吸入性皮質類固醇用於兒童呼吸係統疾病:意大利兒科醫生處方習慣調查

背景

意大利主要的兒科科學協會最近發布了一份關於兒童吸入性皮質類固醇(ICS)使用的全國共識文件。本研究的目的是收集意大利目前兒科醫生的ICS處方習慣信息，用於管理最常見的兒童呼吸道疾病，即變應性鼻炎(AR)、哮喘、學齡前喘息和喉炎。

方法

從2018年10月1日至2019年1月31日，通過通訊每月向意大利兒科學會成員發送一個在線問卷的鏈接。問卷包括18個項目，關於ICS在最常見的兒科呼吸道疾病中的使用。橫斷麵研究的數據收集和報告基於STROBE報表清單。

結果

從初級保健兒科醫師(39.1%)、醫院兒科醫師(38.7%)、私人執業醫師(16.4%)、大學兒科醫師(3.1%)和兒科住院醫師(2.7%)中回收問卷1200份。我們發現很好地遵守了國際AR指南，在分泌性表型中普遍使用口服抗組胺(60.6%)，在阻塞性表型中使用鼻用ICS(64.8%)。在哮喘加重的病例中，53.4%的病例未使用ICS，但27.9%的病例使用高劑量ICS, 18.7%的病例使用低劑量ICS。在間歇性哮喘中，54.1%的病例沒有選擇ICS作為日常控製治療，而44.5%的病例選擇ICS作為低劑量的日常治療(1.4%的病例選擇高劑量)。在患有持續性哮喘的兒童中，67.4%的病例選擇ICS作為每日低劑量治療，31%的病例選擇ICS作為每日高劑量治療。在學齡前喘息的治療中，當需要長期治療時，71.4%的病例選擇單獨使用ICS或聯合使用抗白三烯類藥物。受複發性哮喘加重和喘息影響的兒童，特別是由其初級保健兒科醫生密切跟蹤。在不同的呼吸係統疾病的治療中，也出現了對某些分子的偏好。

結論

意大利兒科醫生的ICS處方習慣應該得到改善，特別是在哮喘管理方麵。未來對更多樣本的調查將有助於分析基於兒科醫生工作環境和地理分布的處方習慣差異。

呼吸道變態反應性疾病是兒童嚴重的健康問題。流行病學數據顯示，在意大利，6-14歲兒童的過敏性鼻炎(AR)患病率在5%至15%之間，而哮喘患病率在兒童的9.3%至青少年的10.3%之間。據報告，1.6%的兒童和12.3%的青少年患有嚴重哮喘[1］．哮喘和急性變應性疾病對醫療保健係統的成本產生了巨大影響:就急性變應性疾病而言，據計算，在歐洲，包括父母缺勤和生產力下降在內的每年損失在5500萬至1.51億歐元之間[2］．在意大利，支氣管哮喘的直接費用已於1999年列入意大利慢性和無效疾病清單[3.]，估計占整個衛生保健係統成本的1%至2%。正如OSMED報告最近證實的那樣，住院的頻率也非常高[4］．因此，兒童處方最多的藥物類別是與呼吸道治療有關的藥物(35.6%)也就不足為奇了:事實上，在意大利處方最多的前20種藥物中，有5種吸入性皮質類固醇(ICS) [4］．ICS被廣泛用於呼吸道疾病的治療，也用於成人，因為它們非常有效，並且允許根據使用不同分子的不同設備霧化的顆粒的尺寸和流變特性選擇是否治療上氣道和/或下氣道。此外，吸入給藥可避免使用全身給藥途徑，因此在安全性方麵具有優勢[5］．然而，在我國通常開ICS的事實意味著與經常性和/或長期使用皮質類固醇有關的費用問題和兒童的潛在健康風險[6，7，8，9］．因此，2019年意大利主要兒科科學協會和專業協會的代表(附加文件1)發布一份全國共識文件，以提供一份有效的參考文件，以促進ICS的適當使用[10］．此外，為了獲得當前意大利ICS處方習慣的最新和可靠的圖片，他們開展了一項涉及全國各地兒科醫生的網絡調查。在這裏，我們報告這項調查的主要結果。

