延遲夾繩對足月剖宮產新生兒黃疸、光療及早期血液學狀態的影響

背景

足月新生兒延遲夾臍帶被廣泛推薦，但在實踐中，由於擔心新生兒黃疸和產婦失血過多，很少在剖宮產中實施。線夾緊的最佳時間仍然不確定。本研究旨在充分評價延遲夾臍帶對剖宮產足月新生兒短期血液功能及黃疸的影響。

方法

這項回顧性研究招募了796名婦女，她們被分配到早期臍帶夾緊組(n= 377)和延遲夾線組(n= 419)。後一組再分為2個亞組(30 ~ 60 s、61 ~ 120 s)。

結果為出生後0 ~ 5天新生兒經皮膽紅素水平和光療率。對於出生後頭三天進行血液檢測的新生兒，他們的血紅蛋白和紅細胞壓積在各組之間進行了比較。

結果

與早期夾臍帶組相比，延遲夾臍帶組隻提高了新生兒出生當天的經皮膽紅素水平，而沒有提高隨後5天的膽紅素水平。早期夾繩組1 ~ 3天足跟外周血樣本量分別為61、25、33，遲發夾繩組分別為53、46、32。30 ~ 60s延遲臍帶夾緊導致新生兒血紅蛋白水平在第3天升高，新生兒紅細胞增多率增加，沒有較高的光療率。延遲臍帶夾緊超過60 s並不能進一步改善剖宮產足月新生兒的血液狀況。

結論

在剖宮產術中，延遲臍帶夾鉗30-60 s可改善足月新生兒早期血液學狀況，而無需加強對新生兒黃疸的光療要求。

在過去的十年裏，美國婦產科醫師學會(ACOG)已經改變了僅對早產新生兒在出生後至少30-60秒進行延遲臍帶夾緊(DCC)的建議[1早產兒和足月新生兒[2]，在一個完善的新生兒黃疸監測和治療係統下。

高膽紅素血症被認為是DCC的一個潛在缺點，但在實踐中，它似乎與增加的光治療需求沒有關聯[3.，4，5］．作為一種簡單而安全的手術，DCC被證明有助於改善足月新生兒最初幾個小時或幾個月的血液狀況，包括血紅蛋白、紅細胞壓積水平[3.，6，7，8，以及鐵含量[9］．新生兒缺鐵性貧血與認知、運動、聽覺和社交-情感功能較差有關，是全世界關注的健康問題[10，11，12］．因此，應該提倡DCC的實施。

大多數隨機對照試驗集中在經陰道分娩的新生兒人群。然而，胎盤輸血的模式在陰道分娩不同於剖宮產。20世紀60年代，Yao等證實經陰道分娩的足月新生兒在延遲1分鍾夾臍帶時血容量增加了19.3%，在臍帶停止搏動時血容量增加了32% [13］．剖宮產條件下，臍帶夾緊超過40 s，胎盤與新生兒之間的淨流量發生逆轉，導致胎盤殘餘血量反彈[14］．一項係統回顧和薈萃分析顯示，與陰道分娩相比，剖宮產與較少的胎盤輸血有關[15］．

DCC在兩種分娩方式中的作用不一致是合理的，本課題具有重要的臨床意義。幾項研究聚焦於DCC對剖宮產母親所生新生兒早期血液學狀態的影響，但結果並不一致[7，16，17］．此外，這些研究隻檢查了新生兒出生後某一點的膽紅素。為了探討DCC在足月剖宮產中的作用及其最佳時機，我們充分評估了DCC (30 ~ 60s, 61 ~ 120s)對剖宮產足月新生兒的影響，包括出生後第0 ~ 5天經皮膽紅素水平、光療率以及新生兒前3天血紅蛋白和紅細胞壓積水平。

本次回顧性試驗通過審查中國浙江省嘉興市秀州區婦幼保健院2018年4月1日至2019年4月30日的電子病曆進行。在住院分娩時，所有參與者都簽署了知情同意書，表示他們同意醫生的指示，並將其臨床數據用於科學研究。本研究獲得嘉興市秀州區婦幼保健院婦幼新生兒人體研究保護辦公室倫理批準。

