安哥拉Chiulo醫院因急性營養不良住院的兒科患者的風險和預後因素分析

背景

營養不良是一種多因素的病理，遺傳、表觀遺傳、文化、環境和社會經濟因素相互作用。這種疾病對全世界兒童健康的影響是巨大的。嚴重急性營養不良尤其影響著全世界近2 000萬學齡前兒童，其中大多數在非洲和東南亞。

目標

這項工作旨在調查急性營養不良臨床演變中的潛在預後因素和疾病發展的潛在危險因素。

方法

我們的研究是在安哥拉的“Missão天主教Chiulo醫院”進行的，非政府組織“非洲醫生協會”自2000年以來一直在那裏開展工作。在研究的第一部分中，我們分析了163名在Chiulo醫院UEN (Unidade speciial de Nutrição)住院6個月的急性營養不良患者的特征和臨床演變，以確定疾病的潛在預後因素。我們研究的第二部分是通過對一組營養不良兒童的護理人員和一組因其他原因進入兒科的非營養不良兒童的護理人員進行問卷調查，目的是確定營養不良發展的潛在風險因素。

結果與結論

對預後因素的分析顯示，最相關的因素是入院時的WHZ(體重/身高z分)、是否存在發育遲緩以及是否存在與嚴重急性營養不良相關的其他病理或臨床情況。

對危險因素的分析表明，不僅食品短缺，而且在停止母乳喂養的時機上的錯誤和引入輔食的時機上也發揮了重要作用。同樣重要的是一些家庭風險因素，包括家庭單位的規模和死亡子女的存在。

研究還發現，缺乏兒童健康成長所需的知識往往會影響營養不良的發展。由此可見，預防兒童營養不良的一個有用的低成本工具將是大規模的營養教育運動。

非洲醫生協會是一個非政府組織，致力於確保健康權，並使每個人都能獲得保健服務。目前，它在撒哈拉以南非洲的8個國家開展了長期衛生保健項目，包括開展這項研究的安哥拉[1］．

安哥拉是一個生育率高的國家(每名育齡婦女生育5.6個孩子)，人口增長率為每年2.7% [2］．1歲以下嬰兒死亡率為每1000名活產死亡44人，5歲以下嬰兒死亡率為每1000名活產死亡68人。30%的安哥拉人口和58%的農村人口生活在貧困線以下[3.］．在上文所述的背景下，營養不良無疑是兒童疾病中最普遍的一種。在安哥拉，5歲以下兒童中度慢性營養不良的患病率為38%，嚴重慢性營養不良的患病率為15%。5歲以下兒童中患有中度急性營養不良的比例為5%，患有嚴重急性營養不良的比例為1%。

進行這項研究的Cunene省是急性營養不良比例最高的省份(5歲以下兒童中有11%)。據估計，隻有13%的6至23個月的兒童符合世衛組織最低可接受飲食標準(在北羅安達省和庫內尼省隻有2% [3.］．

我們的研究是在“Missão天主教Chiulo醫院”進行的，該醫院由翁吉瓦天主教教區所有，但也得到安哥拉政府和剛果民主共和國民主委員會的支持。其參考人口約為30萬，以家庭為單位，居住在沒有電話網絡、公共交通、電和水的農村地區的人口[1］．

營養不良主要有三種形式:營養不良、隱性饑餓和超重[4］．

我們的工作重點是兒童營養不良的研究。為了簡單起見，在下麵的討論中，“營養不良”一詞將用來指營養不良的情況。

營養不良既是貧窮和匱乏的後果，也是主要原因之一。公民身體和認知發展的障礙，不可避免地會對整個國家的發展產生影響。營養不良的狀態，尤其是在頭一千天，會產生嚴重的後果。事實上，這是建立適當的線性生長和充分的神經發育的關鍵時期。

在營養不良的背景下，參考2006年世衛組織生長圖表，我們至少可以區分出三種不同的臨床情況:

• “發育遲緩”，表示長期營養不良狀態，定義為身高/身高在年齡z分值小於−2 SD。這是一種線性生長遲緩的表現。

• “消瘦”，表示急性營養不良狀態的術語，定義為身高/長度權重的z值小於−2 SD。這一指數表示體重與身高的關係，並描述了目前的營養狀況。當WHZ <−3SD時，又分為SAM(重度急性營養不良)和MAM(中度急性營養不良)，當WHZ在−2 SD和-3SD之間時，又分為MAM(中度急性營養不良)。