研究設計與設置

2018年10月1日至2019年1月31日開展了一項橫斷麵和觀察性研究，每月通過電子郵件向意大利兒科學會(SIP)的所有活躍成員發送在線問卷的鏈接。該研究是根據STROBE聲明清單進行的橫斷麵研究(附加文件2)．

樣本量和抽樣

意大利衛生保健係統為每個兒童從出生到14歲免費提供兒科初級保健援助。即使父母可以選擇是否從6歲開始切換到全科醫生的輔助，幾乎所有父母都傾向於盡可能長時間地繼續兒科輔助。在特殊情況下，如慢性和/或罕見疾病，兒科援助可延長至16年。在需要住院時，幾乎所有14-18歲以下的兒童都在兒科住院，視區域而定。因此，我國絕大多數兒童都是由兒科醫生進行評估和治療的。SIP允許意大利兒科醫生，根據其工作環境或地位，在自願基礎上成為會員，並按年繳納費用。2018年，意大利約有17700名兒科醫生，SIP有近9000名成員，包括初級保健、私人診所、醫院和大學兒科醫生。後者具有醫院兒科醫生(在大學醫院工作)和大學教授和/或研究人員的雙重角色。兒科住院醫師在培訓期間也可以成為SIP會員。我們估計至少563名參與者的樣本量為95%的置信水平和4%的精度，以代表SIP成員。

測量和研究變量

來自意大利所有科學學會和協會的代表組成的工作組創建並批準了一份尚未驗證且易於填寫的問卷，該工作組參與了關於兒童使用ICS的國家共識文件(附加文件)1) [10］．問卷是匿名的，隻記錄了年齡、性別、活動的地理區域和工作環境。問卷中包括的主要呼吸道疾病是喉炎、急性鼻炎、哮喘和學齡前喘息，隻列舉了最常用的處方藥物和分子。為了避免兩次或多次編譯，包含了一個控製係統，因此隻允許一次訪問。調查包括18個多項選擇題1)，並必須回答所有問題，才能完成調查。提供了正確填寫表格的詳細說明。ICS處方頻次(第7、11、17項)定義為:“非常頻繁”=超過70%的患者;“經常”= 40%到70%的患者;“有時”=不到40%的患者。關於家長意見的影響(第18項)，定義如下:“非常多”=它使兒科醫生改變了主意;“多”=在選擇藥物和器械時考慮了意見;“一點點”=它沒有影響兒科醫生的決定。關於哮喘治療中“高”和“低劑量”ICS的定義，GINA建議提供了以下5歲以下兒童、6 - 11歲和12歲以下兒童的表格[11]，並指明，為了使填寫表格更容易，“高”和“中”劑量都應被視為“高劑量”。

統計分析

我們對收集到的數據進行描述性分析，以評價兒科醫生的ICS處方習慣作為一個整體。根據參與者的年齡、地理區域或工作背景對分組進行分析超出了我們的工作範圍。數據用數字和百分比表示。

研究人群

調查結束時，共回收問卷1002份;650名參與者為女性(64.9%)。參與者的年齡分布情況見表2．問卷主要來自初級保健兒科醫師(39.1%)和醫院兒科醫師(38.7%)，來自私人執業醫師(16.4%)，來自大學兒科醫師和兒科住院醫師的問卷分別隻有3.1和2.7%(表2)2)．與會者分布在全國領土各地，每個區域都有代表(表3.)．沒有數據丟失，因為回答所有的問題是強製性的，以完成調查。

過敏性鼻炎

對於這個問題"在分泌性成分普遍的過敏性鼻炎(鼻漏、打噴嚏)中，首先使用哪種藥物?，兒科醫生明顯偏愛口服抗組胺藥(n= 607, 60.6%)而不是鼻鼻ICS (n= 144,14.4%)，而192名應答者(19.2%)選擇了抗組胺藥和鼻腔ICS之間的關聯(圖2)。1)．對於這個問題"在有普遍梗阻性成分的變應性鼻炎(鼻塞，而不是打噴嚏)中，首先使用哪種藥物?”,64.8% (n= 649)，而隻有8% (n= 80)選擇口服抗組胺藥。246名應答者(24.5%)選擇了聯合治療。1)．就分子而言，使用次數最多(頻繁+非常頻繁)的鼻類固醇是莫米鬆(50.7%)，其次是布地奈德(45.3%)、倍氯米鬆(38.8%)和氟替卡鬆(35.4%)(圖)。2)．

