在埃塞俄比亞北部阿姆哈拉地區州的綜合和專科醫院就診的新生兒發病率和死亡率預測因素:一項前瞻性隨訪研究

背景

新生兒死亡率是一個重大的全球公共衛生問題。埃塞俄比亞是七個新生兒死亡率占全球50%的國家之一。關於轉診新生兒死亡率的證據對於幹預至關重要，然而，在研究區域沒有足夠的信息。需要轉診的新生兒經常變得不穩定，死亡風險很高。因此，本研究旨在評估涉及的新生兒的發病率和死亡率的預測因素。

方法

2020年，在埃塞俄比亞北部阿姆哈拉地區州綜合專科醫院的436名轉診新生兒中進行了一項前瞻性隨訪研究。入選醫院的所有符合入選標準的新生兒均納入研究。采用麵對麵訪談、觀察和文獻回顧的方法，通過半結構化問卷和清單收集數據。使用Epi-data™4.2版本軟件進行數據錄入，STATA™14版本軟件進行數據清理和分析。帶有a的變量p選取雙變量logistic回歸模型中的-value < 0.25進行多變量分析。進行95%置信水平的多變量分析。變量與P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

總體而言，本研究的死亡發生率為30.6%，95%置信區間為(26.34-35.16)/ 2個月觀察。膿毒症死亡23例(17.83%)，早產兒死亡32例(24.80%)，圍產期窒息40例(31%)，先天性畸形3例(2.33%)，其他原因死亡31例(24.03%)。分娩[AOR = 2.5, 95% CI(1.63-4.1)]、入院體重< 1500 g [AOR =3.2, 95% CI(1.68-6.09)]、旅行距離≥120 min [AOR = 3.8, 95% CI(1.65-9.14)]、入院時體溫過低[AOR = 2.7, 95% CI(1.44-5.13)]、低血糖[AOR = 1.8, 95% CI(1.11-3.00)]、氧飽和度< 90% [AOR = 1.9, 95%(1.34-3.53)]、入院時新生兒年齡≤1天[AOR = 3.4, 95% CI(1.23-9.84)]是新生兒死亡的預測因素。

結論

在這項研究中，死亡發生率很高。轉診新生兒轉診過程中出現的急性並發症導致新生兒健康和結局惡化的風險增加。預防和管理運輸過程中的並發症，建議增加新生兒的生存。

新生兒死亡率是指從出生到出生後第28天死亡的兒童總數。它包括第一周內死亡的新生兒早期死亡率和隨後3周內死亡的新生兒晚期死亡率[1，2］．2018年，平均有250萬新生兒在出生後28天內死亡，占5歲以下兒童死亡率的47%。99%以上的死亡發生在發展中國家。撒哈拉以南非洲地區的新生兒死亡率超過52%。埃塞俄比亞是七個新生兒死亡率占全球50%的國家之一[3.］．

目前正在進行的全球努力正在將新生兒死亡率降至2015年每1000例活產死亡19例，2018年每1000例活產死亡18例。然而，在許多低收入和中等收入國家，新生兒死亡率仍然高得令人無法接受。發展中國家的新生兒死亡率是發達國家的8倍多。在撒哈拉以南非洲國家，新生兒死亡率為每1000例活產死亡28例。在埃塞俄比亞，根據迷你EDHS 2019，埃塞俄比亞的新生兒死亡率為每1000例活產30例死亡[3.，4］．

在世界範圍內，早產並發症、分娩並發症和敗血症是新生兒死亡的主要原因[5］．在埃塞俄比亞，新生兒死亡的主要原因是窒息、與早產有關的並發症和新生兒敗血症[4，6］．與不穩定或轉診繼發並發症相關的新生兒死亡率是另一個挑戰和世界性的健康問題[7］．問題的嚴重程度因發達國家和發展中國家而異。[8］．

埃塞俄比亞聯邦衛生部計劃將新生兒死亡率降至< 12 /1000活產，並承諾到2030年消除可預防的兒童死亡。新生兒和兒童疾病綜合管理、以社區為基礎的營養、以社區為基礎的新生兒護理、增加初級衛生保健服務的可及性和質量、早期產前護理和幹預措施，如將高危和患病嬰兒轉診到設備較好的設施、增加疫苗接種、熟練助產和預防母嬰傳播的備選方案B+，都是埃塞俄比亞政府實施的戰略。然而，2016年至2019年期間，新生兒死亡率仍在繼續增加，從每1000例活產死亡29人增至30人，並且在不同地區存在差異。研究發現，阿姆哈拉地區的新生兒死亡率為20.3% [4，9，10，11］．

