水、環境衛生和個人衛生是埃塞俄比亞西北部五歲以下兒童發育遲緩的優先幹預措施:一項基於社區的橫斷麵研究

背景

發育遲緩是包括埃塞俄比亞在內的發展中國家五歲以下兒童麵臨的一個重大公共衛生問題。2018年，全球五歲以下兒童發育遲緩的比例估計為21.9%，即1.49億(亞洲為8170萬，非洲為5880萬)。在東非，有2400萬人發育遲緩，這是非洲地區的最高負擔。因此，本研究旨在評估埃塞俄比亞西北部發育遲緩的患病率及其與水環境衛生(WASH)的關係。

方法

一項基於社區的橫斷麵研究設計於2019年12月至1月中旬在630名參與者中進行。從5瓶啤酒中，通過簡單的隨機抽樣技術選擇了2瓶用於研究。為了達到研究參與者，采用了係統抽樣技術。數據收集采用觀察檢查表、預測試問卷和人體計量測量。人體測量指標，年齡對應身高是根據世界衛生組織(世衛組織)現行的生長標準確定的。采用多變量logistic回歸分析對數據進行分析。在多變量分析中，調整比值比(AOR)與95%置信區間(CI)和假定值以< 0.05為差異有統計學意義。

結果

5歲以下兒童發育遲緩的患病率為35.6% (95%CI;31.9 - -39.5%)。本研究結果顯示:父母不識字、婚前生育(單身)、家庭規模大、母親身高不高、飲用水來源未改善、衛生條件未改善、衛生習慣差、收集資料前2周有腹瀉、喂養方式、開始補充喂養的年齡、喂養次數、沒有驅蟲和產前護理少於三次的母親在統計上與發育遲緩有關。

結論

在這項研究中，發育遲緩是五歲以下兒童的一個重要公共衛生問題。這與埃塞俄比亞的全國平均流行率相同。為了緩解這一問題，適當的計劃生育利用、良好的飲食攝入、父母教育和講衛生運動幹預措施至關重要。

發育遲緩是一種長期的營養不良，當孩子們無法達到線性生長潛力時就會發生。它會導致不可逆轉的認知和身體損傷。如果兒童的身高低於世衛組織標準的負兩個標準差(−2 SD)，則為“發育不良”[1］．發育不良的過程通常在子宮內就開始了，盡管兒童在2至3歲之前可能不會被歸類為“發育不良”[2］．

在全球範圍內，估計有21.9%的五歲以下兒童受到影響，即1.49億(亞洲為8170萬，非洲為5880萬)。它表明每四個人中就有一個發育不良。2018年，東非有2400萬兒童發育遲緩[3.］．對宮內生長受限、發育遲緩和嚴重消瘦的幹預措施減少了全球5歲以下兒童的死亡人數和殘疾調整生命年(DALYs) [4］．據報道，發育不良的兒童更容易輟學，需要額外的1.5年時間才能完成教育。在所有學年的重複中，18%與發育遲緩有關[5］．

生長失敗是由複雜的環境、社會和生物因素引起的，這些因素在不同層麵上相互關聯[6］．不提供安全的講衛生服務是造成產婦和兒童健康和營養問題的一個重要原因。在孩子從受孕到2歲的前1000天裏，這種效果非常顯著。2歲期間腹瀉發作5次或5次以上導致全球四分之一兒童發育遲緩[7］．2016年，埃塞俄比亞發育遲緩的患病率為38%。在阿姆哈拉州，發育遲緩的患病率也是46% [8］．WASH是發育不良的基本原因。衛生條件差本身就是全球第二大原因[9］．全球有22億人(三分之一)缺乏安全飲用水。同樣，42億人(五分之三)缺乏安全的衛生設施，全球約6.73億人仍然露天排便。此外，全球30億人(五分之二)缺乏基本的洗手設施。在埃塞俄比亞，露天排便的人口比例為33%。約90%的人生活在一個家庭露天排便的社區。城市和農村人口之間在水服務水平方麵也存在著嚴重的不平等。例如，在埃塞俄比亞，農村(5%)和城市(72%)之間有67%的差距[10］．

