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金黃色葡萄球菌殺白細胞毒素金黃色葡萄球菌嬰兒嚴重感染:一例報告和文獻回顧

beplay怎么下载安装體積47，文章號:158（2021）引用本文

摘要

背景

Panton-Valentine leukocidin (PVL)是大腸杆菌的主要毒力因子之一金黃色葡萄球菌(SA)可能與侵襲性危及生命的感染有關。及時診斷和充分治療對於獲得最佳結果和避免嚴重後遺症至關重要。我們描述一例嚴重侵襲性PVL-SA感染的嬰兒。從2010年開始進行了文獻回顧，以討論臨床表現、放射學表現、治療和結果。

案例展示

這是一個6個月大的男孩的病例，他迅速出現高燒和一般狀況不佳。他被診斷為多發性肌肉膿腫、多發性骨髓炎和由耐甲氧西林Panton-Valentine白細胞素引起的血流感染金黃色葡萄球菌．患者接受抗生素靜脈注射和膿腫手術引流，病情逐漸恢複。

結論

我們的報告強調了提高對這種嚴重感染的認識的重要性，因為及時診斷和充分管理對於挽救生命和預防嚴重並發症至關重要。

背景

金黃色葡萄球菌(SA)是引起人類細菌感染的主要原因之一[1］．

Panton-Valentine leukocidin (PVL)是一種破壞白細胞的外毒素，由2-5%的SA菌株分泌[2］．

PVL基因的存在與需要重症監護的更嚴重感染的風險增加有關，如壞死性肺炎、骨髓炎、感染性關節炎、敗血症和多器官功能衰竭[3.］．

由於與危及生命和複雜感染的潛在聯係，對plv陽性SA (PLV-SA)感染的高度懷疑和警惕對於及時診斷和開始適當的治療以獲得最佳結果至關重要。

我們描述了一例患有嚴重PLV-SA感染的嬰兒，並對2010年以來兒科年齡的這一主題進行了文獻回顧。

案例展示

一名6個月大的男性因發熱7天，軀幹紅斑性非瘙癢性皮疹，嘔吐，腹瀉和咳嗽入急診科。

該兒童在出生後的前5個月內報告了4次住院:第一次是因為一次呼吸暫停，第二次是因為上呼吸道感染，第三次和最後一次是因為兩次毛細支氣管炎。在這些住院期間，兒童進行了一些免疫學檢查，結果正常，胸部計算機斷層掃描(CT)顯示左下葉支氣管徑減少，可及節段和亞節段支氣管。

入院時，患者一般情況良好，生命體征正常，粘膜濕潤，舌唇幹燥，哭泣時流淚，輕度呼吸急促(呼吸頻率40/min)，胸部全喘。實驗室檢測c反應蛋白(CRP)為3.5 mg/dl(正常值< 0.5 mg/dl)，白細胞計數(WBC)為11,250/μL，中性粒細胞占22.9%。進行了糞便培養、糞便病毒研究和鼻咽吸液呼吸道病毒分離，結果均為陰性。患者經吸入支氣管擴張劑及口服類固醇治療後呼吸道症狀好轉。該兒童已住院進一步檢查其反複呼吸道感染史。

第三天，患者行支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗(BAL)。4天後，患者的臨床情況惡化，出現高熱，臨床體征提示膿毒症和左肩腫脹。他被轉移到兒科重症監護室。血檢顯示CRP升高65 mg/dl, WBC升高3800/μL，中性粒細胞占55%。還進行了血液培養。我們開了廣譜靜脈抗生素治療頭孢噻肟100mg /kg/天。超聲心動圖結果為陰性。腹部超聲示肝脾腫大。

胸部和腹部CT增強掃描顯示肩部後上肌、三角肌和肩胛下肌有多發膿腫，右髖關節有肺膿毒性栓塞和積液。隨後的全身磁共振成像(WB-MRI)證實了肺部的肌炎表現，顯示幾乎上身所有肌肉都有廣泛的肌肉炎症，肩部周圍肌肉和頸部左側椎旁肌肉有肌炎聚集。此外，右股骨幹骺端近端和左肱骨骨幹近端出現骨髓炎(圖2)。1）.

