糖尿病母親的新生兒肥厚性心肌病:一種異質性條件，記憶、體格檢查和隨訪的重要性

背景

新生兒肥厚性心肌病(HCM)是一種罕見的異質性疾病。HCM占所有兒童心肌病病例的25 ~ 40%，兒童人群中發病率最高的是1歲以下兒童。

案例展示

我們報告了兩個新生兒的臨床病例，分別是孕前胰島素依賴型糖尿病2型和疑似糖尿病的母親所生，第一個病例產前血糖控製不充分，第二個病例血糖控製低估，進化不同。

在第一個病例中，觀察到HCM改善的緩慢證據，說服我們診斷為糖尿病相關的HCM;在第二個病例中，隨訪期間HCM的逐漸惡化與進一步的調查相關，結果診斷為龐貝病。

結論

新生兒肥厚性心肌病可能是不同基礎疾病的臨床表現。我們的目的是展示重新評估產婦和家族史和批判性評估體檢的重要性，以解決正確的鑒別診斷。此外，對於這種新生兒發病的病理，繼續定期的心髒隨訪是很重要的，以防止不良預後。

新生兒肥厚性心肌病(HCM)是一種罕見的異質性疾病，其特征是心肌結構/成分的組織學和功能破壞。HCM占所有兒童心肌病病例的25 ~ 40%，兒童人群中發病率最高的是1歲以下兒童。有輕微的男性優勢，非裔美國兒童的患病率高於白人或西班牙裔兒童[1]。

在兒科人群中，HCM的病因主要是遺傳/家族性的:約50%的兒科病例與肌節蛋白突變有關;大約30%被分類如下:先天代謝錯誤(糖原儲存疾病，如龐貝病和達農病、脂肪酸代謝障礙、溶酶體儲存疾病，如粘多糖病)和線粒體心肌病(呼吸鏈複合體缺陷、線粒體綜合征)、與HCM相關的畸形綜合征(科斯特洛綜合征、心皮膚綜合征和努南綜合征)和神經肌肉疾病，各占所有病例的10%左右[2］．根據最新證據，近80%的兒童期HCM患者可以得到明確的遺傳診斷[3.］．

在嬰兒中，HCM的病因診斷對臨床醫生來說尤其具有挑戰性:通常觀察到先天代謝錯誤和神經肌肉障礙的發生率最高，盡管遺傳和代謝診斷取得了進步，但1歲以下的HCM病例中約有50%仍然是特發性的。此外，嬰兒的存活率比老年人低得多[1］．

新生兒年齡特有的一種病因是糖尿病母親(IDMs)的嬰兒發生HCM，發病率為13%至44% [4這種情況通常用Pederson母體高血糖胎兒高胰島素血症假說來解釋:胎兒高胰島素血症與母體高血糖相關的合成代謝作用，在新生兒期短暫持續，導致胎兒心肌細胞中脂肪和糖原的合成和沉積增加。與高胰島素血症狀態相關的HCM模式常被描述為室間隔肥大或左室流出道梗阻[4，5］．在這種情況下，HCM通常是可逆的，因為對胰島素產生的刺激消失了，在大多數情況下，產後6個月後超聲不再檢測到HCM [5，6］．

我們描述了兩例女性新生兒HCM的病例，來自有個人糖尿病史的母親，在超聲心動圖隨訪期間發生了不同的演變。我們的目的是顯示詳細的記錄，體檢和嚴格的隨訪對新生兒發病的這種病理的重要性，這需要持續定期的心髒監測，以防止出生後第一年的不良預後。

案例1

E.A是一名足月(孕齡37周零4天)出生的女嬰，父母無血緣關係，非洲血統，無心髒病史，其母親在懷孕前患有控製不良的胰島素依賴型2型糖尿病。診斷時母親的糖化血紅蛋白為17%，由於口服治療控製不良，她迅速開始胰島素治療。在晚期，胰島素治療後，她的糖化血紅蛋白為7%。孕35周胎兒超聲心動圖顯示嚴重的HCM，在接下來的兩周內逐漸惡化，二尖瓣出現收縮前運動(SAM)伴左心室流出道梗阻;未檢出積液胎兒。