除了新生兒死亡的主要原因外，世界不同地區的一些證據表明，急性生理並發症，如低體溫、低血糖、外周灌注不良和其他與新生兒運輸不良相關的並發症是轉診新生兒生存和良好結局的另一個挑戰．入院時體溫過低的新生兒死亡率約21.2 ~ 79.1%，外周灌注不良的新生兒死亡率約60 ~ 75.29% [12，13］．入院時血氧飽和度< 90%的轉診新生兒死亡和低血糖發生率分別為60%和14.6%。臨床不穩定新生兒在入院時的死亡風險比病情穩定的新生兒高5倍[14，15，16］．

在資源有限的國家，轉診係統沒有很好地建立起來，轉診新生兒長途跋涉，沒有緊急護理、複蘇設備和訓練有素的人員來獲得專科護理[17，18，19］．許多研究表明，沒有緊急護理的長途旅行和轉院期間護理連續性不足、社會人口因素、新生兒和產婦因素以及與健康有關的因素都會影響新生兒的健康[20.，21，22，23］．關於轉診新生兒的發病率和與死亡率相關的預測因素的數據是一個關鍵和及時的問題。因此，本研究旨在評估2020年埃塞俄比亞北部阿姆哈拉地區州綜合和專科醫院收治的轉診新生兒的發病率和新生兒死亡率預測因素。

研究設置與設計

2020年10月1日至11月30日，在阿姆哈拉地區綜合專科醫院和專科醫院的新生兒重症監護室進行了一項前瞻性隨訪研究，包括Debre Markos和Felege Hiwot綜合專科醫院以及Tibebe Ghion和Gonder專科醫院。Felege Hiwot和Tibebe Ghion醫院位於巴希達爾(Amhara地區州首府)，距離亞的斯亞貝巴565公裏。Debre Markos和Gonder醫院距離亞的斯亞貝巴分別為299公裏和730公裏。這些醫院是周圍提供三級新生兒護理的其他衛生機構的最終轉診選擇。醫院設有新生兒重症監護室，設有158張新生兒床位，配備了必要的材料和設備，並配備了混合衛生專業人員(新生兒和普通護士、全科醫生、兒科醫生和其他工作人員)。主要服務包括一般新生兒護理服務、輸血和換血、光療和持續正壓通氣(CPAP)支持。

醫院平均有454個兩個月的新生兒從醫院周圍的其他衛生機構轉診入院:Debre Markos, Felege Hiwot, Tibebe Ghion和Gonder綜合專科醫院平均分別有86個，121個，106個和141個轉診新生兒入院。到2020年，阿姆哈拉州隻有6家綜合醫院和2家專科醫院。這些醫院可能有許多轉診的新生兒。醫院在地理位置上遠離許多初級和二級保健中心，從集水區運送轉診的新生兒需要很長時間。這就是為什麼選擇這個設置作為研究區域。

人口

2020年從其他衛生機構轉到阿姆哈拉州綜合和專科醫院的所有新生兒都是來源人口。

所有在研究期間轉診和轉診到研究區域醫院並在新生兒重症監護室和急診病房住院的轉診新生兒被作為研究人群。

合格標準

所有從其他衛生機構轉診並入住新生兒重症監護室和急診病房的新生兒都包括在內。

所有未經衛生專業人員決定而自行轉診的新生兒以及出院後病情好轉再入院的新生兒均被排除在外。

樣本量測定

樣本量采用Epi Info7.2.1的Fleiss公式確定，並考慮相關文獻的顯著性預測變量(表2)1)．因此，樣本量的計算基於以下假設(雙側置信水平= 95%，冪值= 80%，暴露與非暴露之比= 1:1)，以及印度馬哈拉施特拉邦三級護理中心對轉診的新生兒敗血症死亡預測因素進行的前瞻性隨訪研究:暴露於低溫的新生兒死亡比例和非暴露於低溫的新生兒死亡比例以及無反應率的比值比為10% [12］．

