評估兒童特應性皮炎的患者特征和治療模式

背景

特應性皮炎(AD)是兒童最常見的免疫介導性皮膚病。目前有幾種治療小兒AD的方法可供選擇，包括局部和全身治療。我們開展了一項單中心觀察研究，目的是描述兒童AD患者的特征和治療模式。

方法

該研究包括867名年齡≤16歲(女性50.5%，平均年齡5.9歲，標準差±3.6歲)的患者，既往醫生確診為AD，於2014年4月至10月在科馬諾溫泉中心(科馬諾，特倫蒂諾，意大利)接受balnetherapy治療。

結果

在納入研究的患者中，41.2%患有輕度AD(評分為SCORAD 0-15)， 43.6%患有中度AD(評分為SCORAD 16-40)， 15.2%患有重度AD(評分為SCORAD > 40)。在AD較嚴重的兒童中，食物過敏的發生率較高（p< 0.0001)，而AD嚴重程度與報告的吸入性過敏或被動吸煙之間未發現關聯(p= 0.15和0.92)。潤膚劑(55.1%)和外用皮質類固醇(TCS;45.7%)為前一個月的主要治療方案。口服類固醇和外用鈣調磷酸酶抑製劑(TCI)的使用相對較少(分別為6.3和4.5%)，而沒有患者使用類固醇以外的全身藥物。在嚴重AD患者中，9.8%的患者未使用TCS、TCI或任何全身治療。此外，研究人群中20.0%的患者遵循了消除飲食，盡管隻有27.2%的患者報告有食物過敏。

結論

報告的食物過敏流行率在不同的AD嚴重程度類別中存在顯著差異。此外，盡管還需要進一步的數據來證實我們的發現，但至少在科馬諾溫泉中心的兒童中，治療不足似乎是非常普遍的。此外，許多患者在沒有食物過敏報告的情況下遵循消除飲食。

特應性皮炎(AD)是兒童最常見的慢性免疫介導性皮膚病，終生患病率在15%至20%之間[1］．由於阿爾茨海默症的臨床表現及其與心理壓力、睡眠障礙和在校表現不佳的關聯，它對兒童生活質量的影響是相當大的[2］．局部治療是兒童輕度至重度AD的主要治療方案。它們包括潤膚劑、外用皮質類固醇(TCS)、外用鈣調磷酸酶抑製劑(TCI)和目前主要在美國使用的crisaborole。潤膚劑起著至關重要的作用，因為它們有助於恢複皮膚屏障，其異常是AD的驅動因素。事實上，由於遺傳(如聚絲蛋白缺乏)或後天因素導致的皮膚屏障功能下降，可導致過敏原滲透增加和更容易刺激皮膚，從而導致AD中的皮膚炎症。另一方麵，TCS發揮抗炎功能，對控製疾病的急性發作至關重要[3.］．此外，在AD容易複發的皮膚部位間歇性使用TCS(即積極治療)可以減少複發次數[4］．然而，盡管TCS有療效，但由於患者及其護理人員的焦慮和恐懼，TCS的依從性往往不是最佳的[5，6］．“皮質類固醇恐懼症”是最近一項係統綜述的主題，該綜述包括16項研究，報告的患病率在全球21.0至83.7%之間[7］．這種現象源於患者對tcs引發的皮膚副作用的非理性恐懼[8，9］．最後，兒童和青少年的嚴重AD也可采用多種全身性治療方案，包括類固醇、環孢素和杜匹單抗[3.，10］．

我們開展了一項單中心觀察性研究，目的是描述意大利兒童AD患者的患者特征和治療模式。本研究於2014年4月至10月在意大利科馬諾溫泉中心(科馬諾，Trentino, Comano)對年齡≤16歲的患者進行了balnetherapy治療。既往使用Hanifin和Rajka標準確診為AD的患者[11被納入本研究。根據熱醫學良好臨床實踐原則和研究所政策的要求[12]時，我們將任何同時存在的係統性病理(如感染、心髒病、免疫缺陷或惡性腫瘤)或皮膚疾病(如病毒、細菌或真菌感染、皮膚癌或潰瘍)作為研究的排除標準。事實上，這樣的病理使balnetherapy治療也不可取。在將患者納入研究之前，獲得所有父母/監護人的知情書麵同意。

