在患有呼吸道疾病的嬰兒、兒童和青少年中使用吸入性皮質類固醇的社會共識

背景

2019年，來自八個意大利兒科科學學會的多學科專家小組就在管理和預防最常見的兒科呼吸道疾病中使用吸入皮質類固醇製定了一份共識文件。目的是為醫療保健提供者提供一份多學科文件，包括在臨床實踐中有用的適應症。該共識文件旨在麵向在兒科部門、初級保健服務部門和急診科工作的兒科醫生，以及住院醫生或博士生、兒科護士和兒科肺病、過敏、傳染病、耳鼻喉科醫學方麵的專家或顧問。

方法

確定人群、幹預、比較和結果的臨床問題由方法學家處理，並采用德爾菲法(Delphi method)對主題和建議的強度(根據GRADE係統)達成總體一致。文獻選擇包括二級來源，如循證指南和係統綜述，並與隨後發表的主要研究相結合。

結果

專家小組就在學齡前喘息、支氣管哮喘、過敏性和非過敏性鼻炎、急性和慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、喉炎和喉痙攣中使用吸入性皮質類固醇提供了一些建議。

結論

為了分享有用的指征，確定知識的空白，推動未來的研究，我們提供了關於目前需要吸入皮質類固醇的最常見兒科氣道疾病的管理和預防建議的多學科更新。

2019年，意大利兒科學會(SIP)、意大利兒科呼吸疾病學會(SIMRI)、意大利兒科過敏和免疫學學會(SIAIP)、意大利預防和社會兒科學會(SIPPS)、意大利兒科初級保健學會(SICuPP)、意大利青少年醫學學會(SIMA)、意大利兒科急診醫學學會(SIMEUP)和意大利兒科醫師聯合會(FIMP)就在管理和預防最常見的兒科呼吸道疾病中使用吸入性皮質類固醇(ICS)的現有建議提供了最新信息。目前，社會間文件被認為是接觸所有醫療保健提供者、傳遞在臨床實踐中有用的共享指征、識別當前知識中的任何差距和推動研究的最有效工具。

為了提高目前對這一主題的認識，並分享未來研究的指征，成立了一個多學科小組，包括急診和初級保健兒科醫生和肺病學、過敏學、免疫學、藥理學、傳染病、耳鼻喉科、急診醫學和方法學方麵的專家。

協商小組確定了項目的總體目標，並製定了每個階段的時間、主題和同意、協商、研究和證據選擇的方法。

該共識文件旨在麵向在兒科部門、初級保健服務部門和急診科工作的兒科醫生，以及住院醫生或博士生、兒科護士和兒科耳鼻喉科、肺病、過敏症和傳染病方麵的專家或顧問。

考慮在以下兒童氣道疾病中使用ICS:

• 嬰幼兒喘息;

• 支氣管哮喘;

• 持續性過敏性和非過敏性鼻炎;

• 急、慢性鼻竇炎;

• 腺肥大;

• 喉炎,喉痙攣。

臨床問題確定人群，幹預(s)，比較(s)和結果(p.i.c.o)由方法學家解決。最後，根據GRADE係統，采用德爾菲法(Delphi method)對主題和建議的強度達成總體一致[1］．

文獻選擇包括二級來源，如循證指南(GL)和係統綜述(SR)，並與在SRs或GL後發表的初級研究相結合。搜索策略旨在收集具有上述疾病免疫能力的兒科患者的研究。包括過去5年發表的GL和/或過去10年發表的綜述或sr。對初級研究沒有考慮時間限製。以遺傳疾病、慢性肺部疾病、先天免疫錯誤、共病或個別病理的其他危險因素為重點的研究被排除在外。針對持續性過敏性和非過敏性鼻炎的文獻搜索於2018年12月完成，針對急性和慢性鼻竇炎的文獻搜索於2019年2月完成，針對喘息和哮喘、腺樣體肥大和喉氣管炎/喉痙攣的文獻搜索於2020年12月完成。使用了以下關鍵字:

• 人口

呼吸音，氣喘，絲嘶，病毒性氣喘，哮喘，鼻炎，鼻竇炎和急性，慢性，鼻竇炎，腺扁桃體肥大，腫大，臀部，急性喉炎，喉氣管炎，喉炎

• 幹預(s),比較

霧化器和汽化器、吸入裝置、鼻腔類固醇、丙酸氟替卡鬆、布地奈德、莫米鬆、倍氯米鬆、皮質類固醇、外用、鼻腔、腎上腺皮質激素、吸入皮質類固醇、孟魯司特、白三烯受體阻滯劑、白三烯拮抗劑、組胺h1拮抗劑;

• 結果(s)

需要口服糖皮質激素的加重、複發、無症狀天數、哮喘症狀評分(白天、夜間)、不良事件、線性生長、藥物評分、症狀評分、並發症、住院、急診醫療服務、生活質量、錯咬合、腺樣體切除術、鼻塞、睡眠呼吸暫停綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、伴有積液的中耳炎、急性疾病持續時間、急診就醫率、住院率;

• 限製

青少年，兒童，學齡前兒童和嬰兒，幼兒。

至少有兩位作者獨立地搜索和評估了科學證據。如有不同意見，則通過學院討論作出決定。

方法學家使用以下工具來評估所分析研究的有效性:共識和立場文件的格裏利標準[2]，同意II級總檢核對表[3.]，用於SR的AMSTAR-2 [4］．對於隨機研究，使用Cochrane“偏倚風險”工具評估偏倚風險，而使用GRADE方法評估主要結果的證據體的確定性[5］．紐卡斯爾渥太華量表檢查表用於觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究和橫斷麵研究[6］．納入的最低效度標準被認為無相關偏倚。

為了提供建議，根據GRADE方法采用循證批判性分析[7，8，9］．在可能的情況下，根據現有證據的質量分級提出建議，在缺乏數據時采用專家共識。推薦的強度表示為:支持或反對幹預的推薦強度強或弱，強度決定因素為:可取和不可取的效果比、證據質量、患者偏好、成本(資源分配)。

合成糖皮質激素來源於對皮質醇化學結構的修飾，皮質醇是腎上腺皮質束狀帶層在垂體釋放促腎上腺皮質激素(ACTH)的反應下釋放的主要糖皮質激素。合成糖皮質激素具有明顯的抗炎活性，而礦物皮質激素的作用微不足道。糖皮質激素對碳水化合物、蛋白質和脂類代謝的顯著作用是眾所周知的。為了允許這些化合物的局部給藥，通過對C-17和C-21的修飾，引入了更多的親脂性分子。目前有八種不同的ICS可供選擇。1)：二丙酸倍氯米鬆；布地奈德；ciclesonide；flunisolide；fluticasone糠酸鹽；丙酸；mometasone糠酸鹽;而且去炎鬆醋酸酯．icsa的生理效應由雙重機製介導，即ICS通過基因組機製積極或消極地調節靶細胞中的蛋白質合成，而氣道中的快速血管收縮則通過更快的非基因組機製提供[10］．

多種因素可顯著影響ICS的藥代動力學和藥效學，包括與年齡相關的代謝、生物利用度、藥物蛋白結合和親脂性。ICS的吸收、分布、代謝和排泄機製的效率隨著年齡的增長而顯著變化[11］．ICS在呼吸道內的生物利用度不同(肺生物利用度)和體循環(口服生物利用度)．藥物蛋白結合影響ICS的毒性和療效。最後，ICS根據其親脂性進行分類:fluticasone糠酸鹽> >mometasone糠酸鹽≥fluticasone proprionate>triamcinoloneacetonide> >布地奈德≥ciclesonide>flunisolide≥二丙酸倍氯米鬆［12］．

效價、劑量等效和治療指數

影響ICS療效的主要因素是化合物的效力、吸入器裝置的效率和藥物靶標停留時間。這些因素促使醫生選擇最合適的ICS劑量。在現有的ICS中，肺部停留時間較長的ICS需要每天一次給藥，而肺部停留時間較短的ICS則需要每天給藥2 - 3次。受體親和力對ICS的藥效有顯著影響。然而，較高的受體親和力並不總是一種優勢，因為這通常與較大的毒性相關[13］．總之，據報道，環塞奈德、糠酸氟替卡鬆、丙酸氟替卡鬆和糠酸莫米鬆的ICS治療指數(治療指數= TD50(中毒劑量)/ED50(有效劑量)較高，與更大的效力、藥物靶點停留時間、全身清除和較低的口服生物利用度相關[12］．喘息和哮喘是ICS治療最常見的指征，最近的一項研究報告了所有批準的分子及其在兒科患者中的最小有效劑量(MED) [14］．

ICS安全配置

一些臨床試驗已經證明，與全身類固醇相比，ICS相關的局部和全身不良事件的發生率明顯較低。然而，與ICS相關的不良事件在兒童或青少年中仍然值得關注。因此，選擇ICS的類型、正確的劑量和治療時間仍在大量討論中[15］．適當的ICS給藥管理有助於最大限度地減少係統性不良事件的發生，[16]，同時應始終向患者提供清楚和正確的信息。

當地的不良事件

ICS最常見的局部不良事件是咽幹、發聲困難和口咽念珠菌病。呼吸窘迫發生的可能性較低[17］．為了預防兒童不良事件的風險，應始終使用低有效劑量的ICS。此外，建議在每次吸入後清洗口腔和牙齒。至於噴霧配方，也建議使用間隔劑。

係統性不良事件

ICS很少引起全身性不良事件。2)，主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸抑製，影響生長，改變骨，最終損害碳水化合物代謝有關。然而，由於實驗試驗設計的多樣性，ICS對HPA軸抑製作用的相關文獻數據仍存在衝突[18］．糖皮質激素通過改善ACTH釋放的負反饋誘導HPA軸抑製[19］．HPA軸抑製是劑量依賴性的，可能與ICS效力、劑量、治療時間、給藥途徑、特定藥物配方以及任何藥物-藥物相互作用有關[20.］．例如，二丙酸倍氯米鬆在成人劑量為> 800 μg/day，兒童劑量為> 400 μg/day時可抑製HPA軸。然而，中低劑量長期服用ICS也可引起抑製作用。因此，ICS治療似乎增加了發生糖尿病及其進展的風險[21］．在眼部層麵，ICS可能增加白內障發生的風險，盡管這在兒科人群中似乎不常見[22］．精神和神經不良事件，包括精神運動過度活躍、睡眠障礙、焦慮、攻擊和抑鬱，很少有報道[23］．

皮質類固醇也通過中樞和外周機製抑製線性生長。在中樞水平，它們通過誘導下丘腦生長抑素的增加減少垂體生長激素(GH)的釋放。在外周水平，糖皮質激素下調GH受體，抑製胰島素樣生長因子(IGF-1)和成骨細胞活性，抑製I型和III型膠原蛋白和雄激素的合成[24］．一項meta分析證實，與安慰劑或非甾體類藥物相比，400 μg/天劑量的二丙酸倍氯米鬆導致線性生長下降1.54 cm/年[25］．然而，兒科年齡的數據顯示。在短期內觀察到的生長速度放緩可能對最終的高度沒有顯著影響。最近，一項薈萃分析強調了因輕度至中度持續性哮喘而接受ICS治療的學齡前兒童線性增長率的劑量依賴性下降。無論使用何種ICS，均報告線性生長下降[26］．然而，布地奈德似乎對線性生長沒有影響[27以及丙酸氟替卡鬆[28］．總之，ICS對線性生長的影響似乎在治療的第一年最明顯，在隨後的幾年不太明顯。有關ics誘導的生長影響風險的相互矛盾的數據要求既監測接受治療兒童的生長，又使用最低有效劑量。

