新生兒臍靜脈導管尖端定位的實時超聲:一項幹預前後研究

背景

最近的指南提倡使用實時超聲定位臍靜脈導管尖端。到目前為止，培訓項目還不完善。

方法

在我們的三級新生兒重症監護室中心進行了一項介入前/後研究，以評估使用實時超聲的訓練方案的有效性。主要結果是使用實時超聲的百分比。

結果

54名患者被納入研究。訓練項目後，使用實時超聲進行尖端定位的人數顯著增加(15.3% vs 89.2%，p< 0.0001)。訓練後，導管的尖端更多地放置在下腔靜脈和右心房的交界處(75% vs 30.7%，p= 0.0023)。22根導管在幹預期也通過串行掃描進行評估，以評估遷移率為50%。

結論

一個多模式，有針對性的培訓使用實時超聲臍靜脈導管放置是可行的。實時超聲很容易教，增加了放置在正確位置的臍靜脈導管的數量，減少了線操作的數量和胸部x光的需要。

臍靜脈導管(UVC)是目前新生兒重症監護病房(NICU)最常用的中心靜脈通道設備之一。它非常容易放置，與外周靜脈相比更穩定，適合需要液體、收縮素、腸外營養或頻繁抽血的早產兒和危重月齡嬰兒[1］．UVC通常由熟練的醫務人員插入，插入的距離以前是用人體測量方法或公式和諾姆圖(通常根據出生體重)計算出來的[2，3.］．

理想的UVC尖端位置是在心髒外下腔靜脈(IVC)和右心房(RA)的交界處[1，4，5，6，7］．這種體位與早期和晚期危及生命的並發症(如心包和胸腔積液、心髒填塞、心內膜炎、心律失常、肝血腫、壞死或其他實質損傷、壞死性小腸結腸炎、血栓和門脈高壓症)發生率較低相關[4，8，9，10］．

前後胸部x線攝影(CR)是定位導管尖端最常用的方法[11，12]使用胸椎體或心髒廓形作為標誌，盡管大量研究質疑CR用於此目的的準確性[13，14，15，16，17］．

另一方麵，多篇論文提出超聲檢查(US)作為金標準[13，14，15，16，17]因為它似乎更可靠、更快，而且沒有副作用[13，14，15，16，18，19，20.，21，22］．超聲檢查可在插入過程中在床邊進行(實時超聲檢查)，避免多次操作導管，並允許立即和安全地注射液體和藥物[7，15，18］．

美國還允許長期監測UVC針尖位置，因為高達50-90%的病例描述了針尖遷移[22，23］．

盡管有這些已被證實的優點，但在許多NICUs中仍未廣泛使用US來評估UVC提示位置，可能是因為它需要對醫務人員進行額外和充分的培訓。在許多研究中，掃描是由兒科放射科醫生或心髒科醫生進行的[14，16，19，24，25]，但最近的研究表明，使用實時US (RUS)的培訓是容易和可行的[15，17，25，26，27，28］．

在我們的新生兒病房，US被新生兒醫師和新生兒研究員廣泛使用:他們中的許多人能夠進行頭部US，超聲心動圖和肺部US。然而，超聲並不總是常規用於UVC針尖位置的術中評估，因為並非所有醫務人員都受過完全的培訓和熟練。

這項幹預前/幹預後研究旨在評估對醫務人員進行基礎、多模式培訓的可行性，目的是實現使用RUS定位UVC尖端位置。

研究設計、環境和患者人群

這是一項幹預前/幹預後研究。

這項研究是在大學醫院A。2018年1月至5月期間在羅馬舉行。機構審查委員會批準了這項研究。所有納入研究的患者都獲得了父母的書麵同意，明確了重複做超聲檢查的必要性，隻對病情穩定的嬰兒進行。

