意大利急診兒科程序性鎮靜共識會議的發展:從這裏到哪裏?

背景

在意大利，正如在許多歐洲國家一樣，兒科急診醫學沒有被正式承認為兒科亞專科，阻礙了全國範圍內護理標準的采用，特別是在急診科(ED)的程序性鎮靜和鎮痛(PSA)領域。由於這個原因，PSA在意大利大多被忽視，或由不同的供應商執行，沒有參考標準。我們旨在描述在意大利召開的第一個多學科和多專業共識會議的程序和結果，該會議討論了在意大利急診科安全有效的兒科PSA。

方法

2017年在佛羅倫薩舉行的協商一致會議的籌備、組織和開展遵循了建議的國家方法標準。來自全國不同專業的專業人士被邀請參加。

結果

考慮到意大利培訓體係和醫療機構的特點，總共製定了8個主題(鎮靜前評估、藥物製劑、監測、設備和出院清單、培訓、非藥物技術、成人ED設置、對住院的影響)的86項建議。

結論

在意大利舉行的第一次多學科和多專業共識會議的結果旨在提供最新的國家指導，以提高在急診科接受痛苦和壓力手術的兒童的護理標準。隨著新的相關證據的發表，建議將定期更新。

到急診科(ED)就診的兒童通常需要痛苦、不舒服或有壓力的手術或無痛成像，這些手術或無痛成像需要不動作為診斷檢查或治療的一部分[1，2，3.，4，5］．兒童的合作行為可能是可變的，與疼痛刺激的水平以及他們的發育和焦慮水平有關[6，7］．考慮到如果不及時治療會對兒童的身體、生理和心理造成短期和長期的影響，緩解兒童的程序性疼痛和焦慮是一項道德義務[8］．為確保診斷和治療程序順利完成，同時避免痛苦，急診科通常需要程序性鎮靜和鎮痛(PSA) [9］．因此，PSA長期以來一直是許多國家為急診科兒童提供便利的標準做法[4，10，11，12，13，14，15，16］．

在急診科提供PSA的能力可使程序更快完成，減少患者在不同醫院團隊之間的痛苦轉換，縮短住院時間，更好地利用資源和節省整體成本[17，18］．

PSA專業知識是急診醫學(EM)和兒科急診醫學(PEM)培訓計劃的核心能力，這些專業在美國、加拿大、澳大利亞、英國等國家得到正式認可。[19，20.，21，22，23，24]以及最近在其他歐洲國家(例如瑞士)[20.］．接受過EM和pem培訓的醫生具有特定的技能組合來管理氣道和通氣，這是為患者提供救援所必需的，並且完全有資格管理/提供所有級別的鎮痛/鎮靜[4，5，9，16，25］．傳統上，由於麻醉師的專業技能，兒科PSA一直由許多中心提供。然而，急診室可能不容易及時進入手術室，麻醉覆蓋範圍因中心而異，他們的兒科技能也可能是可變的，考慮到他們在醫院分配的競爭任務，他們參與為ED患者提供PSA可能並不總是一種適當的資源使用[26，27，28］．

在意大利，自2009年以來，EM已被正式認可為專業[29，當時第一個住院醫生項目開始了。在接受過急診培訓的醫生畢業之前，急診科一直由不同的專業人員(如內科專家、外科醫生、麻醉師)組成。PEM在意大利還不是一個正式認可的子專業。盡管如此，PEM在該國的一些三級護理兒科中心實施，在ED組織模式中有一些變化。

關於培訓，PSA沒有正式列入意大利EM課程。此外，盡管有相當一部分兒童在配有急診醫生的社區急診科就診[30.]，他們在兒科方麵的培訓非常有限。對於PEM，兒科急診科的培訓是獲得兒科專家認證的強製性要求。然而，有興趣成為PEM醫生的兒科醫生的培訓隻有一般原則，沒有關於獲得必要的PSA技能集的培訓要求的具體建議[31］．國家標準的缺乏[32]以及課程導致意大利急診室兒童PSA的異質性、次優性非標準提供[33］．