骨代謝的改變

皮質類固醇通過多種機製降低骨密度，包括降低腸鈣^{2 +}吸收，抑製骨形成和增加骨再吸收被破骨細胞。對於係統性皮質類固醇(SC)，這一不良事件已經進行了廣泛的研究，而對於ICS，還需要進一步的研究。目前，沒有證據表明ICS的長期使用與骨質疏鬆的發生率之間的關係。

喘息

氣喘在學齡前兒童中很常見。在美國和歐洲，近30%的兒童在三歲之前至少有一次喘息發作，到6歲時，這一患病率幾乎達到50%。在學齡前兒童中，哮喘占兒科門診的50%，以及急診室和醫院因急性症狀而入院的大多數。為了減輕疾病負擔及其對衛生係統的影響，越來越多的研究集中在學齡前喘息的規範化診斷和治療上[29］．不幸的是，試圖區分幾種不同的喘息表現型(暫時性;早期的;長期或持續;過敏性和nonatopic;雖然在科學上是有效的，但在臨床上被證明是有限的。因此，一項國際共識試圖通過指出兩種基於觸發因素和疾病發作時間的表型來簡化喘息的分類:發作性病毒性喘息(EVW)和多觸發性喘息(MTW) [30.］．然而，幾年後，同一研究小組強調，在同一受試者中，EVW或MTW的特征可能在12個月內發生變化，並得出結論，在大多數情況下，這種分類對解決治療沒有幫助[31］．由於表型可能不穩定，對這些患者的最佳方法是持續監測症狀和對治療的反應。

大多數國際文件或指南，包括2019年英國胸科學會和蘇格蘭校際指南(BTS-SIGN) [32]， 2017年國家健康和護理卓越研究所指南(NICE) [33]，《2020年全球哮喘行動計劃》(GINA)報告[34]， 2020年哮喘管理指南重點更新(國家心肺和血液研究所專家小組工作組- NHLBI -管理和協調國家哮喘教育和預防計劃協調委員會- NAEPPCC) [35]，該主題的幾篇SR以及迄今發表的許多隨機臨床試驗建議，通過使用ICS治療學齡前喘息兒童，特別是如果出現複發或持續症狀，不僅可以改善症狀，還可以防止早期肺損傷的發生[36，37，38］．

ICS是學齡前兒童喘息的首選維持治療嗎?

為了回答這個問題，共識小組選擇了對5歲以下患有持續性哮喘、間歇性哮喘或複發性病毒性喘息的兒童進行的研究。在這個特定的年齡範圍內，選擇適當的治療是很重要的，以便:

1. 1.

   減少住院、睡眠障礙和家庭擔憂;而且

2. 2.

   避免或減少氣道損傷，如果及時治療，氣道損傷是可能可逆的。

共識小組隻包括了提供了有關ICS與安慰劑或其他藥物相比有效性的有力證據的研究，並將重點放在需要挽救SC的哮喘加重的數量上。32，33，34，35]及選出兩名高級代表[37，38］．GINA 2020文件也被認為是兒童和青少年哮喘診斷和管理方麵最廣泛的文件[34］．

建議

1. 1.

   就其有效性和安全性而言，ICS可用於預防學齡前喘息發作的複發(證據質量極低，弱陽性推薦)。

2. 2.

   對於學齡前兒童，ICS是預防持續性或複發性中重度病毒性喘息的一線藥物(高質量的證據，強烈的積極推薦)。

2019年BTS-SIGN報告稱，ICS可用於5歲以下兒童，前提是至少有以下情況之一:

• 吸入β的使用₂激動劑每周3次或以上;

• 咳嗽、呼吸窘迫每周3次或以上;

• 每周至少一次夜間喚醒[32］．

這些建議基於10項研究和1項方法質量良好的研究報告，其中包括29項研究(總數為3592名兒童)[36］．作為替代療法，β₂激動劑和抗白三烯(LTRA)可能在臨床上也有利於防止5歲以下兒童的複發，如果ICS的給藥是負擔。盡管如此，有兩項研究包含了一些重要的方法偏差，這將導致證據水平的下降，從而導致建議力度的下降[39，40］．

NICE 2017 GL建議對5歲以下出現以下症狀的兒童進行為期兩個月的中劑量ICS試驗:

• 明顯需要長期治療的症狀(例如，夜間醒來，每周出現3次或以上的哮喘症狀)

• 懷疑使用短效β2激動劑(SABA)單藥治療非控製性哮喘(證據級別D，專家意見)[33］．

2020年GINA報告建議將低劑量的ICS作為控製5歲以下兒童在第2步出現症狀的首選治療方法(證據a)。

初期治療應至少進行3個月，以確定其有效性，達到良好的控製。GINA報告建議使用LTRA作為替代選擇，但對於症狀持續的年幼兒童，與安慰劑相比，每日服用LTRA可能略微減輕症狀，並略微改善SC的需求。的確，在病毒性喘息反複發作的兒童中，每日或間歇性使用LTRA都不能減少需要口服類固醇的加重次數(證據A) [41］．

這三份文件對ICS的起始劑量提出了不同的建議。BTS/SIGN和GINA文件都得出結論，小於5歲的兒童應該使用低劑量的ICS每日治療(步驟2 GINA，證據a;BTS/SIGN, Good Practice Point)。BTS/SIGN報告還強調了輕度-中度喘息的兒童在增加到高劑量ICS後沒有表現出額外的臨床改善。

相反，NICE GL建議從中等劑量的ICS開始，持續8周(專家意見)，以便在轉向常規劑量計劃之前評估對ICS的穩定反應。

美國國家哮喘教育和預防項目發布的《2020年哮喘指南更新》中，由於缺乏有效性的證據，沒有報告任何關於ICS日常管理的建議[35］．

Kaiser等人的SR報告顯示，與安慰劑或孟魯司特治療的兒童相比，每日服用ICS可顯著減少持續性哮喘兒童的病情惡化[38］．最近，一項針對反複出現喘鳴的學齡前兒童的健康調查[37]比較了每日ICS和每日LTRA的有效性，至少持續了3個月。與ICS管理或孟魯司特治療相比，每日ICS治療與更高的無症狀天數、更少的沙丁胺醇使用和更少的惡化相關(p= 0.001)。綜上所述，這些證據證實ICS是安全有效的，是學齡前喘息兒童的首選治療方法。起始劑量的適應症是不同的，盡管低劑量或中等劑量似乎都建議服用8周，但沒有證據證明LTRA等其他治療方案的有效性或治療優勢。隻有BTS/SIGN指南建議5歲以下和/或不能使用ICS的兒童使用LTRA。然而，支持這一建議的證據受到方法學的限製[33］．

1. 3.

   如果出現不太頻繁但嚴重的喘息發作，即使沒有明確的診斷，也必須嚐試每日ICS試驗(證據質量很低。積極強烈推薦)。

所有的文件都指出，無論最終診斷如何，所有喘息的學齡前兒童都必須接受ICS治療。BTS/SIGN GL報告稱，大多數5歲以下病毒誘導喘息反複發作的非特應性兒童沒有發展為慢性哮喘，因此這些患者中的大多數不需要長期的ICS治療。

NICE 2017指南建議進行8周的中等劑量ICS試驗，隨後監測症狀並評估以下選項:

• 如果在治療期間症狀沒有複發，考慮替代診斷;

• 如果症狀好轉，但在治療結束後4周內複發，可首選每日低劑量ICS;

• 如果症狀好轉，則用中等劑量的ICS重複8周試驗，但在治療結束4周後複發[34］．

GINA報告建議每天服用低劑量的ICS，假設ICS而不是LTRA似乎與更好的症狀控製、更少的惡化和更少的全身類固醇使用有關[41］．

1. 4.

   每天接受ICS治療的兒童必須接受監測，藥物必須以最低有效劑量使用(證據質量很低。專家的意見。強烈的積極推薦)。

BTS-SIGN 2019 GL明確建議使用與當前症狀嚴重程度相稱的ICS劑量，從非常低的劑量開始，然後調整到最低有效劑量以控製症狀(專家意見)。NICE指南還建議調整每日ICS劑量，以達到控製症狀所需的最低劑量。

ICS的給藥劑量、給藥方法和持續時間?

建議

1. 5.

   無論ICS治療持續時間如何，建議在治療開始後4-8周後對其有效性進行首次評估，以避免在失敗的情況下出現症狀無法控製的風險(證據質量很低。專家的意見。強烈的積極推薦)。

所有指南都同意對接受ICS治療的兒童進行定期重新評估的重要性，但建議的重新評估時間不同，取決於具體的目標。BTS/SIGN指南建議在減少或增加ICS劑量的同時定期重新評估患者，以避免過度或不足的治療。當疾病無法控製時，建議停止治療。此外，有較輕哮喘和季節性症狀的兒童可能會在過敏季節結束後減少ICS劑量。

NICE指南報告稱，最合適的重新評估時間是開始治療後的4-8周。本建議基於臨床經驗和專家小組的共識文件。然而，對於一些患者來說，與建議的時間相比，重新評估可能會更短或更長。如果症狀通過當前的每日治療得到控製，至少在治療3個月後應提供任何劑量的變化。

GINA報告建議對第2步和第3步的患者進行每日低劑量的ICS治療和必要時的SABA附加治療(證據a)。患者應治療3個月，以達到症狀控製。如果由於病情加重，低劑量ICS治療3個月失敗，提示疾病緩解不完全，首選方案是加倍ICS劑量(中等ICS劑量)，並在3個月後評估療效(證據C)。

1. 6.

   的降壓建議在症狀控製至少3個月後或症狀消失3個月後進行治療(證據質量很低。專家的意見。弱積極推薦)。

2. 7.

   如果患者接受中等或高劑量的ICS治療，建議逐步減少劑量，並考慮到不同方麵，包括風險因素、依從性、獲得衛生服務等(證據質量很低。專家的意見。強烈的積極推薦)。

3. 8.

   可以建議每3個月減少25-50%的ICS劑量(證據質量很低。專家的意見。弱積極推薦)。

國際指南同意，ICS劑量的任何改變至少應在治療3個月後嚐試，但很少有研究評估可能的最佳方式停止治療。BTS/SIGN指南報道了一項針對接受高劑量ICS治療的成人進行的研究，該研究表明，對於病情穩定的患者，每三個月將ICS劑量減半是合理的[34］．因此，建議每三個月減少ICS劑量，每次或多或少減少25-50%。

NICE 2017 GL建議與患者(或其家人或導師)討論減少每日治療的潛在風險和好處。另外，建議僅對無症狀患者或每日接受低劑量ICS單藥治療的受試者，考慮停止ICS治療。同樣，GINA報告得出結論，即使沒有高質量的ICS治療最佳持續時間的研究，這也應該至少持續3個月，或者必須持續到患者至少3個月無症狀。

間歇ICS治療的指征是什麼?