我們新生兒病房(NICU，新生兒高依賴性和特殊護理病房)收治的所有需要放置UVC的出生嬰兒都符合本研究的條件。排除標準包括需要在產房通過UVC注入藥物或液體進行複蘇的嬰兒和有嚴重先天性畸形的嬰兒。

uvc由新生兒學家或新生兒研究員在無菌條件下使用標準臨床技術放置。估計的UVC插入長度計算為BW (g) × 0.5 + 5.6 cm [29］．根據我們當地的指南，根據嬰兒的體重和臨床情況，選擇直徑為3.5 - 5fr的單或雙管腔導管[30.］．在研究的所有階段，使用哪種方法(CR或RUS)來評估導管尖端的決定都留給了主治新生兒醫師。導管縫合在Wharton果凍上，然後用無菌膠條粘在皮膚上，覆蓋透明薄膜敷料。

研究階段

研究分為三個階段:幹預前階段、訓練(幹預)階段和幹預後階段。

幹預前階段

在第一階段(2018年1月- 2月)中，前瞻性記錄了UVC定位的總數、尖部定位使用的方法(CR或US)、調整UVC以獲得最終正確位置所需的CR總數、獲得影像學圖像的時間、導管相關並發症和膿毒症的發生率。收集的臨床信息包括孕齡(GA)、體重、性別、分娩方式、產前類固醇激素、產房複蘇情況、apgar評分。

培訓階段

2018年3月為幹預(培訓)月。所有醫務人員都被邀請參加美國引導的UVC安置培訓項目。

根據文獻證據和指南，本項目的主要目標是讓人們意識到，一種相對簡單、易於學習的技術可以提高我們常規臨床實踐的質量。

培訓由一名新生兒醫師(GB)和一名新生兒研究員(SAR)進行，他們已經接受過使用US進行UVC定位的培訓和經驗，因為他們參加了進行新生兒超聲心動圖(Echo-team)的認證課程。

US-guided萬能接頭位置

UVC在無菌條件下插入，使用標準的臨床程序在本文之前描述。設置為7 MHz的S4-10超聲廣譜扇形換能器(GE Healthcare, Little Chalfont, United Kingdom)連接到LOGIQ E9超聲單元(GE Healthcare, Little Chalfont, United Kingdom)，用於超聲成像。使用最大的屏障預防措施，包括用一個長無菌鞘覆蓋探頭和使用無菌凝膠。通常有兩名操作人員參與該過程，一名放置導管，另一名執行RUS，以減少該過程所需的時間。

美國術者將探頭置於中胸上方，見劍突下矢狀麵(圖。1)以識別解剖結構(圖。2)．導管插入後，使用US進行尖端導航，跟隨導管進入下腔靜脈。針尖位於IVC-RA交界處。注射少量(0.5-2毫升)生理鹽水以確定鼻尖位置(見視頻)額外的文件］．當團隊對最終的尖端位置感到滿意時，將導管固定、粘貼和覆蓋。如果在美國引導的過程中沒有確定UVC尖端，則由主治新生兒醫生決定是否進行CR。

回聲小組總是在訓練階段監督和指導程序。為了給臨床醫生幾次觀察針尖位置的機會，我們重新檢查了所有處於穩定狀態的嬰兒的uvc的正確位置。

培訓項目是多模式的，通過正式的課堂課程和集體或一對一的床邊教學和實踐進行。所有新生兒病房的學員均可獲得翔實的教學材料1)．

幹預階段

在培訓後的2個月內(2018年4月至5月)，記錄了在幹預前階段收集的相同信息。

在本研究階段由訓練有素的醫務人員放置的所有uvc都由Echo-team進行了雙重檢查(在放置後盡快進行)，以驗證技能並避免不安全的位置。

此外，所有放置在IVC-RA連接處的導管都在定位後24小時內(第0天)被US觀察到，然後在插入後第1、3、5和7天的時間內評估導管遷移情況。所有美國的移民評估都是由同一家運營商(SAR)完成的。

結果

我們的主要結果是在幹預前和幹預後階段使用RUS進行UVC尖端定位的百分比。

次要結果包括插入後UVC在正確位置的比例、導管相關並發症的發生率、前24小時內UVC操作次數、可視化和/或調整導管尖端的CR次數、UVC停留時間和導管遷移百分比。

