診斷治療教育途徑項目對學齡前兒童哮喘管理的影響

背景

臨床診斷為哮喘的學齡前兒童比年齡較大的兒童有更高的急診就診率和更多的資源用於管理。然而，目前還沒有臨床試驗測量聯合診斷、治療和教育途徑方案對6歲以下兒童喘息控製的影響。

本研究的目的是評估在意大利開發的一個兒科項目，診斷治療教育途徑(DTEP)，對在哮喘轉診中心就診的6歲以下兒童的哮喘管理的影響。

方法

這是一項基於人群的回顧性隊列研究，研究對象為2007年9月至2014年12月在意大利布雷西亞“Io e l’asma中心”接受治療的0-5歲哮喘兒童。評估DTEP幹預前後住院、急診室就診、門診服務使用和呼吸困難、喘息或呼吸道症狀藥物使用的發生率(IRs)。

結果

共741例0-5歲患者完成DTEP，其中0-2歲兒童391例，3-5歲兒童350例。0-2歲和3-5歲兒童在第1至第3次就診期間，由於DTEP幹預，喘息症狀控製得到改善的比例分別從39.5%上升至60.9%和25.5%上升至75.5%。在此期間，所有結果的IRs均顯著下降，從-8.6%下降到- 80.4%。盡管藥物處方的特異性IRs下降，特別是LABA +皮質類固醇、抗生素和全身皮質類固醇，但在SABA、吸入皮質類固醇和白三烯受體拮抗劑使用時，特異性IRs上升。

結論

結果表明，對學齡前兒童綜合DTEP計劃的真實評估為改善喘息控製和減少不良治療相關結果提供了證據。

5歲或以下兒童的反複喘息是最常見的兒童慢性症狀之一，也是西方國家兒童衛生資源消耗的主要原因，以急診就診和住院次數衡量[1］．典型的哮喘診斷是基於臨床病史、症狀和治療反應。然而，對6歲以下兒童進行哮喘診斷可能存在挑戰，因為呼吸係統症狀，包括喘息或咳嗽，也常見於沒有哮喘的兒童，特別是小於2歲的兒童[2，3.］．事實上，在30-50%經曆過喘息發作的學齡前兒童中，隻有不到一半患有兒童哮喘[4］．加拿大胸科學會和加拿大兒科學會為1至5歲經常出現哮喘樣症狀或有哮喘樣體征反複發作的兒童製定了哮喘的臨床診斷標準[5，6］．

一些研究表明，臨床診斷為哮喘的學齡前兒童不僅急診就診率和住院率高於6歲及以上兒童，而且在哮喘管理方麵消耗的資源也更多[7，8，9］．此外，由於患有喘息疾病的6歲以下兒童在兒童期和成年期肺生長和肺功能受損的風險很高[5]，喘息的早期診斷和治療對於最近發作的輕度持續性哮喘學齡前兒童至關重要，可通過降低嚴重加重的風險和改善控製來降低發病率[10］．

在之前的一係列出版物中，我們描述了使用我們在意大利開發的兒童自我管理項目(稱為診斷治療教育途徑)對青少年和青少年哮喘患者進行患者管理的成功診斷和治療結果。11，12，13，14，15］．本研究的目的是通過比較患者自我管理方案幹預前後喘息相關結果的頻率，來評估DTEP在一組較年輕的學齡前喘息兒童隊列中的有效性。

病人

“Io el’asma”中心是布雷西亞大學的兒科哮喘門診中心，提供診斷治療教育途徑(DTEP)，旨在通過關注兒童和家庭自主權，依靠專家和初級保健醫生之間的強有力合作，獲得和保持對喘息的控製。在過去的15年裏，我們根據GINA指南組織了幾次會議來分享DTEP [11，12，13，14，15］．DTEP包括中心的三次專家評估，間隔8-12周，以及最後一次評估後6個月和12個月的兩次隨訪。在每位專家的評估後，兒童被轉診給他/她的初級保健醫生，通過臨床評估記錄症狀控製情況，並根據喘息和呼吸損害的程度調整6-8周的治療。第一次探訪後，由一名保健助理在專門和結構化的環境中(30分鍾)對患者及其父母進行教育和治療性教育評估。討論包括預防措施、早期識別症狀、管理攻擊的行動計劃、使用藥物和裝置、保持健康的生活方式和記錄監測症狀的日記。在隨後的訪問中，專家根據GINA學齡前兒童指南評估症狀控製水平[1]:晝夜清醒，使用緩解藥物，活動限製。治療依從性也進行評估，並根據需要進行日常藥物治療的修改。