符合資格的參與者應符合以下所有標準:(1)單胎妊娠;(2)胎齡37 ~ 42周的足月妊娠;(3)擇期剖宮產分娩;(4)母親:rh d陽性血;正常妊娠，無高血壓、糖尿病、妊娠肝內膽汁淤積、羊水過多、羊水過少、前置胎盤和胎盤早剝;(5)新生兒:出生體重2500-4000克;出生時沒有複蘇;無先天性畸形(肛門閉鎖、膽道閉鎖、心髒病)、肺炎及其他影響血清膽紅素水平的疾病的健康新生兒;(6)分娩後不足15 s或超過30 s的產婦接受臍帶夾緊。

本研究包括早期臍帶夾緊(ECC)組、30 ~ 60 s DCC亞組和61 ~ 120 s DCC亞組。我們假設分組分配比例為2:1:1，出生當天經皮膽紅素為主要指標。通過PASS軟件從3組中獲得的樣本量分別為314、157和157。我們回顧了2018年4月1日至2019年4月30日電子病曆數據庫中符合條件的參與者臍帶夾緊的時間。入組婦女分別被分配到臍帶夾緊少於15 s的ECC組和臍帶夾緊超過30 s的DCC組。DCC組按夾線時間分為2個亞組(30 ~ 60 s、61 ~ 120 s)。手術由產科醫生進行，他們有相同的手術技術。出生後，新生兒被放在母親的兩腿之間，這樣臍帶就不會繃緊。

記錄基線特征，如年齡、胎齡、胎兒出生體重以及1分鍾和5分鍾時的Apgar評分。在第1、2、3天由訓練有素的護士采集足跟外周血標本，檢測血紅蛋白和紅細胞壓積。這一手術是新生兒學家出於其他醫學考慮而決定的，不是為了本研究。在出生後第0天至第5天，每天三次使用統一TcB裝置(JM-103, KONICA MINOLTA，日本)測量經皮膽紅素，記錄最高值。新生兒主治醫師根據經皮膽紅素和血清膽紅素水平，認為新生兒高膽紅素血症時，決定實施光療。紅細胞增多症定義為紅細胞壓積值> 65%。記錄各組發生紅細胞增多症的新生兒數。

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。連續變量以均數±標準差(SD)或中位數和四分位差(IQR)表示。正態分布數據采用Student t檢驗或單因素方差分析(LSD post hoc)，非正態分布數據采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量以百分比(%)表示，包括光療率和紅細胞增多率，采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗進行分析。所有P-值是雙麵的，如果低於0.05，結果被認為有統計學意義。

如圖所示。1我們的研究納入了796例婦女，其中ECC組377例，DCC組419例。DCC組分為30 ~ 60 s DCC組(n= 256)和61 ~ 120 s DCC組(n= 163)。並非所有新生兒都有血液學檢查結果。ECC組1 ~ 3天足跟血樣本量分別為61、25、33,DCC組分別為53、46、32(圖4)。1)．

研究流程圖

全尺寸圖像

ECC組與DCC組及DCC亞組在年齡、妊娠次數、胎次、胎齡、胎重、胎性別及1 min、5 min時Apgar評分差異均無統計學意義(p < 0.05)。p>(表0.05)1)．ECC組中位鉗線時間小於15 s(數據未顯示)，DCC組中位時間小於60 s (IQR 50-70)， 30-60 s DCC組中位時間小於53.5 s (IQR 45-60)， 61-120 s DCC組中位時間小於76 s (IQR 70-86)。新生兒出生後0 ~ 5天經皮膽紅素測定結果見表2。第0天，DCC組經皮膽紅素(1.70±0.78 mg/dl)和30 ~ 60 s DCC組(1.73±0.80 mg/dl)顯著高於ECC組(1.49±0.90 mg/dl) (p< 0.05)。與ECC組相比，61 ~ 120 s DCC組經皮膽紅素水平略有升高(1.66±0.74 mg/dl)，但差異無統計學意義(p> 0.05)。然而，在接下來的5天內各組之間沒有發現差異(p> 0.05)。ECC組、DCC組(30 ~ 60 s)和DCC組(61 ~ 120 s)光療率分別為22.8%(86/377)、21.1%(54/256)和22.7%(37/163)。與ECC組相比，無論是在30-60s或超過60s時夾住臍帶都沒有增加新生兒黃疸的光療需求(p> 0.05)。