• “減持”，這是一個綜合指數，考慮了慢性營養不良和急性營養不良，但不區分兩者，其定義為年齡z評分權重小於−2 SD [5］．

因此，對營養不良的診斷和臨床管理來說，獲得準確的人體測量數據和適當的工具以及經過專門培訓的人員是至關重要的。這可能是一個挑戰，特別是在農村地區。6］．據估計，SAM影響著全球近2000萬學齡前兒童，其中大多數在非洲和東南亞[7］．在全球範圍內，急性營養不良導致5歲以下兒童死亡率的50%以上，這意味著每年約有350萬兒童死於營養不良[8，9］．

根據2013年世衛組織指南(最新發布)，嚴重急性營養不良的診斷是在存在以下三個標準中的至少一個:1)身高/長度的z-score <−3 SD的體重;2) 6 ~ 59月齡兒童MUAC < 11.5 cm;3)雙側凹陷性水腫。

SAM的診斷需要將患者納入營養不良的臨床管理和隨訪計劃。首先，將確定患者的病情是否需要住院治療和隨後的"強化"治療，或門診管理是否足夠，最好是在離家最近的衛生中心[10］．

本研究的目的是通過研究一個衛生指標較差的國家的低資源醫院環境，調查急性營養不良臨床演變中的潛在預後因素和該疾病發展的潛在危險因素。

我們的研究包括兩部分。在第一項研究中，我們分析了163名因急性營養不良住院的Chiulo醫院UEN (Unidade speciial de Nutrição)患者的樣本，時間跨度為6個月(2018年11月至2019年5月)。對於每個患者，我們收集了年齡、性別、入組時的人體測量數據(體重、體長、MUAC、身高z分值體重、年齡z分值體重、年齡z分值身高)、有無水腫、出院時的人體測量數據、結局(出院、逃逸或死亡)、平均體重增加(g/Kg/死亡)、住院時間以及有無病理或相關臨床情況。第一部分的目的是在疾病的臨床演變中確定可能的預後因素。分析是根據一些變量將患者分組進行的，這些變量被認為是潛在的預後因素(年齡、性別、營養不良的嚴重程度、是否發育不良、是否存在相關病理)，並比較不同組與以下臨床結果的關係:住院時間、平均增重、出院體重與目標體重之差(WHZ為- 2 DS的體重)、入院時MUAC與出院時MUAC之差及死亡率。作為結果評估的參數的平均值在計算時沒有考慮死亡和逃生的患者，因此這些數據不受死亡率的影響。組間比較采用Student’s T檢驗進行統計學顯著性評價。

我們研究的第二部分是通過對一組營養不良兒童的護理人員和一組因其他原因住院的非營養不良兒童的護理人員進行問卷調查。問卷的第一部分是患者的個人和人體測量數據，第一部分是圍產期記錄，特別注意獲得保健服務的機會，然後是營養記錄、產婦記錄和一些與家庭核心社會經濟條件有關的數據(圖1)。1)．本研究第二部分的目標是確定急性營養不良發展的可能危險因素。這些問卷是在安哥拉護士的幫助下發放給護理人員的，安哥拉護士充當翻譯人員，將問題從葡萄牙語翻譯成當地方言，以便不會說葡萄牙語的母親(其中大多數)能聽懂。每一份問卷大約需要20分鍾，這讓我們有機會進行營養教育。考慮到管理所需的時間和需要當地工作人員進行翻譯，與研究第一部分的樣本規模(163名營養不良兒童的母親)相比，最後的問卷數量有限(采訪了52名營養不良兒童的母親和22名營養不良兒童的母親)。這是我們研究的主要局限性，這也是為什麼我們考慮對問卷進行簡單的描述性工作，然而，這為我們提供了一個相當有代表性的社會經濟和家庭背景的圖片，營養不良的病理通常發生。

樣本特征

我們樣本中的163例患者年齡在6 - 48個月之間，中位數為12個月，大多數(63.2%)在6 - 12個月之間，隻有3例患者超過2歲。其中一種性別的患病率不顯著高於另一種性別(48.5%男性，51.5%女性)。

通過分析入院時急性營養不良的嚴重程度，用體重身高z值(WHZ)表示，隻有6.8%的患兒表現為中度急性營養不良(−3 SD≤WHZ < -2 SD)， 47.2%的患兒表現為重度急性營養不良(−4 SD≤WHZ < -3 SD)， 46%的患兒表現為極重度急性營養不良(“Malnutrição aguda muito severa- MAMS”，WHZ < -4 SD)。身高對年齡z評分的評估使我們能夠強調，隻有60%的患者存在與消瘦相關的發育遲緩模式。因此，急性營養不良在以前線性生長沒有受損的情況下出現的比例很大。

