一名兒童感染COVID-19後的致命中毒性休克樣綜合征

背景

感染2019冠狀病毒病(COVID-19)的兒童表現多樣。部分重症患者表現為多係統炎症綜合征(misc)，引起多器官功能障礙。

案例展示

我們報告一例12歲女孩最近感染COVID-19，表現為持續發熱、腹痛和其他符合misc定義的症狀。她有淋巴細胞減少和高水平的炎症標誌物。由於她迅速發展為難治性兒茶酚胺耐藥性休克伴多器官功能衰竭，她被送入兒科重症監護室。超聲心動圖顯示少量心包積液，射血分數正常(射血分數= 60%)，無瓣膜或冠狀動脈病變。即使在接受靜脈注射免疫球蛋白、新鮮冷凍血漿、高劑量血管升壓藥和皮質類固醇後，孩子也沒有任何改善的跡象。他的結果是致命的。

結論

受新型COVID-19相關綜合征影響的兒科患者可能表現出類似於川崎病休克綜合征的嚴重危及生命的情況。這些患者的低血壓是由心力衰竭和心排血量減少引起的。我們報告了兒童SARS-CoV-2感染的一個新的嚴重臨床特征，其中低血壓是難治性血管麻痹的結果。

2019冠狀病毒病(COVID-19)是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)引起的大流行，影響所有年齡的個體[1，2］．可導致兒童多係統炎症綜合征(misc)，又稱小兒炎症多係統綜合征。患有這種綜合征的兒童通常有類似於川崎病或巨噬細胞激活綜合征等明確症狀的嚴重症狀[1，3.，4］．少數患者出現難治性兒茶酚胺耐藥性休克，並伴有模擬中毒性休克綜合征(TSS)的多器官功能障礙[1，3.，4，5］．

我們報告一位最近感染SARS-CoV-2的突尼斯年輕女孩，她表現出misc的特征，並伴有類似TSS的多器官損傷。

一名12歲女孩因發燒、頭痛、嘔吐和腹痛住院。她曾與COVID-19患者有過接觸史，在入院前15天，她的SARS-CoV-2逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)檢測呈陽性。體格檢查顯示發熱、易怒、雙側下頜下腺病。腹部觸診，她有彌漫性壓痛，最明顯的是在右下腹模仿急性手術腹部。超聲和計算機斷層掃描顯示右腎盆腔異位。實驗室檢查顯示淋巴細胞減少(白細胞總數= 16 × 10)⁹/ l;淋巴細胞計數= 0.9 × 109/l)，炎症標誌物(c反應蛋白= 127 mg/l)升高。肝腎功能正常。尿細胞細菌學檢查顯示尿中有白細胞(988/mm)^3.)．因此，最初懷疑是尿路感染，給孩子靜脈注射抗生素(頭孢噻肟和慶大黴素)3天，沒有任何改善。尿培養和血液培養均為陰性。該女孩持續發燒、腹瀉和劇烈腹痛。她還出現低血壓(76/31 mmHg)和心動過速(150/min)。在進行液體複蘇和去甲腎上腺素輸注後，她被轉移到我們的兒科重症監護室。廣譜抗生素包括亞胺培南、萬古黴素和阿米卡星。實驗室檢查顯示c反應蛋白升高(359 mg/l)，轉氨酶高(SGOT = 491 UI/l / SGPT = 184 UI/l)，腎功能不全(尿素= 15 mmol/l;肌酐= 360 μmol/l)，低鈉血症(129 mmol/l)，低鉀血症(2.6 mmol/l)。全血計數顯示淋巴細胞減少(白細胞總數= 15.95 × 10⁹/ l;淋巴細胞計數= 0.6 × 10⁹/l)和血小板減少症(血小板計數= 110 × 10⁹/ l)。血氣分析為代謝性酸中毒，pH = 7.06;PaO2 = 40 mmHg;PaCO2 = 17 mmHg;HCO3- = 4.8 mmol/l，高乳酸血症為6.4 mmol/l。計算機斷層掃描顯示少量後肺實變病變伴少量胸膜和心包積液、肝腫大、直腸-乙狀結腸炎(圖2)。1a)，腸係膜淋巴結病(圖;1B)，盆腔右腎異位，盆腔有少量腹膜積液，無闌尾炎或腹膜炎征象。超聲心動圖顯示存在少量心包積液，射血分數正常(射血分數= 60%)，無瓣膜或冠狀動脈病變。RT-PCR檢測新冠病毒，血培養、尿培養均為陰性。由於在多次液體複蘇和增加去甲腎上腺素輸注的情況下仍持續低血壓，因此添加多巴酚丁胺和氫化可的鬆。臨床上出現多處黏膜皮膚病變，包括斑丘疹(圖。2A, b, c)和結膜下出血。低氧血症惡化並伴有神經係統問題，導致呼吸衰竭，需要插管和輔助通氣。血檢顯示血小板減少56 × 10⁹/l和33%的凝血酶原時間(表1)．需要輸血血小板和冷凍新鮮血漿。這是一種伴有多器官衰竭的難治性休克。懷疑誤診為misc伴TSS特征。因此，患兒給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) (1 g/kg/天，持續2天)。盡管做了心肺複蘇，病人還是有致命的結果。

