。

我們的隊列主要包括健康足月嬰兒和少數晚期早產兒(4.3%)，這可以解釋為什麼沒有不良事件的報道。事實上，中度(32-34周的GA)，特別是極(28 - 32周的GA)和極早產兒(< 28周的GA)在暴露於低體溫時，並發症的風險確實要高得多，盡管在出生和進入產科病房之間的時間是輕微和短暫的。必須強調這方麵，以提高從分娩到分娩期間所有相關照顧者的敏感性。

現有證據表明StS是維持新生兒內穩態最有效的方法之一[2,3.］．通常在分娩後立即在母親的胸部粘合，陰道分娩比剖宮產分娩更常見[10］．在經陰道分娩的嬰兒中，粘合對新生兒體溫調節的積極影響已被廣泛證實，無論是足月嬰兒還是早產兒[11]，但對於剖腹產後化糞池的作用，仍有爭議的證據[12,13］．新生兒病房采用不同的方式(如持續時間)實施StS，關於持續時間對新生兒生理的影響一直存在爭議[14］．然而，建議至少60分鍾的親密接觸，尤其是早產兒，因為這個時間也可以讓一個完整的睡眠周期[15,16］．

我們的數據顯示，盡管在1年後StS總體練習顯著減少，但在2017年，約2/3的嬰兒進行了> 60分鍾StS接觸，與2016年相比顯著增加。然而，我們必須再次考慮到我們的隊列主要包括足月或晚期早產兒，在大多數情況下由陰道分娩出生，很少需要立即的臨床幹預。我們沒有關於StS聯係沒有執行或比建議的時間更早中斷的原因的數據。為了更好地理解操作人員所遇到的限製，進一步探討這方麵將是很有趣的。在我們的隊列中，當StS進行> 60分鍾時，體溫過低的風險顯著降低。這個有趣的發現表明，在StS中，“持續時間很重要”。因此，我們認為仍有改進的空間，以便使適當時間的StS成為圍產期護理標準。

我們還評估了DCC對體溫過低的影響。一些隨機試驗已經證明了它的好處，包括增加胎盤輸血、心血管穩定、腦氧合和降低嚴重腦室出血和晚發性敗血症的風險[17］．較長的DCC持續時間(60-75 s)也與早產兒出生時體溫過低的發生率較低有關[17］．我們的數據顯示，與2016年相比，2017年DCC > 60秒時長的使用顯著增加。DDC政策的這一變化也可能是由於意大利新生兒學會編輯並與意大利婦產科學會共享的建議的發表[18］．令人驚訝的是，接受DCC > 60″的嬰兒與未接受DCC的嬰兒在體溫過低方麵沒有顯著差異。此外，在我們的研究中，DCC > 60″似乎與體溫過低風險的增加有關。這些有爭議的結果值得進一步研究，並強調了在進行DCC時對嬰兒進行準確管理的重要性，以避免大量的熱量損失。

在2017年的研究中，我們將數據收集擴展到產婦和DR溫度，因為我們假設產婦溫度可能影響嬰兒體溫的維持，DR溫度和母嬰穩態之間可能存在相互作用。在產前，胎兒溫度比母體溫度高約0.5°C，母體溫度的變化會影響胎兒。出生時，嬰兒會經曆周圍溫度的突然變化。因此，有幾種方法可以限製這種熱衝擊。我們的數據顯示，母親的體溫對新生兒的體溫有顯著影響，但低溫嬰兒母親的體溫中位數僅比正常新生兒低0.2℃。值得注意的是，根據我們的研究結果，產婦溫度升高1℃與新生兒體溫過低風險降低約40%相關。這一有趣的發現強調了即使是表麵上最小的差異也會對新生兒產生重大的臨床影響。在多米尼加，產婦溫度的控製對產科醫生來說是一項挑戰，特別是在進行剖腹產手術時。事實上，接受過這種手術的女性經常會出現體溫下降的症狀，而這種症狀通常都沒有被發現。19］．由於手術原因，手術室保持低溫，但這會對母親的體溫調節產生負麵影響，進而影響新生兒的體溫。特別是當使用脊髓嗎啡時，鞘內產婦體溫過低更為相關，溫度降低約0.5-1°C [20.,21］．我們可以推測，它可能有助於降低StS對新生兒體溫調節的效果。有趣的是，在我們的研究中，我們發現產婦鎮痛和剖宮產分別評估時，都是新生兒體溫過低的相關危險因素。然而，當與其他風險因素納入聯合模型時，隻有鎮痛證實了其對低體溫風險的影響。這些發現進一步證實了在新生兒熱穩態中外部變量和產婦因素之間的深層相互作用，以及需要多學科的承諾來補償不可避免的幹預的負麵影響。