對SAM的診斷是在至少存在世衛組織三項標準中的一項時做出的。其中，僅7例患者3個標準均滿足，112例患者MUAC < 11.5 cm, WHZ < - 3sd, 20例患者僅滿足WHZ標準，11例患者僅滿足MUAC標準，僅1例患者MUAC < 11.5 cm伴水腫，僅1例診斷為單純水腫。所以並不是所有的三個診斷標準都能得到滿足。

我們想研究的另一個方麵是有時伴隨嚴重急性營養不良的其他病理或臨床情況。我們沒有明確地提及那些急性並發病理，但已存在的臨床條件，先天性的，慢性的或長期的病理。

在我們的樣本中，163例患者中有21例(13%)有以下情況(圖1)。2):結核病、艾滋病毒、結核病+艾滋病毒、鐮狀細胞病、腦病、先天性心髒病、早產。

研究患者的平均住院時間為7.9天。如果排除死亡和逃逸患者，定期出院患者的平均住院時間為8.8天。

在我們的樣本中記錄的死亡率為11.7%。事實上，19名患者死亡，平均住院時間為3.4天。此外，記錄了4例脫逃，這是一種相當普遍的現象，通常涉及非常嚴重的病人，在醫院外存活的機會極小。結合兩組(死亡和逃逸)，我們有14.5%的病例出現了治療失敗。

潛在預後因素分析

我們首先根據年齡將人群分為兩組。第一組(103名患者)年齡在6到12個月之間，男女比例相似，第二組(60名患者)年齡在>到12個月之間，女性患病率更高(55%女性，45%男性)。變量“年齡”與入院時營養不良嚴重程度的統計學差異無關，也與住院時間、體重增加和死亡率方麵的不同預後無關。

然後我們根據變量“性別”將人群分為兩組，我們看到男性和女性在平均年齡(男性略低，13.5個月vs 14.6個月)和入院時營養不良的嚴重程度(男性平均WHZ−4.3 SD，女性−3.7 SD)方麵有輕微差異。然而，即使在這種情況下，考慮的變量(性別)與結果的差異沒有顯著關聯。考慮到的結果隻有極小的差異，但在學生T檢驗中不具有統計學意義。兩組的死亡率也相似(男11.4%，女11.9%)。

另一個被分析為潛在預後因素的變量是入院時急性營養不良的嚴重程度，以WHZ為代表。我們將人群分為三個嚴重程度組:中度急性營養不良或MAM(−3 SD≤WHZ < -2 SD)患者;嚴重急性營養不良或SAM(−4 SD≤WHZ < -3 SD);非常嚴重的急性營養不良或MAMS (WHZ < - 4 SD)患者。(表1)．

如表所示1，這三組患者之間有一些顯著的差異，特別是在是否存在與營養不良相關的病理/臨床條件方麵。此外，觀察分析的結果，隨著入境時病理的嚴重程度增加，平均住院時間增加(圖。3.)．

三組患者平均住院時間比較采用Student’s T檢驗。MAMS組和MAM組之間的比較允許我們證明存在有力的證據來反駁假設0，即平均值相等(p值0.01)。因此，MAMS組與MAM組的平均住院時間差異有統計學意義。然而，在SAM組和MAMS組之間的比較中，這種差異沒有那麼顯著(p-value 0.53)， SAM組和MAM組之間也沒有p-value 0.18。

大多數患者的平均增重集中在0 - 20 g/kg/天之間，但平均增重較大的病例(> 20 g/kg/天)主要是那些從較低的WHZ開始的患者。然而，在本案例中應用Student’s T檢驗顯示，差異不具有統計學意義。可能更多的樣本可以證實這一差異的顯著性，特別是在MAMS組和MAM組的比較中，MAM組是報告最低的一組p值(0.18)。

我們還分析了慢性營養不良(發育遲緩)狀態的共存是否以及如何影響急性營養不良患者的預後。有和沒有發育不良的患者在平均年齡、入院時營養不良的嚴重程度和相關疾病的流行率方麵出現了一些差異(表2,無花果。4)．與生長相關的結果分析顯示，住院期間發育不良的患者平均生長更多，但Student 's T檢驗沒有給我們一個有統計學意義的值(p值0.26)。相反，發育不良組的死亡率明顯高於沒有發育不良的患者。

通過根據存在或不存在相關病理對人群進行細分，在個體特征和預後方麵都出現了實質性的差異3.)．關於平均年齡，學生T檢驗的應用使我們能夠證明這種差異在統計上是顯著的(p值0.007)。