腹部電腦斷層掃描顯示(一個)直腸乙狀結腸輕度增厚，(b右下腹多發腫大淋巴結

全尺寸圖像

腹部黃斑丘疹(一個)、大腿(b)和腳底(c）

全尺寸圖像

該患者的臨床表現包括發熱、低血壓、彌漫性皮疹和多係統器官功能障礙，最初提示感染性休克合並TSS。然而，在細菌學分析結果為陰性並考慮到COVID - 19大流行之後，我們對這種病毒引起的嚴重綜合征(如misc)提出了擔憂。患者符合misc標準，與川崎病休克綜合征(KDSS)和中毒性休克綜合征有重疊特征。考慮到心功能正常，冠狀動脈未見病變，最終保留了misc伴covid - 19繼發TSS特征的診斷。TSS是一種嚴重的綜合征，繼發於“超級抗原”對免疫係統不受控製的激活，這種蛋白質刺激T細胞，導致細胞因子的大量產生和釋放[3.，6］．細菌種類，如金黃色葡萄球菌而且釀膿鏈球菌眾所周知，它們會產生具有超級抗原功能的外毒素。有趣的是，包括SARS-CoV-1在內的一些病毒也可以作為超級抗原[3.，6］．至於SARS-CoV-2，這種“超級抗原”的作用尚未得到證實。然而，在感染SARS-CoV-2的患者中注意到的高炎症狀態和細胞因子風暴可能表明存在與TSS中描述的相似的免疫現象[1，3.，7，8，9］．與大多數misc患者一樣，由於covid - 19出現TSS特征的患者通常RT-PCR檢測呈陰性，而許多病例的SARS-CoV-2血清學檢測呈陽性[1，3.，7，8，9］．在我們的病例中，在RT-PCR檢測SARS-CoV-2陽性2周後，患者出現了符合misc定義的症狀和生物學異常。RT-PCR二次檢測陰性，闡明了misc感染後的發病機理。TSS的典型治療包括液體複蘇和加壓支持[10］．大多數報告的兒童對這些治療反應良好，在容量複蘇後低血壓得到解決，隻有少數病例需要使用收縮性藥物。在TSS中使用IVIG和皮質類固醇仍然存在爭議。陳等人。[11]報道了62例TSS患兒，其中24例接受皮質類固醇治療。在本研究中，接受IVIG或類固醇治療的患者的殘留發病率較高。作者解釋說，這些結果可能是由於這些治療被給予了病情更嚴重的患者。然而，其他作者報道IVIG的使用改善了TSS患者的結局[12］．misc患者的最佳治療方法尚不清楚[13］．根據川崎病指南，許多misc患兒接受了單獨IVIG或聯合皮質類固醇的經驗性治療[13，14，15，16］．以前，在misc患者中，皮質類固醇被作為二線治療，用於輸注IVIG後24小時仍不舒服的兒童或症狀嚴重的兒童[3.，17，18］．實際上，類固醇如甲強的鬆龍可能不能作為搶救治療，而是作為misc的一線治療。Ouldali等人通過對106例確診misc患者的回顧性隊列研究，比較了IVIG加甲基強的鬆龍與單獨IVIG作為misc的初始治療[13］．他們表明，接受IVIG和甲潑尼龍治療的兒童中隻有9%對治療無反應，而單獨接受IVIG治療的兒童中有51%對治療無反應。在本研究中，與單獨IVIG相比，IVIG聯合甲強的鬆龍治療也與使用二線治療、血流動力學支持、初始治療後發生急性左室功能不全以及在兒科重症監護病房住院時間的降低風險顯著相關。甲基強的鬆龍給藥劑量為1.6 mg/kg ~ 2mg /kg/d，持續5天，或以15 ~ 30mg /kg/d的劑量給藥，持續3天。在我們的患者中，接受IVIG後沒有改善的跡象。患兒僅接受氫化可的鬆治療，以應對頑固性休克，最終導致急性腎上腺衰竭。他沒有接受甲基強的鬆龍治療。結果很快就致命了。大劑量的甲強的鬆龍有強大的抗炎作用，可以對抗炎症風暴。Jonat等人。[19]已經開發了misc患者的評估、管理和隨訪方案。該方案規定，所有符合misc標準的患者都應接受IVIG +皮質類固醇。類固醇的推薦劑量取決於臨床表現的嚴重程度。重症患者給予甲潑尼龍20 ~ 30 mg/kg/d，持續1 ~ 3天(最大1 g/d)，隨後給予2 mg/kg/d(最大60 mg/d)。在這些嚴重的情況下，類固醇應該慢慢減少，以避免反彈疾病。對脈衝糖皮質激素難以治療的患者應使用阿納金納[19］．其他生物免疫調節劑，可考慮在嚴重的情況下，沒有反應阿納金拉。英夫利昔單抗和托珠單抗作為生物免疫調節劑用於其他高度炎症綜合征，已被嚐試用於調節misc中明顯的異常高度炎症，並有望在成人中取得效果[20.，21］．然而，有限的證據表明這些療法適用於兒童。

作者沒有使用任何數據庫，軟件，或工具的寫作這篇手稿。

COVID-19:

2019冠狀病毒病

丙種球蛋白:

靜脈注射免疫球蛋白

kds:

川崎病休克綜合征

MIS-C:

兒童多係統炎症綜合征

rt - pcr:

逆轉錄聚合酶鏈反應

冠:

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒

不適用。

不適用。

作者及隸屬關係

1. 薩魯勒大學醫院兒科，4054，突尼斯蘇塞

   Houda Ajmi, Wissem Besghaier和Saoussan Abroug

2. 薩魯勒大學醫院病毒科，突尼斯蘇塞4054

   Wafa Kallala和Abdelhalim Trabelsi

貢獻

所有作者都參與了這份手稿的準備工作。作者閱讀並批準最終的手稿。

相應的作者

對應到Houda Ajmi．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

在發表本病例報告及任何隨附圖像時，已獲得患者父母的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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