NICU早產兒氧飽和度監測的管理:意大利圖片

背景

盡管許多研究強調使用氧飽和度(SpO₂)的目標，使用飽和範圍在中心之間有很大的可變性。主要目的是繪製一幅關於意大利NICUs如何執行氧監測管理的代表性圖片。第二個目的是確定與早產兒氧靶向相關的醫療保健專業人員的相關因素。

方法

橫斷麵研究，通過電子調查表格收集數據。一份調查問卷，其中包括關於監測和管理特別項目的預先試點和公開問題₂通過意大利新生兒學會的網絡對新生兒學家進行管理。問題集中在:基礎設施、特定培訓、保健專業人員和與患者相關的因素。調查結果是匿名收集、總結和分析的。

結果

在378份問卷中，有93份填寫正確。36個不同的熱點;₂觀察範圍。中心使用氧氣管理和SpO的書麵標準操作程序₂監測保持了正確的平均SpO範圍₂90-95%，避免高氧，並重新考慮與共病相關的飽和目標。39.8%的應答者在新生兒護理期間關閉警報器。一個中心使用生物標記物對新生兒氧合狀態進行全麵監測。

結論

SpO有相當大的變化₂意大利NICUs的早產兒目標。標準操作程序和衛生保健人員的專門培訓是正確維持早產兒推薦氧指標的主要因素。

氧氣是有氧生命所必需的，但它在圍產期被認為是一把雙刃劍，既有積極的生物益處，也有有毒的影響。氧毒性是由於生物液體中產生活性氧，這是一種強效氧化劑，可通過與脂類、蛋白質、DNA、氨基酸和其他幾種分子發生反應而損傷組織[1］．氧化劑和抗氧化劑之間的不平衡被稱為氧化應激:細胞損傷的潛在原因[2］．新生兒，尤其是早產兒，由於抗氧化能力不成熟，且可能暴露在缺氧、缺氧缺血、高氧和感染等多種過程中，導致大量自由基產生，因此特別容易受到氧化應激的影響[3.］．缺氧和高氧使早產兒易受氧化應激，通過自由基的產生。與足月新生兒相比，新生兒的抗氧化能力較低，尤其是早產兒[2，3.］．因此，早產兒特別容易受到氧化損傷，在肺、視網膜、紅細胞等各個器官和係統中[4，5，6，會產生短期和長期的影響。仔細監測氧飽和度(SpO₂)在新生兒重症監護病房(NICU)住院期間，為避免過度和不必要地暴露在缺氧/高氧環境中，劑量是至關重要的。[7，8］．臨床研究強調，對於早產兒和低出生體重兒來說，普遍接受的兒童和成人飽和指標水平是不可接受的[9，10］．最近，多中心隨機對照試驗支持保留SpO的建議₂胎齡小於28周至經後36周的嬰兒中，有90 - 95%的胎兒[11，12，13］．然而，在SpO中有很大的可變性₂範圍已經報道過，但對於管理SpO的具體前提條件還沒有達成共識₂在nicu內進行監測[14，15］．目前有證據表明存在"警報疲勞"的情況，即衛生保健從業人員對新生兒重症監護室每天數千個警報的脫敏。[16］．疲勞與脈搏血氧計產生的許多誤報有關;每次報警應與積極的護理幹預相關聯，頻率約為5-10分鍾[17，18］．護士不得不麵對這種困境，之前的論文已經表明，由於虛警的數量很高，護士往往會忽視報警政策[19］．在選擇合理的警報範圍和級別時需要更多的關注，同時也必須考慮對重要事件錯過或延遲響應的風險[20.］．此外，由於假設低氧血症比高氧血症更有害，忽視高報警限的趨勢正在增加。最近一項關於歐洲NICUs早產兒脈搏血氧計飽和目標限值的調查指出，目前關於脈搏血氧計SpO最佳範圍的不確定性氣候₂在早產兒中，報告了廣泛的機構差異的SpO₂目標(21］．本研究的目的是描述SpO₂在意大利NICUs的早產兒中進行監測。進一步的目的是確定與早產兒不同氧靶向相關的保健專業人員相關因素。