當學齡前兒童患有哮喘或反複發作的病毒性喘息時，很難從父母那裏獲得足夠的日常治療依從性。因此，人們一直在尋求替代戰略。其中，“間歇治療”包括在出現呼吸道感染的最初症狀時，立即在SABA的基礎上給予8-10天的高劑量ICS。由於大多數學齡前喘息病例是由病毒感染引發的，該方法旨在利用類固醇的非基因組效應，即由於誘導血管收縮而減少水腫。共識小組搜索了最相關的研究，以評估在呼吸道感染的最初症狀時使用高劑量ICS 7-10天，而不是每天使用低劑量ICS(間歇使用)或安慰劑的預防性治療的有效性。考慮了臨床相關結果，即減少頻率、嚴重程度、加重持續時間和線性增長率的安全數據。

NICE 2017 GL, GINA 2020文件[33，34]及四份高級證書，包括三份中等質量證書[38，42，43]和一個高方法學質量的被認為[44］．BTS/SIGN GL被排除在外，因為缺乏具體的建議。

分析的研究是異質的，沒有可比性，因為報告的類固醇分子、給藥途徑、劑量和隨訪期不同[32］．

對於由呼吸道感染引發的反複喘息且發作之間無喘息的0至4歲兒童，2020年美國更新有條件地建議在呼吸道感染開始時開始每日短療程的吸氧治療，按需使用SABA快速緩解，而不是隻按需使用SABA(建議9。有條件的建議。證據的高確定性:三個隨機對照試驗)[35］．

建議

1. 9.

   對於間歇性喘息或中重度病毒性喘息反複發作的學齡前兒童，一旦出現呼吸道感染症狀，可立即使用高劑量ICS間歇治療7-10天(證據質量中等)。弱積極推薦)。

中/低質量的證據表明，對於間歇性或病毒誘導的反複(但不是持續性)喘息的學齡前兒童，在呼吸道感染開始時給予7-10天的高劑量ICS可能是有益的。ICS降低了需要口服類固醇的加重的嚴重程度和加重的頻率，但不影響加重的發生率或風險和挽救治療的使用。

NICE 2017 GL研究的問題是，對於患有哮喘或喘息的學齡前兒童，使用間歇治療而不是ICS每日治療是否更有效、更便宜。專家小組指出，沒有足夠的證據來證實間歇性使用ICS是更好、更差或等同於日常使用ICS。

GINA 2020報告，在第1步(有間歇性喘息，無臨界間症狀)的受試者中，SABA無法控製症狀，可以考慮ICS間歇治療。然而，對於第2步(症狀無法控製)的兒童，文獻建議，作為首選治療方法，每天定期使用低劑量ICS，根據需要加用SABA(證據A)。總之，應始終考慮低劑量ICS作為首選治療方法，而考慮到惡化的風險與每日低劑量相似，在間歇性喘息的情況下，高劑量間歇治療可能是備選方案(證據A)。

與這些數據一致的是，Rodrigo等人在他們的SR中報告了每日接受低劑量或間歇性高劑量ICS的患者的病情加重率[42］．同樣，Chong的Cochrane SR也沒有發現入院率或父母報告的生活質量有顯著差異[43］．然而，在經常出現喘息發作的學齡前兒童中，在出現最初症狀時間歇性使用ICS使口服皮質類固醇的需求減半，並與日常和夜間症狀的改善有關[35］．Kaiser等人評估了22項針對6歲以下哮喘兒童或2歲以上複發性病毒性喘息兒童的研究，以排除毛細支氣管炎[38］．亞組分析顯示，與安慰劑相比，使用倍氯米鬆或布地奈德(大劑量每日或間歇性)治療的中度至重度間歇性或病毒誘導喘息的兒童加重減輕。醫療保健研究和質量機構最新的研究報告評估了不同人群(0至4歲的反複喘息和5歲以上的持續性哮喘患者)使用ICS間歇治療的有效性[36］．與需要時的SABA治療相比，添加間歇性ICS降低了病情惡化的風險和口服類固醇的需求，同時改善了5歲以下呼吸道感染期間反複喘息的兒童的生活質量。與日常ICS治療相比，間歇使用ICS在以下方麵沒有表現出顯著差異:

• 需要口服類固醇(低質量證據)或夜行SABA治療(低質量證據)的加重風險;

• 入院(證據質量低);

• 使用救援日常治療和夜間治療(證據質量低)。

作者得出的結論是，對於間歇性或病毒誘導的反複喘息，但沒有持續症狀的學齡前兒童，在呼吸道感染開始時給予高劑量ICS並延長7-10天，可降低需要口服類固醇的惡化風險，但不能降低惡化和使用的總發生率和風險救援藥物。

1. 10.

   由於缺乏ICS在病毒性喘息反複發作的學齡前兒童中的長期安全性的數據，如果發作頻率沒有下降(< 1-2 /月)，必須停止高劑量ICS的間歇治療(證據質量很低)。專家的意見。強烈的負麵推薦)。

2. 11.

   接受間歇性高劑量ICS治療的學齡前兒童必須始終仔細監測(證據質量很低。專家的意見。強烈的積極推薦)。

關於高劑量ICS間歇治療安全性的數據不確定，因為很少有研究報告線性增長率下降[45］．關於不良事件，研究報告中引用的三項研究[46，47，48]與安慰劑或每日低劑量ICS相比，治療1年後的線性生長沒有顯著差異。由於間歇治療需要的劑量是每日低劑量的4-8倍，呼吸道感染和/或喘息發作的高頻率可能導致ICS的總攝入量較高，降低了這種預防性幹預的效益-風險比。

此外，與哮喘學校兒童不同的是，給有病毒誘導的中度至重度喘息的兒童使用ICS必然與感染發作(不受ICS影響)有關，而與哮喘無關，因此幹預和預後之間的直接關係(也不含喘息)。由於學齡前兒童的上呼吸道感染非常頻繁，極有可能ICS課程在一年中如此之多，可能會顯著增加不良事件的風險。因此，推薦廣泛使用這種方法是繁重的。

支氣管哮喘

支氣管哮喘是氣道的一種慢性炎症性疾病。在意大利，兒科哮喘患病率為9%至10% [49］．哮喘住院率仍然很高，估計費用占社會保健總費用的1-2%，包括父母缺勤[41，50，51］．

因此，科學界認識到有必要加強治療哮喘的方法，迄今為止已經發表了許多關於治療這種疾病的適當藥物、劑量和設備的指導方針或官方文件。

最近的一項調查顯示，0 - 4歲的美國兒童中有47%、5 - 11歲的兒童中有38%、12 - 17歲的兒童中有35%患有無法控製的哮喘[52］．同樣，許多意大利的研究也得出了類似的結果[53，54］．許多因素導致疾病控製不良，如對控製的過高估計、對症狀嚴重程度的評估差、對治療的依從性差，這往往是由於對ICS毒性的毫無根據的擔憂[55］．然而，盡管高劑量的ICS可能會引起一些擔憂，但眾所周知，當ICS以最小有效劑量和持續時間開處方時，其益處會克服潛在的副作用[56，57］．事實上，氣道炎症的反複加重和持續可導致呼吸功能的進行性降低，隨著時間的推移，這種降低將不可逆轉[58］．此外，哮喘控製不足對公共衛生成本產生重大影響[56，58］．的most recent GINA document [34]強調了提高治療依從性的必要性，並敦促醫療保健提供者加強與患者及其父母的有效溝通，以改善自我管理臨床醫生必須根據單個兒童的需要進行“個性化”治療:治療應根據疾病的嚴重程度和使用情況進行調整加強或下台根據臨床反應製定對策[34］．的continuous reassessment, involving child and his護理人員,是至關重要的。GINA報告舉例說明了重新評估的概念，將其作為“循環”的評估路線組織在三個關鍵點上:評估患者，個性化治療，重新評估治療反應。醫院和普通兒科醫生之間必須共享隨訪數據，國家領土上的兒童哮喘適當網絡應確保臨床援助，同時限製住院和減少公共衛生成本。

間歇性哮喘患者是否適合使用ICS進行急性哮喘治療?

在已經接受治療的持續性哮喘患者的急性哮喘治療中，增加ICS劑量是否合適人工智能ly治療呢?

盡管國家和國際指南報告了基於哮喘嚴重程度的治療選擇建議，但在臨床實踐中，無論急性發作的嚴重程度如何，通常都要處方SABA和ICS的關聯。因此，為了回答第一個問題，共識小組評估了SABA + ICS聯合治療的有效性和安全性，並將其與哮喘發作的標準治療(單獨SABA)、使用或不使用溴化異丙托品和/或SC進行比較。考慮了以下結果:臨床效果、全身皮質類固醇的使用、住院和急診(A&E)單元的持久性。至於第二個問題，我們搜索了對已經接受每日ICS治療的持續性哮喘患者增加ICS劑量的有效性研究。最後，我們接受並考慮了以下文件:32]及SIP 2016指南[59兩者都具有良好的方法學質量;吉娜2020年技術報告[34];國家衛生研究院202035， 2 rs [60，61]和6個隨機對照試驗[62，63，64，65，66，67］．

關於這些主題的科學證據對於所有PICO元素都是非常不同的。人口:年齡(成人/兒童);哮喘步驟(步驟2/未說明);哮喘發作的嚴重程度(輕度、中度、重度);2.幹預措施:ICS分子(布地奈德、氟替卡鬆等)、劑量(低/增加)、相關性[SABA + ICS, SABA + ICS +異丙托品/口服皮質類固醇(OCS，未具體說明)];3.比較:SABA +安慰劑，SABA + SCS, SCS單獨，未說明;4.結果:入院、FEV1、嚴重不良事件、SCS劑量、SCS增加劑量、SABA劑量、發作/住院時間、專科檢查、生活質量。

由於這種廣泛的異質性，兒科年齡研究的數量有限，以及難以描述臨床實踐，幾乎不可能製定強有力的建議。

建議

1. 12.

   在中-重度急性哮喘發作期間，吸入皮質類固醇(ICS)不應交替使用或添加到SC中(證據質量低。弱負推薦)

2. 13.