圖1
圖1

一個- ct和b軸向T1W-MR示散在肺結節，與膿毒性栓塞相符。c軸向T1W-FS MR造影劑顯示左肩周圍有一個巨大的肌肉膿腫(箭頭)。d-冠狀位STIR MR圖像顯示全身肌肉和皮下脂肪彌漫性高信號，右股骨頸信號改變伴右髖關節積液(箭頭)與骨關節炎一致

全尺寸圖像

血液培養結果為耐甲氧西林SA (MRSA)陽性，以及BAL的培養。的聚合酶鏈反應發現它是一種PVL-MRSA，尤其是ST-121菌株。值得注意的是鏈球菌引起的肺炎而且流感嗜血杆菌均在BAL培養中檢測到。因此，我們改用頭孢他林24 mg/kg/day，達托黴素12 mg/kg/day，克林黴素30 mg/kg/day聯合靜脈注射的抗生素治療．這種抗生素治療方案持續2周，其餘4周僅靜脈注射頭孢他林。三聯抗生素治療開始五天後，嬰兒接受了左肩擴大膿腫的手術引流，化膿性滲出液的培養結果為相同的PVL-MRSA陽性。

CRP值逐漸恢複正常，症狀和一般情況有所改善。免疫檢查包括免疫球蛋白和IgG亞類、淋巴細胞亞群和補體功能(CH50、AP50)檢測結果正常。1個月後的WB-MRI顯示肌肉組織的結液區消退，骨結構改善，左肱骨和右股骨水腫，肺局灶性病變減少，胸膜持續增厚(圖2)。2）.

圖2
圖2

一個軸向和b-大約1個月後進行的冠狀位STIR MR圖像顯示肌肉受累完全消除，肺部和骨骼肌肉受累得到改善

全尺寸圖像

患者住院7周，口服利奈唑胺30 mg/kg/天，分3次，連續2周，一般情況良好出院。

為了根除細菌定植，由於父親的鼻拭子為PVL- MRSA陽性，患者及其近親屬每天用2%洗必泰沐浴並鼻內應用莫皮羅星。

6個月後的WB-MRI顯示放射學完全消退。

討論與結論

在此，我們描述了一個6個月大的嬰兒嚴重彌散性plv - mrsa感染的病例，目的是增加對這種類型感染的關注和認識，在這種感染中，高度可疑對於及時診斷和開始適當的治療至關重要[4，5］．

PVL是SA最重要的毒力因子之一，其編碼方式為陸S-PV和陸F-PV基因[6］．

PVL可由不同的SA菌株產生，特別是對甲氧西林敏感的SA (MSSA)和MRSA [7］．在歐洲最近的一項多中心前瞻性研究中，PVL-SA的患病率為18.6%和7.8%的分離株為MRSA [8］．

Ritz等人證明MRSA引起的感染中PVL-SA的比例(74-100%)高於MSSA引起的感染(9-46%)。比例視乎MRSA在各地區的流行情況而定[9］．在社區相關的MRSA感染中，PVL陽性率為77-100%，而在醫院相關的MRSA感染中，PVL陽性率低於4% [10］．

在我們的患者中，PVL-MRSA的基因型為ST121，也就是說，據我們所知，這是意大利兒科患者中首次報道的基因型。文獻描述該PVL-SA ST121毒株主要傳播於非洲、亞洲和歐洲[11］．