這是一項全國性、多中心、橫斷麵研究，由意大利新生兒學會“臨床新生兒生物化學”科學工作組實施。

數據收集使用電子調查(eCRF)發送給意大利NICUs的所有主席。聯係方式來自意大利新生兒學會成員的登記。問卷也發給了所有在這些單位工作的新生兒醫師。

數據收集使用SurveyMonkey軟件(SurveyMonkey Inc.)。聖馬特奧，加利福尼亞州，美國)。第一份調查於2017年12月發出。2018年2月發送了一個帶有新鏈接的提醒。問卷是匿名進行管理和收集的。為了檢驗答案的信度和一致性，在調查中加入了冗餘問題(即第18個問題、培訓相關變量中的q2、員工變量中的q9等)。排除標準為:不完整調查占50%以上，整個調查中對冗餘問題的回答不一致次數超過2次。

eCRF由兩部分組成(表1)．第一部分包含了關於醫院、NICU、患者-護士比例和實施的治療策略(生物標誌物測量、標準操作程序、指南)的一般信息。第二部分，對企業法人管理的具體情況進行了查詢₂目前在該單元中使用的監控。通過eCRF還評估了以下變量:基礎設施變量、培訓變量、技術變量、員工變量和患者相關變量。每個部分包括多項選擇題和開放式問題。通過一封介紹性的電子郵件，要求被調查的新生兒醫師根據當地協議/標準護理，而不是個人偏好，提供反映其單位實踐的答案。一份提醒問卷被發送給沒有回應的新生兒醫師。

統計分析

數據分析采用IBM SPSS統計(IBM公司，Armonk, NY, USA)。采用Kolmogorov - Smirnov檢驗評價數據的正態分布。用雙比例z檢驗比較兩個觀察比例，用雙樣本t檢驗檢驗兩個總體均值是否相等。所有檢驗均采用雙麵探索性方式進行，顯著性水平為5%。采用Logistic回歸模型確定與氧飽和度監測模式使用相關的獨立因素。基於這些統計模型，用95%置信區間(CI)計算比值比估計(OR)。

在總共發出的378份問卷中，收到104份答複。其中隻有93份問卷是完整的，答案一致，因此可以用於我們的研究(24.6%的問卷被發送)。參與者中心的特點見表2．總共93個不同的nicu, 36個不同的SPO₂據報告，最低和最高目標水平之間的變化幅度很大。最常用的SpO範圍₂分別為90-95%(16個中心)、88-95%(8個中心)和88-94%(7個中心)。1)．最大SpO範圍₂使用水平從100%(4個中心)到92%(10個中心)不等。2)．最小SpO範圍₂水平從75%(兩個中心)到93%(一個中心)不等(圖。3.)．64.4%的中心達到了SpO的下限₂設置在90%以下;相比之下，24.4%的中心達到了SpO的上限₂設置在95%以上。nicu使用書麵標準操作程序或有關氧氣管理和SpO的具體地方指南₂監測，維持平均最高期望SpO水平₂94%的+2和96%+2個中心沒有書麵的本地協議(p= 0003)。然而，關於所期望的最小SpO的平均值設置，在統計上沒有顯著差異₂(88%±2 vs 88%±3;p = 0143)。同樣，對醫護人員進行氧氣監測管理專門培訓的中心也將設定理想的spoo最大值₂平均為94，相比之下，95%沒有進行任何培訓的中心的平均值(p= 0.037)。在期望的最小SpO的均值設置上沒有統計學上的顯著差異₂(最小熱點;₂分別為88%±2和88%±3;p = 0662)。熱點;₂在伴有相關共病(如貧血、心髒病、ROP、BPD、手術、敗血症)的情況下，56%的參與NICU的期望範圍可以改變;在改變通氣支持模式的情況下，13.2%的情況也可以改變;在其他情況下，如同時存在共病和通氣支持模式變化的情況下(七個中心，70%)，在不補充氧氣的情況下(三個中心，30%)，12.1%的情況可以改變。一個中心修改了最大限製，在修正胎齡為> 32周的情況下，增加了它。在18.7%的中心，SpO₂限製從未改變。熱點;₂63.4%的參與中心從未關閉警報(n= 59)。16%的患者在護理過程中致殘(n= 15)，侵入性手術中11.8% (n= 11)，患者過度不穩定占4.3% (n= 4)， 4.3%的中心有其他原因(一個中心是幫助晚期患者死亡，兩個中心是在沒有補充氧氣的情況下，一個中心是在侵入性手術和護理操作情況下)(圖4)。4)．進行SpO監測工作人員培訓的中心₂與持相反態度的人相比，在輔助動作中關閉警報的頻率較低(分別為23%和76%;或(95% ci) =0,368 (0,001-0,269);p= 0.047)。26個中心(5個二級中心和21個三級中心)有近紅外技術用於研究腦spoo₂．四個三級中心有可能給VEGF劑量。13個中心(3個二級中心和10個三級中心)測量氧化應激的生物標誌物。在一個單一的三級和大學中心，所有三種輔助技術都可用於新生兒氧合狀態的完整研究。