   在接受每日ICS治療的兒童中，在急性發作期間沒有必要增加劑量(證據質量中等。弱-推薦)。

SIGN-BTS 2019和SIP 2016指南(GL)均為良好的方法學質量，不建議在急性哮喘發作期間使用ICS。BTS不建議使用ICS作為OCS的替代或附加治療。SIP GL不鼓勵使用ICS用於2歲以上兒童的急性哮喘發作。此外，不建議在接受ICS的患者中增加劑量，而建議服用常規劑量的ICS(建議編號9)。弱負)。由於幹預措施的異質性，證據質量較弱[59］．

根據最近的兩項研究[68，69， GINA 2020報告增加了一項針對12歲以上哮喘加重患者的新建議，鼓勵該人群在每次急性發作時使用布地奈德-福莫特羅，並克服使用SABA單一療法的舊建議。相反，對於6-11歲的兒童，在第1步添加低劑量ICS被認為是可選治療。必須強調的是，上述研究受到重要偏差的限製:它們是在第2步對青少年和成人患者進行的。因此，在缺乏進一步證據的情況下，對於在第1步的兒科患者的結果的可轉移性也沒有一致意見。總之，GINA 2020報告建議在任何哮喘發作時使用聯合布地奈德-福莫特羅，即使是輕微的哮喘發作，基本上也可以作為日常治療的替代方案。此外，如果5歲及以下兒童對SABA單藥治療無反應，使用ICS也被認為是一種“可行的選擇”。

兩位SR評價了ICS治療急性哮喘的有效性。Su等人比較了使用高劑量ICS (400-2000 μg)與使用安慰劑或OCS(強的鬆1-2 mg/kg/死亡)的兒童的住院率，發現使用ICS的兒童與使用OCS的兒童之間的住院率無顯著差異，但使用ICS的兒童與使用安慰劑的兒童相比，住院率較低[60］．Kew等人研究了接受ICS日常治療的持續性哮喘患者[61］．在首發症狀加重時，幹預組給予雙倍劑量ICS，對照組是否繼續每日常規劑量。結果是惡化的嚴重程度和/或使用OCS的減少。對於OCS的需要，兩組比較差異無統計學意義(OR = 0.89, 95% CI = 0.68-1.18)。到目前為止，隻有當將SABA + ICS與SABA +安慰劑進行比較時，才有證據支持使用ICS。急性發作時能從ICS中獲益的患者是那些未將ICS作為日常治療或未將OCS作為急性發作治療的患者。

1. 14.

   在沒有把ICS作為控製器(第1步)，如果SABA單藥治療後1小時內輕度或中度急性哮喘發作沒有改善，可以添加ICS而不是SC(證據質量中等)。弱積極推薦)。如果失敗(哮喘症狀惡化)，將立即實施SC(專家意見)。強烈的積極推薦)。

關於急性護理環境中哮喘惡化和加重的管理，GINA報告指出，最佳的治療方法是反複給藥SABA，最終使用OCS。不建議使用ICS。然而，在緊急情況下，在症狀出現後1小時內給藥高劑量ICS可減少住院率(證據A)。如果ICS添加到OCS中，臨床結果則相反(證據B)。總之，關於ICS在急性哮喘中的適用性，GINA建議隻在急診室使用ICS。盡管ICS的耐受性很好，但其成本並不能證明治療是合理的。沒有具體的成本效益分析，但估計ICS + SABA聯合增加吸入治療的直接成本為550%，ICS成本為OCS的1.000%。總之，在緊急情況下對急性加重的管理算法沒有預見到ICS的使用，而包括SC。

最後，6個rct [62，63，64，65，66，67，68，69]評估了在急診不同年齡(7-72個月、2-18歲和5-18歲)的哮喘發作患者中，標準治療加用ICS(主要是布地奈德)以不同劑量和不同給藥方式與標準治療加用安慰劑或生理鹽水進行比較。得到的結果，在急診室的時間，住院率，呼吸功能測試，不一致。

盡管這些研究存在異質性，但共識小組確定了三個臨床亞組患者，它們反映了臨床實踐中最常遇到的情況:1;未治療的輕度哮喘發作患者，除病情惡化外，未給其開沙丁胺醇噴霧劑;2.中度哮喘發作的未經治療的患者，通常給其開沙丁胺醇噴霧和吸氧劑;3.正在進行日常治療的哮喘發作患者，其處方中加入沙丁胺醇噴霧，作為控製者進行管理。在第2組中，低劑量口服OCS或ICS沒有顯示明顯的臨床差異。此外，在急診室哮喘的治療中使用ICS的分子、劑量、持續時間仍有待確定[70，71］．

在標準劑量ICS控製的哮喘中，是加倍ICS劑量還是添加不同的分子更好?

對於無法控製的哮喘兒童患者可能的治療方案一直存在爭議，導致迄今為止發表的指南提出了許多不同的建議。

共識小組選擇了在5歲以上兒童或接受ICS治療且臨床控製較差的青少年中進行的研究。研究人員尋找了從第2步到第3步的附加療法對持續性哮喘的有效性和安全性的科學證據長期代理B2-Agonists(LABA)或抗白三烯(LTRA)加上低劑量的ICS相比中等劑量或高劑量的ICS。考慮的臨床結果是:需要β2激動劑或全身類固醇的哮喘加重的數量rescue-therapy；住院人數，包括急診住院人數。由於其方法學質量最佳，最終隻納入了兩項指南，即BTS-SIGN [32]和NICE [33］．此外，《2020年GINA技術報告》[34的建議已經被考慮。此外，我們還納入了兩個SR [72，73在58項關於該主題的隨機對照試驗中有2項[74，75］．在過去的兩年裏，沒有發表關於LABA或LTRA在哮喘治療中從第2步到第3步增加治療效果的試驗。

建議

1. 15.

   對於5歲以上的兒童，盡管接受了低劑量ICS治療，但哮喘仍未得到控製，可以添加LABA或LTRA(證據質量高。弱積極推薦)。在LABA或LTRA附加治療失敗的情況下，ICS劑量可能加倍(證據質量中等。弱積極推薦)。

2. 16.

   對於ICS低劑量治療無法控製的持續性哮喘兒童，不應使用高劑量ICS(證據質量中等。強烈的負麵推薦)。

為了達到穩定的哮喘控製，BTS-SIGN GL建議(弱推薦;B級)可選擇使用LRTA或LABA，並僅在上述附加治療失敗時增加ICS劑量。共識小組建議，LABA應該隻在ICS之外使用。在兒童中，選項為附加組件治療僅限於LABA和LTRA，有證據支持兩種選擇，但不足以確認優先使用一種治療而不是另一種治療(5-12歲的LoE = 1++)。Chauhan等人的SR Cochrane評估了LABA與LTRA附加治療的有效性。作者得出結論，在成人中，添加LABA比LTRA在減少OCS治療的惡化方麵效果更好[76］．其他研究發現LABA也能改善生活質量，但這一結果僅在一項研究中具有統計學意義[33］．由於兒科試驗的數量有限，不可能對兒童提出最好的附加療法。

5-16歲人群的相關證據較少。共識小組隻包括一項雙盲“MASCOT研究”[77]，入選的受試者數量較少(約50人)，每種結果的可用結果數量更少．一組學齡兒童采用ICS低劑量治療，另一組ICS + LABA，最後一組ICS + LTRA，療程48周。因為沒有一個5結果分析(OCS治療的嚴重加重、生活質量、住院、FEV的變化₁結果顯著，僅觀察到支持LRTA給藥的趨勢。作者得出結論，與ICS + LABA相關相比，ICS低劑量和ICS + LTRA相關可導致更好的臨床結果，特別是在嚴重加重、生活質量和住院率方麵。然而，證據的質量很低。基於此，NICE GL支持在兒科年齡優先使用LTRA，並建議在強化階段添加LTRA，這也是因為更有利的成本-效果比。然而，由於缺乏兒科數據，無法進行限製於兒科年齡的經濟分析。此外，在4-8周監測觀察後，開始LTRA治療的弱建議立即被另一個弱建議轉移到LABA，如果LTRA失敗。

相反，2020年GINA技術報告考慮了ICS的日劑量的增加附加療法臘八粥。

對於增加ICS劑量的選項，GINA 2020技術報告建議，在第3步增加ICS劑量作為ICS + LABA的替代選項，但沒有明確建議，而BTS-SIGN GL建議隻有在LABA+ICS關聯失效時才增加ICS劑量。NICE GL對增加ICS劑量表示否定，但未給出具體建議。這種負麵的觀點是基於一部作品[78該研究比較了兩組使用不同劑量ICS治療的哮喘控製不良的兒童。觀察到統計學上顯著的差異，但臨床無關(使用減壓裝置藥物治療、FEV1和PEF輕度改善、感染次數)。

在NIH指南中，建議12支持單次吸入器使用ICS-formoterol，“單一米人工智能維持與緩解療法(SMART)”，4歲及以上患有中度至重度持續性哮喘的兒童。該治療，作為日常控製和緩解治療，比較兩者

1. 1.

   高劑量ICS作為日常控製療法，SABA作為快速緩解療法

2. 2.

   相同劑量的ICS-LABA作為日常控製治療，SABA作為快速緩解治療

(強烈建議，12歲及以上兒童證據的確定性高，4至11歲兒童證據的確定性中等)。

綜上所述，SMART適合於第3步(低劑量ics -福莫特羅)和第4步(中劑量ics -福莫特羅)的治療，對於使用傳統維持ICS-LABA和SABA作為快速緩解治療的哮喘控製良好的被試可能不是必要的。

在srr中，隻有兩項被納入[72，73］．第一個比較添加-通過LTRA增加ICS劑量的策略，得出兩種幹預對任何研究結果沒有差異的結論。第二項研究質量較好，共收集了超過22000名4歲以上患者的16項隨機對照試驗米人工智能營養和緩解療法(MRT與ICS + LABA在有限的時間內進行)vs單獨使用ICS(相同劑量，與MRT相比增加劑量)vs連續使用ICS + LABA(使用ICS在相同劑量，與MRT相比增加劑量)。在meta分析中，與增加ICS劑量相比，MRT的有效性被分析，強調在12歲以上和成人患者中，MRT組發生嚴重哮喘加重的風險降低40%。同樣，在4-11歲的患者中，MRT比單純使用ICS更能減少嚴重的哮喘發作(單項研究結果)。

Sobieraj及其同事得出結論，MRT與較低的哮喘發作風險相關，但對於4-11歲患者的證據有限[73］．

除了兩項與待處理問題具體相關的主要研究外，一項研究[74來自之前3個隨機對照試驗的證據[79，80，81研究招募了已經接受ICS治療且症狀控製較差的患者。這因果分析比較了1239名4 - 80歲患者的ICS(中劑量)+ LABA相關性(MRT)與高劑量ICS(不幸的是，結果未按年齡區分)。工作的總體方法質量很低。主要結果是，在減少嚴重加重的亞組患者中，支持MRT在統計學上有顯著差異試車階段,使用了減壓裝置每天治療一次以上。

第二項研究[75，該研究方法質量適中，是名為stids(加強黃區吸入皮質類固醇預防惡化，由國家心肺和血液研究所哮喘網指導委員會)的項目的一部分。作者研究了4至11歲持續性哮喘兒童(丙酸氟替卡鬆每次吸入44 μg，每天兩次吸入-低劑量組-或使用五倍劑量-高劑量組-氟替卡鬆每次吸入220 μg，每天兩次吸入)在哮喘控製失控早期症狀7天的有效性。主要臨床結果無顯著差異。

慢性鼻炎

鼻炎的特征是流涕、鼻癢、打噴嚏和鼻塞。不同的表型有明確的定義:變應性鼻炎(AR)，“非變應性鼻炎”(NAR)，局部變應性鼻炎(LAR)，這是變應性鼻炎的一個亞型，隻有局部症狀，沒有全身特應性致敏。根據ARIA指南的分類，當症狀持續時間超過4天/周並複發超過4周時，鼻炎被定義為持續性鼻炎[82］．在歐洲，8 000萬人患有過敏性疾病，其中75%受AR影響，意大利的一項流行病學研究(SIDRIA 2006年報告稱，6歲以上兒童受AR影響的比例很高，13-14歲兒童這一比例增加。變應性鼻炎(AR)的特征是鼻腔和鄰近黏膜的炎症(鼻竇炎);因此，結膜炎和哮喘的風險增加。治療包括鼻類固醇，可能與局部或全身抗組胺或局部抗膽堿能藥有關。

鼻類固醇指的是哪一種鼻炎表型?