PVL毒素可在細胞質膜上形成孔洞，導致白細胞破壞、組織壞死，並有助於抑製宿主免疫係統清除感染[12］．因此，PVL-SA相關感染可能更具侵襲性和威脅生命。Hardy等的回顧性研究中，6例PVL-SA骨關節感染患者中，2例發生壞死性肺炎，2例發生心包炎，1例因心髒填塞死亡。分離出的微生物始終是MSSA，因為在進行研究的地理區域的兒科人群中MRSA的比例很低[13］．最近，在Hoppe等人的一項回顧性研究中，75名接受PVL-SA感染治療的兒童中，有10人感染了嚴重感染，包括壞死性肺炎、壞死性筋膜炎、化膿炎、乳突炎伴小腦炎、眶前蜂窩組織炎和免疫抑製患者的複發性深度癤腫病;4例檢出MRSA [14］．

自2010年以來，我們已經確定了15例報告的兒科PVL-SA嚴重感染和Table病例1總結這些報告的主要結果，包括臨床表現、放射學表現、治療和結果[2，3.，4，5，15，16，17，18，19，20.，21，22，23］．

表1報告的嚴重PLV病例摘要金黃色葡萄球菌2010年至2020年兒童感染情況
全尺寸表

在這些報道中，僅Montagnani等人報道了3例嬰兒嚴重的PVL-SA感染[18］．我們還描述了一例嚴重的PVL-SA感染的6個月大的嬰兒。因此，即使由於PVL-SA引起的危及生命的感染通常發生在較大的兒童中，我們建議也考慮這種病原體在嬰兒中，特別是在那些臨床表現更嚴重的嬰兒中。此外，先前健康、有壞死性皮膚和軟組織感染史、複發性膿腫或家庭聚集性感染史的年輕患者應懷疑有PVL-SA感染。此外，在患有嚴重肌肉骨骼感染和快速進展性肺炎(通常伴有“流感樣”綜合征)的患者，以及伴有高熱、白細胞減少和炎症標誌物增加的兒童中，應懷疑感染該病[18］．

可通過檢測編碼PVL的基因或毒素本身來鑒定PVL- sa菌株[9］．常規細菌培養不能區分產生SA或不產生PVL [24］．

在我們的患者中，WB-MRI對多灶性肌炎過程的檢測和定位非常有幫助，在隨訪期間是一種有效和敏感的工具，無需對兒童進行輻射暴露。全身MRI是一種快速準確的檢測和監測全身疾病的方式，在兒科患者人群中有多種應用[25］．

一旦確診，plv - sa感染必須及時進行適當治療。最初的經驗覆蓋通常包括抗葡萄球菌方案(懷疑MSSA時使用阿莫西林-克拉維酸或氟氯西林，懷疑MRSA時使用萬古黴素)和能夠阻斷毒素產生的抗毒劑(克林黴素、利福平、利奈唑胺或慶大黴素)[26，27］．

在我們的病例報告中，該兒童在一個MRSA流行率超過10%的國家中患有危及生命的社區獲得性感染。我們選擇頭孢他林作為抗mrsa藥物，因為它與萬古黴素一樣有效和安全[28，29］．此外，已證明低於最低抑製濃度的β-內酰胺和萬古黴素(在較小程度上)的濃度可增強PVL分泌，從而確定更具侵襲性的症狀[7，30.］．我們將克林黴素作為PVL產生的抑製劑。此外，在PICU中，菌血症和骨關節感染的方案中加入了達托黴素。該抗生素治療方案患者耐受性良好，無不良反應。在Syrogiannopoulos等人最近的一項回顧性研究中，觀察到在伴有複雜葡萄球菌感染的兒童中，達托黴素單獨或聯合其他抗菌藥物有效且耐受性良好[31］．此外，達托黴素成功應用於14歲男孩脛骨骨髓炎、多葉性肺炎、心包積液和敗血症[16］．在我們的病例中，這是由於感染的嚴重程度而引入的這種抗菌劑的違規使用。

