足月嬰兒血小板減少嚴重程度的危險因素:單中心研究

背景

新生兒血小板減少症(NT)(血小板計數< 150 × 10⁹/L)是新生兒重症監護病房(NICU)的常見現象。本研究的主要目的是評估足月嬰兒嚴重NT的患病率、危險因素和結局。

方法

在研究期間，所有在兩次試驗中符合NT納入標準的FT嬰兒都被納入研究。記錄產婦資料，如產婦年齡、體重、孕齡、分娩方式和全身性疾病史，包括糖尿病、先兆子癇、係統性紅斑狼瘡和免疫性血小板減少性紫癜。此外，記錄新生兒數據，如性別、新生兒體重、入院原因/住院時間、使用的呼吸支持類型、全血細胞計數測量和新生兒入NICU的結局。

結果

符合入選標準的FT患兒55例，嚴重NT 29例(52.73%)，最常見的NT病因為新生兒敗血症(20例，36.35%)，其次為術後狀態(5例，9.09%)。此外，在血液培養陽性的情況下，最常見的分離生物是大腸杆菌(6例，10.90%)克雷伯氏菌(5例，9.09%)。嚴重NT患者需輸注更多血小板(P= 0.001)且死亡率較高(P= 0.001)與伴有出血體征和肺/腦室出血(IVH)的輕/中度NT患者相比(P = 0.001)。

結論

與輕/中度NT相比，重度NT與出血和肺/IVH體征相關，需要更多的血小板輸注，死亡率增加。需要進一步的研究來解釋這些並發症中哪些與血小板減少的嚴重程度有關，哪些與嬰兒的原始疾病有關。

血小板減少症，一般定義為血小板計數< 150 × 10⁹/L，影響新生兒重症監護病房(NICU)收治的所有患者的35% [1，2］．早發性新生兒血小板減少症(NT)出現在生命最初72小時內，通常與妊娠並發症相關，如宮內生長限製、產婦糖尿病、產婦免疫性血小板減少性紫癜(ITP)、先天性感染或新生兒異體免疫性血小板減少症(NAT) [3.］．雖然遲發性NT在出生72小時後出現，通常繼發於敗血症或壞死性小腸結腸炎(NEC)，但它通常更為嚴重和持久[4］．

NT有兩個主要的潛在病理機製:血小板破壞/隔離增加或血小板產生減少。NT的潛在病因通常可以通過血小板減少症的發病時間及其自然史來預測[5］．然而，從臨床角度來看，許多病例有血小板減少的複合病因。

在大多數情況下，NT是輕度到中度的，無需幹預即可解決。嚴重NT患者可發生危及生命的出血、腦室出血(IVH)或肺出血，並伴有神經發育障礙的高風險[6，7］．然而，NT在足月嬰兒(FT)中發生的頻率低於早產兒，一項隊列研究表明，NT在足月嬰兒中的發生率為2% [8］．FT患兒的主要危險因素為隱性感染、胎盤功能不全、NAT，與敗血症、TORCH感染、NEC等早產兒危險因素不同[9］．

此外，NT的結果取決於幾個因素，如出生體重、胎齡、血小板計數和潛在原因[10］．NT的危險因素與FT嬰兒嚴重程度之間的關係僅在一些研究中進行了研究[9，11，12];然而，危險因素和嚴重程度之間沒有明確的聯係。此外，NT的程度與出血危險因素之間的明確相關性尚未得到證實[12］．因此，本研究的目的是確定FT嬰兒發生嚴重NT的危險因素和結局。

目前的臨床研究是在2019年1月至2019年12月底期間與我校臨床病理係合作，在兒科NICU進行的。我們的新生兒重症監護室是三級護理，30個床位，10個三級床位，每年約有1000名新生兒入院。該研究獲得了我們醫學院研究委員會(編號652,2018)的當地倫理批準，並獲得了參與兒童所有家長的書麵知情同意。

病人的選擇

在研究期間，所有兩次被診斷為NT的FT嬰兒都被納入研究，無論血小板減少是在第一次全血細胞計數(CBC)內或之後發現的。排除標準包括胎齡< 37周的早產或出生時有多種先天性畸形的新生兒。根據Roberts等人的研究，NT的嚴重程度是確定的。4]和輕度血小板減少症(血小板計數100-150 × 10⁹/L)，中度血小板減少(50-99 × 10⁹/L)和嚴重血小板減少症(< 50 × 10⁹/ L)。此外，病例被分為早發型NT(出現在出生後72小時)和晚發型NT(出現在出生後72小時)。我們單位輸注血小板時采用以下限製性指南:(I)血小板計數≤100 × 10⁹(二)血小板計數≤50 × 10⁹(III)血小板計數20 × 10⁹/L和穩定的[6，11］．