研究設計

這是一項回顧性隊列研究，所有在中心接受DTEP幹預的兒童按照以下標準:a)年齡在0 - 5歲之間;b)在2007年9月1日至2014年12月31日期間，至少訪問一次“Io e l’asma”中心;c)居住在意大利倫巴第大區布雷西亞省。人口統計數據(患者編碼、社會保險號、出生日期和居住地)和臨床數據(體檢、診斷檢查、治療方法和哮喘加重情況)從中心數據庫中收集。該研究於2015年6月15日在意大利布雷西亞“布雷西亞市政助理研究中心”(注冊號2046)獲得了省倫理委員會的批準。

結果和數據記錄鏈接

我們根據患者的社會保險號在中心數據庫和布雷西亞地方衛生局(LHA)的健康數據庫之間進行了數據記錄連接，以比較DTEP幹預前後喘息相關事件的發生情況。結果包括:a)住院，主要或次要出院診斷為呼吸困難或呼吸道症狀;b)門診服務、肺量測定、皮膚刺刺試驗、總IgE和特異性IgE(即免疫cap或微陣列ISAC);C)急診室就診，並進行呼吸困難或呼吸道症狀的初級或次級診斷;藥物處方使用情況，包括吸入性短效β -2激動劑(SABAs)、吸入性皮質類固醇、長效β -2激動劑(LABAs)加皮質類固醇、白三烯受體拮抗劑和全身皮質類固醇。出院數據可從2007年9月1日至2014年12月31日，而其他數據可從2010年1月1日至2014年12月31日。喘息症狀的開始定義為第一次喘息相關事件(即住院、使用門診服務、進入急診室和開具藥物處方)的日期。

數據分析

對0-2歲和3-5歲患者的數據分別進行分析，因為對喘息症狀的處理方法因年齡而異。診斷時兒童的年齡由第一次喘息相關事件的日期與出生日期之間的差值計算。僅在觀察期首次發病的兒童(事件病例)納入分析。

住院率、急診室就診率、門診入院率和藥物消耗率的計算方法為事件數除以整個期間的人次，再乘以1000(即每1000人年的事件數)。人年計算為每個受試者從喘息發作到觀察期結束(即2014年12月31日)期間觀察事件的總和。由於事件發生的日期不同，住院、急診室就診、門診住院和藥物消費的人年數也不同。計算DTEP幹預前後各結局的發生率。假定泊鬆分布計算發病率的95% CI值。采用泊鬆回歸方法，計算每個結局變量(即發病率比，IRR)治療前後DTEP發生率的比值，以及相應的95% CI值。對irs進行雙麵精確顯著性檢驗，所有數據分析使用Stata程序，版本14。

從2007年9月1日到2014年12月31日，共有1103名0-5歲的患者在“Io e l’asma”中心就診，其中600名0-2歲的患者(375名男性)和503名3-5歲的患者(314名男性)。其中741例(67.2%)患者完成DTEP，接受3次及以上評估，其中0-2歲兒童391例，3 - 5歲兒童350例。利用最長觀察期的出院資料，0-2歲隨訪時間為2837.7人-年，3-5歲隨訪時間為2772.5人-年，每名受試者平均隨訪時間分別為4.7年和5.5年。

DTEP患兒喘息症狀在第1次就診時控製較低，至第3次就診時明顯增加，見表1．兩組患兒喘息症狀控製良好的百分比從就診1到就診3分別從39.5到60.9%和25.5到75.5%。

見表2為DTEP前後喘息相關結局的IRs，以及0-2歲和3-5歲完成DTEP患者各結局變量對應的IRR。在所有結果中，DTEP前後的IRs均有顯著的統計學意義上的降低，從- 8.6%到- 80.4%。0-2歲兒童的IRs增加(+ 22.3%)，3-5歲兒童的IRs沒有變化(−4.7%，無統計學意義)。相應的，irr顯示除門診服務外，所有結果在DTEP前後喘息相關結果的風險有統計學意義的降低。