衛生條件差和不安全的飲用水會導致腹瀉病和環境性腸病。這些物質會抑製小腸對營養物質的吸收，從而導致營養不良和發育不良。講衛生運動的幹預措施每年可在全球防止86萬名兒童死於營養不良[7使埃塞俄比亞發育遲緩的患病率降低了12% [11］．

發育遲緩對人類的長期影響是認知發展、學業成績和經濟生產力低下。由於發育遲緩的嚴重性和嚴重後果，國際社會關注的焦點是到2025年將其減少40%。按照目前的趨勢，到2025年，約有1.27億5歲以下兒童將發育遲緩。為實現2025年世界衛生大會將發育遲緩減少到1億人的目標，有必要進行投資和采取行動[12］．

埃塞俄比亞的政府正在實施講衛生運動，通過組織作為國家第二營養方案的一部分來消除營養不良問題[13和ONE WASH國家計劃[14］．為了達到這一目標，已經進行了許多研究來確定其大小和相關因素。盡管有研究表明營養和發育遲緩之間存在聯係，但缺乏關於環境因素的證據，特別是講衛生運動和發育遲緩。因此，本研究旨在確定發育遲緩的患病率以及發育遲緩與講衛生運動因素之間的聯係，這些因素在埃塞俄比亞尚未得到充分研究。

研究設計、時期和背景

采用了基於社區的橫斷麵研究。該研究於2019年12月至1月中旬在德布雷塔博爾鎮進行。德布雷塔博爾鎮是南岡達爾區行政中心，位於埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴西北666公裏處。它位於阿姆哈拉州Bahir Dar鎮以東103公裏處，塔納湖以東50公裏處。這個城鎮由埃塞俄比亞的5個kebeles(最小的行政單位)組成。2019/2020年總人口為89,587人。在所有人口中，男性為44,659人，女性為44,928人[15］．

源人群和納入標準

研究的來源人口包括德布雷塔博爾鎮的家庭。研究人群是在兩個小區中選擇的家庭。研究單位是選定家庭中的所有五歲以下兒童。5歲以下兒童的母親/照料者在研究區域居住至少2周，納入研究。5歲以下有明顯畸形和年齡不明的兒童被排除在研究之外。

樣本量的確定和抽樣程序

采用單一人口比例公式估計樣本量，其中阿姆哈拉地區發育遲緩的患病率為46% [8］．由於多階段抽樣，采用了設計效應1.5，並加入10%的無應答，總共得到630名研究參與者。由於我們使用了兩階段抽樣技術，來自源群體的受試者可能具有不相等的選擇概率，從而導致誤導性的結果。為此，我們使用設計效應來確定有效樣本量，並得到文獻支持的源種群的真實指示值[16］．

為確保樣本量的充分性，樣本量計算采用發育不良患病率(46%)[8為382，計算時使用了不安全水源的因素，而不安全水源是發育遲緩的一個重要預測因素[17]為320，並且使用聯合WASH變量計算樣本量，這些變量是發育不良的重要預測因素[18結果是204。然而，使用其他所有方法計算的總樣本量小於使用發育不良患病率計算的樣本量。

采用多級采樣技術。第一階段，從5瓶酒中，通過簡單搖號法選出2瓶酒。根據5歲以下兒童的大小，將樣本量按比例分配到每個kebele。在第二階段，研究對象(至少有一個五歲以下兒童的家庭)采用係統抽樣技術，準備抽樣間隔(N/n= 8)使用從每個kebele家庭文件夾(每個kebele保健推廣工作人員的家庭登記簿)中有5歲以下兒童的家庭名單中獲得的抽樣框架。采用抽簽法從抽樣區間中抽取一個隨機數，每8戶納入1戶，直至達到所需樣本量。如果一個家庭中有兩個或兩個以上的五歲以下兒童，將通過抽簽的方式隨機選出其中一個。