在科馬諾溫泉中心的入院訪問期間，通過體檢和醫生訪談收集了人口統計學和臨床數據:AD的嚴重程度、發病年齡、一級親屬的AD病史、被動吸煙暴露、同時報告的吸入劑或食物過敏。患者在前一個月使用的治療方法，包括局部和全身治療，也被記錄下來。在住院期間使用以下五個SCORAD(特應性皮炎評分)類別記錄AD的嚴重程度:0-15、16-30、31-40、41-60、> 60。SCORAD包括兩個客觀項目-受影響皮膚表麵積的百分比(A;0 - 100)、強度(B;0-3分被分配到以下元素:幹燥、紅斑、滲出/結皮、水腫/丘疹、擦傷、地衣化)-和主觀項目(C;以下因素每一項0-10分:瘙癢和失眠)。每個項目的分數根據以下公式組合:A/5 + 7B/2 + C。因此，SCORAD的最小值和最大值分別為0和103 [13］．

為了從統計角度描述結果，定性數據以頻率表(觀察數或百分比)和/或直方圖表示，而定量數據則以觀察數、均值和標準差(SD)表示。采用χ 2檢驗和Yates校正評價AD嚴重程度(通過SCORAD分類表示)與定性變量之間的相關性。差異被認為有統計學意義p≤0.05。使用SAS軟件(美國北卡羅來納州卡裏SAS研究所)進行統計數據分析。

共招募867例患者，平均年齡5.9±3.6歲;其中50.5%為女性1)．

0-15、16-30、31-40、41-60和> 60的患者比例分別為41.2、27.3、16.3、10.5和4.7%。因此，輕度AD (SCORAD 0-15)占41.2%，中度AD (SCORAD 16-40)占43.6%，重度AD (SCORAD > 40)占15.2%。

54.3%的兒童在6個月前首次出現AD。其中，26.4%的兒童在2個月前發生AD, 27.9%的兒童在2 - 6個月之間發生AD。17.8%的兒童在7-12月齡首次發生AD。同樣比例的兒童(17.2%)在13個月-3歲期間發生AD，而隻有10.7%的兒童在3歲以後發生AD。

有AD病史的一級親屬在組中僅占4.0%，而同時有吸入性或食物過敏記錄的有23.0%(平均年齡7.9歲;SD±2.6年)和9.5%(平均年齡5.8歲;SD±3.6年)。15.5%的患者有被動吸煙記錄。

在不同的AD嚴重程度類別中，報告的食物過敏發生率有所不同(p< 0.0001;無花果。1)，範圍從0-15 SCORAD患者的6.2%到> 60 SCORAD患者的31.7%。在不同的嚴重程度類別中，沒有觀察到被動吸煙暴露的發生率和報告的吸入性過敏的差異(p= 0.92和0.15;數據未顯示)。

前一個月使用的AD治療按頻次排序為:潤膚劑(55.1%)、TCS(45.7%)、口服類固醇(6.3%)和TCI(4.5%)。除口服皮質類固醇外，無全身治療報告。重度AD患者使用潤膚劑的比例略高於輕度AD患者:重度AD患者使用潤膚劑的比例為61.4%，中度AD患者使用潤膚劑的比例為59.0%，輕度AD患者使用潤膚劑的比例為48.7% (p< 0.01，數據未顯示)。沒有觀察到潤膚劑的使用與TCS之間的關聯(數據未顯示)。根據我們的數據，13.8%的研究人群在前一個月使用TCS不足5天，6-10天內使用TCS的比例(13.4%)相近，而18.5%的研究人群使用TCS超過10天(表2)1)．較高的疾病嚴重程度與較高的TCS使用相關(p< 0.0001)。例如，隻有3.1%的SCORAD 0-15患者在前一個月使用TCS超過10天，相應的比例在> 60 SCORAD患者為75.6%(圖1)。2)．相反，輕度疾病患者中分別有79.8和10.4%在前一個月未使用TCS或1-5天TCS治療，而SCORAD > 60患者中這一比例分別為14.6%和0.0%。在重度AD患者中，36.6%的患者在前一個月曾使用全身類固醇，85.4%的患者使用TCS, 12.2%的患者使用TCI, 9.8%的患者從未使用過全身類固醇、TCS或TCI。