式中n1為樣本容量。

P1是暴露者的死亡比例。

Q1是未受輻射的死亡比例。

未曝光與曝光的R比值。

P樣本中死亡人數占總人數的比例。

q = 1-p。

Zα/2是基於alpha水平的雙尾檢驗的標準正態偏差(與置信區間水平有關)，Z1-β是基於beta水平的單尾檢驗的標準正態偏差。因此，加入10%的無響應率，最終樣本量為436。

抽樣技術

所有在2020年10月1日至11月30日期間在每家醫院新生兒重症監護室住院、符合納入標準並自願參與研究的轉診新生兒都被招募進來。首先，將總樣本按比例分配給每個醫院，然後將個體連續進入研究。四家醫院在過去兩個月的平均轉診新生兒入院數為454例:Debre Markos、felelege Hiwot、Tibebe Ghion和Gonder醫院的平均轉診新生兒入院數分別為86例、121例、106例和141例。由於排除標準，18名新生兒被排除在研究之外。選定的參與者從入院到興趣結果被跟蹤最多28天。這項研究基於初級和次級數據。

操作定義

被稱為新生兒:是否所有患病的新生兒都從其他醫療機構轉到研究地區的醫院接受特殊護理。

新生兒死亡率:為從入院到出生第28天從其他衛生機構轉診的新生兒死亡概率。

運輸時間:根據受訪者報告，將新生兒從最近11家醫療機構運送到研究醫院所花費的平均時間(以分鍾計)。

推薦點:新生兒到醫院前的轉診鏈數。

單一轉診點隻有一個其他保健設施的轉診點。

多個推薦學生:兩個或兩個以上其他醫療機構的轉診點。

生命體征監測:正在測量和檢查新生兒在運輸過程中的生命體征。

術中複蘇:在轉診新生兒的運輸過程中是否給予任何治療，如輸氧、液體複蘇、體溫監測和母乳喂養。

數據收集工具和程序

數據收集工具改編自相關的文獻和指南[21，23，24，25，26並為預試準備了英語。通過半結構化問卷和檢查表收集數據進行觀察和圖表回顧。主要數據和輔助數據都被使用。編製的工具包括社會人口、孕產婦和健康、新生兒和轉診因素。

在研究開始前，在NICU工作的足夠數量的數據收集人員被分配並接受了一天的培訓。在實際數據收集期之前，對10%的參與者進行了問卷預測試，以查看變量記錄的一致性和問題的清晰度。數據由8名護士對護理人員進行麵對麵訪談，在持續監督下使用半結構化問卷觀察和回顧患者的病曆。

在入院期間，評估了新生兒當前的生理狀態，並采取了所有必要的信息，並從入院到產後28天進行了隨訪。最終，如果參與者病情好轉並出院，則被歸為未死亡;如果參與者在隨訪期前溝通中斷，則被歸為失去隨訪;如果參與者在完成隨訪期前在醫院死亡，則被歸為死亡[27］．結果記錄為存活或死亡。

數據質量控製

為了保證數據質量，通過查閱相關文獻，準備了數據收集工具。在實際數據收集之前，在Finote Selam二級醫院對10%的參與者進行了預測，並對數據收集問卷的適當性和對變量記錄的一致性和問題的清晰度進行了必要的修改。在新生兒重症監護室工作的護士(最好是接受過新生兒重症監護室基本培訓的護士)參與了數據收集，每所醫院分配了一名主管。對數據收集人員和主管人員進行了為期一天的關於數據收集工具和數據收集過程的培訓。在整個數據收集過程中，監督人員受到密切跟蹤和監督。通過選取少數患者檢查隨訪變量記錄的一致性，並對數據收集工具進行修改。

數據處理與分析

在檢查數據的完整性和一致性後，將數據輸入Epi-data™Version 4.2，然後導出到STATA™Version 14進行數據記錄、清洗和分析。然後在每個研究結果的參與者被分為死亡和幸存兩類。各解釋變量均擬合雙變量邏輯回歸模型。此外，這些變量有一個p選擇雙變量logistic回歸模型中-value < 0.25進行多變量分析。其95%置信區間的優勢比p-values被計算。在多變量邏輯回歸分析中解釋變量與p-值< 0.05被認為有統計學意義，是死亡率的預測因子。多重共線性由方差膨脹因子檢驗。通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，確定模型是否正確指定，是否存在與模型假設相衝突的數據。結果用表格、圖表、圖形和文本來呈現。