然後根據心髒學指征進行剖宮產，以尋找胎兒心肌肥厚的快速演變的證據。出生體重3840 g (LGA)， 1、5、10、20 min時Apgar評分分別為1/6/7/8。在新生兒複蘇後，她被轉移到新生兒重症監護病房(NICU)。在出生的第一天，檢測到低血糖並進行靜脈注射葡萄糖治療。出生後超聲心動圖顯示嚴重左室肥厚和室間隔肥厚(IVSd為15.9 mm, z評分為6.81)，心室腔明顯縮小，舒張末期容積(EDV為2.4 ml)和左室流出道梗阻，最大心室內壓梯度為48.7 mmHg，中壓梯度為12 mmHg(圖1)。1)．心電表現(心前導聯高QRS電壓)證實HCM。治療立即開始使用β受體阻滯劑:i.v艾司洛爾(起始劑量50 γ/kg/min增加到100 γ/kg/min)。超聲心動圖改善後改用口服普萘洛爾(3-4 mg/kg/天)，隨訪期間耐受性良好。考慮到HCM的嚴重程度，為了排除代謝和遺傳基礎條件，我們進行了進一步的調查:肌肉和皮膚活檢以檢查米突疾病，酶血檢查為檢查代謝性疾病，下一代測序(NGS)為檢查肌瘤蛋白基因突變均為陰性。在心髒病學隨訪中(第一個月每周進行一次，然後每兩周進行一次，直到第三個月，然後每月進行一次)，觀察到HCM的緩慢改善。最後一次超聲心動圖(6月齡)顯示室間隔肥厚明顯減少(IVSd為8 mm;z評分3.01)，左室腔正常化(EDV 11.4 ml)，左室流出道梗阻的生態心電體征降低(最大腦室壓梯度14 mmHg，中壓梯度6 mmHg)(圖。2)．

隨訪期間的Holter心電圖證實了HCM，沒有心律失常事件的證據。

患兒始終無症狀，通過母親母乳喂養正常生長。

口服心得安治療仍在繼續，劑量為1毫克/公斤/天，她每三個月進行一次心髒病隨訪。

案例2

K. a .是一名足月(孕齡37周零3天)由雙絨毛膜羊膜雙胎妊娠通過剖宮產產生的女嬰。1 min和5 min時Apgar評分分別為9和10，出生體重為2275 g(小胎齡，SGA)。該患者是近親父母的第三個孩子，沒有心髒病史，分娩時母親沒有帶來妊娠進展的相關文件，盡管她在病史中報告了在前一次妊娠中發現的控製不良的胰島素依賴性2型糖尿病。不幸的是，倉促出生和缺乏當前血糖平衡的文件，使我們診斷疑似妊娠糖尿病。在出生後的最初幾個小時檢測到心髒雜音，因此心電圖(心前導聯QRS電壓高)。3.)和超聲心動圖顯示中度雙心室肥厚，室間隔肥厚(SIVd 6.6 mm;z評分5.1，左室流出道4.6 mm z評分4.75)，右室流出道壓力梯度溫和(8.5 mmHg)，左室腔EDV為5.3 ml，無左室流出道梗阻。左室收縮功能保留(FE 74%， FS 40%)，而患者出現輕度左室舒張功能障礙(E/A 1.13, E/E ' 14)。肌肉張力，姿勢和活動仍在正常孕齡範圍內。

出院後進行每周心髒學隨訪:觀察到HCM的快速進行性惡化，並開始口服心得安治療。然而，超聲檢查結果並沒有改善，患者的總體情況逐漸惡化(吸力無力、軟性低張力、生長不良)，因此她再次住進NICU。心電圖顯示較短的PR間隔是一種預激模式。基於這些原因，為了評估相關情況，特別是先天性代謝錯誤，進行了包括肌肉活檢，提示糖原病，和幹血斑(DBS)檢測alfa1,4-葡萄糖苷酶活性，顯示低活性提示Pompe病(II型糖原病)。然後通過GAA基因突變的遺傳分析確認了診斷。

最後一次超聲心動圖(3個月大)顯示室間隔肥厚(SIVd 11.2 mm;z評分5.1)和左室腔明顯縮小(EDV 5 ml)，並伴有左室流出道梗阻的生態心電征象(心室內最大壓力梯度7.9 mmHg)(圖。4)．住院期間，K.A.吃的是營養豐富的配方奶，體重增加得更好，總體狀況也有所改善。最後，她被轉移到龐貝患者參考中心，以便開始酶替代治療(ERT)，目前正在進行中。

我們報告了兩個新生兒的臨床病例，分別是孕前胰島素依賴性糖尿病2型和疑似糖尿病的母親所生，第一個病例的產前血糖控製不充分，第二個病例的血糖控製低估。每個病例的臨床和超聲心動圖結果顯示嚴重肥厚性心肌病，在報告時相似。第二個病例的低體重歸因於雙胎妊娠和可能的胎盤糖尿病微血管病。

眾所周知，妊娠前糖尿病是先天性心髒異常的重要危險因素，如室間隔和房間隔缺損(VSD, ASD)，動脈導管未閉(PDA)，大血管轉位(TGA)，主動脈縮窄(CoA) [7］．糖尿病母親(IDMs)的嬰兒常發生HCM，發病率在10%至71%之間[8］．IDMs中的胎兒結局通常與母體發病時間和妊娠期間母體葡萄糖不耐受的持續時間有關，而與母體糖尿病的嚴重程度有關[4］．患有1型糖尿病的母親所生的胎兒患HCM的風險最高，其次是2型糖尿病，隻有較低比例的妊娠糖尿病[4，5］．