在數據收集過程中，采訪了兒童的母親或看護人，測量了身高/長度並進行了觀察。第一次訪問時無法訪問的研究對象在同一天或第二天再次訪問。在第二輪訪問中無法找到的受試者被認為是無應答者。

結果測量和解釋變量

因變量是發育不良的患病率(身高/年齡比)，自變量包括社會人口學、講衛生運動、衛生保健和飲食因素。

操作型定義

發育不良:用身高-年齡評估。它是線性生長遲緩和累積生長缺陷的衡量標準。年齡身高z分值低於參考人群中位數的負兩個標準差(−2 SD)的兒童，屬於年齡矮小(發育不良)，或長期營養不良。低於- 3個標準差(−3 SD)的兒童嚴重發育不良[1］．

乳前喂養:在出生頭3天內給予嬰兒母乳以外的食物。

補充喂養:兒童既接受母乳或母乳替代品，又接受固體(半固體或軟質)食物。

改善的衛生條件:是否有衛生設施將人類排泄物與人類接觸分開。它包括與公共下水道或化糞池係統相連的廁所設施、倒衝式廁所、帶蓋/板的簡易坑式廁所和通風改進的坑式廁所。

改良水源是指，根據其結構的性質，能夠充分保護水源不受外界汙染，不受糞便物質的汙染。它包括管道家庭連接，公共立管，鑽孔，保護挖井，保護泉水和雨水收集。

良好的水處理做法:使用容器儲存水並在訪問時蓋上蓋子的家庭。

改善衛生習慣:有洗手設施，並在廁所設施附近備有肥皂和其他清潔劑的家庭[19］．

腹瀉:定義為每天排便三次或三次以上的稀便或液體便(或比個人正常排便次數更頻繁)[20.］．

數據收集和質量保證

采用根據世衛組織概念框架改編的結構化問卷收集數據[21]通過麵對麵的訪談、直接觀察和使用人體測量方法。問卷由社會人口學、講衛生運動、衛生保健和飲食變量組成。為確保調查表的一致性，編製了英文調查表，翻譯成阿姆哈拉語(當地語言)，再翻譯回英文。4名女性理學士學位護士和2名理學士學位環境衛生專業人員分別被聘為數據收集者和監督者。為確保獲得可靠的數據，聘請了受過培訓的環境衛生專業人員擔任監督員。數據收集人員和主管人員由首席研究員就研究目標、問卷內容、倫理問題和數據收集過程中使用的方法進行了為期2天的培訓。在訓練期間，對非選定的kebele (kebele 03)中的32個個體(5%的樣本量)進行了預測試。然後對問卷進行了必要的調整。收集的數據每天由主管和首席研究員檢查其完整性。

數據收集者測量並記錄了兒童的身高/長度。進行了兩次測量以保持人體測量的一致性，並取了最接近0.1 cm的平均值。孩子的出生日期是從母親或看護人那裏收集的。對於那些有書麵證明的人，出生日期是從出生證明、兒童健康卡或當地活動日曆中收集的。0-23月齡兒童臥位或平臥位測量體長，24-59月齡兒童站立高度[22］．

數據管理和統計分析

對收集到的數據進行核對、編碼，錄入Epi-Info 7.2版、WHO Anthro，導出社會科學統計軟件包(SPSS) 25.0版進行數據清理和分析。進行了雙變量和多變量分析。從雙變量分析來看，變量具有a假定值<0.25個被保留並納入基於不同文獻的多變量分析[23，24，25，26］．

從多變量分析AOR值具有95%的CI和假定值<以0.05表示差異有統計學意義。采用Hosmer和Lemeshow檢驗模型適應度優度假定值對於測試是0.11，這表明一個很好的模型(如果假定值是>0.05)。用大於2的模型係數的標準誤差檢驗自變量之間的多重共線性。未觀察到共線性。

參與者的社會人口學特征

數據來自630對母子。研究參與者的平均年齡為30.94個月，標準差為14.597。在所有研究參與者中，302名(47.94%)為男性。在子女父母的教育水平方麵，160名母親(25.4%)和243名父親(38.6%)是文盲。約244名(38.73%)兒童來自家庭人數超過5人的家庭。514名(81.6%)兒童中的大多數是矮個(< 150 cm)婦女所生。分別有41名(6.5%)、46名(7.3%)和19名(3%)的兒童母親為單身、喪偶和離異。從雙變量邏輯回歸分析，兒童母親的婚姻狀況被確定為五歲以下兒童發育遲緩的決定因素(表1）.