為了填補意大利的這一空白，我們著手在急診科環境下製定PSA的全國共識，目的是提高在急診科接受手術的兒童的護理標準，並支持基於國家文件的醫院政策的製定。

2016年6月，根據意大利衛生部發布的推薦國家方法標準，提出並計劃召開兒童ED-PSA共識會議(CC)。34］．

CC的組織者(I.S.和邁耶兒童醫院的代表)提名了技術科學委員會(TSC)。TSC包括來自Meyer兒童醫院臨床試驗辦公室(包括S.DM)的方法學和文獻檢索專家，以及來自意大利不同兒科中心的6名兒科急診醫生，他們在急診科具有兒科鎮靜鎮痛方麵的專業知識，並受過科學論文(包括i.s.、s.b.、C.S.)綜合和評估方麵的培訓，用於審查相關文章。

CC的組織者與技術科學委員會(TSC)一起，根據最新的NICE指南“兒童和年輕人的鎮靜”[4，5)(5個問題)以及與意大利環境相關的具體需求(3個問題)(表1）.

根據參考方法標準，CC組織者和TSC還選擇了“專家小組”(EP)，包括對每個臨床問題進行證據陳述的專家專業人員和討論者，以支持CC的討論和辯論。EP由在該領域具有公認專業知識的專業人員組成(取決於他們作為鎮靜研究人員的既定專業知識，教育工作者和臨床領導者)來自全國各地，以反映其實踐和地理多樣性。為了確保EP的多學科和多專業代表性，邀請了來自成人和兒科麻醉學、重症監護學、急診醫學、兒科急診醫學、兒科、護理學和心理學領域的專業人士。

在籌備研究中心的過程中，TSC也在一名專業圖書館員的支持下進行了係統的文獻檢索，以檢索在NICE指南委員會進行的文獻檢索結束日期之後發表的相關參考文獻。文獻檢索的細節報告如下。TSC起草了證據表，總結了列入的文章的調查結果，並支持受邀專家分析相關的選定文獻。證據表包括來源、合格性、研究設計、參與者特征、幹預措施、結果和納入研究的結果等細節。

CC組織者和TSC按照與EP選擇相同的標準選擇了獨立小組(IP)的成員。該IP包括以下成員:在PICU工作的三名兒科麻醉師、一名成人麻醉師、三名兒科急診醫生、一名成人急診醫生、一名在兒科急診科工作的護士、一名在普通急診科工作的護士、一名臨床藥理學家、一名藥劑師、一名兒科骨科醫生、一名兒科外科醫生、一名Cochrane協作組成員、一名生物倫理學家、一名家庭兒科醫生和一名家長代表。TSC、EP和IP的所有成員及其專業角色的名單可按要求提供。

製定及進行諮詢所遵循的方法標準，建議市民/病人/親屬或其代表參與諮詢[34］．在討論中，生物倫理學家和家長代表的角色是保護兒童的利益，從不同的角度看待PSA。他們在討論中的作用是提請注意具體議題，例如，就醫療同意程序和PSA進行有效溝通。然而，非醫生沒有投票權，也不允許在項目期間討論醫療細節。他們在項目開始前就得到了這方麵的指示。

在這份手稿的作者中，L.DD、l.b.、F.DI是獨立小組的成員;E.B.是獨立小組的主席;I. Sh和B. K.是EP的一部分。

知識產權有以下任務:參加會議上的所有演示和討論環節，重新審查證據，起草最終的共識文件，並在最後一次會議上將其提交給CC的所有參與者。

科學學會的官方代表和兒科PSA的其他專業專家被邀請在觀眾中參加CC。他們沒有涉及上述任何角色，以發展一個文件“超級當事方”。

CC於2017年1月16日至17日在意大利佛羅倫薩舉行。在隨後的幾個月裏，繼續起草和完善協商一致建議。最後的文件隨後提交給相關的科學學會進行核準。

文獻檢索

在2012年6月3日(NICE指南最後一次文獻檢索截止日期)至2016年8月4日期間，對MEDLINE和EMBASE中的問題1、2、3、4、5進行了電子文獻檢索。

相關文章的選擇由兩名獨立的TSC成員按照預先定義的納入標準進行，如下所述。如有不同意見，其他兩名成員獨立修訂條款，並達成最後協議。我們也回顧了相關研究的參考文獻列表，以確定其他符合條件的研究。

