持續腎髒替代治療挽救了一個極低出生體重早產兒的危及生命的毛細血管滲漏綜合征:一個病例報告

背景

毛細血管滲漏綜合征(CLS)是一種罕見的疾病，以嚴重的血管滲漏為特征，表現為低血壓、低蛋白血症和血液濃縮的經典三聯征。嚴重的CLS大多由敗血症引起，在新生兒中，尤其是早產兒中，通常會危及生命。持續腎替代治療(CRRT)在重度CLS的支持治療中起著重要作用。不幸的是，早產兒的CRRT很少有明確的定義。

案例展示

我們報告一例11日大女嬰因敗血症引起的CLS，在孕齡25周零4天時通過自然陰道分娩(SVD)分娩，出生體重0.89公斤(kg)。患兒接受聯合抗生素、機械通氣、靜脈輸注白蛋白和羥乙基澱粉、血管活性藥物、小劑量糖皮質激素等支持性治療。然而，在約40 h後，病情迅速惡化，出現全身性水腫、低血壓、肺滲出、低氧血症和無尿。最後，我們努力為她做了CRRT。幸運的是，在CRRT 82小時後，情況有所好轉，新生兒被救出並逐漸康複。

結論

CRRT是嚴重CLS的有效搶救治療選擇，即使在極低出生體重的早產兒中也能成功應用。

毛細血管滲漏綜合征(CLS)是一種罕見的疾病，其特征是毛細血管對蛋白質的滲透性增加，這導致富含蛋白質的液體從血管內流失到間質空間。慢性淋巴細胞白血病是一種與各種疾病相關的毀滅性疾病，新生兒最常見的病因是嚴重感染引起的敗血症[1］．CLS的真實發生率尚不清楚，因為許多CLS病例可能沒有被識別或診斷。盡管在重症監護支持方麵取得了相當大的進展，但兒童膿毒症相關CLS的死亡率仍高達57% [2］．實施適當的抗菌治療是膿毒症致CLS的基本治療方法。然而，有效的液體管理，包括容積複蘇和穩定血壓的血管活性藥物，液體限製策略防止液體超載，利尿治療消除水腫，對提高搶救成功率至關重要。當出現明顯的腎缺血或急性腎損傷(AKI)伴少尿時，需要CRRT治療[1］．不幸的是，早產兒的CRRT很少有明確的定義。在這篇報道中，我們介紹了一個極低出生體重的早產兒在11日齡時因敗血症發展為嚴重的CLS。她對常規治療反應不佳，但在應用CRRT後最終存活。據我們所知，根據現有報告，她是接受CRRT支持治療的最輕的患者。因此，CRRT是嚴重CLS的有效搶救治療方法，即使在極低出生體重的早產兒中也能成功應用。

我們在此報告一例試管新生兒，孕齡25周零4天由SVD分娩，出生體重0.89 kg。在出生後1、5和10分鍾，阿普加評分分別為10。她的母親懷孕時出現宮頸功能不全和胎膜早破(分娩前4天)，使用抗生素頭孢呱酮舒巴坦預防感染。該嬰兒被送入新生兒重症監護病房(NICU)，很快就出現呼吸窘迫和發紺。經過機械通氣、肺表麵活性劑置換、美羅培南聯合氨苄西林、補液等一係列及時治療，患兒病情好轉穩定。