兒童發育遲緩患病率

5歲以下兒童發育遲緩的患病率為35.6 95%CI(31.9 ~ 39.5%)。近一半(17.62%)發育不良兒童為男性，17.94%為女性(圖2)。1）.

水環境衛生和衛生因素

為收集數據而訪問的所有家庭都有廁所。在所有住戶中，有278戶(44.13%)的廁所設施得到改善。約有272戶(43.2%)住戶將固體廢物棄置露天土地。在533戶(84.6%)家庭中，大多數家庭的飲用水水源得到了改善。在164個(26%)家庭中，約四分之一的家庭往返取水時間超過30分鍾，544個(86.3%)家庭使用儲水容器(見表2）.

衛生保健因素

大約285名(45.2%)兒童的母親在分娩研究中所列的兒童之前曾到衛生機構進行過三次或三次以上的產前檢查。約296名(47%)的兒童母親也有PNC探訪。363例(57.6%)兒童中，大多數兒童在數據收集前2周發生過腹瀉3.）.

飲食因素

在630名參與研究的兒童中，388名(61.6%)在出生後1小時內攝入了乳酸。594名(94.3%)兒童在母乳喂養前沒有接觸過。但是，582名(92.4%)兒童中的大多數已經分泌了初乳。約199個(31.59%)兒童家庭用手喂食，187個(29.68%)兒童家庭用杯子喂食。從雙變量分析來看，每天進食少於三次的兒童發生發育不良的幾率是每天進食三次或三次以上的兒童的3.49倍4）.

與五歲以下兒童發育遲緩有關的因素

在多變量logistic回歸分析中調整混雜變量後，我們的結果表明;5歲以下兒童，父親不識字，母親不識字，未婚，家庭人口多(> 5)，母親個子不高(150厘米)，飲用水來源未改善，衛生條件未改善，衛生習慣差，數據收集前2周腹瀉發作，用勺子喂食，用杯子喂食，用手喂食，6個月前和8個月後開始補充喂養，每天喂食少於3次，缺乏驅蟲治療和產前探訪少於三次的母親在統計上與發育遲緩相關(表5）.

在這項基於社區的橫斷麵研究中，我們估計了5歲以下兒童發育遲緩的患病率及其相關因素。我們的研究結果顯示，5歲以下兒童發育遲緩的患病率為35.6%，95%CI(31.9-39.5%)。在所有(224)名發育不良的兒童中，發育不良的程度在男性和女性之間沒有顯著差異。

調查結果還顯示，5歲以下兒童的父親和母親不識字，婚前分娩(單身婚姻狀況)，家庭人口大(> 5)，母親矮小(< 150 cm)，飲用水來源未改善，家庭衛生狀況未改善，家庭衛生習慣較差，在收集數據前2周發生腹瀉，兒童喂養方法，開始補充喂養的年齡，每天喂養次數較少，缺乏驅蟲治療和產前檢查少於三次的母親發育遲緩的幾率更高。

本研究中發育遲緩的患病率幾乎與2016年埃塞俄比亞人口與健康調查(EDHS)報告的埃塞俄比亞全國患病率(38%)相似，但低於阿姆哈拉全國區域州患病率(46%)[8］．這種差異可能是由於研究時間的差異。此外，這一患病率低於埃塞俄比亞2014年的患病率(50.7%)[27］．在埃塞俄比亞農村地區進行的一項類似研究表明，發育遲緩的患病率為47.5% [28這比我們的研究結果要高。這種差異可能與研究環境、環境因素、研究家庭的基礎設施、兒童父母的社會人口特征以及研究周期有關。