熱點;₂用於參與nicu的範圍

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最大的熱點;₂參與nicu所需的水平

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最低熱點;₂參與nicu所需的水平

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告警被禁用的情況

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到目前為止，還沒有標準化的SpO₂間隔，被科學界普遍認為是優秀的，以保證NICU設置的組織氧合。多中心、隨機和大規模臨床試驗顯示SpO₂在重症監護期間，低於90%的飽和度與較高的死亡率有關，高於95%的飽和度與發病率增加有關[11，12，22］．本研究描繪了意大利93個新生兒重症監護病房氧監測管理的代表性圖景，以及哪些因素獨立地支持/抑製了推薦指標的使用。該研究顯示，危重患者監測的使用範圍有很大的可變性。如果不遵守上下限，嬰兒必然會缺氧或高氧。我們的研究表明，在64.4%的中心SpO的下限₂低於90%，突出了耐缺氧的傾向;相比之下，24.4%的中心達到了SpO的上限₂高於95%反映了對高氧的寬容態度。新生兒高氧導致持續炎症，先天免疫反應受損，氣道反應性增強，成年後易受呼吸道病毒感染[23］．為了限製缺氧或高氧的危險影響，必須嚴格控製供氧。

最近一篇研究NICU報警信號類型的論文報道，超過60%的報警與氧合監測有關;因此，這些是新生兒人群中所有警報的主要負擔[24］．在這項調查中，最大值的設置受到是否有書麵操作程序和工作人員培訓的影響，並注意高氧條件。特別重視對工作人員進行監測SpO培訓的nicu₂，與態度相反的中心相比，在護理機動期間更頻繁地選擇不禁用警報。通過這種方式，丟失臨床相關警報的風險降低了。因此，很明顯，科學的更新和訓練有素的員工在指導日常臨床決策方麵的積極參與對患者護理的質量起著決定性的作用。在這種情況下，所謂的“報警疲勞”或報警脫敏也是一個關鍵因素。在NICU環境中，每天的報警信號數量可能達到幾百個，在工作人員脫敏、報警信號禁用和上層報警缺失的影響下，決定了巨大的報警負擔[25］．錯誤或不可處理的警報的高比率也可能與此有關。在大多數情況下，護士/新生兒科醫生可以調整SpO₂警報限製，這是合理的個性化護理，針對特定的病人。然而，為了避免個別操作員更改報警設置，可能需要采用當地標準協議。最優熱點;₂新生兒的範圍也是一個動態值，可以根據共病、吸入氧分數、新生兒胎齡和校正年齡變化(最小值、最大值或兩者都有)。在18.7%的中心，飽和極限從未改變。該數據挑戰了目前的建議，即在32周正確胎齡仍需要補充氧的新生兒中，或在肺動脈高壓嬰兒中重新考慮飽和目標時，將飽和目標提高到> 95% [26，27］．所有這些方麵不僅是保證最佳新生兒護理的基礎，而且也是後續隨訪評估的基礎。使用特定的當地規程和臨時人員培訓與使用推薦的目標限值獨立相關，表明使用這些工具作為更好的新生兒護理的一個良好的當地指南。最近的一項歐洲調查，僅在本文提出的調查的一年前進行，報告了與我們的數據相似的範圍內的廣泛變化[21］．與他們的調查結果一致的是，本調查還強調了對SpO缺乏共識₂早產兒的目標限度。然而，他們沒有考慮到護士/嬰兒比率和“警報疲勞”，也不清楚是否有耐受缺氧的傾向或對高氧的寬容態度，如目前的研究結果所暗示的。此外，我們無法就新生兒醫師對SpO的看法的變化得出結論₂監測，因為我們在最終引入書麵內部協議時，沒有考慮到我們的調查。