在糖尿病妊娠期間暴露於高血糖和高胰島素血症條件下的胎兒中觀察到的肥厚性心肌病主要影響室間隔，因為心髒間隔中有大量胰島素受體，但在更嚴重的情況下可擴展到心肌[8］．超聲心動圖可在30%的idm中發現室間隔肥大，早在妊娠第18周可重複檢測到，而進行性增厚可記錄到至少妊娠第33周[9］．雖然室間隔肥大在控製良好的糖尿病孕婦中不太常見，但仍不確定在診斷出胎兒室間隔肥大後進行更嚴格的血糖控製是否會導致肥厚的消退和減輕病情的嚴重程度。

然而，重要的是要記住，新生兒HCM是一種異質性疾病，可能伴有幾種疾病，如果僅根據第一次心髒超聲入路，可能很難區分。

在兒童，HCM可進行漸進式和串行心電圖和超聲心動圖測量左室尺寸、壁厚和梗阻程度，可進行診斷程序。

我們的病例代表了兩個糖尿病母親的新生兒HCM的例子，在這些病例中，隨訪對確定潛在診斷至關重要:在第一個病例中，在心髒病隨訪期間，觀察到HCM改善的緩慢證據，說服我們診斷為糖尿病相關的HCM;在第二個病例中，隨訪期間HCM的漸進性惡化與非常典型的心電圖表現相結合，導致我們進行進一步的調查，結果診斷為代謝性糖原存儲障礙:龐貝病。HCM的預後取決於潛在的診斷:與產婦糖尿病相關的HCM通常在出生後6個月內消失，沒有並發症，最終通過適當的治療(如心得安或其他β受體阻滯劑)。龐貝病患者通常表現為進行性心髒HCM，存活時間很少超過1歲，心衰是死亡的主要原因。在早期發病的龐貝病中，嬰兒出生時通常是軟軟的。自引入ERT後，由於心髒肥厚減少和心功能改善，生存率顯著提高;然而，關於ERT對心髒的長期影響知之甚少[10］．

新生兒肥厚性心肌病可能是不同基礎疾病的臨床表現。糖尿病母親的嬰兒常發生HCM，特別是在產前血糖控製不良的情況下。所有患有室間隔肥大的idm都應該接受兒科心髒病專家的會診和隨訪，並與婦科醫生合作:需要進行胎兒監測、分娩計劃和分娩護理。

出生後，重要的是要重新評估產婦和家族史，並批判性地評估體檢，以解決正確的鑒別診斷。此外，重要的是，在有必要時，繼續定期進行心電圖、超聲心動圖和Holter心電圖隨訪，以評估HCM的進展:通常IDMs中的HCM預後良好，這種心肌病通常是可逆的。當HCM沒有改善或惡化時，需要立即進行進一步的檢查以排除代謝障礙，因為這些疾病的特點是在出生後第一年預後不良。

在當前研究中使用和分析的數據集可從。

對通訊作者提出合理要求。

HCM:

肥厚性心肌病

一:

糖尿病母親的嬰兒

山姆:

收縮期前運動

SIVd:

室間隔肥厚直徑

產品類別:

結束舒張期容積

自閉症譜係障礙:

心房中隔缺損

PDA:

動脈導管未閉

TGA:

大船隻的換位

輔酶a:

主動脈縮窄

星展銀行:

幹涸的血跡斑

導:

酶替代療法

LV:

左心室

不適用。

這項研究沒有獲得資助。

作者和聯係

1. 意大利帕維亞，波利尼科聖馬特奧紅十字會兒童診所

   Alessia克勞迪婭Codazzi

2. 兒科診所，帕維亞大學，帕維亞，意大利帕維亞

   Rosario Ippolito, Cecilia Novara和Enrico Tondina

3. 新生兒病房和新生兒重症監護病房，意大利帕維亞波利尼科聖馬特奧IRCCS基金會

   Rosa Maria Cerbo和Chryssoula Tzialla

貢獻

RI、CN和ET收集並分析臨床資料，並撰寫稿件。RMC和CT為患者的臨床管理做出了貢獻，並進行了儀器調查，並最終批準了提交的版本。ACC參與了患者的臨床管理，進行了心髒病學評估，修改了手稿，並最終批準了提交的版本。所有的作者都閱讀並認可了最終的手稿。

相應的作者

對應到羅薩裏奧使役動詞．

倫理批準和同意參與

入院時取得父母雙方的書麵知情同意。

他們的新生兒。

本報告中所執行的所有程序都符合道德標準。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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