為了回答這個問題，共識小組包括5條指南。指南的參考人群包括季節性(季節性變應性鼻炎- SAR)和持續性變應性鼻炎(持續性變應性鼻炎PAR)患者，不區分年齡[82，83，84，85，86］．隻有BSACI 2017報告了針對兒童和非過敏性鼻炎(non-過敏性鼻炎-NAR)的具體建議[84］．

建議

1. 17.

   就療效和安全性而言，ICSs單藥治療是季節性和常年性變應性鼻炎的首選，優於鼻用抗組胺藥(證據質量較低。低陽性推薦)，口服抗組胺藥和LTRA(證據質量中等。強烈的積極推薦)。

2. 18.

   對於持續性非過敏性鼻炎，ICS單藥治療也是首選，最好是鼻用抗組胺藥(證據質量低。弱陽性推薦)，口服抗組胺劑和鼻塞充血劑已被證明無效。(證據質量適中。強烈的積極推薦)。

所有GLs均同意在SARs和par患者中將單藥聯合ICSs作為首選療法(強烈建議)。連續使用比間歇使用更有效。

BSACI 2017指出，局部類固醇對NAR患者也有效(1b級)。特別是，作者推測，盡管刺刺試驗呈陰性，但出現潛在嗜酸性粒細胞性炎症的受試者比鼻腔嗜酸性粒細胞水平較低的受試者反應更好，正如tantilipkorn等人報道的那樣。[87］．Rivera Ramirez證實，在出現PAR的成人和青少年中，吸入性胰島素在控製症狀方麵比安慰劑更有效(p在短期(少於6周)和長期觀察(52周或更長)中，即使改善在臨床上不一致[88］．

最後，Khattiyawittayakun等人在一項包括5項兒科研究(1868例患者)的meta分析中證實，吸入性糖皮質激素的有效性是劑量依賴性的，因此，如果劑量增加一倍，吸入性糖皮質激素的效果會增加[89］．

作為ICSs的替代品，GL ICARs報告稱鼻內抗組胺藥可用於治療AR(建議1A- 1-B) [85］．該文件還建議使用鼻內解充血劑(鼻內解充血劑，IND)作為短期治療選擇，並意識到長期治療可能導致醫源性鼻炎(選項B)。Juel-Berg等人評估了兩項研究(307名AR患者)，以分析吸入性鼻竇炎與口服抗組胺藥的有效性，並證實類固醇在控製鼻腔症狀方麵的優勢[90］．

至於是否可以加入其他藥物，隻有ARIA GL指出，在SAR患者中，鼻內皮質類固醇聯合抗組胺H1優於單獨使用鼻內抗組胺H1 [83］．安全性良好，除了偶爾流鼻血外，沒有報告嚴重的不良事件[91］．

是否建議在吸入性糖皮質激素中加入其他藥物?

為了回答這些問題，共識小組尋找了所有可能的治療關聯的數據:1-鼻內ICS-鼻內抗組胺(INAH)與ICS在單藥治療中的關聯;2- ICS-口服抗組胺(OAH)與ICS在單藥治療中的相關性;3- ICS -鼻充血劑與ICS在單一治療中的相關性;ICS協會-單藥治療中局部抗膽堿能(異丙托溴銨，IPB)與ICS比較。五GL (82，83，84，85，86]， 2 sr [92，93]及選擇2項初步研究[94，95］．

建議

19.鼻內ICS- inah相關性可用於持續變應性鼻炎患者，其症狀無法通過抗組胺藥或ICS單藥治療控製(證據質量中等)。弱積極推薦)

GL建議，對於INAH或ICS單一療法無法控製症狀的SAR或PAR患者，應使用ICS-INAH聯合治療。還有Seresirikachorn等人的RS。[92]證實鼻內INAH-ICS聯合比ICS單一治療更有效，盡管以生活質量(QoL)和鼻流量衡量的臨床相關性似乎不大。最近兩項關於患有風濕性關節炎的兒童的初步研究證實，即使在顯著性的極限，氮唑鬆-氟替卡鬆聯合治療在控製症狀方麵優於單獨使用類固醇[96，97］．對於NAR患者，隻有BSACI 2017年報告了氟替卡鬆/氮唑elastine聯合治療1年可減輕症狀[84］．

20.對於持續變應性鼻炎，口服抗組胺藥或ICS單藥治療無法控製症狀的患者，不應使用ICS- oah聯合治療(證據質量低)。弱負推薦)

指南的建議是有爭議的。一般情況下，不建議使用ICS-OAH組合。在分析出現RS的亞組患者時，與單一治療中的ICSs相比，ICS-OAH的相關性並沒有增加臨床結果。然而，在SAR或持續性中/重度鼻炎(鼻內皮質類固醇外用無法控製或與眼部症狀相關)中，ARIA GL條件推薦(證據質量非常低)[83］．oah在NAR中似乎無效[84］．

21.ICS -外用抗膽堿能藥可用於患有變應性鼻炎並伴有持續性水性鼻漏的患者(證據質量很低)。弱積極推薦)

IPB適用於12歲以上的兒童。定期鼻內使用可以有效地減少鼻漏，但對其他鼻腔症狀沒有影響。因此，當正確使用外用類固醇和抗組胺藥物後，水性鼻漏仍然存在時，IPB可作為過敏性鼻炎的“附加”治療方法[84，85］．

22.對於伴有持續性鼻塞的過敏性和非過敏性鼻炎患者，不應使用相關的ics -鼻充血劑(證據質量低)。弱負推薦)

IND外用配方在幾分鍾內通過血管收縮緩解鼻塞，比鼻內類固醇更快。2017 BSACI GL指出，在咽鼓管功能障礙(證據級別D級)的情況下，IND可用於增加衝洗前鼻腔通暢(D級)或使用鼻類固醇前;這些建議是基於專家的意見。這些藥物的適應症最長為10天，對NAR無效[84］．Khattiyawittayakun等人最近的薈萃分析顯示，與ICS單藥治療相比，無論是NAR還是PAR，都沒有任何好處[93］．

鼻竇炎

鼻子和鼻竇之間的解剖功能親和性是鼻炎幾乎總是與鼻竇炎聯係在一起的原因。上呼吸道的病毒感染是急性鼻竇炎最常見的誘因。如果症狀持續超過10天，粘液會變得密集，呈黃綠色或明顯化膿，並滴入鼻咽(鼻滴後)，從而導致持續咳嗽，口臭，有時頭痛。診斷是臨床的，計算機斷層掃描(軸向和冠狀投影)是嚴重病例的金標準。抗生素是關鍵的治療方法，在慢性疾病中應使用4-6周。最近的一些臨床研究強調了外用抗生素-類固醇的優勢，不僅在過敏性鼻炎相關的鼻竇炎中，而且在非特應性受試者的感染後症狀中。在鼻竇炎中加入類固醇可以減少粘膜炎症。

急性鼻竇炎需要鼻類固醇嗎?

為了製定建議而選擇證據的主要問題是鼻竇炎的臨床定義缺乏同質性。此外，隻有少數針對21歲以下兒童和青少年患者的研究，從臨床相關結果的角度評估了ICS作為單獨或附加局部治療的療效。為了回答這個問題，共識小組選擇了以下文件:一份共識文件[過敏和鼻炎國際論壇:鼻-鼻竇炎(ICAR: RS)] [94，一個SR [95]及兩項研究發表時，已完成對上述兩份文獻的書目檢索[98，99］．

建議

23.在急性鼻竇炎的單獨治療或在全身抗生素治療的基礎上應用ICS(證據質量低)。積極推薦弱)

雖然ICAR文件包括兒科年齡章節，但它沒有提供建議，而隻是對急性鼻竇炎使用ICS的一般指征[98］．

Cochrane SR [95中質量的研究包括4項研究(1943名患者)，評估ICS的療效，與安慰劑或無幹預相比，對臨床或CT確診的受試者進行15或21天的治療。meta分析顯示，與安慰劑組相比，ICS組患者的症狀有所改善。然而，被研究的兒童數量非常少。

兩項針對兒科患者的初步研究都存在嚴重問題[98，99］．Rahamati等隨機選取100名RSA患兒(2 - 14歲)，分為2個治療組:阿莫西林聯合氟替卡鬆鼻噴霧劑每日2次，持續14天(幹預)與阿莫西林單獨治療14天(對照組)[98］．與對照組相比，幹預組症狀評分明顯改善。但是沒有提及是否進行了盲試研究。Tugrul等人將104名兒童隨機分為2個治療組:抗生素+充血劑vs氟替卡鬆+鹽水衝洗[99］．臨床評分的差異僅在7天和某些症狀時顯著。然而，臨床改善沒有被量化，隨訪中也沒有得到證實[99］．綜上所述，有證據表明，急性鼻竇炎患兒可應用ICS，但其療效普遍不高。在一些研究中，ICS與0.9% NaCl溶液鼻腔衝洗聯合使用，但需要更多的rct來證實這一發現[One hundred.］．

慢性鼻竇炎需要鼻類固醇嗎?

為了解決這一問題，一份共識文件[過敏症和鼻炎國際論壇:鼻-鼻竇炎(ICAR: RS)] [94]及2份中等質量的係統評審(RS) [101，102被選中。

建議

24.ICS可用於兒童和青少年慢性鼻竇炎的治療，特別是無鼻息肉(CRsP)和/或正在接受手術的患者。沒有足夠的證據表明不同類型的皮質類固醇分子或噴霧劑與氣霧劑有不同的效果。低劑量的藥物具有相似的療效和更少的副作用(證據質量非常低。積極推薦弱)

現有的SR和rct在解決ICS療效問題方麵有嚴重的局限性。首先，現有的建議來自對成人進行的研究，不能想當然地認為研究結果可轉移到兒科人群。此外，給藥方法、治療時間和隨訪一致不同，特別是考慮到在兒科年齡可能對下丘腦-垂體軸有抑製作用。對於慢性鼻竇炎合並鼻息肉(CRsP)的治療，ICAR文件強調了在不同的研究中直接使用ICS(滴劑或噴霧劑)的結果是相互矛盾的。該文件的結論是，在較複雜的CRsP病例或其他藥物治療失敗後，ICS可能是一種選擇(證據聚合等級:A. 1a級:2項研究，1b級:2項研究)[94］．然而，在術後患者中，鼻腔衝洗似乎是更好的選擇(證據等級C)，因為評價ICS衝洗的研究顯示，這些患者的生活質量、主觀症狀評分(症狀評分= 2.5±1.1 vs 1.4±1.0)和內鏡檢查結果均有顯著改善[102］．兩種給藥方法的常見副作用是流鼻血和頭痛，但衝洗比噴霧劑的成本更高。對於無鼻息肉的慢性鼻竇炎(CRSwNP)，一致建議在鼻竇手術前後使用ICS(證據聚合程度:A (1b級:36項研究，2b級:4項研究)。ICS的標準給藥(滴藥和噴霧)改善了症狀評分、內窺鏡檢查結果、生活質量以及嗅覺測試。治療減少了呼吸道症狀的複發和息肉的形成。在外用給藥方法方麵，鼻噴霧劑和幹粉吸入器在控製症狀方麵似乎比鼻噴霧劑更有效[94］．莫米鬆、氟替卡鬆和環奈德已顯示出與舊分子(布地奈德、倍氯米鬆、倍他米鬆、曲安奈德和地塞米鬆)相當的療效[102］．

