COVID-19大流行期間的兒科急診科就診:一項基於人群的大型回顧性研究

背景

2019冠狀病毒病大流行使全球衛生保健係統的能力捉襟危上，阻止了人們到急診室尋求醫療支持。然而，以人口為基礎的研究卻缺乏對兒童後果的調查。

方法

收集了2019年至2020年意大利威尼托(490萬居民)的所有急診科就診記錄。兒科(≤14年)急診室就診的匿名記錄包括患者特征、到達模式、分診編碼、臨床表現和出院模式。主要急診科就診特征的逐年變化，以及整個研究期間的描述性趨勢已被檢驗。

結果

總體而言，共收集了425,875份急診科報告，2019年為279,481份，2020年為146,394份(−48%)，其中高峰(−79%)出現在3月至4月(第一次大流行波)，第二個高峰(低於- 60%)出現在11月至12月(第二次大流行波)。燒傷或外傷和發熱是兩種最常見的臨床表現。在兩次大流行期間，非緊急情況的就診人數減少最多，而緊急情況的減少幅度較小。2020年通過救護車到達急診科的情況(4.5%)比2019年(3.5%)更常見，紅色分診代碼的比例(分別為0.5%和0.4%)和急診科出院後住院的比例(分別為9.1%和5.9%)更高。

結論

自COVID-19大流行開始以來，兒童急診科報告的減少幅度大於觀察到的成人。醫院內的封鎖和對傳染的恐懼可能阻止了父母為孩子尋求醫療支持。鑒於COVID-19可能成為流行病，公共衛生專家必須確保在緊急和不那麼緊急的衛生狀況下不受阻礙地獲得醫療支持，同時最大限度地減少傳染病風險，防止兒童遭受大流行的直接和間接後果。

自2019年12月以來，全球已有1.5億人感染SARS-CoV-2，截至2021年4月，已有315萬人死亡[1］．在2019冠狀病毒病大流行的第一波和第二波(2020年春季和秋季)期間，意大利受到的打擊尤其嚴重。截至2020年12月底，該國已記錄了210多萬例病例和77,583例死亡[2］．兒童和青少年僅占COVID-19確診病例的約1-2% [3.]，感染率無年齡差異[4］．

2020年2月底，意大利發現了首批聚集性COVID-19病例[5，政府從3月10日起在全國範圍內實施“保持社會距離”規定，嚴格限製個人活動^th．為了遏製疾病的傳播，並控製負擔，特別是對醫院服務和重症監護病房的負擔，6000萬人被隔離。2］．自2020年5月起，隨著疫情曲線開始顯著下降，限製措施逐漸放鬆。2020年10月，意大利遭遇第二波感染，促使政府重新實施第一波期間采取的大部分限製措施。隨著疫情的蔓延，專門為COVID-19患者服務的重症監護病房和醫院的入院人數激增，而其他醫療服務的使用則減少了。在意大利，與其他受疫情影響嚴重的國家一樣，為應對大流行而采取的措施導致許多保健服務的獲得率下降，包括全科醫生和專家就診、住院率[6，7]，以及急診科探訪[6，8，9］．門診人次出現了自大流行開始以來最強勁和最持續的下降之一[10］．

從臨床角度來看，與成人相比，感染SARS-CoV-2的兒童通常沒有症狀，或隻出現輕微的、壽命較短的疾病[11，12，13，14]，但已描述了兒童COVID-19的嚴重病例[15，16］．

西班牙的一項研究報告稱，在該國第一次大流行浪潮期間，兒科急診科就診人數減少，但急診科就診後住院的比例增加了一倍[17］．這一發現表明，在大流行期間，如果沒有嚴重的健康狀況，家長傾向於不讓孩子去急診科。[18，19，20.，21］．然而，目前缺乏對COVID-19大流行對兒童急診科就診影響的廣泛評估。

本研究的目的是對2019年和2020年的急診科就診情況進行詳細分析，調查了意大利東北部威尼托地區的大量兒科人口。我們比較了大流行前後急診科就診的趨勢，重點關注不同類型的臨床表現和特定的兒科急診科軌跡。

上下文

在意大利，通過公私混合體係向所有公民和居民提供醫療保健。該係統由納稅人出資，根據國家衛生部發布的規定在地區基礎上進行管理。意大利國家保健服務(NHS)的核心原則是保健的普遍性和公平性。急診科為醫療緊急情況和緊急情況提供不間斷的免費訪問。在沒有緊急情況的情況下，病人去急診科看病是要收費的，除非他們隨後住院，或住進短暫的重症監護室。