2016年8月至11月期間，對證據表中相關證據的選擇和所選文章的總結。然後，選擇和總結過程的結果被發送給EP和IP，為2017年1月CC的演示和討論做準備。

在PubMed上采用的研究語法為:(鎮靜*[所有領域]或[(輕微或輕微)和(麻醉或麻醉)][所有領域]或有意識鎮靜[網格]或深度鎮靜[網格]或牙科焦慮[網格])和(兒童*[所有領域]或兒童[網格]或嬰兒*[所有領域]或[嬰兒或嬰兒][所有領域]或青少年*[所有領域]或青少年[網格]或[兒科*或兒科*][所有領域])。EMBASE使用了相同的研究語法，隻是做了必要的更改。

關於右美托咪定的問題，有必要使用單獨的搜索策略，沒有時間限製，因為這種藥物不包括在NICE指南中。右美托咪定在PubMed和EMBASE上的研究語法如下:(鎮靜*[所有領域]或[(輕微或輕微)和(麻醉或麻醉)][所有領域]或有意識鎮靜[MESH]或深度鎮靜[MESH]或牙科焦慮[MESH])和(兒童*[所有領域]或兒童[MESH]或嬰兒*[所有領域]或嬰兒[或嬰兒][所有領域]或青少年*[所有領域]或青少年[MESH]或[兒科*或兒科*][所有領域])和右美托咪定[所有領域]。

所有搜索僅限於包括人類受試者在內的研究，用英語或意大利語撰寫，研究人群年齡範圍從出生到18歲。

問題6、7、8未進行係統檢索;然而，個別專家對文獻進行了單獨的審查。我們采用這一策略是因為這些問題的特殊性質，我們不希望得到證據。隻有問題6、7和8，每個專家製定了自己的搜索策略，目的是盡可能敏感，包括各種有用的文件。

入選的研究包括相關係統綜述、薈萃分析、隨機對照試驗和觀察性研究。如果兒科數據可以單獨分析，那麼包括兒童和成人的研究也會被納入。我們選擇了在急診科或包括急診科在內的混合環境下進行的研究。

文獻檢索

文獻檢索發現PubMed中有3350條記錄，EMBASE中有2456條。去除重複後，篩選出4841份記錄。總的來說，在篩選標題和摘要後，266篇研究被確定為可能有資格納入。最後，基於全文閱讀納入了54項研究(圖。1一個)。

關於右美托咪定的檢索，PubMed中確定了451項研究，EMBASE中確定了377項研究。剔除重複研究後，篩選了31項研究。全文閱讀後，最終納入5項研究。鑒於檢索到的研究數量有限，且缺乏NICE之前對右美托咪定的文獻分析，TSC決定也納入當時唯一發表的2項薈萃分析，盡管他們分析了右美托咪定在術前使用的情況(圖2)。1b)。

在選擇過程中，共納入了61項研究，並在CC中進行了討論。表中報告了每個臨床問題的研究數量和設計2．

協商一致會議的召開

在第一天，專家演講者和討論者就八個主題中每個臨床問題的現有證據進行了辯論。在討論結束時，IP分別開會，通過討論就每個議題達成共識。這樣，就使用了一種類似於貴格會基於共識的方法[35］．在會議期間，由於分配到每個主題的專家演講者和討論者，多個關注點和信息被分享，直到小組的意識變得清晰。討論包括積極傾聽和分享信息。在知識產權會議上，主持人限製了每個成員要求發言的次數，以確保每個成員都能被充分聽到。通過討論解決意見分歧，發現分歧，推動討論深入。主持人總結了討論的要點，詢問是否還有其他問題，並提出了一份商定建議的“記錄”。建議經過潤色，直到達成一致意見。為每個臨床問題製定了第一份建議草案。在第二天，臨時建議被展示給所有參與者:EP、受邀觀眾、CC組織者和TSC。征求與會者的反饋意見並酌情納入其中。