新生兒第1、2、3天血液學狀況見表3.。與ECC組相比，延遲夾臍帶組在頭兩天的血紅蛋白和紅細胞壓積水平略有提高，但差異無統計學意義(p> 0.05)。第3天，DCC組血紅蛋白水平(n= 32;195.66±22.95 g/L)顯著高於ECC組(n= 33;183.48±22.03 g/L (p< 0.05)。30 ~ 60 s DCC組血紅蛋白為199.35±24.82 g/L, 61 ~ 120 s DCC組血紅蛋白為191.47±20.67 g/L。然而，當DCC的兩個亞組分別與ECC組比較時，結果顯示p-value略大於0.05，可能與樣本量小有關。兩組間血紅蛋白無明顯差異。同樣，DCC組在第3天的紅細胞壓積水平較高，但差異無統計學意義(p= 0.052)。延遲臍帶夾緊時間從60 s增加到120 s與新生兒出生後第三天血紅蛋白和紅細胞壓積水平的進一步升高無關。此外，ECC組第3天無新生兒出現紅細胞增多，而30 ~ 60 s DCC組有3例(17.7%)新生兒出現紅細胞增多，且ECC組與兩個DCC亞組新生兒紅細胞增多率差異有統計學意義(p< 0.05)。

延遲線夾緊的專業指南不斷更新。增強術後恢複學會指南建議足月新生兒臍帶夾緊時間至少為1分鍾[18］．ACOG建議早產兒和足月新生兒至少30-60秒[2］．迄今為止，在剖宮產術中DCC的最佳時機仍不確定。在我們的研究中，我們將DCC定義為脊髓夾緊延遲至少30 s，這與ACOG指南一致。我們研究了不同時間DCC對新生兒黃疸的短期影響、黃疸需要光療的發生率和新生兒早期血液功能狀況。

在本試驗中，我們發現臍帶夾緊超過30 s後，在出生當天經皮膽紅素增加，而這種影響在出生第1天到第5天消失。出生當天額外血量產生的短暫升高的膽紅素可能被快速代謝掉，對新生兒沒有任何損害。30 ~ 60 s夾臍帶可顯著增加新生兒紅細胞增多的發生率，但未增加新生兒光療的要求和其他不良結果。

由於擔心新生兒黃疸的光療需求增加和產婦失血過多，剖宮產常采用ECC而非DCC。然而，我們的研究表明，DCC並沒有增加光療率，盡管DCC導致出生當天經皮膽紅素暫時升高，出生後第三天紅細胞增多率增加。這一結果與以往的研究一致[4，7］．另外，陰道分娩DCC與光療要求關係不大的結論得到了大多數研究的認可[3.，6，19］．相反，我們之前的研究[5]及來自日本的報告[20.]觀察到DCC導致健康足月新生兒發生需要光治療的新生兒黃疸的風險更高。研究結果的不同可能是由於研究設計、樣本量和研究人群的多樣性。我們之前的研究和現在的研究的差異是由於不同的交付方法。據報道，剖宮產與陰道分娩相比胎盤輸血較少[15］．此外，ECC組與DCC組產婦術後出血情況無明顯差異[4，21]，這證實了我們的發現(結果未顯示)。因此，在剖宮產術中，對健康足月新生兒進行延遲夾臍帶是一種安全的操作，對新生兒及其母親沒有明顯的不良影響。