DTEP前後用藥比例見表3.．在0-2歲和3-5歲年齡組中，LABA加糖皮質激素和抗生素的DTEP前後這些發生率顯著降低。相比之下，0-2歲兒童在DTEP前後吸收性短效β -2激動劑(+ 11.3%)、吸收性皮質類固醇(+ 6.7%)和白三烯受體拮抗劑(+ 103.5%)的使用有所增加，但3-5歲兒童沒有。3-5歲兒童全身類固醇處方率下降(−37.4%)，但0-2歲兒童無下降(−4%)。

0-2歲兒童每名患者每年用於治療喘息症狀的藥物處方總費用從187.09歐元增加到203.99歐元，3-5歲兒童在DTEP前後從196.40歐元減少到147.63歐元(數據未列於表中)。

這項現實世界證據研究的結果顯示，診斷治療教育途徑(DTEP)對學齡前兒童喘息症狀的控製以及健康結果的發生率，特別是住院和急診室就診的發生率具有積極影響。此前的幾項隨機臨床試驗表明，不僅自我管理訓練(患者教育是自我管理訓練的核心組成部分)可以顯著改善哮喘控製，而且教育和行為幹預也可以在兒童和成人哮喘控製方麵取得積極效果[6，16］．我們之前已經記錄了我們的DTEP對6-17歲兒童和青少年哮喘控製和哮喘相關結果的有利影響[11，12，13，14，15］．由於此前沒有研究評估診斷治療教育途徑(DTEP)對6歲以下兒童哮喘控製的影響，據我們所知，本研究是第一個這樣做的研究。

dtep前的IRs尤其升高，特別是在0-2歲兒童急診IRs高於500/1000人-年的最小兒童中。這意味著在DTEP幹預前，大約每2名患者中就有1人每年需要去急診室。此外，據另一項研究報道，0-2歲兒童在dtep前的其他結果的IRs高於3-5歲兒童，遠高於6歲以上兒童[14］．這些發現與以前的觀察結果一致，即學齡前兒童比年齡較大的兒童和成人更頻繁地使用衛生服務和消費衛生保健資源[7，8，9］．

比較dtep前後的健康結果頻率顯示，從第1次到第3次就診，喘息症狀控製良好的兒童比例大約翻了一番，分別從39.5到60.9%，從25.5到75.5%，0-2歲和3-5歲兒童。因此，住院和急診室就診的IRs從dtep前後減少了一半，尤其是在最年輕的人群中，使用不適合治療喘息的藥物，如LABA加皮質類固醇和抗生素，減少了，特別是在3-5歲兒童中。

學齡前兒童喘息的最佳藥物治療方案仍然不清楚。GINA哮喘管理指南專門用一章介紹5歲及以下兒童哮喘的診斷和治療[1］．最近的一項多中心隨機臨床試驗對12至59個月的兒童進行了臨床診斷為哮喘，由於其護理人員報告了白天症狀、夜間覺醒或喘息發作，需要進行日常控製治療，結果顯示，基於氣敏原致敏性和血液嗜酸性粒細胞測定的個體化治療可能比統一治療更有益[17］．

我們中心根據GINA的建議和症狀控製水平，給患有喘息的幼兒進行藥物治療;除0 ~ 2歲和3 ~ 5歲之間有差異外，DTEP前、DTEP中、DTEP後的用藥處方也有相應變化。在這兩個年齡組中，經常過度使用的藥物處方，如LABA加皮質類固醇、抗生素和全身類固醇，在統計上顯著減少。

根據藥物類別觀察到重要差異。0-2歲兒童用於治療喘息發作的藥物處方，如吸入短效β -2激動劑(SABA)，在DTEP前和DTEP後均有所增加，這表明他們對症狀的識別更為頻繁，而在3-5歲兒童中則沒有變化，可能是因為在DTEP前，他們的初級保健醫生已經識別出喘息症狀。全身皮質類固醇的使用率在兩組中都有所下降，特別是在3-5歲的兒童中，這可能是由於更清晰的臨床模式和選擇SABA作為一線治療。

從DTEP前後，0-2歲年齡組吸入糖皮質激素的處方增加，可能是為了控製喘息，而在3-5歲年齡組中沒有變化，很可能是由於適當的喘息管理和專家和初級保健醫生之間的相互作用，在沒有日常治療的情況下，症狀仍然得到很好的控製[1，3.，13，18］．在0-2歲的受試者中，白三烯受體拮抗劑每日治療的增加與GINA的建議一致，因為這些藥物被認為是獲得和維持與上呼吸道感染(即喉炎或鼻炎)相關的喘息控製的其他控製選項。在3-5歲年齡組中，該比率沒有顯著變化，可能是由於無需每日藥物治療，可以更好地控製症狀。