然而，在出生第11天，嬰兒的總體狀況出現了急劇下降。她被注意到進行性麻痹，少尿，嚴重呼吸暫停，肺出血，伴有心動過速(心率，心率，>170/分鍾)，低氧血症(外周血氧飽和，SpO₂60-85%)和低血壓(血壓36/22 (28)mmHg，有時太低而無法測量)。血氣分析顯示pH值為7.15，動脈血氧分壓(PaO₂60.4 mmHg，二氧化碳的動脈分壓(PaCO₂) 55.5 mmHg，血乳酸(Lac) 0.4 mmol/L，堿過量(BE) -8.9 mmol/L。實驗室檢查提示腎功能受損(血清肌酐(Cr) 46umol/L，血尿素氮(BUN) 22.52 mmol/L，估計腎小球濾過率(eGFR) 51.02 ml/min/1.73 m²)．c反應蛋白(CRP)為0.4 mg/L。x線顯示雙側肺野浸潤。考慮“肺炎、膿毒性休克和慢性粒細胞白血病”的診斷。立即給予生理鹽水、白蛋白、羥乙基澱粉快速輸注，隨後給予一係列血管活性藥物(米力農、西地蘭、多巴胺、去甲腎上腺素)、調整抗生素至美羅培南、呱拉西林-他唑巴坦、機械通氣等支持治療(小劑量氫化可的鬆(6mg iv滴q6h × 2次)、低劑量肝素(0.5 mg/kg·d × 1d)、烏司他丁、輸注血製品(紅細胞、等離子體和沉澱物))。然而，她的反應很差，足夠的液體複蘇很難維持血流動力學的穩定。此外，全身性水腫、少尿、肺出血加重，次日持續發熱、腹瀉，每直腸有少許血。實驗室重新評價pH為7.311,PaO2為66.9 mmHg, PaCO2為36.6 mmHg, Lac為3.1 mmol/L, BE−7.1 mmol/L, Cr為173umol/L, BUN為22.96 mmol/L, eGFR為41.56 ml/min/1.73m²CRP 2.0 mg/L，降鈣素原(PCT) 32.19 ng/ml。由於傳統的治療方法對嬰兒已經用盡，我們應該不遺餘力地控製CLS。患者在12天時轉入CRRT，父母對CRRT寄予很大希望。血液循環通路采用臍靜脈導管(UVC, 4Fr Catheters Ombilicaux, PRODIMED, France)來發揮血液過濾通道的作用。此外，在建立CRRT支持前誘導紅細胞輸注。CRRT的處方總結見表1．

嬰兒的血壓在CRRT回路啟動階段出現輕微下降，但隨著血管活性輸注劑量的增加，血壓很快趨於穩定。在最初的8小時內，嬰兒耐受所有輸注量的超濾，保持“淨零”液體平衡，生命體征改善，而血管活性輸注量可逐漸減少;然後我們將超濾速度提高到5-10 ml/h，在82 h的CRRT中實現了約200 ml的淨失液。由於UVC阻塞，她停用了CRRT。幸運的是，嬰兒的情況好轉了很多，血液動力學條件也可以接受。同時，隨速尿的使用，尿量逐漸增加至4-6 ml/h，水腫持續減輕。此後我們繼續對早產進行綜合治療，住院117天後，患者完全康複出院(體重從0.89 kg增加到2.89 kg)。(案件發生時間見圖。1)．

在我們的病例中，繼發於敗血症的CLS的事件時間表和管理細節

全尺寸圖像

CLS是由多種疾病引起的複雜過程。越來越多的研究表明，CLS可能的機製具有相似的潛在病理生理異常，包括高細胞素血症導致毛細血管滲漏、持續過度炎症反應引發氧代謝紊亂和多器官功能障礙綜合征(MODS) [3.，4，5］．它往往需要費力的液體複蘇來維持基本的血液灌注，這也是一把雙刃劍，會帶來液體超載。

CRRT作為許多危重疾病的有效治療手段，不僅可以實現持續的超濾和溶質清除，還有助於去除炎症介質，包括促炎細胞因子、趨化因子和補體[6，7］．CRRT在重度CLS支持治療中發揮重要作用[8］．在此，我們報告一位11日大的早產兒，因敗血症引起嚴重的CLS，並很快發展為MODS。我們進行了CRRT，幸運的是，嬰兒在CRRT 82小時後逐漸恢複。據我們所知，根據現有報告，她是接受CRRT支持治療的最輕的患者。盡管CRRT已廣泛應用於成人和較大的兒童，但對於新生兒，尤其是極低出生體重的早產兒來說，CRRT仍是一個挑戰[5，9］．當談到CRRT的成功率時，我們承認有兩個方麵:一個包含設備，如為該人群設計的模式和方便大小的中心靜脈通道，以容納足夠的血液流動;另一種是適當的抗凝治療方案[10］．此外，新生兒的總血量相對較小，在CRRT過程中很難保持血流動力學的穩定。根據我們的經驗，在CRRT開始前輸注紅細胞以保持良好的血紅蛋白，充分的循環灌注和增加血管活性藥物的劑量以保持良好的血壓是CRRT成功進行的重要保證。