有相關疾病的患者平均住院時間較長，平均體重增加較低。在這些情況下，平均數之間的差異具有統計學意義，在平均體重增加的情況下，p值為0.007，在住院時間的情況下，p值甚至更低(< 0.0001)。

潛在危險因素分析

我們首先評估了52個營養不良的樣本的特征，他們的母親接受了采訪，以驗證它是整個營養不良人口的代表。本組患者平均年齡為12個月，男性占46.2%，女性占53.8%，受訪樣本平均WHZ為- 3.9，平均MUAC為10.6。對於所有這些方麵，研究的樣本可以被認為是相當具有代表性的UEN患者群體。唯一不同的數據是死亡率，在52名受訪患者的樣本中，死亡率較低(5.8%)。

接受采訪的23名非營養不良兒童的平均年齡為14.6個月，為12個月的中位數。52%是男孩，48%是女孩。這些孩子中隻有一個死亡。

在圍產期記錄方麵，我們分析的第一個方麵是獲得保健服務的機會。我們調查了出生地點(家庭或醫院)、產前檢查的執行情況和疫苗接種情況。在兩組中，大多數患者出生在醫院或衛生中心，接種過疫苗，大多數母親在懷孕期間就診(表4)．

另一個被分析的危險因素是出生時的體重，然而這並不總是準確的知道。事實上，人們沒有記住孩子出生體重的習慣，而且幾乎總是沒有健康文件來證明這一點。由於準確的出生體重通常是未知的，母親們被問及他們的嬰兒出生時是非常小還是正常/大。雖然我們知道這一數據相當接近，但兩組之間在這方麵出現了差異。在營養不良患者的母親中，54%的人說他們的孩子出生時很大或正常，42%的人說他們的孩子出生時很小，4%的人不知道。在沒有營養不良的孩子的母親中，91%的孩子出生時個頭大或正常，9%的孩子出生時個頭小。出生時小可能表明早產或胎齡體重過低，可能是孕產婦營養不良的跡象[11］．

問卷的下一部分是基於患者的飲食習慣，特別是關於母乳喂養和補充食品的引入。表格5顯示兩組在這方麵出現了關鍵問題，但有一些差異(表5)．

世界衛生組織於2008年發表了《嬰幼兒喂養方式評估指標》文件，其中描述了嬰幼兒營養評估指標，其中引入了最低可接受飲食的概念(MAD)，這是一個由6至23個月兒童的“最低飲食多樣性”和“最低進餐頻率”組成的指標[12］．

在營養不良患者組中，隻有33%的病例滿足最低飲食多樣性標準(攝入至少屬於4個不同組的食物)。這組患者平均吃了2.8個不同組的食物。然而，如果我們考慮到家庭單位的食物供應情況，調查顯示，79%的受訪母親報告家裏有食物，至少屬於四個不同的群體。在非營養不良患者組中，65%的患者滿足最低飲食多樣性標準，平均有3.7個不同的食物組。然而，即使在這種情況下，至少從4個不同群體獲得食物的家庭的百分比(83%)也存在差異。母親們也接受了關於孩子吃的食物類型的采訪6)．

構成“最低可接受飲食”的另一個參數是“最低進餐頻率”，這在母乳喂養的兒童中與非母乳喂養的兒童不同，並與年齡有關。對於母乳喂養的嬰兒，固體/半固體餐的最少次數應為6至8個月的嬰兒每天2次，9至23個月的嬰兒每天3次。對於非母乳喂養的嬰兒，6至23個月的最低進餐頻率(固體/半固體，在這一組中還包括以牛奶為基礎的進餐)為4次。52例營養不良患者中隻有4例(7.7%)符合這一標準，這4例患兒均為母乳喂養。在非營養不良的患者組中，23例中有4例符合這一標準(17.4%)，而且他們都是母乳喂養的兒童。

在營養不良的52人中有2人(3.8%)和非營養不良的23人中有3人(13%)同時滿足世衛組織標準(最低進餐頻率和最低飲食多樣性)。

為了總結我們對營養不良風險因素的分析，我們分析了家庭風險因素，特別是母親的風險因素。

首先被問及照顧孩子的人是孩子的母親還是其他人物(通常是其他女性家庭成員)。在營養不良組中，83%的兒童與母親生活在一起，17%的兒童與其他家庭成員生活在一起，通常是因為他們是孤兒。在沒有營養不良的孩子中，95.5%和母親住在一起，4.5%不和母親住在一起。

