小兒重症社區獲得性肺炎住院死亡的流行病學研究

背景

社區獲得性肺炎是5歲以下兒童住院和死亡的主要原因。但兒童重症社區獲得性肺炎的死亡流行病學特征尚不明確。

方法

這項回顧性觀察性研究在學術急診科和重症監護室進行，我們調查了嚴重社區獲得性肺炎兒童的死亡時間、原因、方式和歸因。

結果

在962例嚴重社區獲得性肺炎患者中，57例非幸存者(死亡率5.9%)。從重度社區獲得性肺炎到死亡的中位時間為7 [IQR 3,16]天。死亡≤7天的患者年齡較小，病情嚴重程度較高，先天性心髒病發病率較高，更容易死於心血管原因。死亡病例以多器官功能障礙綜合征為主。在所有時間點，心肺複蘇失敗是最常見的死亡方式。我們的研究結果表明，在兒童重症社區獲得性肺炎中，早期死亡主要是由於心血管功能障礙，而後期死亡更常見的原因是多器官功能障礙綜合征。

結論

非肺部因素造成的死亡占非幸存者的很大一部分。呼吸功能障礙隻占死亡的少數。我們的研究強調了如果不能同時處理肺外器官功能障礙，搶救重症肺炎患者免於死亡的局限性。

社區獲得性肺炎(CAP)是兒童住院的首要原因[1，2］．在每年因呼吸道感染而死亡的600萬5歲以下兒童中，有100萬人的75%死於嚴重肺炎[3.］．在中國，每年有2110萬5歲以下兒童新發CAP病例。但兒童嚴重肺炎後死亡的流行病學描述仍然很少。

了解嚴重CAP死亡的流行病學對於確定適當的臨床和研究重點是必要的，因為與那些在肺炎確診後較長時間死亡的兒童相比，早死的兒童可能具有不同的危險因素、病理生理和對治療的反應。後來的死亡也可能越來越多地歸因於潛在並發症，而不是肺炎本身。

我們試圖對重症肺炎兒童死亡的時間、原因、方式和歸因進行表征，並分析在目前係統篩查和早期積極治療的時代下，5歲以下兒童重症肺炎在早期或晚期病程中導致死亡的因素。

研究地點和納入標準

我們對2016年1月1日至2018年12月31日期間死亡的重慶醫科大學附屬兒童醫院(CHCMU)急診科(ED)和/或PICU治療的所有嚴重CAP患者進行了回顧性分析。年齡在29天至5歲之間，符合英國胸科學會(BTS)和美國傳染病學會(IDSA)定義的嚴重肺炎標準的患者被納入研究範圍[4，5]，在急症室或PICU接受治療，進行有創通氣，並在出院前死亡。CHCMU的機構審查委員會在放棄知情同意的情況下批準了這項研究。

數據收集和統計分析

由兩名調查員獨立對所有嚴重的CAP非幸存者的醫療記錄進行了詳細審查。收集有關人口統計學、共病條件、微生物學、器官功能障礙、死亡原因和死亡方式的數據。死亡原因被歸為三個單獨類別之一:1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)， 2)心血管功能障礙，或3)多器官功能障礙綜合征(MODS)。死亡方式被分為兩類:1)停止或停止維持生命的治療，2)心肺複蘇不成功。ARDS符合小兒急性肺損傷共識會議(PALICC)的定義[6］．使用兒童敗血症的共識標準定義器官功能障礙，並將MODS定義為≥2個並發器官係統功能障礙[7］．疾病的嚴重程度由入院後12小時的兒童死亡風險(PRISM) III來確定。死亡時間計算為入院後的日曆天數，並在確診嚴重CAP後分為≤7天(早期死亡)和> 7天(後期死亡)。重症肺炎識別至死亡，在入院當天死亡的患者分配一天時間。對於到達時符合重症肺炎標準的患者，重症肺炎識別日定義為入院日。

采用SPSS 24.0版本進行分析。描述性數據表現為正態分布變量的均值±標準差(SD)，非參數連續變量的中位數為四分位區間(IQR)，類別變量的頻率為百分比。曼-惠特尼非參數檢驗和卡方檢驗分別用於比較連續變量和分類變量。統計顯著性定義在p< 0.05。

在兩年的研究期間，962名嚴重CAP患者中，共有57名年齡在29天至5歲之間的兒童被納入我們的分析，他們在急診室和/或PICU因嚴重CAP接受治療，並在出院前死亡。從嚴重CAP識別到死亡，患者的時間特征見表1．從嚴重CAP識別到死亡的時間中位數為7 [IQR 3,16]天(圖。1)．與較晚死亡的患者相比，在嚴重CAP識別後≤7天死亡的患者更年輕，有更高的PRISM III評分和更多的先天性心髒病(CHD)。

從嚴重的CAP確診到死亡從嚴重CAP識別到死亡的天數頻率直方圖。插圖顯示嚴重CAP識別後25天內的死亡時間，每個容器等於一天

全尺寸圖像

在所有非幸存者中，最常見的死亡原因是MODS(47.4%)，其次是心血管功能障礙(40.4%)，在確診嚴重CAP後的不同時間點，死亡原因差異顯著。從確診嚴重CAP開始7天(59.5%)，MODS是主要死亡原因，而7天內死亡占25.0%。60.0%的早期死亡患者在確診為嚴重CAP後7天內因心血管功能障礙死亡，而在7天後死亡的患者中這一比例為29.7%。（p< 0.05、表1)．