至於非標準處理方式(灌溉和噴霧器)，共識隻引用了一項B級研究，結果不確定[94］．灌洗是ICS的一種標示外給藥方法，僅代表鼻竇手術後的一種可能的治療選擇。證據聚合程度:B (1b級:1項研究，4級:5項研究)。全身性CS治療也進行了研究，結果不同，係統性不良事件的假設風險從< 1%到高達40 - 50%不等。然而，長期使用ICS後的鼻活檢未顯示鼻黏膜的醫源性損傷[101］．Chong對13項研究(2508名參與者)的綜述證實了這些數據，這些研究僅報道了流鼻血的相對風險為2.74,95% CI為1.88-4.00。S(高質量證據)[102］．該綜述僅包括一項針對ICS安全性的兒科研究(6-17年)[103］．作者證實，與安慰劑相比，糠酸莫米鬆治療兒童流鼻血的風險增加，但沒有任何其他副作用。

腺肥大

腺樣體肥大(AH)是兒童上呼吸道阻塞最常見的原因之一，其特征是口腔呼吸、鼻流、聽力喪失和睡眠障礙(打鼾;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)。睡眠障礙可能會惡化生活質量以及神經認知的發展和生長。AH還可引起咽鼓管阻塞，最終導致滲出性中耳炎(OME)和傳導性聽力喪失。如果兒童持續鼻塞(> 3個月)，應進行AH檢查:用剛性或柔性內窺鏡進行鼻鏡檢查是金標準檢查，而頸部側位x光檢查被認為是無用和有害的。鼻阻塞指數(NOI)可用於評估與AH相關的鼻塞，這是一種四分式評分(1no-， 2輕度-，3中度-，4重度-阻塞)，對應於鼻後鼻孔腺樣體肥大的分級(< 25% = 1;< 50% = 2;< 75% = 3;> 75 = 4)。治療取決於肥厚/梗阻的程度，1-3級為內科，4級為外科。

外用ICS治療腺樣體肥大是否適合?

為了解決這個問題，共識小組分析了經x線和/或鼻咽內鏡診斷為中度-重度AH症狀和/或有腺樣體切除術指征的兒童和青少年的研究。分析2014年公布的包括OME、OSAS等疾病在內的GL。一個GL (104]和4篇係統評論，其中3篇質量中等[105，106，107]和1件質量較差的[108]已被選中。任何其他未列入《研究報告》的相關隨機對照試驗也包括在內。該小組認為關鍵的結果是:腺樣體切除術的數量減少;多導睡眠描記法證實的睡眠呼吸暫停/低通氣指數(AHI)的改善;NOI指數的降低以及非常重要的AH分級的降低;不良事件，鼻腔症狀改善;鼓室測量證實鼓室內積液消退。

建議

1. 19.

   ICS可用於中度/重度AH的兒童，特別是學齡兒童，目的是:

   1. 一個。

      治療輕度/中度阻塞性睡眠呼吸暫停

(非常低質量的證據。弱積極推薦)

1. b。

   減少腺肥大

(低質量證據。弱積極推薦)

1. 3

   改善鼻塞症狀

(高質量的證據。強烈的積極推薦)。

2項係統綜述和2項研究評估了osa和AH兒童的AHI降低情況。

兩份中等質量的srb [105，106]評估了ICS的有效性，與安慰劑相比，考慮到體征/症狀:腺樣體的大小和鼻塞症狀AHI, OME的減少和生活質量的改善。對於每一種體征/症狀，證據都相當有限，結果也不確定。盡管目前的證據支持治療幹預，但缺乏長期療效和安全性的證據。在SR之後發表的另外兩項試驗[109，110]，證實糠酸莫米鬆(MF)噴霧劑50 μg，每晚2次，連續使用4個月和3個月。作者觀察到，與安慰劑相比，AHI顯著降低:分別為2.7±0.2至1.7±0.3:p= 0.039 (109]， 6.1±1.28 ~ 1.15±1.0;p< 0.01 (110］．對現有結果的隨機效應元分析顯示，在統計學上顯著的差異有利於治療(p< 0.001)。基於這些結果，對於輕度OSA患者，應考慮進行12周的ICS治療。

最後，兩位SR由張等人完成。[107和Chada等人。[108]，得出ICS可顯著改善中重度AH患兒的鼻塞症狀，同時減小t腺樣體大小。這種治療似乎是安全的，很少有不良事件的報道。長期療效尚未評估。

最近的兩項rct報道了ICS對腺樣體組織減少和肥大程度的顯著影響[111，112］．最後，在一項非隨機研究中，35名接受腺樣體切除術的兒童在傷口愈合後3周開始接受MF治療6個月，而35名接受局部生理鹽水治療的兒童[113］．隨訪結束時，治療組的肥厚程度明顯低於對照組(1.20±0.41 vs 2.20±0.88;p= 0.001)。同時，在接受治療的兒童中，症狀評分明顯較低，即使這種影響與臨床無關(平均0.24 vs 0.94;p = 0.001)。

另外兩項研究認為腺樣體切除術的減少是ICS療效的標誌。第一項研究[114]納入了65名5-15歲的非特應性疾病患者，症狀持續至少6個月，鼻咽部75%閉塞(內鏡診斷)。幹預組35例患兒口服鼻內MF 100 μg / d，持續12周。對照組為NaCl 0.9%溶液。4 ~ 4個月後，77.2%的治療組受試者被排除在手術名單之外，而所有非治療組受試者都接受了手術。第二項研究[115)是一項雙盲試驗，在最初兩周後轉為開放研究，為期12周。布地奈德治療兒童50例，年齡6 ~ 8歲，AH分級> 2,AHI分級> = 2/h;12周隨訪結束時，治療組24例，未治療組33例，均行腺樣體切除術;Rar = 22%(3.6-40.4%)。在兩項研究中，即使與現有結果的隨機效應薈萃分析沒有發現統計學上的顯著差異(RR = 0.43 95% CI = 0.14-1.31;p= 0.14)。總之，沒有SR將腺樣體切除術數量的減少作為結果。隻有兩項研究，雖然沒有達到統計學意義，但始終支持使用ICS。考慮到相關的好處(減少腺樣體切除術)和可忽略的風險(持續成本，高依從性，很少和短暫的不良事件)，仍應建議在正在接受手術的兒童中進行ICS試驗。

有限的證據表明，在某些情況下，即使沒有長期隨訪數據，延長ICS治療(12周)也可以避免手術。從這種方法中受益的兒童是那些在治療2周後立即表現出良好臨床反應的兒童[116］．

用三種SR評估鼻塞症狀[106，107，108]:所有研究均顯示重疊的結果，證實鼻內ICS治療8-12周的益處;然而，當隻分析盲法研究時，統計顯著性下降。因此，在SR之後隻考慮了2項盲法研究。

在Hong等人的研究中，[115與對照組相比，治療組所有兒童的鼻塞指數(NOI)均顯著降低。開放治療12周後，兩組患兒NOI差異有統計學意義(p< 0.001)。

劉等人。[117研究了患有AH和相關的常年變應性鼻炎的兒童。最初，兒童被分為兩組(MF組和安慰劑組)。治療6周後，MF治療組症狀評分明顯降低(6.9±1.5 vs 16.5±1.3，p< 0.05)，但2周後，評分再次回到基線水平。在第二階段的治療中，經過2周的洗脫期後，無反應者被分為4組:羥甲唑啉(Oxymetazoline, oxyy)和安慰劑，MF和安慰劑，MF和OXY，安慰劑和安慰劑，共8周。MF/OXY組的主觀和總症狀評分明顯低於其他組(p < 0.05) [117］．總之，大多數證據表明，鼻塞症狀和腺樣體的大小顯著減少，盡管需要進一步的研究來評估最有效的分子，理想的治療時間和影響結果的因素，如過敏性鼻炎的存在。

至於ICS治療期間發生的不良事件，Chadha等人[108]報告了兩項研究中描述的輕微局部反應，如燒灼感和流鼻血[116，118］．報告的不良事件沒有導致退出。三個研究，選自Chohan等人的綜述。[106報告鼻出血[119，120，121]， MF治療組與安慰劑治療組之間無顯著差異。

在Hong等人的研究中。[115布地奈德治療12周組與對照組之間無顯著差異;所有病例在糾正給藥方法後，鼻出血均有改善。

1. 20.

   對於患有AH和OME的兒童，不建議使用ICS來治療OME(非常低質量的證據。弱-推薦)。

2016年發表的OME總覽[104]，具有良好的方法質量，在8a聲明中報告了使用ICS治療2個月至12歲兒童中耳炎的強烈負麵建議。排除了為其他共存疾病的初級管理而接受ICS治療的患者。此外，在口服和外用類固醇部分，作者認為鼻腔外用類固醇可能對AH兒童有短期益處，但這種效果的範圍很小，一項研究報道的劑量高於推薦劑量。因此，他們沒有針對這種情況製定建議。

Chohan等人的SR [106]報道了兩項評估呋喃莫米鬆療效的研究結果[120，121］．即使在每一項研究中，OME的降低似乎具有統計學意義，但考慮到研究異質性的隨機效應元分析並不能證實這一結果(RR = 0.33[0.05, 2.41]。

在Hong等人的研究中。[115使用布地奈德治療12周的患者與對照組之間OME的預後相似(RR = 0.80[0.40, 1.60])。

喉氣管炎和喉痙攣

喉痙攣被定義為“一種突然發作的一般夜間發作，有時在發作前24-72小時出現非特異性咳嗽、流鼻涕和發熱，表現為犬吠性咳嗽、聲音嘶啞和吸氣性喘鳴”。病毒性腮腺炎是兒童呼吸窘迫的第二大常見原因[122］．估計發病率約為每年3%的兒童;其中不到3%住院，1-2%需要口服插管治療[123]，死亡概率約為三萬分之一[124］．

病毒性腮腺炎是由氣道阻塞事件引起的，其特征是喉部聲門下區普遍受累[122，125，126，因此v病毒性臀部，喉炎，喉氣管炎，喉氣管支氣管炎而且喉痙攣通常被認為是表示聲門下區同樣受累的同義詞[127］．然而，許多作者建議根據非特異性警告體征和吸氣性喘鳴的存在或不存在來不同地定義臨床症狀，如下所示:間歇性的臀部(或喉痙攣或痙攣性喉炎)，當無警示症狀或發熱，但有喘鳴時;”喉氣管炎"有警告症狀但無喘鳴時[128］．

最近，Kligman等人[127]建議區分4種情況:

1.臀部(Laryngotracheobronchitis), 2。急性會厭炎(聲門上炎)，3。4.急性傳染性喉炎;間歇性的臀部,貧民窟的條款臀部,喉炎而且間歇性的臀部確定喉部受累的傳染性和非傳染性疾病。

最常見的致病病毒是副流感病毒、其他病毒(甲型和乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒、偏肺病毒和腺病毒)和罕見的病毒肺炎支原體［128，129］．診斷通常很容易，無論是在門診環境還是在急診環境，韋斯特利評分量表可以評估臀部的嚴重程度[130］．

治療包括腎上腺素霧化，全身和吸入皮質類固醇。與口服皮質類固醇相比，大劑量吸入類固醇被認為具有更快的抗水腫效果(“膜”或“非基因組”效應)。這種作用似乎與類固醇與一種細胞內受體結合的能力有關，該受體能夠確定喉和支氣管血管平滑肌張力的增加，從而導致血管收縮和局部水腫的減少(“漂白效應”)[131］．

使用ICS是否適用於喉氣管炎(急性傳染性喉炎)的治療?