早產兒CRRT應用的最佳時機尚未確定，因此在這些危重症嬰兒中，何時開始CRRT支持仍然很難確定。Siddall, E等人。[1提示anasarca和AKI伴少尿是CRRT支持的指征。在Noh ES等人的研究中[11]，早產兒CRRT最常見的原因是敗血症、壞死性小腸結腸炎和先天性代謝錯誤。在NICU接受CRRT的早產兒中，隻有15%(5/33)存活。他們發現在液體過載的情況下，幸存者和非幸存者之間有顯著差異10%(82%比20%，p= 0.013)和肌力支持(5% vs. 28%，p= 0.011)，但在BUN和肌酐中沒有。另一項關於新生兒高氨血症的研究表明，該隊列中新生兒cvvh前的生理狀況是預後的主要決定因素[12］．所以，如果有合適的設備和經驗豐富的醫護人員，在出現不可逆液體過載的趨勢或其他極其內部環境紊亂的情況下，可能最好盡早啟動CRRT，而不是等到最壞的情況下再應用CRRT作為補救措施。

CRRT是膿毒症致重度CLS的有效搶救治療方法，甚至可成功應用於極低出生體重的早產兒。為了提高搶救成功率，及時診斷、有效的液體管理和有經驗的重症監護團隊在CRRT支持下的備份是嚴重CLS早產兒存活的關鍵。

數據共享不適用於本文，因為在當前研究期間沒有生成或分析數據集。

CLS:

毛細血管滲漏綜合征

公斤:

公斤

一般:

持續腎髒替代療法

聖言:

自然陰道分娩

阿基:

急性腎損傷

NICU:

新生兒加護病房

短波紫外線:

臍靜脈導管

人力資源:

心率

熱點;₂：

周圍氧飽和度

英國石油公司:

血壓

PaO₂：

動脈血氧分壓

PaO₂：

二氧化碳的動脈分壓

Lac:

乳酸

是:

堿過量(BE) -8.9 mmol/L。

克雷格:

肌酸酐

包子:

血尿素氮

表皮生長因子受體:

估計腎小球濾過率

c反應蛋白:

c反應蛋白

原因:

venovenous血液濾過

插件:

多器官功能障礙綜合征

不適用。

本研究得到廣州市科技計劃項目(批準號:)的部分資助。國家自然科學基金項目(批準號:201704020179);81470219)和廣東省醫學研究基金會(A2020232)。發起者不參與研究設計、數據收集和分析、出版決定或稿件準備。

1. 楊麗芬、丁佳昌和朱淩萍對這項工作都有貢獻。

作者和聯係

1. 510630廣州市天河路600號中山大學附屬第三醫院兒科重症監護室

   楊麗芬，丁佳昌，朱淩萍，李麗霞，段夢琪，陳莊貴，唐欣怡，李亞婷

貢獻

楊麗芬:概念化，寫作-初稿。丁佳昌:寫作——原稿準備。朱淩萍:寫作——原稿準備。李麗霞:資源，數據管理。段孟奇:數據管理。陳莊貴:資金收購。唐欣怡:項目管理，寫作-審核和編輯。李亞婷:監督，寫作-審稿和編輯，資金獲取。作者(們)閱讀並批準了最終稿。

相應的作者

對應到xin yi唐或Ya-Ting李．

倫理批準和同意參與

本研究經中山大學第三附屬醫院倫理委員會批準後進行。

同意出版

本病例報告和任何附帶圖像的發表均需獲得患者監護人的書麵知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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