暖產房似乎是維持產婦和新生兒體溫正常的最有效的幹預措施之一。正如Horn及其同事所表明的，僅使用被動保溫(如毯子)的效果不如主動強迫空氣增溫[22］．歐洲複蘇委員會(ERC)建議DR溫度為26°C，與世衛組織建議DR溫度為25°C類似[5,9］．我們的數據顯示，由於中位溫度為24.5°C，這兩項建議的依從性都很低。值得注意的是，體溫正常的嬰兒DR中位溫度接近推薦溫度(24.9°C)，而體溫過低的嬰兒DR中位溫度明顯較低(24°C)，p= 0.0003)。此外，DR溫度升高1℃可使新生兒體溫過低的風險降低約10%。這些結果支持避免溫度低於25℃的建議。

然而，我們的數據應該謹慎解讀，因為這項研究有一些局限性。

首先，我們無法提供2016年以後每個單元實施的地方政策的詳細描述，因為這些政策在所有參與者之間沒有標準化。這使我們無法就如何在出生後立即有效地實施新生兒護理措施得出廣泛的結論。

我們沒有區分三級中心和初級中心。這可能會影響我們的研究結果，因為我們可以合理地假設，在不同護理水平的中心之間，DR管理有輕微的差異。此外，各中心之間的物流可能有很大差異，因此溫度測量可能受到顯著影響，導致對結果的解釋產生偏差。此外，考慮到我們的隊列中缺乏極早產兒和晚期早產兒的稀少，我們沒有對GA對低體溫發生率的影響進行詳細分析。所有這些方麵都值得進一步調查。

考慮到新生兒對體溫降低的極度脆弱性，DR提供最佳體溫調節至關重要。我們的研究表明，對當前實踐的定期審計在識別和改進DR管理中可能導致新生兒體溫過低的關鍵方麵是有效的。此外，研究證實，出生時的幾種做法在降低新生兒體溫過低的風險方麵發揮了作用;特別是，即使DR和產婦體溫的適度變化也會影響嬰兒的熱穩態。

所有資料均可根據通訊作者的合理要求提供。

監護係統:

延遲線夾緊

博士:

產房

遺傳算法:

孕齡

StS:

皮膚對皮膚

我們感謝所有參與這項研究的新生兒組(Irene Daniele, Rosanna Restelli, Lina Bollani, Antonella Maini, Cristina Bellan, Emanuela Zappella, Lorenzo Colombo, Gabriele Sorrentino, Giovanni Ciraci, Marcella Lomazzi, Ilaria Lombardo, Marilena Ferraresi, Luciana Pagani, Luca Bernardo, Manuela Romani, Massimo Agosti, Stefano Martinelli, Giuseppe Miraglia, Emilio Palumbo, Veronica Menghi, Claudio Cavalli, Arianna Paternieri, Daniela Messina，瑪德萊娜·提尼，羅伯塔·巴拉切蒂，弗蘭卡·拉紮裏)。

這項研究沒有獲得公共或私人資助。

作者指出

1. Daniele Merazzi和Ilia Bresesti對這項工作做出了同樣的貢獻。

作者和隸屬關係

1. 意大利科摩" Valduce "醫院新生兒科

   Daniele Merazzi

2. 新生兒科科，V。布吉兒童醫院，意大利米蘭，asst - fbf -薩科

   Ilia Bresesti & Gianluca Lista

3. 兒科分部，L。意大利米蘭，asst - fbf -薩科醫院

   髂骨Bresesti

4. 新生兒科，S。Gerardo "醫院，MBBM基金會，蒙紮，意大利

   保羅·泰

5. 意大利蒙紮，米蘭-比柯卡大學，醫學和外科學院，臨床流行病學生物統計學中心

   Maria Grazia Valsecchi

6. 意大利蒙紮，米蘭-比柯卡大學，醫學和外科學院，臨床流行病學和兒科臨床生物統計學中心

   保拉·德·洛倫佐

財團

貢獻

DM構思研究，收集和分析數據;GL構思研究並起草初稿;IB撰寫稿件，審核數據;PT構思研究並審閱手稿;MGV和PDL進行了統計分析和審稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到蔣祿卡裏．

倫理批準和同意參與

由於研究的觀察性質而被放棄。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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