出生頭兩年早產兒的產後生長:追趕生長伴隨著超重的風險

背景

早產兒早期生長發育對早期和晚期健康有諸多影響。然而，關於中國早產兒人口早期生長模式的證據尚不充分。本研究旨在描述中國社區人群中早產兒出生後2年的生長軌跡、追趕生長和超重風險。

方法

所有早產兒(n= 10624)， 8年在一個初級婦幼保健網絡接受常規托兒服務。提取校正年齡(CA) 40周、CA 3個月、CA 6個月、CA 9個月、CA 12個月、CA 18個月、CA 24個月時的體重和身高/長度，並根據世界衛生組織(WHO)標準轉換為z-score。根據宮內生長狀況，將嬰兒分為小胎齡(SGA)、適合胎齡(AGA)和大胎齡(LGA)嬰兒。用z-score的變化來描述生長速度。采用廣義估計方程(GEE)模型分析了增長軌跡隨時間的變化趨勢。

結果

出生後2年，體重和身高均高於世界衛生組織標準。Z-score顯著增加0.08 (95%可信區間: 0.06-0.10)， 0.07 (95%可信區間: 0.04-0.09)，從CA 40周到3個月，然後趨於平穩，直到調整後的CA 24個月。近90%的AGA和LGA嬰兒在CA 24個月前達到了生長目標(≥世界衛生組織標準的第25百分位)，超過85%的SGA嬰兒在CA 24個月前達到了追趕生長目標(≥世界衛生組織標準的第10百分位)。但在此期間出現超重風險，在CA 3月齡有超重風險的嬰兒比例達到高峰(所有早產兒為25.6%，LGA嬰兒為39.4%)。SGA的生長軌跡在前2年呈上升趨勢，而LGA的生長軌跡呈下降趨勢。

結論

在中國社區人群中，出生後2年的早產兒體重和身長/身高均高於世衛組織標準。追趕型生長早在CA 3個月就伴隨著超重的風險。

(349字)

2014年全球出生的嬰兒中，超過十分之一是早產兒，導致估計有1480萬例早產[1］．由於人口基數龐大，中國早產兒數量居世界第二位[1，2］．盡管在過去的幾十年裏，隨著圍產期和新生兒醫學的發展，早產兒的存活率有所提高，但他們在以後的生活中仍然更容易受到生長受限、運動發育遲緩和語言發育遲緩的影響[3.，4］．

生長軌跡監測是兒童保健的重要組成部分，特別是對早產兒。以往關於生長軌跡的研究表明，早產兒和/或低出生體重兒比同經後年齡(PMA)的足月嬰兒更矮更輕。同時，它們在出院後往往會有一個快速生長或追趕生長的時期[5，6］．早期追趕生長有利於神經發育[7］．Belfort等人對945名早產兒的研究表明，從足月到4個月的快速生長與18歲時更好的智商有關[8］．然而，最近的研究報告了嬰兒過度生長與超重/肥胖、胰島素抵抗和兒童期或成年期血壓升高之間的聯係[9，10］．一項針對韓國人口的研究報告了早產兒早期加速生長或“早期追趕生長”的現象，這可能與亞洲文化價值觀和育兒方式有關[11］．然而，關於中國早產兒生長模式或生長軌跡的證據仍然有限。

本研究旨在描述以社區為基礎的中國人群中早產兒出生後2年的生長軌跡、追趕生長和超重風險，並比較小胎齡兒(SGA)、適合胎齡兒(AGA)和大胎齡兒(LGA)之間的生長差異。

數據來源和主題

研究數據提取自中國上海閔行區婦幼保健網絡的常規數據庫。它是政府推出的基於人群的數據庫，記錄了該地區13個社區的253萬常住居民生活中所有嬰兒的日常保健信息。本研究包括2010年1月1日至2017年12月31日期間接受常規保健的所有早產兒(妊娠37周前出生)。出生日期、出生體重、或沒有生長參數數據(體重和長/高)的嬰兒被排除在外。校正年齡(CA)用於所有分析，定義為PMA 40周後的額外年齡。隨訪數據根據原始就診日期分為CA 40周(PMA 40周)、3個月、6個月、9個月、12個月、18個月和24個月。機構科研部門批準了該分析方案。從提取的數據集中去除個人身份信息進行分析。