限製

本研究存在一定的局限性。首先，問卷隻提供了25%的意大利中心的即時情況。不幸的是，我們隻被允許向受邀的應答者發送一個提醒。這意味著，本研究僅對SpO的實際情況給出了部分看法₂意大利NICUs的目標此外，缺乏關於具體SpO的更詳細的背景信息₂每個機構使用的監測方案，尤其是缺乏臨床結果的信息限製了進一步的結論。此外，缺乏標準的當地方案不能自動等同於缺乏對當前指南的知識或較低的患者護理質量。然而，臨時協議的存在被確定為與使用推薦的SpO有關的獨立因素之一₂目標。

研究表明，SpO₂盡管在所有單位都可進行監測，但仍缺乏對危重患者進行正確監測所需實施的特定的本地特設協議。使用當地議定書和具體的人員培訓可能會使建議的指標限額得到更廣泛的使用。這些數據提供了關於意大利NICUs在SpO上的現狀的重要概述₂監控和管理。

由於隱私原因，目前研究過程中生成和/或分析的數據集不對外公開，但可在通信作者的合理要求下提供。

ROS:

活性氧

熱點;₂：

血氧飽和度

NICU:

新生兒加護病房

eCRF:

電子調查

意大利新生兒學會成員:Simona Pesce, Lidia Grappone, Marina Riccitelli, Sara Cornacchione, Nicola De Virgilio, Elisa Laschi。

不適用。

作者和聯係

1. 帕爾馬大學醫學部，帕爾馬，意大利

   Serafina Perrone, Paola Lugani和Susanna Esposito

2. 意大利那不勒斯費德裏科二世大學臨床醫學和外科

   莫裏吉奧佐丹奴

3. 意大利那不勒斯，Ospedale Buon Consiglio Fatebenefratelli新生兒兒科和新生兒重症監護室

   朱塞佩•德•貝爾納多

4. 羅馬大學法律和經濟科學係，羅馬，意大利

   Pasquale Sarnacchiaro

5. 意大利錫耶納大學分子與發育醫學係

   Gemma Stazzoni & Giuseppe Buonocore

6. 荷蘭烏得勒支大學醫學中心新生兒部

   瑪麗亞·路易薩Tataranno

財團

貢獻

M. L. Tataranno和S. Perrone構思並設計了這項研究，監督數據收集，起草了手稿的初始版本，並對手稿的重要知識內容進行了批判性審查。G. Buonocore和S. Esposito對概念和設計做出了實質性的貢獻，並對重要的知識內容進行了批判性的修改。M. Giordano, G. De Bernardo, G. Stazzoni和P. Lugani收集數據，進行初步分析，並對重要的知識內容進行批判性審查。P. Sarnacchiaro設計數據收集工具，監督數據收集，分析和解釋數據，對重要的知識內容進行批判性審查。作者(們)閱讀並批準了最終稿。

相應的作者

對應到瑪麗亞·路易薩Tataranno．

倫理批準和同意參與

T該研究是根據《赫爾辛基宣言》進行的。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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再版和權限