哮喘

對於這個問題"你使用ICS治療哮喘加重嗎?， 53.4%的參與者否認，但27.9%的參與者表示高劑量使用ICS, 18.7%的參與者表示低劑量使用ICS。兩個問題的目的是調查如何在加重頻率的基礎上管理複發性哮喘，區分複發分為兩大類:1)罕見的哮喘(急性發作每周少於兩次，夜間症狀每月少於兩次);2）頻繁的(持續)哮喘(急性發作每周兩次以上，夜間症狀每月兩次以上)[12］．在第一種情況下，54.1%的參與者表示他們沒有使用ICS, 44.5%的參與者表示他們在低劑量時使用ICS, 1.4%的參與者表示他們在高劑量時使用ICS。在持續性哮喘中，幾乎所有參與者都聲明使用ICS: 67.4%的參與者選擇低劑量ICS, 31.0%的參與者選擇高劑量ICS(圖5)。3.)．作為維持治療最常使用的ICS(頻繁+非常頻繁)是氟替卡鬆(72.8%)，其次是倍氯米鬆(46.3%)、布地奈德(32.0%)、氟硝裏特(27.4%)和莫米鬆(10.5%)(圖)。4)．對於這個問題"當哮喘患者需要維持治療時，在開始使用ICS後，您計劃什麼時候對患者進行重新評估?”48%的參與者在一個月後回答(n= 481)，兩個月後占23% (n= 231)， 3米後29% (n= 290)。

幼兒園喘息

對於這個問題:要控製學齡前兒童反複發作的喘息，你會選擇哪種治療策略?”48.8%的參與者回答他們隻是用來控製急性發作(489人)，51.2%的參與者選擇控製治療(513人)。對於這個問題:當你認為學齡前反複發作的喘息需要維持治療時，你會選擇哪種藥物?，我們發現ICS是使用最多的藥物(38.9%)，其次是ICS +抗白三烯聯合(32.5%)和單獨抗白三烯(24.3%)(圖。5)．最後，對於這個問題:當學齡前複發性喘息需要維持治療時，開始給藥後，您打算什麼時候對患者進行重新評估?”， 39%的參與者表示他們會在1個月內重新評估孩子，20.8%的參與者表示他們會在2個月內重新評估孩子，25.6%的參與者表示他們會在3個月內重新評估孩子，而14.6%的參與者選擇了從秋季開始到冬末結束的長期治療。

其他問題

對於這個問題:你建議用哪種設備進行ICS?， 50.9%的兒科醫生聲明會開具pMDI +間隔器，30.9%的兒科醫生根據兒童與家庭的偏好和合作程度選擇該設備;14.9%的參與者曾在學齡前兒童中推薦噴霧器，在較大的兒童中推薦pMDI +間隔劑，隻有3名參與者聲明用於推薦幹粉吸入器(圖。6)．就急性喉炎的治療而言，使用ICS最多(非常頻繁+頻繁)的是布地奈德(85.5%)，其次是倍氯米鬆(39.7%)、氟南索內特(13.6%)、氟替卡鬆(12.4%)和莫米鬆(5.1%)(圖)。7)．對於這個問題:當你決定開始對喘息、哮喘或過敏性鼻炎進行長期治療時，父母的意見對你的決定(分子、設備、時間等)有多大影響?”45.2%的受訪者回答“有一點”，38.3%的受訪者回答“很多”，10.6%的受訪者回答“一點也不”，5.9%的受訪者回答“非常喜歡”。