通過一線治療，特別是吸入低劑量皮質類固醇或白三烯受體拮抗劑，喘息症狀得到控製並維持，隨後在兩組中，每天使用LABA加皮質類固醇治療的處方減少。這一發現與GINA的建議一致，即沒有足夠的數據表明ICS/長效β 2受體激動劑(LABA)在該年齡組的有效性和安全性，因此無法推薦使用。抗生素處方在很大程度上與GINA指南不一致，但在改善症狀控製後減少了。

雖然這項臨床和實施研究的結果顯示了DTEP的一些積極影響，但它也有一定的局限性。回顧性設計和缺乏控製組限製了從這些結果中得出的概括。同時，在每次就診時，使用專用軟件和與LHA數據庫的記錄鏈接來計算喘息相關健康結果的比率，當前和完整的臨床數據記錄減少了信息偏差的風險。未來的隨機對照研究將需要更明確地描述DPTE途徑幹預在管理6歲以下兒童喘息中的有效性。

這項現實世界的研究表明，在5歲或以下的兒童中，與初級保健醫生共享的綜合診斷、治療和教育途徑可以改善喘息控製，並減少哮喘相關不良結果的發生頻率。

不適用。

我們感謝意大利布雷西亞非營利性的“裏塞卡生物醫學教學實驗室協會”(現為“Ambra onus”)的財政支持。值得一提的是，布雷西亞省的初級保健醫生在將“IOEASMA”診斷-治療-教育途徑(DTEP)應用於喘息管理方麵的基礎性合作。

Ambra參與了這項研究的設計。

作者和隸屬關係

1. 意大利布雷西亞大學臨床與實驗科學係

   Sebastiano Guarnaccia和Raffaele Badolato

2. 意大利布雷西亞“Io e l’asma”中心，Bambini Ospedale dei ciedali文職助理人員

   Cristina Quecchia, Emanuele D 'Agata, Valeria Gretter, Susanna Facchetti, Ada Pluda & Malica Frassine

3. 布雷西亞大學醫學和外科專業、放射科學和公共衛生係，布雷西亞大學，布雷西亞，意大利

   安德莉亞·費斯塔和弗朗西斯科·多納托

4. 布雷西亞衛生保護局，意大利布雷西亞

   Michele Magoni & Cinzia gaspartti

5. 布雷西亞大學公共衛生研究生院，布雷西亞，意大利

   Giuseppe Zenoni, Valentina Brivio和Elena Zanardini

6. 意大利德薩紮諾加爾達助理助理

   卡梅隆Scarcella

7. 意大利科莫拉裏亞納助理助理

   羅莎·瑪麗亞·利瑪

8. Giannina Gaslini，意大利熱那亞

   拉斐爾Spiazzi

9. 美國科羅拉多州丹佛市全國猶太人健康促進中心兒科

   布魯斯·本德

貢獻

SG, CQ, VG, RS, RML, FD, VB, MM, CS, AD, SF和RB創建了研究設計。SG、CQ、VG、MF、EDA和CG采集數據。AF、EZ、VB、GZ和FD對數據進行分析。SG, CQ, EZ和FD撰寫了手稿。所有的作者都為審稿和最終審稿做出了貢獻。BB審閱並編輯了手稿。

相應的作者

對應到Sebastiano Guarnaccia．

倫理批準和同意參與

該研究於2015年6月15日獲省倫理委員會批準，注冊號為2046的布雷西亞(意大利)“布雷西亞市政助理研究員”。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文遵循創作共用署名4.0國際許可協議(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，該協議允許在任何媒體或格式中使用、分享、改編、分發和複製，隻要您給予原作者和來源適當的署名，提供創作共用許可協議的鏈接，並說明是否有更改。本文中的圖片或其他第三方材料包含在文章的創作共用許可中，除非在材料的信用額度中另有說明。如果材料不包含在文章的創作共用許可中，並且您的預期用途不被法律法規允許或超出了允許的用途，您將需要直接從版權所有者那裏獲得許可。欲查看此許可證的副本，請訪問http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)適用於本文提供的數據，除非在數據的信用額度中另有說明。

轉載及權限