此外，20.0%的研究人群遵循了排除性飲食，盡管在排除性飲食的人群中隻有27.2%的人報告有食物過敏。相反，80.0%的研究人群沒有遵循任何消除飲食，盡管5.0%的研究人群沒有遵循消除飲食報告有食物過敏(表2)．

在我們的研究中，報告的食物過敏發生的顯著差異出現在不同的AD嚴重程度類別中。這似乎證實了先前的研究，即兒童重度AD vs輕至中度AD與較高的一年食物過敏患病率相關(27.0% vs 14.1%) [14］．皮膚屏障缺陷在AD的發病機製中起著至關重要的作用，我們的研究結果與之前發表的研究相一致，這些研究表明，皮膚屏障損傷加上皮膚過敏原暴露，可能在食物過敏和過敏原通過皮膚致敏的發展中起著至關重要的作用(即“雙過敏原暴露假說”)[15，16］．目前幾乎沒有證據表明兒童AD嚴重程度與被動吸煙之間的關係。在一項針對100名希臘兒童的研究中，父母被動吸煙與嚴重的AD有關(aOR: 4.6;95%置信區間:1.0—-22.1;p= 0.050)。然而，與評估的其他風險因素(過度清潔)相比，發現與嚴重AD的關聯較弱p< 0.001, aOR: 59.4;95%置信區間:10.9—-322.6;放射性致敏劑試驗，RAST > 0.7 kU/lp= 0.014, aOR: 7.9;95% ci: 1.5-41.0) [17］．在我們的研究中，在AD的嚴重程度類別中，沒有發現被動吸煙暴露的發生率和報告的吸入劑過敏的差異(p= 0.92和0.15)。

在治療方式方麵，9.8%的重度AD患者在前一個月未接受過TCS、TCI或任何全身性類固醇治療。這一數字強調了嚴重AD患者治療不足的嚴重程度，至少在科馬諾溫泉中心的患者中是如此。在意大利這樣的國家，國家衛生係統保證免費、不受限製地獲得兒科初級保健，AD治療不足主要可能是由於個人信仰(如尋求替代治療)或依從性低(由於“皮質恐懼症”、健忘或其他原因)而獲得醫療保健的機會有限。此外，36.6%的嚴重AD患者在前一個月接受過全身類固醇治療。有趣的是，盡管短療程的全身類固醇是一種有效且廉價的治療方法，但歐洲和意大利最新的AD管理指南建議有限使用，因為其不利的風險效益比。此外，該報告指出，兒童口服類固醇的適應症處理要比成人更加謹慎[3.，10，18，19，20.］．同樣值得注意的是，在我們的研究人群中潤膚劑的使用有限:隻有55.1%的患者在前一個月使用過潤膚劑，在病情嚴重的患者中使用潤膚劑的比例略高。很少有研究報道了潤膚劑在AD患兒中的使用情況。波蘭的研究[21的研究表明，在AD患者中使用潤膚劑的比例為82%。盡管如此，研究人群較小(22名患者，成人和兒童)，很難推廣這些發現。重要的是要指出，潤膚劑是治療AD的基本元素。事實上，在幾項研究中，定期使用潤膚劑已被證明可以在輕度至中度AD中實現短期的類固醇保留效果[22]，並在最新的歐洲和意大利指南中建議長期使用潤膚劑以維持疾病的穩定性[3.，18，19，20.］．衛生經濟分析表明，與不治療策略相比，使用潤膚劑具有成本效益[23］．有幾個因素可以解釋我們的發現。首先，由於意大利國家衛生係統不包括潤膚劑，它們的成本可能成為使用的障礙。其次，家長對潤澤劑在預防AD發病方麵的長期功效了解不足，也可能導致使用不足。事實上，最近的一項采訪研究[24的調查顯示，家長對長期使用潤膚劑以防止病情惡化的看法不一。作者的結論是，提供一個長期使用潤膚劑的基本原理可以幫助提高依從性。教育項目和足夠的時間允許在例行檢查中對患者進行教育，也有助於提高人們對潤膚霜在管理AD中的效用的認識。