測量和定義

由社區醫療保健中心訓練有素的兒科醫生和護士在每次常規就診時測量並記錄體重和身高。使用精度為0.01 kg的電子秤測量體重。長度/高度在仰臥位使用長度板測量，或在站立位使用測量係統測量，讀數最接近0.1 cm。對於每個嬰兒，使用基於國際標準的Lambda-Mu-Sigma (LMS)參數計算測量的z-score [12，13］．Fenton早產生長標準(懷孕22至50周)[12]用於計算出生時的z得分，以及世界衛生組織(WHO)對0-5歲兒童的標準[13]用於計算CA 40周至24個月的z評分。根據宮內生長狀況，將所有早產兒分為SGA、AGA和LGA嬰兒，分別定義為出生體重在芬頓生長圖上<第10百分位、第10 - 90百分位和>第90百分位[12］．

在本研究中，我們定義AGA和LGA嬰兒的體重或身高≥世界衛生組織標準的第25百分位時，即可達到生長目標。SGA嬰兒的生長目標是年齡≥世界衛生組織標準的第10百分位的體重或身長/身高，這意味著實現追趕生長[13，14］．身高體重為世界衛生組織標準的第90百分位的嬰兒被定義為有超重風險[13，14］．

統計分析

隻有當原始訪問日期在特定隨訪點前後2周內時，測量值才被納入分析。那些超過平均值±3個標準差(SD)的測量值被作為異常值去除。人口統計學和臨床特征描述為連續變量的平均值和標準差，分類變量的絕對值與百分比。我們的人口增長測量值與世界衛生組織的標準進行了比較t-test每個後續時間點。使用廣義估計方程(GEE)模型來分析這些生長測量值隨時間的軌跡趨勢。生長速度定義為z分數在各個時期的變化[15，16]利用GEE模型的lincom函數。胎齡、性別、出生體重z評分和宮內生長狀況作為協變量進行調整。所有統計分析均使用Stata 16.0軟件(Stata Corp, College Station, TX, USA)，顯著性水平設置為5%(雙尾)。使用GraphPad Prism 8.0 for Windows (GraphPad Software, La Jolla California, USA)繪製圖形。

臨床特點

共有10,705名早產兒符合納入標準。其中排除了未進行隨訪測量的80例嬰兒和缺少出生信息的1例嬰兒。最後，10,624名嬰兒被納入分析，胎齡為35.0±1.8周(範圍24^{+ 5}-36年^{+ 6}周)和出生體重2463±520克。基本特征見表1．在所有早產兒中，晚期早產兒(>孕34周，82.7%)和AGA兒(86.0%)居多。超過75%的嬰兒的父母受過高等教育(父母中有一人受過大學或以上教育)。出生時體重z-score為0.04±0.91。

早產兒從約40周到約24個月的生長

如圖所示。1和附加文件1，從約40周到約24個月，雄性體重增加7.90 kg，雌性增加7.72 kg。雄性和雌性的平均長高增量分別為33.2 cm和33.4 cm。在我們的研究人群中，所有的生長參數都顯著高於世界衛生組織的標準，特別是體重(所有P-values < 0.001)。在出生後的頭兩年裏，男性早產兒的生長速度似乎比女性快。

表格2顯示了調整後六個時間段內z分數(生長速度)的估計變化。CA 40周至3個月，體重和長/高z-score顯著增加0.08 [95%置信區間: 0.06-0.10]和0.07 (95%可信區間: 0.04 ~ 0.09)P-values < 0.001)。此後，體重z-score在CA 3 ~ 18個月間顯著下降P-values < 0.001)，而從CA 18個月到24個月的變化除外(P= 0.071)。在長/高方麵，生長速度在CA 6 ~ 18月均呈下降趨勢P-值< 0.001)，而在CA 3至6個月和CA 18至24個月期間保持穩定(P> 0.05)。一些協變量，包括胎齡、出生體重、性別和宮內生長狀態，對生長有顯著貢獻(附加文件)2)．

實現增長目標和超重風險

在CA 24個月時，92.2和89.6%的AGA嬰兒和98.6%的LGA嬰兒在體重和身長/身高方麵達到了生長目標(圖2)。2a)，多發生於CA 3個月前。之後，達到生長目標的嬰兒比例保持穩定。對於SGA嬰兒，在出生後2年內觀察到顯著的追趕生長趨勢。特別是在出生後的第一年，實現追趕生長(達到世衛組織標準的第10百分位)的嬰兒比例從體重的65.6增加到89.2%，長度/身高的比例從57.2增加到82.8%。到CA 24個月時，大多數SGA嬰兒實現了追趕生長(體重90.3%，身長/身高87.3%)。