心肺複蘇失敗是最常見的死亡方式，占所有死亡的68.4%。31.6%的人在停藥或停止治療後死亡。在嚴重CAP確診後的不同時間點，死亡方式無顯著差異(表1)．80.0%的≤7天死亡和62.2%的超過7天的嚴重CAP死亡分別發生在心肺複蘇失敗後。

死亡時器官功能障礙在所有未存活者中並不罕見。表格2顯示了死亡當天器官功能障礙的比例心血管功能障礙在嚴重CAP確診後≤7天死亡的患者中更為常見。包括ARDS在內的呼吸功能障礙在死亡> ~ 7天的患者中更為常見(p< 0.05)。

據估計，在全球每年發生的1.56億例肺炎病例中，有7-13%可能發展為重症病例，關於肺炎嚴重程度的風險預測因素已有許多研究。但與嚴重CAP死亡時間相關的危險因素和死亡原因的流行病學研究較少。

根據之前的調查，發達國家和資源較少的國家增加肺炎嚴重程度的危險因素是不同的。在貧困地區，女性、< 2月齡、早產、嚴重營養不良和慢性共病是已知的危險因素[8，9，10］．而在發達國家，這些危險因素的發生率要小得多，精神狀態的改變、肺炎的體征和症狀被確定為嚴重CAP的危險因素[11］．在本研究中，我們還考慮了上述疾病嚴重程度的危險因素，以確定它們是否影響死亡。我們發現，在嚴重CAP確診後≤7天死亡的患者更年輕，有冠心病或更多的共病，主要死於心血管功能障礙，這與之前的研究一致。雖然肺炎患兒由於氣道的解剖和生理特點，容易發生氣道梗阻，但通過現有的臨床措施，容易改善通氣，不易死於氣道梗阻。重症肺炎的危險因素如冠心病，因心血管結構和功能異常、血流分布異常、低氧酸中毒等導致心力衰竭、休克等預後不良[12］．

Zhang等人發現，隨著呼吸係統的發育，患有肺部感染的年齡較大的兒童可能更不容易出現氣道阻塞，更容易出現低氧血症和ARDS。在我們的研究中，主要由MODS導致的嚴重CAP識別後7天內的晚期死亡表現出更高的ARDS發生率。在以前的文獻中也有類似的發現。肺損傷患者可能發生MODS, ARDS是MODS的獨立危險因素[13］．原發性低氧血症和肺生物創傷可能導致肺外器官功能障礙[14］．

此外，心血管疾病造成的死亡與MODS造成的死亡相當。嚴重CAP的死亡率似乎主要與非肺器官衰竭有關。在我們的研究中，心血管和MODS作為死亡原因的優勢加強了對嚴重肺炎的治療應放在更廣泛的全身性疾病的背景下考慮，如果不能同時處理肺外器官功能障礙，改善肺部疾病可能不足以挽救患者的死亡。

在先前關於兒科ARDS、敗血症和所有PICU死亡的研究中，停藥或停止治療是常見的死亡方式[15，16，17]，而較晚死亡的患者不太可能是先前的健康狀態。但在我們的觀察中，晚期死亡的患者更有可能之前是健康的。這可能有助於解釋為什麼我們研究中的死亡模式與其他研究中的不同。雖然我們無法在我們的研究中發現潛在的原因，但這種心肺複蘇失敗死亡模式的患者表明，之前的健康狀況促成了這些不放棄治療的決定。

我們的研究有局限性。由於我們的數據僅限於住院死亡，我們無法確定我們的發現是否代表出院後死亡率的流行病學。此外，我們的研究反映了一所學術性兒童醫院的實踐，尚不清楚我們的研究結果是否適用於其他環境。最後，確定死亡原因和死亡時器官功能障礙的追溯性和主觀性可能會引入錯誤分類偏見。

在嚴重的CAP中，早期死亡主要是由於心血管功能障礙，年齡較輕，CHG發病率較高，而後期死亡更可能是由於MODS。死亡時器官功能障礙很常見。未來兒科嚴重CAP的研究重點應包括確定早期死亡的風險因素，並考慮到可能需要根據時間和死亡原因對挽救生命的幹預措施進行不同的針對性。

在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據要求從相應作者處獲得。

帽子:

社區獲得性肺炎

艾德:

急診科

ARDS:

急性呼吸窘迫綜合征

插件:

多器官功能障礙綜合征

心肺複蘇:

心肺複蘇術

棱鏡:

兒童死亡風險

冠心病:

先天性心髒病

作者和聯係

1. 重慶醫科大學兒童醫院急診科，國家兒童健康與障礙臨床研究中心，兒童發育與障礙教育部重點實驗室，重慶市兒科重點實驗室，重慶400014

   Xiao-Xiao Ao

貢獻

XXA和LPT設計了研究，修改了手稿，批準了最終版本。XXA、QFW和YQL執行測量、收集和分析數據。XXA撰寫了手稿並修改了文獻。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Xiao-Xiao Ao．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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