產婦數據收集

55名FT嬰兒符合入選標準，被納入研究。記錄產婦資料，如產婦年齡、體重、孕齡、分娩方式和產婦疾病，包括糖尿病、先兆子癇、胎膜早破(PROM)、係統性紅斑狼瘡、ITP和陽性血緣。

新生兒資料收集和調查

記錄新生兒數據，如性別、新生兒體重、APGAR評分、入住NICU的原因、入住NICU的時間、使用的呼吸支持類型、CBC測量(由Cell Dyn 3700、自動細胞計數器、Abbott Diagnostics, USA)和血小板減少表現，如紫癜、瘀斑、胃出血、穿刺部位出血和肺出血或IVH。詳細的係統檢查包括皮膚檢查、巨大兒、頭圍、宮內發育遲緩、先天性畸形和畸形特征。對所有納入病例進行膿毒症檢查和血液培養/敏感性檢查。火炬屏幕(由建築師完成)我1000SR, Abbott Diagnostics, USA)用於疑似先天性感染的病例。染色體化驗[13，14]在疑似染色體異常的病例中進行。根據疾病的表現和臨床過程，懷疑患有NAT的新生兒被指定為有特發性原因，因為我們的實驗室沒有NAT的診斷測試。血小板減少相關的發病率記錄為研究組的肺/IVH和死亡率(活的或死的)。

統計分析

數據分析采用STATA 14.2版本(STATA統計軟件:14.2版本，College Station, TX: STATA Corp LP)。定量數據用均值和標準差、中位數和極差表示。數據分析采用Student 's t檢驗比較兩組均值。當數據非正態分布時，采用Mann-Whitney檢驗。定性數據以數量和百分比表示，並使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行比較。的P如果它< 0.05，則值被認為是顯著的。

病人的特點

本研究共納入55例符合納入標準的FT嬰兒。剖宮產分娩30例(54.55%)，正常陰道分娩25例(45.45%)。其中男性33例(60.00%)，女性22例(40.00%)。診斷時血小板計數的平均值±SD為67.53±46.91 × 10⁹/ L。在本研究中，29例(52.73%)病例在診斷時為重度NT, 26例(47.27%)為輕/中度NT。其他孕產婦和新生兒特征見表1．

新生兒血小板減少的原因

如表所示2最常見的NT病因是新生兒敗血症(20例，36.35%)、術後狀態(5例，9.09%)和特發性(5例，9.09%)。6例患者進行染色體檢測;2例為唐氏綜合征(3.70%)。10例患者行TORCH篩查，無一例發生先天性感染。然而，在陽性血培養的情況下，最常見的分離生物是大腸杆菌(6例，10.90%)克雷伯氏菌(5例，9.09%)。早發性NT 18例(32.72%)，晚發性NT 37例(67.27%)。

血小板減少嚴重程度的危險因素

將NT的程度分為輕度19例(34.54%)、中度7例(12.72%)、重度29例(52.73%)。

如表所示235例(63.64%)NT患者因除NT外存在呼吸係統問題而需要呼吸支持(CPAP或機械通氣)，總住院時間為8.67±3.95天。此外，在本研究中，6例(10.90%)病例中，5例有嚴重的NT。然而，在NT的嚴重程度和產婦的危險因素，如糖尿病(P= 0.08)，子癇前期(P= 0.09)， PROM的曆史(P= 0.62)和交付方式(P= 0.51)。此外，在這項研究中，有無新生兒敗血症並不會增加NT的嚴重程度(P= 0.13)，如表所示3.．

血小板減少症表現

關於FT嬰兒NT的表現(表2)3.)，大部份輕、中度病例無症狀(25/26例，96.15%)，僅有1例出現胃腸道出血。相比之下，22/29例(75.86%)嚴重NT患者的症狀來自胃腸道出血、穿刺部位出血或肺/IVH (P= 0.001)。其中1例特發性NT嚴重，自出生即發生IVH。此外，與輕度/中度NT相比，嚴重NT的FT嬰兒需要更多的血小板輸注(P= 0.001)。