統計分析

使用Microsoft Excel 2003 (Microsoft, Redmond, WA)和SPSS for Windows 17.0 (SPSS, Chicago, IL)進行統計分析。我們對正態分布連續變量采用Student的t檢驗，對分類變量采用Fisher的精確檢驗。采用Wilcoxon秩和檢驗分析非正態分布的連續變量的差異。P0.05的值被認為有統計學意義。

在67名顧問和學員中，53名(79.1%)醫生參加了培訓。

在研究期間，66例患者接受了臍靜脈置管，其中54例入選並進行了分析:幹預前階段的26例嬰兒和幹預後階段的28例嬰兒。3.)．

UVC定位的原因有以下幾點:在幹預前階段7為早產嬰兒需要一個短波紫外線,6為出生窒息,5為呼吸窘迫綜合征(RDS),對手術條件3,4有宮內生長受限(IUGR)異常的產前多普勒、1有心律失常,幹預第三階段後,早產新生兒需要短波紫外線,5為出生窒息,13 RDS, 1手術條件,4 IUGR異常產前多普勒、為同種免疫接種1因涉嫌膿毒症,1。

本研究納入嬰兒的基線特征列於表中2．

主要和次要結果見表3.:訓練後RUS用於尖端定位的使用顯著增加，而CR的使用減少，與預期一致。導管尖端位置的平均可視化時間在兩個階段之間也有差異，因為它在幹預後階段顯著較低。在前24小時內UVC操作次數無顯著差異，而在幹預後階段放置的UVC更多地放置在IVC-RA交界處。其他次要結果無顯著差異(表3.)．

22個位於IVC-RA連接處的導管經過一段時間的連續掃描來研究尖端遷移。11/22名嬰兒(50%)經曆了導管移位。10根導管向內進入右心房或左心房，1根向外進入肝血管。遷移率最高的是在第1天和第3天4)．

在17例因UVC尖端位置或因肺部或腹部疾病而接受CR的患者中，UVC尖端在US上的位置與椎體進行了比較(圖1)。4)．正如預期的那樣，基於椎體的UVC定位被證明是不可靠的[22］．

在超聲引導下進行有針對性的基礎置管訓練，可有效增加RUS的使用，減少CR的使用。

經過一節理論課和多次床邊實踐課程，醫生能夠學習尖端導航和尖端定位的建議技術。

我們的研究表明，有針對性的幹預，如有針對性的培訓，可以提高對其益處的認識，從而實施一種已經被驗證為導管尖端定位金標準的技術的使用。據我們所知，針對新生兒醫務人員在UVC插管中使用US的成熟和具體培訓的研究很少，其中一項研究使用了動物模型[17，31］．

我們的論文非常感興趣的是減少CR的數量來可視化UVC。多項研究表明，使用肺超聲可顯著減少新生兒NICU住院早產兒的輻射暴露[32]，我們推測，使用美國引導的導管程序可以進一步促進這一目的，特別是在早產兒中，他們可能是電離輻射長期影響下最脆弱的人群。

另一個有趣的發現是，RUS的使用顯著減少了可視化UVC位置的時間，從而減少了安全使用靜脈通路設備所需的時間。根據輸液護理學會指引[7臨床醫生必須在開始注射前驗證針尖的位置。在導管位置高或低的情況下，輸注高滲透性溶液，如腸外營養或藥物，如收縮性藥物，可能與嚴重的並發症有關，因此立即正確顯示UVC尖端是至關重要的。我們的研究證實，與CR相比，US在尖端定位方麵更準確。這一發現是意料之中的，事實上，尖端在x線上的位置是基於尖端的投影與一些非血管放射標誌物之間的關係，如椎體和/或隔膜。相反，US能以最好的精確度檢測到尖端在血管內的位置[15，17，24］．