一般來說，通常需要較長時間的抗生素治療，特別是在複雜的病例中[17］．不幸的是，單獨的抗生素治療往往是不夠的，因為抗生素在壞死組織中的分布減少了。手術在獲得良好結果方麵發揮著重要作用，可以早期和完全清除體內的PVL化膿性化膿，並清除壞死組織。此外，骨及關節感染患者需要進行多於一次的外科手術[26］．PVL陽性的嚴重感染患者需要較長時間的住院時間和較長的恢複時間[5］．

去殖民化是完全根除細菌定植過程的一部分，應該涉及所有家庭成員。雖然PVL-SA的最佳根除策略尚不清楚，但它很可能同樣用於MRSA。包括2%莫匹羅星鼻用軟膏和4%洗必泰沐浴露[27，32］．在我們的病例中，感染的來源尚不清楚，因為以前的住院治療可能是一個危險因素。他的父親是無症狀感染者，可能是傳染源。當然，非殖民化療法擴展到所有家庭成員，徹底根除了細菌定植。

總之，本病例強調了考慮PLV-SA作為兒童危及生命感染的病原的重要性。為了開始適當的治療，及時識別毒素是必不可少的，這不僅是基於長期的抗生素治療，而且是膿腫或肌肉骨骼感染時的手術引流。

數據和材料的可用性

數據共享不適用於本案例報告，因為在研究期間沒有生成或分析數據集。

縮寫

山:

金黃色葡萄球菌

PVL:

金黃色葡萄球菌殺白細胞毒素

PLV-SA:

金黃色葡萄leukocidin-positive金黃色葡萄球菌

CT:

計算機斷層掃描

c反應蛋白:

c反應蛋白

白細胞:

白細胞

拜爾港:

支氣管肺泡灌洗

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌:

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

MSSA:

Methicillin-Sensitive金黃色葡萄球菌

WB-MRI:

全身磁共振成像

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    文章PubMed穀歌學者

下載參考

確認

不適用。

資金

該病例報告得到了意大利衛生部的支持(Ricerca Corrente 2021 438/03)。

作者信息

作者及隸屬關係

  1. 兒科急診科，IRCCS Ca ' Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，意大利米蘭

    Massimo Luca Castellazzi

  2. 兒科重症監護室，IRCCS Ca ' Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，意大利米蘭

    Samantha Bosis, Claudia Tagliabue, Raffaella Pinzani和Paola Marchisio

  3. 意大利米蘭，IRCCS Ca ' Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會兒科放射科

    艾琳Borzani

  4. 米蘭大學病理生理與移植學係，米蘭，意大利

    Paola馬爾基西奧

  5. 米蘭大學，米蘭，意大利

    Giada Maria di Pietro

作者
  1. Massimo Luca Castellazzi
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  2. 薩曼莎Bosis
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  3. 艾琳Borzani
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  4. 塔利亞布克勞迪婭
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  5. Raffaella Pinzani
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  6. Paola馬爾基西奧
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  7. Giada Maria di Pietro
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貢獻

MLC和GMD進行了文獻綜述，並撰寫了第一稿。IB進行放射學研究。CT和RP有助於患者的管理。SB和PM嚴格修訂了手稿並監督患者管理。所有的作者都閱讀並批準了手稿的最終版本。

相應的作者

對應到薩曼莎Bosis．

道德聲明

倫理批準並同意參與

不適用，因為這是個案報告。

發表同意書

本病例報告的發表獲得了患者父母的書麵知情同意。書麵同意書的副本可供本刊主編查閱。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

額外的信息

出版商的注意

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卡斯特拉齊，m.l.，波西斯，S，博爾紮尼，我。et al。金黃色葡萄球菌殺白細胞毒素金黃色葡萄球菌嬰兒嚴重感染:一例報告和文獻回顧。兒科J醫院47， 158(2021)。https://doi.org/10.1186/s13052-021-01105-5

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  • 金黃色葡萄球菌殺白細胞毒素
  • 金黃色葡萄球菌
  • 孩子們
  • 感染

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ISSN: 1824 - 7288

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