然而，這一發現高於Aykel鎮的發育遲緩患病率(28.4%)[29］．這種差異可能是由於研究對象的年齡類別差異和其他社會人口學特征。本研究的患病率再次與埃塞俄比亞沃羅南部阿爾布科區的類似研究結果一致(39.3%)[30.]，在埃塞俄比亞南部Hossana鎮(35.4%)[31]，以及埃塞俄比亞西南部的Shey Bench區(33.3%)[32］．這種相似性可能是由於研究對象在研究環境和社會人口學特征上的相似性。

與我們的研究相反，在拉利貝拉和西戈賈姆地區進行的一項類似研究中，孩子的性別是生長失敗的預測因素。33，34］．在我們的研究中，母親沒有受過教育的兒童發育不良的風險更大，這與胡薩納以及35個低收入和中等收入國家的研究結果一致[35，36］．2014年讚比亞人口和健康調查數據中的另一項研究顯示，母親受過高等教育的兒童發育遲緩的可能性是母親沒有受過教育的兒童的0.25倍[37］．同樣，父親的教育也是5歲以下兒童發育遲緩的一個重要預測因素，這與在東非進行的一項係統綜述的結果一致[38］．此外，母親的婚姻狀況也是發育不良的一個重要因素。婚前單身母親所生的孩子發育不良的可能性是其他孩子的2.717倍。

在本研究中，發育遲緩與家庭規模大有關(> 5)。這一發現與在埃塞俄比亞南部Humbo地區農村社區進行的一項研究的發現一致。39］．結果還表明，矮個子母親(<150厘米)是與兒童發育不良相關的重要因素之一，這與在35個低收入和中等收入國家進行的一項橫斷麵研究的發現一致[36］．在埃塞俄比亞北部提格雷地區梅克爾市進行的另一項研究也表明了一致的發現[40］．

在我們的研究中，發育遲緩與未改善的飲用水來源有關。這與一項係統審查的發現一致[38]和埃塞俄比亞東北部Tehuledere區的一項研究[17］．然而，根據印度農村地區的調查分析，家庭獲得改善的供水或管道供水與發育遲緩無關[41］．在這項研究中，未改善的衛生設施與發育遲緩顯著相關。與我們的發現一致的是，發育遲緩與沒有廁所設施有關[17]，而在印度農村地區，家庭使用廁所設施與兒童發育遲緩的幾率降低有關[41］．2014/2015年盧旺達人口與健康調查的另一項分析結果也表明，共用廁所與發育遲緩顯著相關[42］．

本研究中家庭不良衛生習慣與發育遲緩顯著相關。然而，在印度農村地區，照顧者在飯前或排便後用肥皂洗手的自我報告與之呈負相關[41］．這可能是由於受訪者的報告偏見。但是，在我們這裏;這些數據是通過直接觀察洗手設施和肥皂的存在而收集的。這項研究還表明，發育不良與廢物的現場處理無關。這一發現與在埃塞俄比亞南部Humbo地區農村社區進行的一項研究結果相矛盾。39］．

文獻綜述還表明，聯合WASH幹預提高了Z值與年齡的比值，並降低了13%發育遲緩的風險[43］．薈萃分析的結果顯示，WASH幹預與合並的z年齡平均身高評分顯著相關。這意味著，與接受單一幹預的兒童相比，接受聯合講衛生運動幹預的兒童生長遲緩的情況有所減少[44］．埃塞俄比亞的另一個運營研究項目也表明，講衛生運動幹預表明，年齡平均身高z得分顯著增加，發育遲緩患病率下降了12.1% [11］．

我們的研究結果再次表明，發育遲緩與腹瀉發作有關。這與埃塞俄比亞Gojam和Mekelle市的一項發現一致[33，40］．該結果也與埃塞俄比亞東部克爾薩地區的一項發現一致[45］．在我們的研究中，驅蟲狀況是發育遲緩的一個重要預測因素，這與拉利貝拉鎮的一項發現一致[34］．這項研究的結果表明，ANC探訪少於3次與發育遲緩顯著相關。這一發現與2014/2015年盧旺達人口與健康調查的分析結果一致[42］．