據我們所知，我們的研究首次收集了意大利兒科醫生的ICS處方習慣信息，用於最常見的兒科呼吸道疾病的管理。參與調查的兒科醫生留下了非常好的反饋，支持這個話題對兒科醫生的重要性，以及調查作為調查臨床實踐工具的有用性。我們從近10%的SIP成員中收集了數據:正如預期的那樣，大多數問卷是由初級保健和醫院兒科醫生填寫的，他們通常更熱衷於分析臨床實踐問題，而不是研究問題。我們發現在我國AR的治療與國際指南一致，在分泌性成分較多的AR較多使用抗組胺藥，在阻塞性成分較多的AR較多使用鼻用ICS [2］．為了減少填寫問卷的難度和時間，我們選擇了不包括最近的間歇性和持續性AR和非過敏性鼻炎的分類的AR表型定義。就哮喘而言，調查的目的是評估對哮喘加重兒童的處理方法以及對持續性哮喘患者的管理。我們發現，即使53.4%的兒科醫生避免在哮喘加重期使用ICS，其餘46.6%的兒科醫生更傾向於在高劑量和低劑量下使用ICS，盡管事實上主要的國家和國際指南一致建議不使用ICS治療哮喘加重期[11，12，13，14，15］．盡管如此，一些良好的方法論質量的係統綜述和薈萃分析已經表明ICS在治療病情加重中的可能作用[16]，但這些工作是在急診科環境下進行的，使用了非常大劑量的ICS，大多由霧化器管理，結果相互矛盾[17，18］．就維持治療而言，超過67%的參與者曾在持續性哮喘中開出低劑量ICS，與指南一致。相反，31%的參與者曾在這些患者中開出高劑量的ICS。不到一半的應答者開始間歇性哮喘的維持治療。然而，在這些病例中也建議使用高劑量，這表明兒科醫生過分關注單一發作對氣道功能完整性和兒童生活質量的影響。由於對兒科醫生在長期治療管理中的行為的評估超出了我們研究的目標，因此不可能了解是否所有這些治療都是在逐步減少或逐步增加策略的競爭中被推薦的。值得注意的是，即使大多數指南建議在治療3個月後對患者進行重新評估，但超過45%的應答者在維持治療1個月後對患者進行了重新評估:這一數據可能受到初級保健兒科醫生的高應答率的影響，因為他們特別熱衷於更密切地跟蹤他們的孩子。至於學齡前喘息，最佳的治療策略還遠未確定:對於有反複發作和/或複發風險因素(如家庭和個人過敏/過敏症史)的兒童，應建議維持治療，以減少住院次數和兒童及其家庭的負擔。還應評估學前教育、是否存在相關疾病、接觸煙草、兄弟姐妹上學以及家中過度擁擠等問題。然而，當需要長期治療時，兒科醫生應始終尋找最低有效劑量，以避免過度使用藥物[19，20.］．我們必須承認，為了獲得更現實的答案，調查中應該包括喘息及其複發的定義以及相關的危險因素。我們在預防喘息複發方麵沒有發現單一藥物的明顯偏好，這證實了眾所周知的喘息表現型困難[21，22，23，24］．盡管如此，ICS是這些患者最常用的處方藥物(38.9%)，但抗白三烯通常單獨使用(24.3%)或與ICS聯合使用(32.5%)。至於選擇治療下氣道的設備，隻有50.9%的兒科醫生遵循指南選擇pMDI +間隔器。然而，30.9%的兒科醫生表示會根據家庭和患者的偏好來選擇設備。關於後一點，關於與父母意見的影響有關的項目的答複不容易評價，因為大多數參與者回答說，他們受到父母意見的影響"不大"或"很大":這些回答是否與家庭的實際需要或醫生獲得依從性的需要有關，尚不清楚[7，25，26，27，28］．我們的研究結果表明，意大利兒科醫生在治療不同疾病時，使用某些皮質類固醇分子的處方多於其他處方:就治療喉炎的布地奈德而言，這種策略得到了其眾所周知的血管收縮作用的支持[29，30.］．至於哮喘、AR和學齡前喘息，所有處方的ICS都是有效的，但醫生應該了解設備和藥物劑量，以便在使用每種可用分子時獲得等效的療效和安全問題。因此，糖皮質激素的藥效學和藥代動力學方麵的知識應該得到提高，這些方麵在最近發表的意大利共識文件中已經得到了充分的研究[10］．我們的研究有一定的局限性。首先，即使在我國，大學兒科醫生的數量遠遠少於初級保健和醫院兒科醫生，但他們的應答率特別低，因此，根據工作環境對參與者的分組劃分不能完全代表全國的情況。此外，在意大利，兒科肺科醫生幾乎都是大學專業人員，因此，由於他們的反應可能缺失，我們的結果可能低估了我國在ICS處方方麵的良好臨床實踐。另一個限製是我們不能檢查樣本中的診斷標準。但是，我們有信心診斷是正確的，因為問卷中所包含的疾病在兒童時期非常常見，所以每個兒科醫生都應該能夠識別和治療這些疾病，考慮到在全國都有類似的背景培訓。此外，關於回應者的地理分布，來自各區域的回應數量可靠地反映了每個區域的兒科醫生和居民的數量。然而，我們認識到，在最小的地區，反應率特別低，這可能是我們研究的另一個局限性。最後，為了獲得較高的回複率，我們的問卷沒有經過驗證，而且非常簡單。關於藥物，我們不可能包括針對不同疾病的所有可用治療方法，我們不得不選擇縮小在兒童時期使用最多的藥物的範圍(鼻腔吸毒劑和抗組胺藥物治療急性鼻炎，吸毒劑治療哮喘和喉炎，吸毒劑和抗白三烯藥物治療學齡前喘息)。