在接下來的幾周裏，IP致力於完善建議的列表和內容。如果沒有達成協商一致意見，就進行了盲目的電子討論，並對建議進行了潤色，直到後來達成一致意見。

共識文件的最終內容於2017年6月敲定。

最終協商一致的會議建議文件

最終文件於2017年12月以意大利語發布。它總共包括86項建議:14項關於預評估，31項關於鎮靜藥物(咪達唑侖、阿片類藥物、50%的氧化亞氮、氯胺酮、異丙酚和右美托咪定)的有效性和安全性，8項關於監測，8項關於設備和出院檢查清單，18項關於個人機構/醫院水平的培訓和課程開發，6項關於非藥理學技術，1項關於一般急診室的PSA。關於對住院治療和資源使用的影響的臨床問題，由於文獻或國家經驗缺乏具體數據，無法提出具體建議。

建議的完整列表在附加文件中報告1．關於每項建議背後的理由的詳細解釋可在意大利的擴展文件中獲得，該文件是開放獲取的(見下文)。

知識傳播

共識文件已在以下網址免費下載http://www.meyer.it/index.php/didattica-e-formazione/documenti意大利語。

該共識建議已在2018年意大利急診醫學和兒科急診醫學學會的全國會議上提出。

背書

根據意大利兒科急診醫學學會(SIMEUP)和意大利急診醫學學會(SIMEU)的內部程序，該文件得到了認可，並在其網站上發布了廣告。

我們報道了意大利第一份關於急診科兒科PSA的共識文件的過程和結果，該文件將被用作意大利兒科和普通急診科製定和實施安全有效的PSA的參考和指南，並與各個機構的政策和協議一致。

共識文件有幾個優點。

首先，召開協商會議和製定文件的整個過程遵循嚴格的方法[34]確保了透明度，並在實踐、地理和醫療保健環境方麵包容了我國的多樣性。

第二，該文件是一個多學科和多專業專家小組全麵貢獻的結果，確保了包容性和廣泛的專業和最終用戶代表性，以促進在國家一級達成令人滿意的協議。

本文件是在意大利急診科嚐試建立和實施兒科PSA國家標準的第一步，同時認識到機構之間的差異，並需要將這些建議轉化為個別機構的當地協議和政策。在缺乏國家認可的課程和培訓的情況下，每個機構都被授權對其急診醫生和兒科急診醫生提供者的技能和能力進行認證，並隨著時間的推移保持上述技能和能力，以確保向急診科兒童提供安全有效的PSA。盡管由兒科醫生運營的兒科選擇性鎮靜服務在意大利的一些三級護理兒科中心已經建立了良好的實體[31，36，37]，在急診科兒科PSA的實踐往往受到潛在鎮靜不良事件的恐懼的阻礙，忽視了急診醫生和PEM醫生擁有處理氣道、通氣和心血管緊急情況所需的技能，因為這些能力是覆蓋他們的專業角色所必需的。然而，為了在急診科創造一個安全的PSA環境，護理人員的培訓也是至關重要的。在選擇性兒科PSA設置工作的同事的經驗將是寶貴的分享想法和合作的培訓要求和機構為基礎的途徑。同樣，與重症監護醫師和麻醉師的合作不僅對提供者的培訓很重要，而且對建立一個共享的備用計劃以最好地處理罕見的嚴重不良事件也很重要。

第三，文件特別提到了普通急診科，在我國，大多數兒童實際上都在普通急診科。急診醫生代表的參與以及意大利急診醫學協會的認可代表著向前邁出的重要一步，以確保在急診環境和專家中為絕大多數意大利兒童提供標準的護理，從而減少獲得高質量護理的差距。

CC和最終文件的製定可以依賴並受益於急診科兒科PSA領域國際公認專家的貢獻和支持。

然而，我們的CC的結果必須根據一些局限性來解釋。我們一直遵循意大利國家方法標準來發展和開展研究中心[34］．在製定最終建議時，我們沒有使用正式工具來修正某些知識產權成員可能具有的更高影響力/權重。我們采用了非盲法，以便就建議達成協商一致意見。我們理解，這可能會導致更權威的知識產權成員對建議內容產生更大的影響[35］．然而，我們認為，調解人的作用以及在第二天向所有與會者提出臨時建議可能減輕了這種潛在的偏見。此外，根據進行CC所遵循的方法標準，我們沒有根據建議的強度(與現有證據的質量有關)根據grade方法對建議進行分級[38］．我們以證據表的形式總結了所有相關研究的結果，這些證據表可根據要求以意大利語提供。我們評估了隨機對照試驗的內部效度(基於潛在的表現、減量和檢測偏倚)、臨床相關性和外部效度。觀察性研究根據EQUATOR報告指南進行評估[39］．這些是報告檢查表，而不是質量檢查表，並且沒有係統地評估可能的偏差[40］．