在潛在的產婦危險因素中，我們考慮了年齡、教育程度、體重指數以及是否存在艾滋病毒和結核病。

營養不良組中，20歲以下的母親占13.5%，20 - 30歲的占50%，30 - 40歲的占17.3%，40歲以上的占19.2%。非營養不良患者的母親在年齡上沒有太大差異(13% < 20歲，65%在20 - 30歲之間，9%在30 - 40歲之間，9%在40歲以下，4%年齡未知)。

另一個考慮因素是母親的教育，在這種情況下，兩個樣本是可比較的，在兩種情況下，約50%的母親上過這所學校和50%的母親從未上過這所學校。

在BMI方麵，兩組間無相關差異。在兩組中，大多數母親體重正常(BMI在18.5到25之間)。

關於相關疾病，在營養不良組中，一名母親感染了艾滋病毒並已死亡，另一名母親患有肺結核。在非營養不良組中，沒有一個母親出現這些病變。

為了分析家庭單位的特征，我們詢問了這些母親，她們有多少個孩子，如果所有孩子都還活著，或者如果不是，有多少孩子已經死了。在這方麵，兩個群體之間出現了重要的差異。

營養不良的母親平均有4.2個活孩子，而非營養不良的母親平均有2.7個活孩子。因此，營養不良的兒童平均而言似乎屬於大家庭。然而，更引人注目的數字與死去的孩子有關。在接受采訪的52名營養不良患者的母親中，23人(44%)至少有一個孩子死亡(其中平均每個人有兩個孩子死亡)。然而，在另一組中，23名母親中有3名(13%)至少失去了一個孩子。

最後，我們試圖分析一些可以反映家庭單位的社會經濟水平的特征。我們考慮了房子的類型和做飯用的廚房類型。我們詢問這些母親是住在小木屋(71%的營養不良兒童vs 43%的營養不良兒童)，還是住在金屬板房(17%的營養不良兒童vs 43%的營養不良兒童)，還是住在水泥房(12%的營養不良兒童vs 9%的營養不良兒童)。在食物種類方麵，90.4%的營養不良兒童的母親和91.3%的非營養不良兒童的母親使用木頭做飯，9.6%的營養不良兒童的母親和8.7%的非營養不良兒童的母親使用燃氣廚房。

從我們樣本的特征分析中發現，根據文獻數據，Chiulo醫院因急性營養不良住院的兒童主要是6至24個月大的兒童。這是最容易感染這種疾病的年齡組。這一時期與補充食物的引入相對應，不幸的是，通常是過早停止母乳喂養[13］．6個月前，母乳喂養發揮了重要的保護作用，我們的患者均小於6個月。

關於SAM的診斷標準，我們的數據證實了評估所有參數對防止某些病例可能漏診的重要性。事實上，並非所有的三個診斷標準都能得到滿足[14，15］．在我們的樣本中，21例患者僅使用MUAC(一種廣泛的做法，特別是在外圍中心)就逃脫了診斷。

我們樣本的死亡率相當高，但與文獻報道的相似[16］．大多數死者都是病情已經非常嚴重的病人。死亡往往發生在住院後幾天，這從平均住院時間明顯短於其他樣本可見一斑。該數據與在其他國家進行的類似研究報告的數據一致[17］．

對預後因素的分析表明，“年齡”和“性別”變量似乎與臨床結果的顯著變化無關。相反，在住院時不同嚴重程度的患者之間觀察到結果的差異，如表所示1。事實上，最嚴重的患者，就入院時的WHZ而言，住院時間更長，但在體重和MUAC方麵似乎增長更多(即使樣本數量較少，我們無法確認後一個數據)。在WHZ較低的患者組，死亡率要高得多。這可能是更清楚地證實了WHZ越低，預後越差的數據。MAM組的死亡率也很高，但這與該組中樣本數量低和伴有相關疾病的患者比例高相比意義不大。

此外，在最嚴重的患者中，患有相關疾病的比例更高。這使我們反思始終懷疑相關疾病的重要性，特別是那些WHZ < - 4 DS的患者。

另一個被認為是可能的預後因素的變量是發育不良的存在。應該強調的是，在Chiulo這樣的農村環境中，年齡z分數的身高有一個重要的限製。大多數兒童在出生時沒有登記，也沒有出示任何文件[18］．此外，出生日期也沒有我們習慣賦予它的重要性。因此，母親們常常不記得孩子的出生日期。由此可見，報告的年齡並不總是與真實年齡相符。任何對年齡參數的身高評價都必須考慮到這一點。然而，我們認為在不忽視這些限製的同時，對慢性營養不良進行評估是合適的。