據我們所知，這是第一次在意大利開展的關於兒科醫生ICS處方習慣的調查，應該被視為一項試點研究。我們的研究證實，AR的治療主要遵循指南，而ICS仍然過多地用於急性哮喘的管理，即使是高劑量。不幸的是，在這些患者的長期治療中也經常使用高劑量。我們的調查數據顯示，意大利的ICS處方習慣和良好的臨床實踐應得到改善，特別是在治療哮喘方麵。此外，還需要對這一主題進行進一步和更詳細的調查，以更好地揭示基於兒科醫生工作環境和地理分布的處方習慣差異。

不適用。

基於“增大化現實”技術:

過敏性鼻炎

集成電路:

吸入糖皮質激素

pMDI:

加壓計量吸入器

SIP:

Società意大利兒科學會(意大利兒科學會)

沒有一個．

不適用。

作者和聯係

1. 兒童初級保健，國家兒童保健係統，羅馬，意大利

   Giovanni Cerimoniale, Paolo Becherucci, Maria Carmen Verga, Giuseppe Di Mauro, Paolo Biasci和Mattia Doria

2. SICuPP (Società Italiana delle Cure primary pediatric riche)，意大利米蘭

   喬瓦尼·塞裏莫尼爾和保羅·貝切魯奇

3. SIPPS (Società Italiana di兒防社)，米蘭，意大利

   瑪麗亞·卡門·維爾加和朱塞佩·迪·莫羅

4. 意大利羅馬“薩皮恩紮”大學兒科

   Luciana Indinnimeo和Marzia Duse

5. SIP (Società Italiana di Pediatria)，意大利羅馬

   Luciana Indinnimeo, Alberto Villani和Diego Peroni

6. 意大利羅馬" Bambino Gesù "兒科醫院兒科學術部傳染病科

   阿爾貝托的同時

7. 意大利熱那亞“Giannina Gaslini”研究所兒科、肺部和過敏科

   Mariangela托斯卡

8. SIAIP (Società Italiana di allerologia ed Immunologia pediatrics)，米蘭，意大利

   Mariangela Tosca, Gian Luigi Marseglia和Marzia Duse

9. 意大利帕維亞大學聖馬特奧波利尼科兒科診所

   吉安路易吉Marseglia

10. FIMP (Federazione Italiana Medici pediatrics)，羅馬，意大利

    保羅·比亞西和馬蒂亞·多利亞

11. 意大利比薩大學兒科臨床與實驗醫學係

    Diego Peroni和Maria Di Cicco

12. 意大利維羅納大學兒科學部，外科科學係，牙科，婦科和兒科

    喬治•Piacentini

13. simmri (Società Italiana per le Malattie respiratory atorie Infantili)，意大利那不勒斯

    Giorgio Piacentini & Maria Di Cicco

14. 意大利米蘭聖拉斐爾醫院兒科

    加布裏埃爾Pozzobon

15. SIMA (Società Italiana di Medicina dell '青春期)，巴勒莫，意大利

    加布裏埃爾Pozzobon

16. 意大利拉丁“薩皮恩紮”大學兒科和新生兒科

    裏卡多。Lubrano

17. SIMEUP (Società Italiana di Medicina Emergenza Urgenza pediatrics)，意大利米蘭

    裏卡多。Lubrano

貢獻

GC, PB和MDC收集和審核數據，起草稿件;MCV、GDM、LI、AV、MT、GLM、MD、PB、MD、DP、GP、GP、RL參與數據采集並協助撰寫稿件。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到喬凡尼Cerimoniale．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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