超重的風險似乎伴隨著追趕增長(圖。2b).在CA 40周時，20.6%的嬰兒有超重風險。這一比例在CA 3個月時達到峰值(25.6%)，然後在CA 24個月時逐漸下降至14.5%。SGA嬰兒甚至有超重的風險，在出生後2年的比例在5.0 - 15.1%之間。LGA嬰兒超重風險比例明顯高於AGA和SGA嬰兒。特別是在CA 3月齡時，高達39.4%的LGA嬰兒存在超重風險。

SGA、AGA和LGA早產兒的生長情況

數字3.顯示SGA、AGA和LGA嬰兒體重和長/高的z分數。這些亞組之間的差異在出生後兩年內逐漸減小。

SGA嬰兒在CA 40周時體重和長/高z-score分別顯著低於WHO標準0.83±1.23和1.06±1.27。從CA 40周到CA 24個月，這些z-score總體上呈增加趨勢，體重z-score平均增加0.78，長/高z-score平均增加1.04。當CA 24個月時，這些測量值(體重z-score =−0.05和長/高z-score =−0.02，附加文件3.)接近世界衛生組織標準的平均水平(z-score = 0)。生長速度最快的時期為CA 40周至3個月，體重z值增加0.37 (95%可信區間: 0.28 - -0.45,P-value< 0.001)，長/高z分數增加了0.37 (95%可信區間: 0.16 - -0.49,P-value < 0.0013.)．

AGA嬰兒在CA 40周至24個月期間的體重和身長平均值總體上高於WHO標準(圖2)。3.和附加文件3.)．Z-score顯著增加0.08 (95%可信區間:0.07 - 0.11)及0.07 (95%可信區間0.05-0.10)，體重和長/高分別為CA 40周至3個月(均為0.05-0.10)P值< 0.001)。在此之後，直到CA 24個月，各項測量的z評分呈整體下降趨勢3.)．

對於LGA嬰兒，這些測量的z-score在前2年呈現整體下降趨勢(表3.)．從CA 40周到24個月，體重和長/高的z-score平均值分別下降了0.96和0.873.)．體重z評分在CA 40周至9個月期間顯著下降P-值< 0.001)，CA 12個月至18個月(下降0.24，95%可信區間= -0.33- -0.15，P-value < 0.001)。從CA 40周到3個月，長/高z值也呈現下降趨勢(下降0.29，95%可信區間= -0.38- -0.20，P-value < 0.001)和CA 6 - 18個月(所有P-values < 0.0013.)．

本研究提供了大量中國早產兒2歲前生長軌跡的證據，顯示體重和長高總體高於世界衛生組織標準。近90%的AGA嬰兒和超過90%的LGA嬰兒在CA 24個月前實現了目標生長，超過85%的SGA嬰兒在CA 24個月前實現了追趕生長。然而，超過四分之一的嬰兒早在CA 3個月就有超重的風險，這一比例在LGA嬰兒中達到39.4%。到目前為止，我們首次報道了中國早產兒人口追趕增長的早期超重風險。

我們的研究注意到，早產兒的生長軌跡從約40周到約24個月一直超過世界衛生組織的標準，尤其是體重。最近對中國人口的研究也發現，早產嬰兒的生長速度高於出生一年內的足月嬰兒[17，18］．有幾個可能的原因可以解釋這一現象。首先，本研究數據來自社區衛生保健中心的早產兒人群，嬰兒大多為晚期早產兒，他們出生後不太可能發生嚴重疾病，可能生長得更好。其次，我們認為早產兒的快速生長與父母的育兒方式直接相關，給予早產兒更多的照顧和喂養，以彌補低出生體重。此外，2016年之前中國的“獨生子女”政策可能是另一種解釋。在這些人群中，父母和照顧者將更多的精力投入到他們唯一的孩子身上。嬰兒越重，他/她就越健康這一點已被廣泛接受。18］．