UVC尖端的遷移也有文獻記載，Franta等人和Hoellering等人最近證實，UVC尖端的遷移可達50% [22]或90% [23]。這通常歸因於華頓果凍幹燥和繼發性縮短臍帶殘餘。在我們的研究中，有一半的嬰兒經曆了導管移位。它主要發生在24 - 48小時內(右心房或左心房)。我們無法證明任何與通氣方式或其他臨床參數的顯著關聯。

為了訓練目的和研究導管遷移而反複執行超聲掃描可能會造成不適或不穩定，特別是對早產兒。盡管如此，我們認為患者的不適感和穩定性必須與導管錯位或移位的風險相平衡。一些報告(22，23]，包括我們的發現，表明UVC遷移是一個相當頻繁的事件。這一點尤其重要，特別是在早產兒中，因為移位和繼發性體位不正最近與NEC風險有關[33］．

根據我們的經驗和以往的結果，我們鼓勵使用超聲不僅用於UVC置入，而且用於尖端監測，以避免移植引起的並發症。

據我們所知，這是第一個完全關注並論證了使用RUS進行UVC定位的基礎、多模式醫務人員培訓的可行性的研究，對常規臨床實踐有重大影響。我們的有針對性的培訓方案可以很容易地被其他三級護理新生兒中心采用，以便在使用RUS的準確性、減少輻射暴露和節省時間方麵取得良好的效果。

我們認為，以下因素在取得積極結果中發揮了主要作用:確定問題和導管位置不正確的發生率，提高對所有相關並發症的認識，製定有針對性和基礎的訓練計劃，使用多種方法，易於遵循和合理的時間，通過對受訓人員進行每周調查來跟蹤實施過程。

這項研究的一個局限性是患者數量相對較少。然而，樣本量足以滿足研究目標，特別是證明訓練的可行性，並衡量使用RUS來評估UVC尖端位置的增加。

對NICU的醫務人員進行有關使用RUS指導UVC放置的針對性培訓是可行的，並導致了該技術的實施，減少了新生兒病房CR的使用。超聲引導臍帶線放置是一種容易學習的技術，因此我們鼓勵在新生兒單元引入類似的訓練方案，目的是采用RUS。我們進一步建議定期對UVC位置進行超聲評估，因為導管移位非常頻繁，而且可能與嚴重並發症有關。

在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

短波紫外線:

臍靜脈導管

NICU:

新生兒加護病房

BW:

出生體重

印度河流域文明:

下腔靜脈

類風濕性關節炎:

右心房

克雷格:

Antero-posterior胸部x線攝影

我們:

超聲

羅斯:

實時超聲

氣:

質量改進

遺傳算法:

孕齡

RDS:

呼吸窘迫綜合征

IUGR:

宮內生長受限

沒有資金來源。

作者和聯係

1. 婦女和兒童健康和公共衛生局，新生兒科，意大利羅馬，科利尼科·格梅利國際癌症中心大學醫院

   塞雷娜·安東尼婭·魯博托內，西蒙內塔·科斯塔，亞曆山德羅·佩裏，維托·德安德裏亞和喬凡尼·文托

2. 意大利羅馬涅奧地利醫學院裏米尼陰生醫院新生兒重症監護室

   喬凡尼的問題

貢獻

SAR對該研究負有主要責任，協助GB進行研究設計，進行超聲掃描，收集數據，撰寫稿件，並根據提交的稿件批準最終稿件。GB構思並設計了這項研究，分析了數據，進行了超聲掃描，審查了初稿，並批準了提交的最終稿。SC協助GB和SAR完成了研究的設計，並對初稿進行了審稿。美聯社收集數據。根據審稿人的意見和建議，VD對稿件進行了修改。全球之聲審核並批準了提交的最終稿。作者(們)閱讀並批準了最終稿。

相應的作者

對應到瑟瑞娜安東尼婭Rubortone．

倫理批準和同意參與

機構倫理委員會和審查委員會批準了這項研究。

研究中所有參與者的父母/監護人都獲得了知情的書麵同意。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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