對於“是否存在發育不良”變量，我們觀察到發育不良組的平均年齡較高，住院時間較長;在這兩種情況下，差異在統計上都不顯著。然而，需要強調的一個事實是，長期住院(超過30天)的極少數病例都集中在發育不良組。這些患者患有與SAM相關的疾病，主要是肺結核，因此需要較長的住院時間，而且通常也會影響線性增長。發育不良組的相關病理和死亡率要高得多。

給出最顯著結果的變量是相關病理的存在。有相關病理的患者平均年齡較大。這21例患者中有3例甚至超過24個月大，因此不在典型的SAM發病年齡範圍內。這證實了在患有SAM的老年患者中，尋找相關病理總是很重要的。“原始”SAM通常是較年幼兒童的一種病理。

此外，有相關病理的患者入院時WHZ較低，他們更多表現為發育遲緩，通過了解慢性疾病對線性生長的影響，這很容易理解[19］．他們住院的時間更長，平均體重增加也更低。所有這些差異都具有統計學意義。與此相反的數據是死亡率，在有相關病理的患者組中沒有死亡記錄。但是，應該考慮到死亡都發生在最初的2-3天內。因此，我們不能排除在死者中有我們沒有時間診斷的相關疾病的患者。

我們研究的第二部分著重於確定急性營養不良的潛在危險因素。由於管理問題單需要時間和需要當地工作人員擔任口譯，最後的問題單數量相當有限。受訪的非營養不良患者的母親數量極少，這與這一地理區域營養不良患病率極高有關。通常情況下，即使是因其他病理而在兒科住院的患者，也表現出一定程度的營養不良，這使我們無法將他們納入對照組。然而，盡管樣本數量少有局限性，我們相信我們的數據顯示了發生營養不良情況的一個相當有代表性的畫麵。

我們首先評估了營養不良的樣本是否代表了UEN住院的所有患者。除了死亡率外，這兩個樣本在大多數特征上具有可比性。這是由於我們很少有時間對死去孩子的母親進行問卷調查。住院時間短，加上這些病人的病情極其嚴重，不允許創造條件進行問卷調查。

我們分析的第一個方麵是獲得健康服務的機會，健康教育的潛在機會。理論上，那些有更多機會獲得服務的人應該比那些從未或幾乎從未求助於保健設施的人(在這種情況下相當常見)對某些問題(如營養不良)更加敏感。任何獲得服務的機會都應是開展健康教育的機會，特別是營養教育。我們的數據沒有顯示兩組之間有任何顯著差異，在兩組都有機會獲得服務。因此，獲得保健服務很可能是沒有充分利用的機會。建議在這方麵開展提高認識運動並對保健人員進行培訓。這是一種幾乎沒有成本卻可能產生重要影響的幹預。在Chiulo醫院，候診室的病人接受所謂的"健身房"的招待，即由工作人員就某些病理及其預防策略進行簡短而簡單的課程。這一習慣應推廣到其他病房和保健中心。

對飲食習慣的分析揭示了一些有趣的數據，特別是關於母乳喂養和斷奶習慣的數據。眾所周知，母乳喂養不僅具有理想的營養特性，而且還具有無數其他特性，首先是免疫調節特性[20.，21］．在發展中國家，它的作用變得更加重要，因為它確實可以決定兒童的生死[5，9］．在生命最初的幾個月裏，它是唯一在微生物方麵是安全的食物(安全水源稀缺)。在許多情況下，考慮到其他食物的可得性非常有限，它是唯一能保證有機體生長所需營養的食物。正是由於這些原因，盡管我們的樣本數量很少，但營養不良組和非營養不良組在母乳喂養方麵出現了重大差異。

兩組嬰兒在6個月前幾乎都沒有停止母乳喂養，但相當一部分營養不良的嬰兒在6到12個月時停止了母乳喂養。同樣重要的是，盡管兩組患者的平均年齡相當，但在入院時，隻有35%的營養不良患者仍以母乳喂養，而非營養不良患者的這一比例為70%。這可能表明了母乳對SAM的保護作用。我們想要調查的一個因素是暫停母乳喂養和薩姆住院之間的間隔，以強調暫停母乳喂養作為急性營養不良誘因的潛在作用。在UEN住院的患者中，42%在入院前不到3個月就停止了母乳喂養。在這些兒童中，這種飲食變化很可能是薩姆的誘因。在被送進兒科(非營養不良)的患者中，隻有4%在不到3個月前停止了母乳喂養。