追趕生長對於早產兒降低休克風險和在以後的生活中獲得更好的神經發育結果很重要[19，20.，21]，尤其是在嬰幼兒期發育遲緩和發育遲緩風險較高的SGA嬰兒[22，23］．Olbertz等人的研究表明，SGA嬰兒很少能在兩歲後實現追趕生長[24］．目前，對於早產兒哪種追趕式生長模式最優尚未達成共識[25，26，27］．在我們的研究中，大多數AGA/LGA嬰兒在前3個月就達到了生長目標。然而，在最近的其他研究中，它發生在6個月或11-12個月時[28，29］．早期和後期實現增長目標的結果差異尚不清楚。這個問題需要進一步的研究來回答。此外，我們發現SGA早產兒需要更長的時間才能實現追趕生長。對於SGA嬰兒來說，早期積極的營養策略可能是必要的，以便及時實現最佳的追趕生長和健康發育，這與以往研究的類似觀點是一致的[23，30.］．

我們的主要發現之一是，中國早產兒人口的增長伴隨著超重的風險。這一人群中超過四分之一的嬰兒早在3個月大時就有超重風險，而LGA早產兒的超重風險甚至更高。早產兒早期體重過度增加與成年後2型糖尿病和心血管疾病的患病率較高有關[31，32，33，34］．Kerkhof等人觀察到，早產兒在足月後的前3個月內體重的增加與成年早期更高的體脂率、腰圍、血清膽固醇和低密度脂蛋白有關[35］．因此，鑒於這些對成人健康不利影響的報告，在促進早產兒最佳追趕生長的同時，控製超重風險正成為初級兒童保健實踐中的一項挑戰[3.，21］．不同的早產兒需要不同的風險平衡考慮，一個尺寸可能不適用於所有[36］．

優勢和局限性

本研究基於當地社區兒童保健網絡，對中國早產兒人群的早產兒生長軌跡的樣本量相對於以往已發表的報道是最大的，但也存在一定的局限性。首先，研究樣本中晚期早產兒的比例較大(82.7%)，高於已發表的全國性調查[37］．部分原因可能是，非常早產兒或非常低出生體重的嬰兒更有可能入住三級醫院的新生兒重症監護室(NICU)，並在那裏接受隨訪，而不是在社區醫療保健中心。此外，晚期早產兒在CA 24月齡時比例較大(2562/2824,90.7%)。因此，在我們的研究中，對生長狀況和趨勢的估計可能被高估了，對於晚期早產兒或出生相對健康的早產兒更具有普遍性。此外，我們的研究中沒有產婦病史、新生兒疾病和喂養信息的數據，沒有調查它們對生長狀況和趨勢的影響，需要進一步的前瞻性、精心設計的研究。

中國社區人群早產兒在出生後2年體重和身長/身高均高於世界衛生組織標準，且追趕生長伴隨超重風險，早在CA 3個月就出現超重風險。雖然最佳生長模式尚未完全確立，但需要更多關注促進早產兒適當的追趕生長，以獲得更好的長期結果。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

將軍:

適合孕齡

CA:

校正年齡

置信區間:

置信區間

哎呀:

廣義估計方程

達到:

對於孕齡來說很大

LMS:

Lambda-Mu-Sigma

NICU:

新生兒重症監護室

PMA:

Postmenstrual年齡

SD:

標準偏差

SGA:

對於胎齡嬰兒來說很小

人:

世界衛生組織

作者感謝所有未列入作者名單的閔行區婦幼保健網的護士和技術人員收集數據。

國家自然科學基金項目(No. 81273168)資助。

作者指出

1. 韓俊彥和江源對這項工作同樣做出了貢獻。

作者及隸屬關係

1. 上海市閔行區萬源路399號複旦大學兒童醫院，郵編201102

   韓俊燕，江源，張毅，陳小天，閆偉力

2. 上海市閔行區萬源路399號全國兒童醫療中心，郵編201102

   韓俊燕，江源，張毅，陳小天，閆偉力

3. 上海市閔行區婦幼保健院，上海市閔行區古岱路805號，郵編201102

   黃軍，張躍，張穎，李雲

貢獻

WY和YL構思了這項研究並指導了數據分析。JH和YJ起草了手稿並分析了數據。YiZ和XC參與了數據分析和圖表製作。JuH, YuZ, YingZ收集和控製數據質量。所有作者都參與了論文的寫作，解釋了結果，並最終批準了提交和發表的版本。

相應的作者

對應到Yun李或就嚴．

倫理批準並同意參與

機構科研部門批準了分析方案。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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