社會人口因素

在這項研究中，在Debre Markose、Felege Hiwot、Tibebe Ghion和Gonder專科醫院的新生兒重症監護室有436例新生兒入院。這項分析共對422名患者進行了分析。本研究的反應率為100%，其中216例(51.19%)新生兒為男性，236例(55.92%)來自農村地區。入院時新生兒年齡中位數為2天，IQR為2 - 4天。259例(61.37%)新生兒在出生後2-7天內入住新生兒重症監護室。母親的平均(±SD)年齡為28(±3.2)歲。25 ~ 34歲的母親219例(51.90%)。133名(31.51%)新生兒由不會讀寫的母親所生，244名(57.82%)母親是家庭主婦2)．

與孕產婦和保健服務有關的因素

幾乎一半(48.34%)的新生兒是由完成四次及以上ANC就診的母親所生。經產婦分娩245例(58.06%)，經產婦分娩259例(61.37%)。314名(73.41%)新生兒在保健設施出生並由保健人員照料。310例新生兒為陰道分娩(73.46%)3.)．

新生兒相關因素

新生兒平均(±SD)體重為2333.18(±312.5)克。175例新生兒(41.47%)入院體重在1500-2500 g之間。入院時體溫過低296例(70.14%)，低血糖198例(46.92%)，外周氧飽和度低於90% 228例(54.03%)。妊娠37周後出生的新生兒264例(62.55%)4)．

轉介相關因素

311例(73.70%)經救護車轉診。326例(77.25%)有醫護人員隨訪，317例(75.12%)無轉運內複蘇。轉移過程中檢查生命體征225例(53.32%)。平均旅行距離為107.77，範圍為44.53 ~ 171.01 min。172例(40.76%)新生兒前往專科護理的路程≥120分鍾。約25.83%的參與者跨越兩個或兩個以上的轉診點(表5)．

在所有轉診新生兒中，172例新生兒行走距離為120 min, 40.70%的新生兒死亡。該圖顯示，長途旅行的轉診新生兒的死亡概率高於短途旅行的新生兒(圖2)。1)．

新生兒死亡率

這一結果表明，總死亡率為每100例轉診新生兒30.60例死亡[95% CI: 26.34-35.16]。分娩後1天、2-7天和8-28天內轉院的新生兒死亡發生率分別為34.68、30.88和15.38%。死亡總人數中男性60人(46.51%)。膿毒症死亡23例(17.83%)，早產兒死亡32例(24.80%)，圍產期窒息40例(31%)，先天性畸形3例(2.33%)，其他原因死亡31例(24.03%)。

預測新生兒死亡率

在雙變量邏輯回歸分析中，變量具有ap-value < 0.25納入多變量logistic回歸分析。同樣，在雙變量分析中，分娩地點、分娩方式、懷孕類型、胎齡、低體溫、低血糖、入院時氧飽和度、延長CRT、入院體重、到達轉診醫院的距離、入院時新生兒年齡、生命體征監測、交通方式和居住地被發現是多變量logistic回歸分析的候選因素。

最後，在多變量logistic回歸分析中，入院時低體溫、低血糖和氧飽和度< 90%、到轉診醫院的距離、入院體重、家庭分娩和入院時新生兒年齡是在Amhara地區州立綜合專科醫院和專科醫院新生兒重症監護室住院的轉診新生兒死亡的顯著預測因素。

這項研究表明，由傳統助產士在家分娩的轉診新生兒的死亡風險比由衛生專業人員在衛生設施分娩的新生兒高2.8 [AOR = 2.89, 95% CI:(1.64-4.77)]倍。同樣，入院體重小於1500 g的新生兒的死亡風險是入院體重大於2500 g的新生兒的3.2倍[AOR =3.2, 95% CI:(1.68-6.09)]。

本研究還顯示，與路程< 30分鍾的新生兒相比，路程超過120分鍾到達轉診醫院的新生兒死亡風險為3.8 [AOR = 3.8, 95% CI:(1.65-9.14)倍。入院時體溫過低與非體溫過低的轉診新生兒相比，死亡風險增加2.7倍[AOR = 2.7, 95%: CI(1.44-5.13)]。