最後，有趣的是，在我們的研究中，隻有27.2%的患者報告有食物過敏。有趣的是，在我們的研究中，有5.0%的未采用消除性飲食的患者報告有食物過敏。雖然消除飲食對食物過敏的AD患者確實至關重要，但兒科醫生和皮膚科醫生似乎有必要促進對疑似食物不良反應的循證管理[25，26，27]基於根據現行指南進行的嚴格的過敏診斷工作[28］．事實上，對食物過敏的不正確管理可能導致不適當和危險的飲食限製——尤其是對兒童，他們非常容易營養缺乏[29或對不良反應的風險[30.，31，32］．

我們研究的主要局限性主要是由於其進行的臨床環境，即，balnetherapy的入院訪問。事實上，科馬諾溫泉中心記錄的兒童AD病例的特征和治療模式可能不能完全代表意大利的一般兒童人口。此外，食物和吸入物過敏報告，但沒有嚴格的診斷過敏檢查(基於使用刺刺試驗，特異性IgE或食物挑戰)或其他實驗室調查在科馬諾溫泉中心，這不是適當的臨床環境進行這些研究。最後，沒有收集抗組胺藥物使用的數據。然而，大的人群規模無疑是我們研究的最強點，因為它使我們能夠描述兒童AD病例的特征和治療模式。

報告的食物過敏流行率在不同的AD嚴重程度類別中存在顯著差異。此外，盡管還需要進一步的數據來證實我們的初步發現，但我們觀察到AD兒童治療不足——至少在Comano溫泉中心的患者中是這樣。此外，許多患者在沒有食物過敏報告的情況下遵循消除飲食。

由於本中心的研究政策保證了參與者的隱私，其研究數據是機密的，因此在當前研究期間生成和/或分析的數據集的訪問是不公開的。但是，如果通信作者提出合理要求，可以提供綜合分析。

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特應性皮炎

置信區間:

置信區間

或者:

優勢比

拉斯特:

Radioallergosorbent測試

SCORAD:

特應性皮炎得分

SD:

標準偏差

塔塔:

外用糖皮質激素

TCI:

局部鈣調磷酸酶抑製劑

不適用。

這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何具體的資助。專業英語校對工作由“喬萬·巴蒂斯塔·馬泰”研究所提供資金，同時還提供出版費。然而，任何重要的資金來源都不可能影響這項工作的結果。

作者指出

1. Davide Geat和Mattia Giovannini是第一合著者。

作者和聯係

1. 意大利維羅納大學皮膚性病科醫學係

   Davide Geat & Giampiero Girolomoni

2. 意大利佛羅倫薩梅耶兒童大學醫院兒科過敏科

   Mattia Giovannini, Francesca Mori和Elio Novembre

3. “喬萬·巴蒂斯塔·馬泰”研究所，斯坦尼科，意大利

   Gabriele Barlocco, Mario Cristofolini和Ermanno Baldo

4. 意大利特倫托特倫托衛生局臨床和評價流行病學部

   裏卡多。Pertile

5. 意大利羅維托，S. Maria del Carmine醫院兒科

   曼的速度

貢獻

DG和MG分析了數據，起草了最初的手稿，並審查了手稿。GB概念化、設計工作並收集數據。RP分析了數據，起草了初稿，並對初稿進行了審核。MP, FM, EN和GG審閱了手稿。MC和EB構思、設計、審稿。所有作者都同意提交的最終稿件，並同意對所有方麵的工作負責。

相應的作者

對應到Ermanno鮑多．

倫理批準和同意參與

在將患者納入研究之前，獲得所有父母/監護人的知情書麵同意。該研究得到了“Giovan Battista Mattei”研究所董事會的審查和批準。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明，他們有以下與本文相關的競爭性利益需要披露:DG於2016年5月至9月在Azienda consortium ziale Terme di Comano擔任顧問醫生。MG於2015年4月至10月在Azienda財團醫院(Azienda consortium ziale Terme di Comano)擔任顧問醫生。2014年4月至10月，GB在Azienda consortium ziale Terme di Comano擔任顧問醫生。RP, MP, FM和EN在這篇論文中沒有相互競爭的利益需要披露。GG曾擔任Azienda財團的顧問。MC是Giovan Battista Mattei研究所的總統。EB是Giovan Battista Mattei研究所科學委員會的成員。然而，任何重大的競爭利益都不可能影響這項工作的結果。

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