本研究在意大利東北部的威尼托地區進行，該地區常住人口為490萬，在研究期間有52名活躍的EDs(46名公共和6名私人)。該地區的醫療保健機構組成了一個區域網絡，包括:a)位於主要城市的7家具有高度專業化服務的主要"樞紐"醫院(包括2家大學醫院);(B) 24所中型"口頭"醫院，每家醫院為平均人口250 000人服務;c) 21家小型地方醫院。較小的醫院提供基本的急救服務，而較大的醫院管理更複雜的條件、兒童外科手術、新生兒重症監護，並有專門的兒科重症監護病房[22，23］．威尼托最初是意大利受COVID-19疫情影響最嚴重的地區之一，但其早期的公共衛生應對措施——包括徹底的病例發現和接觸者追蹤係統，以及大幅增加重症監護病房能力——幫助防止了該地區衛生係統的任何崩潰[5，12］．

材料

2019年至2020年期間到威尼托任何急診科就診的所有14歲或以下兒童的記錄來自一個區域數據庫，所有急診科就診都被自動記錄。每次急診科就診可獲得的信息包括:就診日期、到達方式、年齡、性別、臨床表現、分診顏色代碼和結果。選擇了三個年齡段:1歲以下、1 - 5歲和6 - 14歲。進入方式分為走進或救護車。臨床表現分為以下27個臨床類別之一:腹痛、急性神經係統綜合征、過敏反應、燒傷或創傷、胸痛、昏迷、皮膚症狀、呼吸困難、耳鼻喉(ENT)障礙、發燒、異物吸入、法醫/法律醫學、婦科疾病、高血壓、易怒、肌肉疼痛、腎-泌尿係統疾病、非創傷性出血、齒口疾病、眼科症狀、其他神經係統症狀、其他症狀、中毒、癲癇、休克、社交問題，心動過速和心悸。用於在抵達時對患者進行優先排序的分診顏色代碼是:白色標簽用於最輕、而非緊急情況(優先級最低);綠色標簽用於輕度情況(低優先級);黃色標簽表示緊急、可能危及生命的情況(優先級高); and red tags for critical, life-threatening conditions (highest priority). Outcomes were classified as discharge at home, hospitalization, or death. Among all records, age was missing in 79 cases in 2019 and 3951 cases in 2020. These records were excluded from our analyses. Population data on confirmed cases of COVID-19, and patients hospitalized with symptoms probably attributable to the disease in Veneto region were retrieved from the database of the Italian Civil Protection Department, which monitors the coronavirus pandemic [13］．

統計分析

2020年的每月急診科就診人數與同期威尼托每日新確診的SARS-CoV-2感染人數以及有提示COVID-19症狀的住院患者人數進行了對比。

我們計算了2019年和2020年急診科就診次數的變化，按性別、年齡、月份、分診顏色代碼和臨床表現分組。然後計算2019年和2020年10種最常見臨床表現的急診就診的雙妊娠趨勢(在整個研究期間)。每月急診科就診次數的同比變化百分比(與2019年和2020年同月相比)進行了總體測量，並按分類代碼進行了分層。根據到達方式、分診代碼(不包括白色顏色代碼)和結果，計算每兩年的急診科就診軌跡，並進行描述性分析。所有分析均采用R統計軟件和Microsoft Excel進行。

道德的聲明

這項研究是根據醫療保健服務機構定期收集的數據進行的，使用的是匿名記錄。所有的分析都是在聚合數據上進行的。地方衛生當局登記處的所有數據都是在患者同意的情況下記錄的，一旦完全匿名，無需進一步授權即可用於研究目的(我的上帝，我的上帝，第85號決議，3月1日^聖, 2012)。這項研究符合《赫爾辛基宣言》和意大利關於個人資料保護的第196/2003號法令。

2019年，威尼托有279,481例14歲以下兒童的急診科就診。2020年，遊客人數幾乎減半，降至146,394人。數字1顯示了威尼托地區2020年每月急診科就診人數與每日新增SARS-CoV-2感染病例和有COVID-19症狀的住院患者的比值。2020年3月和4月，在歐洲爆發第一波COVID-19大流行時，急診科就診人數已經明顯下降。2019冠狀病毒病病例數從2020年5月開始減少，隨後在夏季兒科急診就診頻率逐漸增加。隨著第二波大流行的到來，秋季的到訪人數再次下降，盡管降幅沒有那麼大。

表格1顯示了2019年和2020年兒科急診科就診特征的差異。男性和女性患者的比例沒有太大變化，年齡也沒有太大變化，盡管2020年1至5歲兒童的比例大幅下降(−51.2%)。在逐月對比中，降幅最大的是2020年3月和4月(與2019年同期相比分別為- 78.7%和- 78.6%)。在這兩年中，略多於一半的急診科就診患者都是非緊急情況(白色分診顏色標簽)。2020年標記為黃色(緊急、可能危及生命的情況)的病例(10.3%)略多於2019年(8.2%)，紅色分診代碼(嚴重、危及生命的情況)也是如此，2020年占所有急診科就診人數的0.5%，而2019年為0.4%。

