醫生從眾的風險:阿片類藥物溢出的反映

在美國，與阿片類藥物相關的青少年死亡率正在擴大，處方阿片類藥物在成癮的發展中發揮著關鍵作用。我們追溯了導致所謂的“阿片類藥物溢出”的過程，試圖找出任何可改變的態度。

自20世紀90年代末以來，疼痛被列為“第五大生命體征”，並被敦促對其進行適當的處理，鼓勵對數值評分量表(NRS)為7分或更高的疼痛使用阿片類藥物。這種假設有一些顯著的局限性。NRS是兒童疼痛嚴重程度的代理，應該通過更全麵的疼痛評估來加強疼痛測量。此外，雖然阿片類藥物仍然是術後或慢性劇烈疼痛患者的基本治療權利，但在處理幾種急性症狀的疼痛方麵，沒有證據表明阿片類藥物優於非阿片類藥物。

與其他歐洲國家一樣，意大利往往不願使用阿片類藥物，即使在非常值得推薦的情況下也不願使用阿片類藥物，從而錯過了適當治療那些被選中的嚴重疼痛患者的機會。這兩種態度都可以看作是通過“一刀切”的方法，將疼痛評估和治療的複雜過程極端簡化的結果。

這突出了對處於痛苦中的兒童采取係統的、為患者量身定製的態度的必要性，避免毫無疑問地應用指導方針。良好的臨床實踐必須依靠指南，然而，指南往往是建立在片麵和不充分的數據基礎上的，可能會因新證據的出現而受到質疑，不應取代我們的理性思考和理解每個患者的能力，避免過度從眾。

在美國，15至24歲青少年中與阿片類藥物相關的死亡人數超過了腫瘤、心髒病和先天畸形的總和，達到每年8.6/10萬的總數字，是年輕人死亡的主要原因之一[1］．據估計，這類死亡的絕大多數與自我或家庭開具的類阿片有關，這些類阿片如果剩餘且未得到妥善處理，就會成為非處方使用的儲存庫或通道[2］．在美國，高達45%的青少年在18歲前至少接受過一次阿片類藥物處方[3.]，而在海洛因使用者中，80%的人報告在成癮之前曾接觸過阿片類止痛藥[4］．因此，瑞典最近的一項研究表明，與非甾體抗炎藥(NSAID)的接受者相比，阿片類藥物治療接受者發生物質相關發病率的相對風險要高出30% [5］．總體而言，從急診科(ED)的角度來看，從2001年到2010年，美國兒童和青少年的處方增加了高達30%，這在一定程度上助長了阿片類藥物流行的蔓延[6］．然而，兒科急診科開具的門診阿片類藥物處方數量有限，且明顯低於普通急診科收治的兒童處方數量[7］．

在意大利，從1984年至2000年，與阿片類藥物過量有關的死亡人數有所增加，1991年達到一個高峰，1995-1996年又達到一個高峰，隨後逐步下降;然而，這一增長主要局限於25至44歲的老年受試者，而在15至24歲的年輕用戶中，發病率在1991年的峰值後明顯下降，直到2017年的數字為每年0.07/10萬(http://dati.istat.it/Index.aspx?DataSetCode=DCIS_CMORTE1_EV#)．根據2014年10月至2015年1月期間涉及18名意大利急症科的回顧性研究，1417名兒童中隻有14%接受阿片類藥物治療，用於治療急性非程序性疼痛，其中可待因+對乙酰氨基酚是最常見的處方藥(52%)，其次是嗎啡(27%)和曲馬多(21%)[8］．

阿片類藥物溢出可以被理解為一種範式轉變，考慮到不到兩年前，我們正在處理一個新興的概念，即對疼痛的認識和治療嚴重不足，特別是在兒童中，以及其有害的神經生物學和社會心理長期影響。自20世紀90年代末以來，疼痛被稱為“第五大生命體征”，對疼痛的正確認識和管理已成為醫療保健的質量指標。在這一框架下，已經產生了大量關於兒科人群疼痛評估和治療的文獻:一些自我和護理人員報告的疼痛測量數字量表已經開發出來，阿片類藥物的使用已廣泛用於嚴重疼痛的管理。從那時起，我們假設在大量患者中，許多疼痛數值評分量表(NRS)為7分或更高的疼痛都值得使用阿片類藥物進行最佳治療。這種假設有一些顯著的局限性。

第一個來自於對疼痛本身的檢測方式。NRS是兒童疼痛嚴重程度的代表，因此需要在上下文中進行解釋。盡管遭受痛苦的主體是唯一有權表達他們所感知的疼痛程度的人，但疼痛的體驗來自外圍的痛覺刺激和它的中心闡述:後者取決於疼痛增強因素(包括恐懼、焦慮和對以前疼痛經曆的記憶)和保護因素(如智力水平、彈性和歸屬感)之間的可變平衡。