未來發展方向與挑戰

我們認識到，共識文件的製定隻是邁向在全國範圍內實施安全有效的兒科PSA實踐的第一步。此外，作為該領域的第一個倡議，未來版本的過程、組織和實施肯定有改進的空間。與此同時，還需要采取其他一些措施，以建立一個成熟的學習型國家PSA係統。首先，應參照北美模式建立國家數據庫[15，41]監測PSA的質量，並記錄不良事件[3.，41，42，43，44，45］．建立一個全國兒科PSA網絡也很重要[44，46]，讓PEM和EM供應商有機會分享他們的經驗、知識和實踐，不僅是關於PSA本身，也包括在個別院校的實施，包括挑戰和成功的策略。

至於共識文件，它將定期更新(下一次更新定於2020年)，並進一步完善，以獲得其他相關專業科學學會的更廣泛認可。雖然得到了成人和兒科急診醫學學會的認可，但我們希望將來能得到多專業學會更廣泛的認可和同意。正如PEM長期被正式認可並長期具有個人身份的那些國家所證明的那樣，在急診科由非麻醉科醫生實現PSA實踐的共享多學科認可和支持的過程可能是漫長而複雜的。盡管我們從這些國家獲得了重要的成功案例，並不斷增加高質量的證據基礎，以幫助在PEM尚未得到正式承認的國家的急診科加速實施安全有效的PSA的進程，但與曆史、文化和學科相關的障礙可能仍然阻礙著最佳患者護理。然而，鑒於歐洲最近的倡議，例如2018年11月在馬斯特裏赫特舉行的PROSA會議[47，旨在與來自多個學科和國家的專家專業人士分享在不同環境下安全有效的PSA實踐，我們相信是時候聯合起來，促進和促進急診兒科PSA支持者和反對者之間的富有成效的對話了。

意大利兒童ED-PSA首次多學科共識會議的結果提供了最新的國家指南。兒童有權在急診室接受痛苦和/或痛苦的手術時接受標準的護理。在PEM尚未正式得到承認的國家，盡管有其他國家的成功例子和越來越多的高質量證據，但在實現在急診室有效實施兒科PSA的目標的道路上，仍可能受到一些障礙的阻礙。共識會議文件是我國朝著這一目標邁出的第一步，可以作為兒科學會或其他願意或正在朝著同一方向前進的國家的一個可改進的框架。

不適用。

答:

共識會議

艾德:

急診科

新興市場:

急診醫學

EP:

專家小組

知識產權:

獨立委員會

好:

國家健康和護理卓越研究所

PEM:

兒科急診醫學

PSA值:

程序性鎮靜和鎮痛

SIMEU:

意大利急診醫學學會

SIMEUP:

意大利兒科急診醫學學會

TSC:

技術及科學委員會

我們感謝獨立小組、專家和討論者的貢獻，他們成功地參加了這次共識會議，並感謝梅耶兒童醫院的大方向為我們提供了組織這次會議的機會。

PSA工作組-合作者。Ilaria Bergese (AOU Città della Salute e della Scienza，都靈);Klaus Peter Biermann (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer，佛羅倫薩);法比奧·博羅梅蒂(Azienda Ospedaliera Santobono Pausilipon，那不勒斯);Lorenzo Calligaris (Istituto Materno infant IRCCS“Burlo Garofolo”Trieste);芭芭拉·坎托尼(IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore，米蘭);Silvia Fontanazza (Istituto Giannina Gaslini, IRCCS, Genova)， Diego Fornasari (Università degli Studi di Milano);Chiara gizzi (Ospedale Maggiore，博洛尼亞);Mirco Gregorini (Azienda USL Toscana Centro);馬裏奧·瓜裏諾(那不勒斯Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale dei Colli首席技術官); Manuela L’Erario (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze), Giovanna La Fauci (Ospedale Civile Maggiore Borgo Trento, Verona); Alberto Lai (Presidio Ospedaliero Santissima Trinità, Cagliari); Simone Lazzeri (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze); Maria Carmela Leo (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze); Ersilia Lucenteforte (Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa); Ada Macchiarini (Rappresentante Coordinamento Associazioni dei Genitori); Stefano Maiandi (Ospedale Maggiore, Lodi); Massimo Mandò (Azienda USL Toscana Sud Est); Alessandro Mazza (Dipartmento Materno-Infantile, Padova); Giovanni Montobbio (Istituto Giannina Gaslini, IRCCS, Genova); Alessandro Mugelli (Area del Farmaco e Salute del Bambino, NeuroFarBa, Firenze); Roberta Parrino (Presidio dell’ARNAS Civico di Cristina–Benefratelli, Palermo); Marina Sammartino (Policlinico Gemelli, Roma); Jürgen Schleef (AOU Città della Salute e della Scienza, Torino); Angelica Spotti (ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo); Caterina Tomasello (Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma); Monica Toraldo di Francia (Stanford University-Università degli studi di Firenze); Chiara Trapani (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze); Marcella Turini (AOU Meyer, Firenze); Laura Vagnoli (AOU Meyer, Firenze); Simona Vergna (Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer, Firenze); Gianni Virgili (Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università di Firenze); Giovanni Vitali Rosati (Azienda USL Toscana Centro); Davide Zanon (Istituto Materno Infantile IRCCS “Burlo Garofolo” Trieste).

提交人感謝Meyer醫院基金會的捐助，該基金會為專家小組和獨立小組成員提供旅費和住宿費。

該項目得到了梅耶兒童醫院的支持，意大利佛羅倫薩梅耶兒童醫院基金會資助了共識會議。這項研究沒有其他資金來源。

作者及隸屬關係

1. 梅耶兒童醫院兒科急診科和創傷中心，Viale Pieraccini 24, 50139，意大利佛羅倫薩

   伊丹娜·斯福齊，克勞迪婭·薩菲裏奧和萊昂納多·布索林

2. 意大利帕多瓦大學婦女和兒童健康係

   Silvia Bressan和Liviana Da Dalt

3. 意大利佛羅倫薩，佛羅倫薩大學梅耶大學兒童醫院健康科學係

   Salvatore De Masi

4. Martini醫院急診科，ASL Città di Torino，意大利都靈

   法比奧·德·艾科

5. 以色列海法蘭巴姆衛生保健校區兒科急診科

   Itai Shavit

6. 波士頓兒童醫院急診醫學部，美國馬薩諸塞州波士頓哈佛醫學院兒科

   巴魯克克勞斯

7. 意大利的裏雅斯特" Burlo Garofolo "婦幼保健研究所

   Egidio芭比

8. 的裏雅斯特大學，意大利的裏雅斯特

   Egidio芭比

財團

貢獻

Idanna Sforzi有最初的想法，並為研究的設計做出了貢獻，起草了最初的手稿並修改了文章。她對整個報紙負責。Silvia Bressan有最初的想法，對研究的設計做出了貢獻，對手稿的起草做出了實質性的貢獻。克勞迪婭·薩菲裏奧為研究的設計做出了貢獻，進行了初步分析，起草了表格，並對重要的智力內容進行了批判性的修改。Salvatore De Masi, Leonardo Bussolin, Liviana Da Dalt, Fabio De Iaco, Itai Shavit對重要的知識內容進行了批判性的修改。Baruch Krauss對研究的設計做出了貢獻，並對重要的知識內容進行了批判性的修改。Egidio Barbi有最初的項目想法，對研究的設計做出了貢獻，並對重要的知識內容進行了批判性的修改。作者閱讀並批準最終的手稿。

相應的作者

對應到Idanna Sforzi．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭/利益衝突需要披露。沒有任何行業參與協商一致會議的發展、組織或開展。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。

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