使用ICS是否適用於喉痙攣(臀部)的治療?

為了回答這些問題，共識小組考慮了指南、係統綜述和對0 - 18歲兒童的初步研究，這些兒童在初級保健機構或急診科住院或住院時出現喉痙攣、臀部、喉氣管炎、喉氣管支氣管炎。

沒有證據表明ICS治療病毒性喉氣管炎的有效性和安全性。

至於循證GL，大多數文件是院內或地區衛生當局的共識文件，不符合定義為GL所需的最低方法標準。唯一有效的GL由兒童慈善醫院編製[132]，並沒有回答任何考慮到的臨床問題(如在臀部使用ICS)。還包括兩個RS [133，134］．

為了製定建議，考慮的關鍵結果是在最短的隨訪時間(2或6小時)內的臀部嚴重程度評分的變化和其他治療的需要，特別是插管和氣管切開術。此外，還考慮了額外就診/入院的比例以及在急診科或醫院的住院時間。

分析比較結果為:ICS與安慰劑對照評價ICS療效;ICS vs CSO, ICS vs腎上腺素，以評估ICS與其他治療方法相比的療效，以及地塞米鬆-布地奈德與地塞米鬆單獨治療的相關性，以評估在口服治療中添加ICS是否能改善短期和中期結果。

提取數據並重新計算元分析，以進行一些與問題和本文考慮的結果更具體相關的比較。

建議

1. 21.

   患有病毒性喉氣管炎的兒童不應使用ICS治療。(專家意見。弱-推薦)。

沒有證據表明ICS用於喉氣管炎，而目前可獲得的關於喉痙攣(臀部)治療的證據主要是低質量的，因為嚴重的偏見阻礙了小型研究

1. 22.

   對於輕度或中度的兒童，可給予ICS，特別是大劑量布地奈德霧化治療。(低質量證據。弱積極推薦)。

Griffin S.等人進行了一項包括8項rct的SR研究，評估了霧化糖皮質激素與安慰劑的療效[133)在患有淋巴結癌的兒童中。關於主要結局，接受ICS治療的患者在ICS治療後5小時內的臀部評分改善(RR = 1.48, 95% CI = 1.27-1.74)，住院率降低(RR = 0.56, 95% CI = 0.42-0.75)。NNT(即患有中度或重度哮哮的兒童在急診科接受ICS治療以避免一次住院的比例)在2.9至8.4之間。這些結果得到最近一份高質量的SR [135］．Gates等人納入了截至2018年4月發表的43項rct，共4565名0-18歲患者。對倍氯米鬆、倍他米鬆、布地奈德、地塞米鬆、氟替卡鬆和潑尼鬆與安慰劑、腎上腺素進行評估和比較，或彼此之間也包括不同的吸入技術和劑量。主要轉歸是急性肩周炎嚴重程度評分的變化以及進入急診室和住院的比率。次要結果是在急診科或醫院的住院時間，治療後2、6和12小時的臨床改善和額外治療的使用。關於布地奈德vs安慰劑，4項研究[135，136，137，138，但證據的總體質量較低。與安慰劑相比，布地奈德霧化(2mg / 4ml)在2小時內更有效地減輕中度至重度哮哮兒童的症狀嚴重程度(SM =−1.01;−1.71 - -0.3，p= 0.005。證據質量低，效應量大)。關於再入院的結果，布地奈德比安慰劑更有效(RR = 0.42;0.19 - -0.90,p= 0.025)。沒有不良反應的報道。

1. 23.

   對於中度到重度的兒童，皮質類固醇最好是全身給藥(中度質量證據。弱積極推薦)。

布地奈德與口服地塞米鬆。一名SR分析了共326名兒童的4項rct [134］．與口服地塞米鬆相比，霧化布地奈德在給藥6小時後導致臀部評分顯著增加[標準化平均差異(SMD) 0.46, 95% CI = 0.79 - 0.13;p= 0.006;中等質量的證據，中等效應量]。作者解釋說，這些結果是由於兒童更容易和更快的口服給藥。在接受地塞米鬆治療的兒童和接受布地奈德治療的兒童之間，沒有發現進一步就診或住院率有顯著差異，也沒有發現在急診科或醫院的住院時間有顯著差異(低質量證據)。

倍氯米鬆與地塞米鬆。Gates等隻報道了一項39名兒童的隨機對照試驗，比較了地塞米鬆(0.6 mg/Kg im)和倍氯米鬆(200 μg/劑量，通過pMDI +間隔劑給藥)。唯一評估的結果是在急診室或住院期間的重新評估，在研究組之間無顯著差異(RR = 0.0;95% ci =−0.09,0.09;p= 1.0) (134］．

由於全文為中文，所以沒有包括Gates等人在SR之後發表的唯一一份RCT [139］．盡管如此，摘要中報道的結果證實，與服用地塞米鬆(0.3-0.5 mg/kg肌內注射)的對照組相比，ICS給藥(布地奈德1 mg/ 30 min，兩次，然後每12小時一次)並沒有改善12和24小時的臨床評分。

1. 24.

   對於重度哮哮患者，不建議使用布地奈德霧化治療替代腎上腺素霧化治療(證據質量低。強烈的負麵推薦)。

布地奈德和倍氯米鬆與噴霧腎上腺素。Gates等分析了共130名兒童的2項對比腎上腺素和ICS的rct(1項對比布地奈德霧化治療，1項對比倍氯米鬆霧化治療)。與腎上腺素相比，ICS治療並沒有顯著改善給藥2小時後的臀部評分(SMD = 0.77, 95% CI =−0.24,1.77;p= 0.13;低質量證據;分析2.1)。在6、12或24小時後，各組之間也沒有發現差異。此外，在33名接受倍氯米鬆治療的兒童的亞組分析中，Gates等人觀察到腎上腺素在降低髖關節評分方麵明顯更有效(SMD = 1.41, 95% CI從0.62到2.19;p< 0.001)。作者在對31名接受地塞米鬆治療的兒童的另一亞組分析中也證實了類似的結果(SMD = 1.13, 95% CI從0.35到1.91;p= 0.005)。布地奈德和地塞米鬆與腎上腺素霧化治療12和24小時比較，各亞組無明顯差異。關於進一步的住院或額外的治療，如插管，研究組間無顯著差異(中等質量證據)。

隻有一項針對66名兒童的隨機對照試驗顯示，在得分降低方麵沒有差異布地奈德和腎上腺素(SMD = 0.26, 95% CI =−0.22 ~ 0.75;P= 0.29)。綜上所述，沒有證據表明布地奈德比腎上腺素霧化更有效:因此，實際數據不足以推薦布地奈德霧化替代腎上腺素治療嚴重的臀部疾患[134］．

1. 25.

   對於中度或重度的兒童，不建議聯合布地奈德霧化治療和SC(高質量證據。強烈的負麵推薦)。

布地奈德和地塞米鬆與地塞米鬆。共255名兒童的3項rct比較了布地奈德霧化(2mg / 4ml，單劑量)與口服地塞米鬆(單劑量0,6 mg/Kg)與口服地塞米鬆單劑量治療的相關性。考慮到給藥6小時後臀部評分的降低，兩種治療方案之間無顯著差異(高質量證據)。在考慮進一步急診科評估率和住院率時，臨床評分也相似(高質量證據)。因此，口服地塞米鬆和布地奈德之間的聯係似乎並沒有為單獨使用地塞米鬆提供額外的好處[134］．

1. 26.

   對於患有腮腺炎的兒童，不推薦使用氟替卡鬆或倍氯米鬆(pMDI +間隔劑)治療。(證據質量很低。弱-推薦)。沒有證據表明其他ICS或霧化以外的給藥技術:因此，不建議使用它們(專家意見。弱-推薦)。

從一項單一研究的結果(質量極低的證據)來看，氟替卡鬆(4次，每次250 μg, 30分鍾內給藥)對降低嚴重程度評分無效(1個隨機對照試驗，17名兒童;smd = + 0.45;SD =從−0.52到+ 1.42;p= 0.36)和在急診科的住院時間(MD = + 4.8小時[從−12.34到+ 21.94];p= 0.58) (134］．

不適用。

• 2022年2月25日

  本文的更正已發表:https://doi.org/10.1186/s13052-022-01231-8

AAAAI:

美國過敏、哮喘和免疫學會

AAP:

美國兒科學會

核:

急性細菌性鼻竇炎

ACAAI:

美國過敏、哮喘和免疫學學院

ACTH:

AdenoCorticoTropic激素

美國存托憑證:

藥品不良反應

同意:

指南的評價、研究和評價

啊:

抗組胺劑

你好:

呼吸暫停指數

AIFA:

意大利藥品局(意大利藥品局)

采用:

對多個係統評審的評估

基於“增大化現實”技術:

過敏性鼻炎

詠歎調:

過敏性鼻炎及其對哮喘的影響

農業研究所:

急性鼻竇炎

BSACI:

英國過敏和臨床免疫學學會

BTS:

英國胸協會

CDSR:

Cochrane係統評論數據庫

氯氟化碳:

19 / 5000氟氯化碳

置信區間:

置信區間

CRH:

促腎上腺皮質激素的釋放激素

CRS:

慢性鼻竇炎

CRSsP:

慢性鼻竇炎伴鼻息肉

CRSwNP:

無鼻息肉的慢性鼻竇炎

CS:

糖皮質激素

CSI-IND:

糖皮質激素Inhalant-Indacaterolo

CT:

計算機斷層掃描

敢:

藥效審查摘要數據庫

DPI:

幹粉吸入器

循證醫學:

循證醫學

艾德:

急診科

教育津貼:

歐洲藥品局

EPAG:

歐洲製藥氣霧劑集團

敘事詩:

關於鼻竇炎和鼻息肉的歐洲立場文件

EVW:

情景性病毒喘息

殘:

第1秒用力呼氣量

FIMP:

意大利兒科醫生聯合會(意大利兒科醫生聯合會)

“大酒店”:

生長激素

GILZ:

激素性亮氨酸拉鏈

吉娜:

哮喘全球倡議

GL:

指導方針

格:

糖皮質激素受體

成績:

建議分級評估、發展和評價

GRE考試:

糖皮質激素反應的元素

HFA:

Hydrofluoroalkanes

HPA:

腎上腺軸

啊:

腺肥大

ICAR:基於“增大化現實”技術:

變態反應與鼻炎國際共識聲明:過敏性鼻炎

集成電路:

吸入糖皮質激素

INAH:

鼻內抗組胺藥

印第安納州:

鼻內解充血藥

調查:

Ipratropium溴化

KGF:

角化細胞生長因子

臘八:

長期代理Beta-Agonist

政治:

當地的過敏性鼻炎

愛:

水平的證據

LTRA:

白三烯受體拮抗劑

M.A.L.T。

Mucosal-Associated淋巴組織

MAPK:

絲裂原活化蛋白激酶

MD:

平均偏差

MDI:

計量劑量吸入器

MF:

Mometasone糠酸鹽

最惠國:

糠酸莫米鬆鼻噴霧劑

MMAD:

中位氣動直徑

捷運:

維持和緩解療法

MTW:

多個引發氣喘

N.A.L.T.:

Nasal-Associated淋巴組織

組織:

鼻挑釁測試

NAR:

非過敏性鼻炎

好:

國家健康和卓越護理研究所

例數十分:

Number-Needed-to-Treat

陳列:

鼻塞指數

新西蘭:

新西蘭

OAH:

口服抗組胺藥

口服避孕藥:

口服糖皮質激素

滲出性中耳炎:

的中耳炎

群:

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

氧:

Oxymetazolin

票麵價值:

常年過敏性鼻炎

pcr:

兒童慢性鼻竇炎

PEF:

呼氣流量峰值

海岸邊:

人口，幹預，比較，結果

pMDI:

壓力計量吸入器

PNLG:

國家指南方案(國家指南方案)

生命質量:

的生活質量

個隨機對照試驗:

隨機對照試驗

雷:

快速眼球運動

RMP:

風險管理計劃

RNF:

國家藥物警戒網絡

RR:

相對風險

拉爾夫-舒馬赫:

鼻竇炎

薩巴:

短效Beta-Agonist

特別行政區:

季節性過敏性鼻炎

SCS:

全身糖皮質激素

SIDRIA:

意大利兒童呼吸障礙與環境研究中心

簽名:

蘇格蘭校際指導網絡

SMD:

標準平均差

SR:

係統評價

股份:

加強黃色區域吸入皮質類固醇

評分:

鼻症狀總分

扔:

眼部症狀總分

血管:

視覺模擬評分

作者感謝Attilio L. Boner A教授(意大利維羅納的兒科過敏專科醫生)和Alberto Ugazio教授(osedale兒班比諾Gesù，意大利羅馬的兒童和青少年健康研究所)擔任外部審稿人。

所有作者聲明他們沒有得到任何資助。

作者指出

1. Marzia Duse和Francesca Santamaria都是第一作者。

作者和聯係

1. 意大利羅馬薩皮恩紮大學兒科係，Policlinico Umberto I

   Marzia Duse & Luciana Indinnimeo

2. 意大利那不勒斯費德裏科二世大學轉化醫學係

   弗朗西斯卡·桑塔瑪利亞和梅麗莎·博雷利

3. 意大利南馬裏維耶特裏薩萊諾地方衛生所的家庭兒科醫生

   瑪麗亞卡門Verga

4. 家庭兒科醫生，地方衛生局，費拉拉，意大利

   Marcello Bergamini和Monica Malventano

5. 家庭兒科醫生，地方衛生股，梅薩尼，意大利

   喬凡尼·西蒙尼

6. 意大利羅馬薩皮恩紮大學產婦、嬰兒和泌尿科學係

   Lucia Leonardi和Fabio Midulla

7. 意大利梅蘭Franz Tappeiner醫院兒科

   喬凡娜Tezza

8. 意大利羅馬聖卡米洛·福拉尼尼醫院婦女和兒童健康科小兒科

   Annamaria比安奇

9. Luigi Vanvitelli大學實驗醫學係，意大利那不勒斯坎帕尼亞藥物警戒區域中心

   Annalisa Capuano, Cristina Di Mauro & Gabriella Di Mauro

10. 意大利巴裏大學Giovanni XXIII兒科醫院

    法比奧Cardinale

11. 家庭兒科醫生，拉丁當地衛生單位，拉丁，意大利

    喬瓦尼·塞裏莫尼爾和塞爾吉奧·倫佐·莫蘭迪尼

12. 家庭兒科醫生，都靈和意大利巴勒莫iirb - cnr地方衛生股

    馬西莫藍迪

13. 家庭兒科醫生，費拉拉，意大利

    Mariangela托斯卡

14. 意大利熱那亞，IRCCS Gaslini研究所兒科科學係過敏中心

    Attilio Varricchio

15. 上呼吸道診斷和外科視頻內窺鏡部門手術組，Asl Napoli 1中心，那不勒斯，意大利

    Anna Maria Zicari & Giovanna De Castro

16. 意大利羅馬，薩皮恩紮大學，兒科過敏治療單元，產婦，嬰兒和泌尿科學係

    卡洛居多

17. 意大利那不勒斯斯塔比亞城堡聯合醫院兒科科

    薩爾瓦多Barberi

18. 意大利RHO的asst - rho密斯兒科部

    保羅Becherucci

19. 家庭兒科醫生，地方衛生單位托斯卡納中心，佛羅倫薩，意大利

    羅伯特·伯娜蒂妮

20. 意大利佛羅倫薩恩波利聖朱塞佩醫院兒科

    保羅Biasci

21. 家庭兒科醫生，地方衛生局，FIMP國家主席，利沃諾，意大利

    卡洛Caffarelli

22. Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia婦產科和兒科，Reggio Emilia，意大利

    瓦Caldarelli

23. 意大利雷焦埃米利亞，澳大利亞兒童康複中心母嬰部小兒科

    Carlo Capristo, Fabio Decimo和Michele Miraglia del Giudice

24. 意大利那不勒斯“路易吉·凡維泰利”大學婦女、兒童及普通外科和專科外科

    Serenella Castronuovo

25. 意大利羅馬內圖諾-安齊奧地方衛生單位的家庭兒科醫生

    埃琳娜Chiappini

26. 意大利佛羅倫薩大學健康科學部，梅耶兒童大學醫院兒科傳染病科

    埃琳娜Chiappini

27. 意大利羅馬，意大利紅十字與預防中心，Bambino Gesù兒童醫院兒科學術部兒科肺髒科

    雷納托Cutrera

28. 內分泌專家，薩萊諾，意大利

    盧卡·德·Franciscis

29. 意大利貝內文托獨立兒科醫生研究員

    Iride Iacono報稱

30. 意大利巴裏的Aldo Moro巴裏大學兒科學係

    露西婭Diaferio

31. 比薩大學醫院兒科，比薩大學臨床和實驗醫學係，比薩，意大利

    Maria Elisa Di Cicco

32. 意大利卡塔尼亞大學聖馬可大學醫院兒科和兒科急症室

    Caterina Di毛羅。

33. 家庭兒科醫生，意大利摩德納奧索地方衛生所

    朵拉迪毛羅。

34. 家庭兒科醫生，地方衛生股，卡塞塔，意大利

    Francesco Di Mauro & Giuseppe Di Mauro

35. 初級保健兒科醫生，地方衛生股，FIMP科學和倫理活動國家秘書，意大利基奧賈

    Mattia多利亞

36. 意大利卡塔尼亞大學聖馬可大學醫院新生兒重症監護室和新生兒陪護室

    拉斐爾Falsaperla

37. 帕多瓦大學醫院婦女和兒童衛生部門，帕多瓦，意大利

    瓦倫蒂娜費拉羅

38. 新生兒重症監護室，新生兒病理和新生兒科，AOU和卡利亞裏大學，蒙塞拉托(CA)，意大利

    Vassilios法諾

39. 意大利羅馬S. Pietro醫院Fatebenefratelli兒科醫學部小兒過敏科

    埃琳娜·加利

40. 意大利米蘭皇家醫院中心Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，UOSD兒科重症監護病房

    丹尼爾·喬凡尼Ghiglioni

41. 兒童哮喘和咳嗽中心Istituti Ospedalieri Bergamaschi, Gruppo Ospedaliero San Donato, Ponte San Pietro, Bergamo，意大利

    艾哈邁德·坎塔爾

42. 意大利特拉莫特拉莫地方衛生所家庭兒科醫生

    Adima蘭博基尼

43. 意大利帕維亞大學聖瑪利亞·戈雷蒂醫院兒科和新生兒科

    Amelia Licari & Gianluigi Marseglia

44. 意大利羅馬薩皮恩紮大學聖瑪利亞戈雷蒂醫院兒科和新生兒科

    裏卡多。Lubrano

45. 意大利羅馬，Fatebenefratelli Isola Tiberina兒科和新生兒重症監護室

    斯特凡諾Luciani

46. 意大利醫學科學學會聯合會(FISM)國家秘書，意大利羅馬

    弗朗西斯科·Macri

47. 意大利米蘭加爾巴納特·米蘭尼斯G.薩爾維尼醫院兒科

    阿爾貝托·朱塞佩·馬特利說

48. 意大利那不勒斯Santobono-Pausilipon兒童醫院兒科肺部和亞強化呼吸治療部

    路易吉Masini

49. 意大利雷焦卡拉布裏亞大都會醫院兒科

    多梅尼科Minasi

50. 意大利巴裏大學“Giovanni XXIII”兒童醫院生物醫學科學和人類腫瘤科

    維托萊昂納多Miniello

51. 家庭兒科醫生，地方衛生股，拉丁，意大利

    Germana納爾迪尼

52. 意大利那不勒斯費德裏科二世大學兒童肺髒轉化醫學學係

    阿戈斯蒂諾•諾切裏諾

53. 意大利烏迪內烏迪內大學醫院兒科

    埃利奧•11月

54. 意大利佛羅倫薩佛羅倫薩大學衛生科學係

    Giovanni Battista Pajno

55. 意大利墨西拿大學小兒科，成人和發育年齡人類病理係

    弗朗西斯科·Paravati

56. 意大利克羅托內S. Giovanni di Dio醫院兒科

    喬治•Piacentini

57. 意大利維羅納市兒科和婦科大學牙科外科兒科科

    克裏斯蒂娜Piersantelli

58. 家庭兒科醫生，兒童過敏，地方衛生部門TO1，意大利都靈

    加布裏埃爾Pozzobon

59. 意大利米蘭聖拉斐爾國際紅十字會兒科

    Giampaolo裏奇

60. 母校，博洛尼亞大學，意大利博洛尼亞

    瓦爾特Spanevello

61. 家庭兒科醫生，意大利維琴察，卡塞爾·托裏內，地方衛生所

    雷納托Turra

62. 家庭兒科醫生Caselle Torinese地方衛生單位，都靈，意大利

    普Zanconato

63. 意大利帕多瓦大學醫院婦女和兒童衛生部門兒科過敏和呼吸內科

    阿爾貝托的同時

64. 家庭兒科醫生，意大利阿維薩薩萊諾地方衛生單位

    喬凡尼Corsello

65. 意大利比薩大學兒科臨床與實驗醫學係

    迭戈Peroni

貢獻

PG, MGL, DMG, FS, PD, BP, PG, RL, PB構思了這個文檔。VMC、BM、SG、BA、MM、TG修正文獻。所有作者都參與了一個或多個章節的寫作。DM、SF起草了文件草案。所有作者閱讀並批準了最終稿件。DM, DM, PD, PG對文件進行了關鍵性的修改。

相應的作者

對應到弗朗西斯卡Santamaria．

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