血小板減少相關的發病率和死亡率

如表所示4在14/29例(48.28%)患者中，有創機械通氣與嚴重NT相關，而輕度/中度NT患者中僅有1/26例(3.85%)患者需要有創機械通氣。P= 0.001)。此外，重症NT患者的新生兒死亡率較高(6例中有5例死亡)，而輕/中度NT患者隻有1例死亡(P = 0.001)。

在這項研究中，在研究期間發生NT的55名FT嬰兒中，約一半在診斷時有嚴重的NT，約三分之二的病例出現在出生72小時後。最常見的原因是新生兒敗血症和術後狀態。此外，與輕度/中度NT相比，重度NT與更高的發病率(肺部或IVH)相關，需要更多的血小板輸注，並有更高的死亡率。

在我們的研究中，52.73%的血小板減少性病例中發現了嚴重的NT。這一結果高於其他研究。古普塔等人[15]發現重度NT占34.4%。在另一項研究中，20%的病例被歸類為嚴重NT [6］．然而，在一項包括11,281名5歲以上新生兒NICU住院的足月或早產兒的大型隊列研究中，Roberts等人。[4]發現隻有2.4%的病例中發現了嚴重的NT。我們研究中NT發生率較高的原因可能是本組敗血症發生率較高。從未發表的數據來看，我單位新生兒血培養陽性的發生率為36.6%，約為6.6/1000活產。此外，血小板減少症嚴重程度的增加與新生兒敗血症發生率之間的關係也在Charoo等人的研究中得到了證實。[16］．與FT嬰兒相反，在早產兒中，Christensen等人[17]發現約73%的極低出生體重兒至少有一次血小板計數< 150 × 10⁹在新生兒出生體重≤800 g的新生兒中，該發生率高達85%。此外，在我們的研究中，FT嬰兒中約三分之二的NT病例是遲發(出生72小時後)。這也可能是由於本研究組遲發性敗血症增加所致。相反，在Resch等人的研究中[9]的研究中，76%的病例為早產，大多數病例(84.1%)發生了早發型NT。

NT的發生與某些因素有關，如敗血症、出生窒息、母親患有先兆子癇和出生體重過低。在我們的研究中也發現了這一點，最常見的NT病因是新生兒敗血症，約有三分之一的病例發生敗血症。此外，膿毒症新生兒中最常見的分離菌為革蘭氏陰性(大腸杆菌而且克雷伯氏菌)占55%。這些結果與Ree等人的結果一致。[18]，他發現20%的敗血症新生兒發生嚴重的NT，最常見的分離菌為革蘭氏陰性。新生兒敗血症中NT的發病機製尚不完全清楚。已有研究表明，在新生兒敗血症中，內皮損傷激活了血小板的網狀內皮清除，血小板減少症的發生最終是由於血小板產生的速度落後於血小板消耗的速度[2］．在我們的研究中，發生NT的第二大常見原因是術後狀態。雖然在文獻中沒有確定術後血小板減少的確切原因，但已經提出了許多因素，包括輸血後稀釋、感染誘導、藥物誘導、肝素誘導、免疫介導等[19］．

NAT與新生兒的溶血性疾病類似，血小板減少是由母體抗體經胎盤傳遞到胎兒血小板引起的。約50%的病例可在首次妊娠時發生致敏[4］．NAT常與嚴重的NT相關，並可能導致大出血，特別是IVH，甚至發生在宮內，因為血小板減少可能發生在妊娠早期，特別是未經治療的婦女[20.］．在本研究中，懷疑有NAT的新生兒被分配為有特發性血小板減少症，因為在我們的實驗室沒有NAT的診斷測試。我們發現NT的嚴重程度與疑似NAT病例之間沒有差異。這可以用NAT的多種表現形式來解釋[21］．

在本研究中，大多數病例(58.18%)無症狀。最常見的表現，主要發生在嚴重的NT，是皮膚出血從以前的穿刺位置和胃腸道出血。這些結果與Baer等人的研究一致。6也同意Park等人的觀點。[22]，他發現在再生障礙性貧血和嚴重血小板減少症患者中，5%的血小板最低計數為20 × 10的患者發生了胃腸道出血⁹相比之下，最低計數為20 × 10的隻有1%⁹-50 × 10⁹/ L。