在兩組中，頭6個月純母乳喂養的流行率都相當低。在這方麵，對與斷奶相關的習慣的分析揭示了兩組的關鍵問題。在營養不良的兒童中，甚至有25%的人在出生3個月前就開始服用輔食。其他研究已經強調，極早引入輔食被證實是發展為營養不良的一個重要風險因素[22］．當引入其他食物時，母乳的攝入量和產量不可避免地會減少。此外，給一個尚未成熟的人食用半固體食物的風險，加上所食用的食物質量低劣，導致這些兒童營養極度不足。研究的另一個方麵是引入水的年代。在我們進行研究的背景下，給6個月以下的嬰兒飲水是一種極為普遍的做法(如表所示)5)．在這種情況下，不給小嬰兒喝水的建議應該更加強烈。事實上，水往往是不安全的，會嚴重危及這些兒童的生存。

因此，盡管母乳喂養的普及程度很高(幾乎100%的兒童都進行過母乳喂養)，但那些隻在生命的前6個月吃母乳、在正確的時間引入輔食和持續母乳喂養至24個月的兒童的比例是絕對令人不滿意的[3.］．

至於食用的食物類型，兩組人的飲食幾乎沒有變化。一個有趣的事實是，家裏的食物供應量和孩子們的攝入量之間存在差異。通常在營養不足的基礎上，不僅食物供應有限，而且還有文化因素和對兒童需求缺乏了解[23］．這再次表明，開展營養教育運動，教育家庭如何充分利用現有資源是多麼重要[24］．穀物類、塊根類和塊莖類的食物是最廣泛食用的。許多家庭種植各種穀物來生產麵粉，用於製作“真菌”(安哥拉典型的主食)。有許多兒童，特別是在農村地區，他們的飲食幾乎完全由這一群體的食物組成，因此非常嚴重的營養缺乏。它們是低成本的，本地生產的食物，很容易給人一種飽腹感，因此可以用最低的費用養活一個大家庭。隻有一小部分兒童食用富含蛋白質的食物(豆類、乳製品、肉類、蛋類)，特別是營養不良兒童。錯誤的觀念也發揮了作用，比如認為兒童不能吃雞蛋或認為豆類會導致腹瀉。此外，沒有把肉和魚等食物轉化為嬰兒食品的習慣，也沒有讓小孩子吃的習慣。那些滿足最低用餐頻率標準的人的比例也很低。特別是，兩組中沒有母乳喂養的孩子都不符合這一標準。 It once again emerges that breastfeeding is a fundamental resource for guaranteeing children of this age group a diet that is minimally acceptable, even in the presence of extremely limited economic resources.

對家庭風險因素的分析顯示，不和母親住在一起的孩子營養不良的風險更大。這在一定程度上可能是因為他們通常是孤兒，從未接受過母乳喂養或母乳喂養時間很短。

在家庭風險因素中，根據我們的數據，母親的年齡、教育水平和BMI似乎與兒童營養不良沒有顯著相關，盡管樣本數量較少，我們無法排除相關性，但這在其他研究中已經得到了證明[7，25］．

家庭單位特征的差異是相關的。平均而言，營養不良的家庭數量更多。在這一群體中，至少有一名兒童死亡的家庭比例較高，盡管即使在沒有營養不良的家庭中，這一比例也很高。在這兩種情況下，這都是驚人的數字，特別是與我們的現實相比，在現實中，失去孩子是一件非常罕見的事情。然而，一旦克服了這些數據的情感影響，很明顯，死亡兒童的存在總是代表著一個重要的警鍾，絕不應低估，必須使我們認為患者處於高風險。

關於考慮的兩項社會經濟水平指標(房屋類型和廚房類型)，第一個指標在兩組中是不同的(絕大多數營養不良的人住在茅屋中)，第二個指標在兩組中是可比較的。我們相信，更多的樣本可能會證實營養不良風險和社會經濟水平之間的相關性，正如其他研究已經證明的那樣。

盡管這項工作受到數據收集時間短和研究人口規模小的限製，但仍希望對急性營養不良領域尚待解決的主要問題提供一幅圖景。

在一些農村地區，例如所調查的地區，營養不良率非常高，以至於絕大多數兒童，特別是2歲以下兒童，都有某種程度的營養不良。所以，在他們的父母眼裏，這些孩子和同齡的孩子相比，顯得很“正常”。19］．護理人員通常對營養不良問題的認識是完全不存在的，直到一個急性事件的發生，打破了已經建立的微妙平衡，導致嚴重急性營養不良的全麵發展。