在我們的研究中，引入補充喂養的年齡和喂養方式與發育遲緩顯著相關。這一發現與埃塞俄比亞西戈賈姆地區的研究結果相似[33］．同樣，在Shey bench區進行的一項研究中，6個月以下或6個月以上開始補充喂養的兒童發生發育遲緩的可能性是6個月大開始補充喂養的兒童的3.78倍[32］．兒童的喂養方式影響兒童發育不良，其中奶瓶喂養的兒童發育不良的可能性較低。此外，每天喂食的頻率也是5歲以下兒童發育遲緩的一個重要預測因子。

本研究的優勢和局限性

本文的優點之一是，WASH變量是由數據收集者直接觀察和確定的，以減少自報告偏差。有了這種優勢，在回答與過去幾年發生的事件有關的問題時，也存在潛在的回憶偏差，這些問題發生在數據收集之前，如ANC訪問和驅蟲補充。由於研究設計的橫斷麵性質，很難建立因果關係。與對照組進行的縱向研究可能提供發育不良因果關係的更好證據。

對實踐/政策的含義

這項研究的結果將促使決策者、執行者和公共衛生研究人員確定與該國發育不良有關的因素，以便采取政策行動，在研究區域和該國其他區域減少發育不良。政策行動應側重於教育父母，提高照顧兒童做法的質量，並通過在社區內組織教育確保健康的環境，增加社區獲得安全供水、衛生和保健設施的機會。

在這項研究中，發育遲緩是5歲以下兒童的一個主要公共健康問題。震級幾乎與全國平均水平相同，需要給予更多關注。與發育不良顯著相關的因素為:父母不識字、婚前分娩、家庭人數大於5人、母親身材矮小(< 150 cm)、飲用水來源未改善、衛生條件未改善、衛生習慣不良、數據收集期前2周有腹瀉、喂養方式、喂養頻率、開始補充喂養的年齡、未驅蟲和母親探望ANC(< 3次)。埃塞俄比亞所有地區的計劃生育利用、父母教育、水、環境衛生和個人衛生幹預措施對於降低五歲以下兒童發育遲緩的程度至關重要。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

非洲國民大會:

產前保健

優勢:

調整後的優勢比

置信區間:

置信區間

林後:

原油優勢比

電火花強化:

埃塞俄比亞人口健康調查

熱影響區:

身高- z -分數

PNC:

產後護理

清洗:

水環境衛生及個人衛生

人:

世界衛生組織

首先，我們要特別感謝數據收集者和監督者。我們也衷心感謝所有參與者的參與和寶貴的信息。

沒有專門的基金來進行這項研究。

作者和聯係

1. 埃塞俄比亞德西沃羅大學醫學和健康科學學院環境衛生係

   Ayechew Ademas, Metadel Adane, awake Keleb & Gete Berihun

2. 埃塞俄比亞德布雷塔博爾市德布雷塔博爾大學健康科學學院藥學係

   Getu Tesfaw

貢獻

AA對數據進行概念化、設計、軟件化、分析、解釋，並起草和撰寫稿件。MA概念化，設計軟件，解釋數據，編輯手稿。AK、GB、GT概念化、軟件化，完成了稿件的撰寫和編輯。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到Ayechew除了．

倫理批準和同意參與

該研究獲得了沃羅大學醫學和健康科學學院機構倫理審查委員會的倫理批準。問卷中的問題被證明不影響研究對象的士氣和人格。在說明參加研究的原因並向母親保證她們的信息不會用於科學研究以外的目的後，獲得了母親/照料者的知情口頭同意和母親對兒童的同意。通過使用代碼編號而不是姓名來確保機密性。數據收集者為了保護客戶的隱私，對人們進行了單獨的采訪。數據收集者在數據收集期間向客戶提供關於良好講衛生運動做法的健康教育和建議。所有方法都是按照《赫爾辛基宣言》的倫理原則進行的。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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