對於足月新生兒，若幹隨機對照試驗[3.，6，22，23的研究報告顯示，DCC可以改善出生時或出生後三天內的血紅蛋白水平，這與我們的結果一致。但很少有研究[3.，22，23]考慮了不同交付方式對DCC的影響。陰道分娩與剖宮產分娩的胎盤輸血方式不同[15］．我們的研究表明，在出生後第三天，30-60秒(中位時間53.5秒)的延遲夾緊會增加血紅蛋白和紅細胞壓積水平。將臍帶夾緊時間從60 s增加到120 s(中位時間76 s)並沒有導致血紅蛋白和紅細胞壓積水平進一步升高，而是有下降趨勢，這可能是胎盤血流反流的結果。剖宮產術中30 ~ 60秒夾住臍帶可能比61 ~ 120秒夾住臍帶更好。

然而，2019年的一項隨機對照試驗表明，在剖宮產術中接受60 s以上DCC的新生兒，在出生第2天毛細血管紅細胞壓積增加了6% [7］．相互矛盾的結果表明，幾天內的紅細胞壓積和血紅蛋白水平不能完全反映不同時間DCC對胎盤輸血的影響。為了獲得更可靠的數據，需要對新生兒血紅蛋白水平進行長期隨訪的多中心大樣本研究。

DCC對血紅蛋白和紅細胞壓積的短期有益作用可能對新生兒的生長發育有意義。一項前瞻性研究表明，健康的缺鐵性貧血兒童與正常的缺鐵性貧血兒童經過十年的鐵治療後，認知功能的差異不能消除[10］．幾項研究證實，DCC改善了2歲時的鐵狀態[9), 4 (24]和6 [25]個月大的足月新生兒。第4個月，30 s DCC擇期剖宮產出生的新生兒鐵蛋白水平高於順產ECC出生的，與180 s順產DCC出生的新生兒鐵蛋白水平相近[26］．據報道，有效的胎盤輸血隻發生在剖宮產分娩後的前40秒[14］．在我們的研究中也發現了類似的結果，與30-60 s的DCC相比，61-120 s的DCC不能進一步改善血液狀態。剖宮產術中DCC在30 ~ 60 s為最佳時間，可使新生兒長期受益。

本研究的局限性包括:DCC組在第3天的血液樣本量小，因為倫理原因，足跟末周采血是一種有創的過程，並且側重於剖宮產術中DCC對短期血液學狀態的影響而非長期血液學影響。本研究的重點是重複測量膽紅素水平和血液指標，保證了DCC對新生兒影響的準確性。此外，我們的試驗是在剖宮產術中實施DCC的少數研究之一。

在剖宮產術中，臍帶夾緊延遲至少30 s可改善出生第3天足月新生兒的血液狀況，而無需加強對新生兒黃疸的光療要求。延遲臍帶夾緊超過60秒並不能進一步改善血液狀況。30 ~ 60秒延遲夾臍帶是一種簡單、經濟、有效和安全的方法，可推薦於足月剖宮產。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

婦產科學院:

美國婦產科醫師學會

大同:

延遲繩夾緊

ECC:

早期繩夾緊

SD:

標準偏差

差:

四分位範圍

感謝所有作者的辛勤工作和國家自然科學基金(81601319)的資助。

本研究得到國家自然科學基金項目81601319的資助。

作者和聯係

1. 溫州醫科大學第二附屬醫院婦產科，浙江溫州325027

   邵海玲，高世初，趙曉敏，華英，王小梅

2. 中國浙江省嘉興市秀州區婦幼保健院婦產科

   法魯

貢獻

邵海林:數據分析、稿件撰寫;高常春，呂慶傑，趙曉明:數據采集;華穎:項目開發、稿件編輯;王曉明:資料收集與修改稿編輯。作者(們)閱讀並批準最終的陵墓。

相應的作者

對應到英華或小梅王。

倫理批準和同意參與

本工作獲得嘉興市秀州區婦幼保健院婦幼新生兒人體研究保護辦公室倫理批準。所有參與研究的個體都獲得了知情同意。

同意出版

患者簽署了關於公布其數據的知情同意書。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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