根據收集到的數據，出現了一些有趣的因素，包括疾病發展的危險因素、急性營養不良的診斷，以及潛在的預後因素。我們的數據已經證實，麵對一名疑似營養不良的兒童，使用所有可用的人體測量措施進行全球臨床評估的重要性，以防止許多病例逃避診斷和治療。在這方麵，工作人員培訓計劃對於確定和管理營養不良病例至關重要，特別是在更次要的情況下[26］．

在預後因素中，最相關的是入院時的WHZ、存在發育遲緩和存在與SAM相關的慢性疾病/臨床條件。

身高z分值(WHZ)較低的體重與較長的住院時間、較高的死亡率相關，並且在存活的患者中，平均體重增加的趨勢較大。

發育遲緩的患者平均年齡較大，常患相關疾病，死亡率略高。

有其他相關病理/條件的患者平均年齡高於其他患者，平均住院時間較長，平均體重增加較低。與“原始”SAM相比，伴有其他病理的SAM具有非常不同的特征，通常潛在的病理是急性營養不良的主要病因。雖然這類患者的病程往往更為嚴重，但另一方麵，如果有關疾病得到及時發現和治療(在可能的情況下，如結核病)，SAM康複的機會就會高得多。

關於危險因素，母乳喂養作為防止營養不良的一種保護因素的重要性已經以驚人的方式顯現出來。

甚至連斷奶的做法也常常受到嚴重問題的困擾，而這往往不僅僅是由於糧食短缺。營養教育運動是必要的，它們應該基於對患者生活的社會經濟和文化背景的深入了解，以及對可用資源的了解，這些教育運動應該在領土上進行。然而，即使這些努力進行得無懈可擊，在相當多的情況下，基本問題仍然是營養物質嚴重缺乏。因此，將提供補充食品與營養教育相結合的幹預措施可能會取得最佳效果[13］．

營養不良是一種多因素的病理，遺傳、表觀遺傳、文化、環境和社會經濟因素相互作用。不幸的是，這是一種在發達國家鮮為人知的病理，但由於它對全世界兒童健康的巨大影響，值得在所有緯度地區了解。事實上，在當今世界，對那些從事衛生保健工作的人來說，對全球健康有一個前瞻性的看法是很有必要的。對曆來被認為隻有"遙遠"國家才關心的保健問題開放，不僅對那些想在國際合作領域投入精力的人，而且對那些在我國從事兒童保健工作的人都是一個寶貴的機會，我國的兒童保健總是更加多民族和全球化。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

體重指數:

身體質量指數

CUAMM:

阿斯匹羅醫學院

艾滋病毒:

人體免疫缺陷病毒

所分校:

Inquérito de Indicadores Múltiplos e de Saúde

老媽:

中度急性營養不良

播出:

Malnutrição aguda muito severa(非常嚴重的急性營養不良)

MUAC:

中上臂圍

非政府組織:

非政府組織

即食治療食物:

準備使用治療食品

山姆:

嚴重急性營養不良

UEN:

“Unidade Special de Nutrição”(特殊營養組)

人:

世界衛生組織

WHZ:

身高z分數的權重

我們非常感謝Chiulo醫院的所有護士在向護理人員發放調查問卷時充當翻譯的角色，也感謝他們在安哥拉兒童的日常護理中付出的巨大奉獻。

我們感謝Giuseppe Carollo博士對統計分析的支持。

我們感謝中美洲兒童協會為兒童、特別是最邊緣化兒童的健康權所做的大量工作。

這項研究沒有獲得外部資助。

作者和隸屬關係

1. 意大利巴勒莫大學，促進健康、婦幼保健、內科和醫學專科係

   Federica Maria Tripoli, Salvatore acacando, Simona La Placa, Giovanni Corsello & Mario Giuffrè

2. 非洲醫生協會，Chiulo, Ombadja，安哥拉

   Federica Maria Tripoli, Andrea Pietravalle和Giovanni Putoto

貢獻

FMT、SA、SLP、MG:研究設計FMT和AP:對護理人員進行問卷管理和數據收集;FMT和SA數據分析;GP、GC、MG:監督;FMT:寫作——原始草案準備;SA, GC和MG:寫作-審查和編輯。所有作者同意提交的最終稿件。

相應的作者

對應到馬裏奧Giuffre。

倫理批準和同意參與

該研究得到了巴勒莫大學(Palermo, Italy)母嬰係的批準。本報告中執行的所有程序都符合機構和國家研究委員會的道德標準，以及1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案，或類似的道德標準。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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