因此，為了獲得對兒童疼痛嚴重程度的準確評價，應加強疼痛測量，進行更全麵的疼痛評估和治療計劃，區分急性和長期治療。

關鍵的問題是，在絕大多數急性兒科疾病中，無論是在急症室還是出院後，阿片類藥物的常規使用都沒有任何證據支持其優於非阿片類藥物方案。事實上，最常見的與嚴重疼痛相關的兒科疾病很大程度上得益於非阿片類藥物治療，即NSAIDs或適當劑量的對乙酰氨基酚。一些例子是創傷或骨折引起的肌肉骨骼疼痛[9]、腎絞痛、偏頭痛發作和急性腹痛[10］．另一方麵，醫生也越來越多地處理兒童報告的嚴重疼痛，這是由身體狀況引起的，因此無法從藥物治療中受益[11］．如果治療不當，這些患者甚至可能因經常與焦慮和抑鬱共病，以及與同齡人隔離的風險而出現藥物使用障礙。

世界衛生組織(世衛組織)的鎮痛階梯倡導在添加阿片類藥物之前優化非阿片類止痛藥，可依賴該階梯來指導兒童疼痛的管理[12］．因此，在特定的緊急情況下(例如在急症室接受燒傷或骨折畸形的兒童鼻內注射芬太尼)和急性/亞急性，特別是術後情況下，阿片類藥物代表了控製劇烈疼痛的一個令人信服的機會。

另一方麵，無論是作為一線治療還是在一線替代治療失敗後，阿片類藥物仍是因不同長期或終生疾病(如癌症、進行性和退行性疾病)而遭受任何慢性嚴重疼痛的患者的一項基本治療權利。這些慢性嚴重疼痛的患者迫使我們麵對另一個關於NRS的考慮:當我們要求兒童對他們的疼痛水平從零到“你能想象的最糟糕的疼痛”進行評分時，我們應該意識到，任何兒童所能想象的疼痛上限取決於他們之前的疼痛經曆，這不可避免地影響他們的NRS報告得分。

我們可以將阿片類藥物處方的容易以及至少部分阿片類藥物流行的原因解釋為，通過“一刀切”的方法，疼痛評估和治療的複雜過程被極端簡化了。另一方麵，意大利和其他歐洲國家一樣，一直(而且常常仍然)不願意使用阿片類藥物，即使在非常值得推薦的情況下也是如此。這種態度，作為相反的態度，可以被看作是順從的方法來管理疼痛的結果。值得注意的是，從這個角度來看，意大利醫生的做法導致了對那些被選中的嚴重疼痛患者的適當治療機會的喪失。

縱觀曆史，墨守成規的態度是由於對標準化的需要和難以放棄先前建立的方法這兩種因素的不同結合所造成的。盡管實踐標準化旨在改善患者的結果，但缺乏針對每個患者的個性化方法可能帶來的弊端也是眾所周知的[13］．因此，雖然指南仍然是良好臨床實踐的一個關鍵工具，但指南往往基於部分和不充分的數據，因新出現的證據而可疑，因此不應毫無疑問地應用。此外，它們不應與非循證的"醫學風尚"、習慣和教條相混淆，這些習慣和教條是由傳統塑造的，盡管有證據表明它們無效，但很難受到質疑[14］．的確，我們必須承認，醫學的進步是建立在前進的基礎上的，這不可避免地挑戰了我們以前的態度。循證醫學被定義為在臨床實踐中明智地使用當前最佳證據，通過將科學發現與個人專業知識相結合，由個人經驗、推理和同行討論的多種組合組成[15］．

我們建議，無論我們的工作環境如何，我們都應該通過一種係統的、為患者量身定製的方法來解決兒童疼痛問題。NRSs和治療指南的關鍵實施不應該取代我們的理性思考和理解每個患者的能力。醫生應該意識到過分循規蹈矩的風險。

N/A

艾德:

急診科

非甾體抗炎藥:

非甾體抗炎藥

評分:

數值評定量表

作者感謝atila Ratib對手稿的英文修訂。

作者沒有資金來源可以透露。

作者和隸屬關係

1. 意大利的裏雅斯特大學

   Luisa Cortellazzo Wiel & Egidio Barbi

2. 意大利裏雅斯特"布洛加洛弗洛洛"婦幼保健研究所

   Giorgio Cozzi & Egidio Barbi

貢獻

EB構思並編輯了作品的最終版本，LCW起草了初稿，GC修改了作品;所有作者都批準了最終版本的手稿，並對其內容承擔全部責任。

相應的作者

對應到Luisa Cortellazzo Wiel．

倫理批準和同意參與

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發表同意書

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相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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