此外，入院時氧飽和度< 90% (SPO2)的新生兒的死亡風險是同齡新生兒的1.9 [AOR = 1.9, 95% CI:(1.19-3.21)]倍。與非低血糖轉診新生兒相比，低血糖轉診新生兒的死亡風險增加1.8倍[AOR = 1.8, 95% CI:(1.11-3.00)]。

新生兒入院時的年齡也是另一個重要的預測因素。出生1天前轉診的新生兒比出生7天後轉診的新生兒死亡風險高3.4倍(AOR = 3.4, 95% CI: (1.23-9.84))6)．

阿姆哈拉州綜合專科醫院和專科醫院新生兒重症監護室轉診新生兒的死亡比例為[(30.60%)95% CI: 26.34-35.16]。1、2 ~ 7、8 ~ 28天轉診新生兒死亡發生率分別為34.68、30.88、15.38%。這些發現與貢達爾綜合專科醫院的研究結果一致28.8% [25]，毛裏塔尼亞34.7% [28]，印度三級醫療教學公立醫院的比例分別為31.98和32.9% [8，29］．然而，研究結果高於以前在埃塞俄比亞進行的研究;德布雷馬科斯轉診醫院21% [22]，阿姆哈拉地區國立轉診醫院18.6% [21]，提灰6.04% [30.]，埃塞俄比亞南部的轉診醫院[31]及Nekemte轉診醫院8.8% [32]在印度南部;22.8% (33]， 20.75% [24]， 18.36% [23]和阿根廷17.5% [34］．本研究中較高的死亡率可能是由於缺乏一個完善的、訓練有素的人力流動的新生兒重症監護室來取代轉診醫院的新生兒重症監護室。對於一些研究，這可能是由於研究環境的差異，這隻是轉介入學;弱勢群體、研究時期、地理區域。

相比之下，研究結果比之前在幾內亞進行的研究低46.8% [19]，牙買加西印度群島大學醫院36% [35]，孟加拉54.5% [36］．這種差異可能是由於某些研究的研究周期和樣本量，而其他研究人群隻關注最脆弱群體的新生兒[19］．

在這項研究中，家庭分娩被發現是新生兒死亡率的一個重要的預測指標，這些新生兒涉及到更高的專業護理。這一發現與之前在貢達爾綜合專科醫院進行的其他研究一致[25]，孟加拉[36]，以及印度[23］．可能的解釋可能與在分娩期間和分娩後沒有任何熟練的護理人員在家接受低水平的護理有關[26，37］．在這項研究中，70%在家中分娩的新生兒經過了兩次或兩次以上的轉診，這導致了接受救生幹預的延遲。

本研究還表明，到達轉診醫院> 2小時的時間顯著增加死亡率，並被發現是新生兒死亡的獨立預測因子。這一發現與先前在埃塞俄比亞進行的研究一致[37]，加納[38]，尼日利亞[39]，以及印度[8，13，23，40］．專科護理距離是新生兒早期死亡的重要危險因素。接近保健服務和較高水平的護理與較低的早期新生兒死亡率有關[26，37］．

此外，目前的研究表明，入院時低體溫和氧飽和度< 90%的新生兒比沒有低體溫和氧飽和度> 90%的新生兒死亡風險更高。運輸過程中低體溫和氧飽和度< 90%是新生兒死亡的獨立預測因子。這項研究與之前在埃塞俄比亞進行的一項研究相似[11]，毛裏塔尼亞[28]，以及印度[2，12］．在前往更高級別中心的途中缺乏緊急護理、轉診前穩定性差和運輸過程中護理不足增加了臨床不穩定性[2，41］．

本研究還發現低血糖是轉診新生兒死亡的預測因素。入院時發生低血糖的新生兒的死亡危險是未發生低血糖的新生兒的1.8倍。這項研究在埃塞俄比亞進行[25]、印度[40，42]支持目前的研究。這可能是由於長途旅行沒有在運輸過程中喂養嬰兒(如果某些疾病病理不禁忌喂養)，特別是那些> 120分鍾的距離。此外，入院體重小於1500克是轉診新生兒死亡率的預測因子。這一發現與印度的研究相似[2，12]和幾內亞[19］．這一發現得到了臨床實踐的支持，即極低出生體重新生兒極易受到影響並導致死亡，因為他們容易發生危及生命的並發症，如體溫過低、低血糖和醫院獲得性感染的風險。