我們發現肺部和IVH隻發生在嚴重NT患者。這與Setzer等人的研究一致。[23和Bolat等人。[11他們發現較低的血小板計數與較高的IVH患病率相關。到目前為止，還不清楚是NT引起了IVH，還是它發生在之後，作為消耗機製的結果。與我們的結果相反，Baer等人[6]發現在嚴重NT患者中，記錄的最低血小板計數與肺出血或IVH之間沒有關係。他們推測，NT以外的因素在這些新生兒出血的發病機製中很重要，如凝血功能障礙。Duppre等人[24的研究發現，細胞和體液凝血障礙比血小板減少症在新生兒IVH的發生中扮演更重要的角色。

在我們的研究中，NT的住院時間和嚴重程度之間沒有統計學上的顯著差異。這可能是由於重症NT組的嬰兒在病程早期死亡，死亡率增加。這些結果與Resch等人的觀點不一致。9]，他們發現住院時間與NT的嚴重程度和隨後輸注血小板的次數呈正相關。此外，在本研究中，有一半的重症NT新生兒需要機械通氣，這可能解釋了這些患者的一般情況不好，而實際的發病率和死亡率可能不僅與重症NT有關，還可能與原疾病有關，如敗血症、呼吸衰竭、休克、術後狀態或彌散性血管內凝血障礙。

在我們的研究中，NT的結果顯示，嚴重NT的死亡率增加到10.90%。9]， 10.8%的死亡率與出血跡象顯著相關(P< 0.05)，與血小板輸注次數增加相關(P < 0.05)，但與NT的嚴重程度無關(P= 0.4)。此外，Baer等人的研究結果。6和Resch等人。[9]發現血小板計數最低記錄與死亡率之間沒有關係;然而，血小板輸注數量與死亡率之間觀察到直接關係。在我們的研究中，2 / 3的嚴重NT患者接受了至少一次血小板輸注，這可能是由於病人接受了更多的血小板輸注，或血小板輸注的不良反應[25］．

本研究存在一定的局限性，主要是研究中心單一，研究時間短。盡管如此，在這一年的研究中，我們仔細分析了55例患NT的FT嬰兒，並對這些病例進行了隨訪，直到出院或死亡;但在進一步的研究中，可能需要長期的隨訪。此外，應該注意的是，我們的實驗室沒有NAT的診斷測試;因此，疑似病例歸為特發性。

血小板減少症是新生兒醫師經常麵臨的挑戰。FT嬰兒最常見的原因是新生兒敗血症、術後狀態和胎盤功能不全。此外，當重度NT與輕度/中度NT相比，伴有出血和肺/IVH體征時，需要更多的機械通氣，需要更多的血小板輸注，並增加死亡率。需要進一步的研究來解釋這些並發症中哪些與血小板減少的嚴重程度相關，哪些與這些患者因原病而導致的總體狀況不佳有關。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

加拿大廣播公司:

全血計數

英國《金融時報》:

完整的詞

國際旅遊業夥伴關係:

免疫性血小板減少性紫癜

IVH:

腦室內出血

奈特:

新生兒同種免疫性血小板減少症

NEC公司:

壞死性小腸結腸炎

NICU:

新生兒加護病房

NT:

新生兒血小板減少症

舞會:

胎膜過早破裂

作者感謝http://proof-reading-services.com用於語言編輯。

作者沒有得到進行這項研究的資金。

作者和隸屬關係

1. 埃及索哈格大學醫學院小兒科，索哈格大學街15號，82524

   Amira M. Saber, Al Zahraa E. Almasry & Ramadan A. Mahmoud

2. 埃及索哈格的索哈格大學醫學院臨床病理學係

   謝琳·p·阿齊茲

貢獻

AMS、RAM負責研究的設計、數據的收集和解釋、稿件的撰寫。SPA進行了實驗室調查，參與了手稿的起草。RAM、ZEA進行了統計分析，ZEA對稿件進行了修改。所有作者審閱並批準最終稿件出版。

相應的作者

對應到齋月A.馬哈茂德．

倫理批準和同意參與

有關人體受試者使用的研究符合所有相關的國家法規和機構政策。該研究獲得了埃及索哈格大學醫學院研究委員會(編號652,2018)的當地倫理批準。獲得所有參與兒童家長的書麵知情同意。

發表同意書

作者聲明，他們已獲得每位患者父母的同意發表。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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