在本研究中，新生兒年齡也是新生兒死亡的預測因素。出生後1天內轉院的新生兒是出生後7天轉院新生兒的3.4倍。這項研究與印度的研究相矛盾[12，23］．在臨床實踐中，可能的原因是前24小時是危及生命的時期，轉診前沒有穩定的新生兒和確定的移動NICU會增加死亡風險。

總體而言，轉診新生兒死亡率為30.57%，較高。沒有類似於新生兒重症監護室護理的連續性護理會導致新生兒病情惡化的風險。急性新生兒生理在運輸過程中受到影響，並對結局產生不利影響。生命體征監測和早期識別新生兒的急性生理和管理並發症，有助於恢複和降低死亡率。入院體重、低體溫、低血糖、旅行距離120及大於120分鍾、氧飽和度、入院時新生兒年齡和在家分娩是死亡率的獨立預測因素。建議通過密切溝通，在熟練人員和緊急複蘇設備的陪同下，用救護車轉診新生兒，並建立一個便於轉診的係統或轉診網絡，以減少旅行和等待時間。有關住院時間、嬰兒體溫和運輸過程中母乳喂養狀況等與了解低體溫和低血糖相關的信息在本研究中未涉及。

在合理的要求下，可以從通訊作者處獲得與本研究相關的完整數據集和其他資料。

非洲國民大會:

產前保健

CBN:

社區營養

CBNC:

基於社區的新生兒護理

CEOMNC:

綜合緊急產科管理新生兒護理

CPAP:

持續正氣壓

CRT:

毛細血管再灌注時間

CSH:

綜合專科醫院

DMCSH:

Debre Markose綜合專科醫院

電火花強化:

埃塞俄比亞人口健康調查

FHCSH:

Felege Hiwot綜合專科醫院

GCSH:

岡德綜合專科醫院

網:

新生兒緊急運輸服務

KMC:

袋鼠媽媽護理

喇嘛:

不遵醫囑擅自離開

目標:

千年發展目標

網:

新生兒緊急運輸服務

非政府組織:

非政府組織

NICU:

新生兒重症監護室

核磁共振:

新生兒死亡率

PNC:

產後護理

西班牙:

可持續發展目標

SSA:

撒哈拉以南非洲

聖言:

陰道自然分娩

TGCSH:

西藏祗園綜合專科醫院

旅行:

生理穩定性運輸風險指數

頂部:

溫度，氧飽和度，灌注和血糖

聯合國兒童基金會:

聯合國國際兒童緊急基金會

作者感謝Debre Markose大學批準本研究的倫理許可、技術和資金支持。然後，我們要感謝所有參與這項研究的參與者，感謝他們對我們的采訪和觀察做出的回應。最後，我們感謝每個部門的衛生辦公室的協助和允許我們進行研究。

作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。

作者及隸屬關係

1. 埃塞俄比亞沃爾凱特大學醫學和健康科學學院助產係

   Alex Yeshaneh, Solomon Shitu和Daniel Adane

2. 埃塞俄比亞德布拉馬科斯大學醫學和健康科學學院公共衛生係

   Bizuayehu Tadele, Bogale Dessalew, Mulunesh Alemayehu和Awraris Wolde

3. 埃塞俄比亞亞的斯亞貝巴Kotebe城市大學Menelik II醫學和健康科學學院衛生服務管理係

   Addisu Adane

4. 埃塞俄比亞沃爾凱特大學醫學和健康科學學院公共衛生係

   Haimanot Abebe

貢獻

所有參與概念化、形式化分析、資金獲取、調查、方法論、項目管理、資源、監督、驗證、可視化、寫作-初稿、寫作-審查和編輯的作者。

相應的作者

對應到亞曆克斯Yeshaneh．

倫理批準並同意參與

該提案由德布雷馬科斯大學健康科學學院的研究倫理和批準委員會批準，編號為HSC / R / C / ser /公司/ 42/13/13．一份正式的合作函被寫到了Debre Markos, Tibebe Gion, Felege Hiwot和Gonder綜合和專科醫院，以促進研究。研究人員向受訪者提供了有關研究目的、程序以及他們隨時拒絕或拒絕參與研究的權利的信息。研究參與者的父母或照顧者同意，他們提供的信息不會用於研究以外的任何目的，因此保密是有保證的。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者沒有聲明有競爭利益。

出版商的注意

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