數字2顯示了2019年至2020年期間按分診顏色編碼分組的逐月變化趨勢。2020年春季，所有分診編碼的急診科就診次數大幅下降，盡管被分配為紅色或黃色分診標簽(臨床緊急和緊急情況)的就診次數比綠色和白色標簽(非緊急或輕度情況)的減少略少。與這兩年相比，2020年所有分類編碼的所有急診科就診人數都有所減少，但1月(在大流行前，白色標簽+ 8.2%)和7月(紅色標簽+ 16%)除外。2019年與2020年比較，白色和綠色標簽的兒童比例(分別為−48.2%和−49.9%)比黃色和紅色標簽的兒童比例(分別為−34.8%和−39.5%)下降更明顯。

2019年和2020年的臨床表現也有顯著差異。燒傷和創傷是這兩年最常見的臨床表現，分別占所有兒科急診科就診的27.9%和32.1%——盡管因燒傷或創傷就診的人數下降了39.8%。就急診科就診總體而言，從2019年到2020年，幾乎所有臨床報告的急診科就診次數都大幅減少。最顯著的減少涉及:易怒(- 71.0%)、肌肉疼痛(- 70.7%)、法醫/法律醫學(- 64.2%)、其他神經係統症狀(- 61.0%)和癲癇發作(- 60.7%)。2020年，因發燒和呼吸困難而來的急診科就診人數也大幅下降(分別為- 47.7%和- 48.3%)，但這兩年它們在臨床報告中所占比例仍然相同(分別為4.5%和14.1%)，如表所示2．

數字3.顯示了兩年來十個最常見臨床表現的雙宮趨勢．再一次，從2020年3月開始(並持續全年)急診科就診人數的顯著下降與所有這些報告有關。在整個研究期間，燒傷或創傷仍然是最常見的臨床表現，其次是發燒。腹痛是第三個最常見的症狀，但在2020年7月和8月期間除外，耳、鼻和喉疾病成為兒科急診科就診的第三個最常見原因。總的來說，每種臨床表現的比例沒有重大變化，因為急診科就診的急劇下降對他們的影響相對一致。按年齡進行亞組分析1)，表明最常見的兒科臨床表現存在年齡差異，盡管大流行的整體影響似乎同樣影響了所有年齡組的急診科就診。

數字4顯示了2019年和2020年兒科急診科就診軌跡，按到達方式、分診代碼(不包括白色標簽)和結果分組。2020年，救護車到達率從3.5%上升至4.5%，黃色和紅色分診代碼的比例從8.7上升至10.8%(數據未顯示)。死亡等結果在這兩年都極為罕見(2019年20例，2020年15例)，但急診就診後住院的比例從2019年的5.9%上升到2020年的9.1%，在家出院的患者比例從94.1下降到90.9%。

據我們所知，很少有研究詳細審查了兩年來COVID-19大流行對兒科急診科就診趨勢的影響。許多論文隻關注封鎖期間的急診科入院情況，很少有研究是基於人口的[24，25，26，27，28，29，30.］．

本研究發現，與前一年相比，2020年威尼托的兒科急診科就診人數顯著減少。這些發現表明，中央政府為控製大流行所采取的措施對急診科的使用以及其他醫療服務產生了深遠影響。與2019年相比，它們導致所有醫療谘詢量大幅下降(−48%)，特別是在封鎖期間，與前一年同期相比減少了79%，降幅與以前報告的類似[30.］．雖然在大流行的第一波和第二波期間，急診科就診的減少更為明顯，即使在夏季放鬆了限製，但也沒有恢複到大流行前的水平。除了當局敦促人們避免使用醫院服務以外，大流行期間的人數大幅減少可能有多種原因。例如，在兒童和青少年中，限製個人流動性降低了創傷性傷害的風險，保持社交距離降低了感染其他傳染病的機會。然而，這是一個令人擔憂的問題，父母可能因為害怕傳染而避免尋求醫院服務。根據意大利之前的一項研究，2020年急症和緊急事件的比例上升支持了這一印象，表明兒童因病情更嚴重而被送進急症室的總體趨勢[30.］．2020年到達急診科的兒童患者中有9.1%住院，與2019年的5.9%相比大幅增加，進一步證實了這一點。2003年已經觀察到類似的現象，當時人們害怕從病人和保健工作者那裏感染SARS，不敢求醫[31］．現在，疫情曲線已經改善，包括青少年在內的大量公民已經接種了針對SARS-CoV-2的疫苗，限製正在逐步取消，看看急診科就診人數是否將保持在低於COVID-19大流行之前的水平將非常重要。公共衛生服務必須確保繼續滿足緊急醫療保健需求。在這種前所未有的急診科就診減少之後，監測兒童的健康參數，可能會揭示其可能的後果。特別值得關注的是非緊急情況，據報道，正是這些情況導致了covid -19前時期急診科人滿為患。14歲以下兒童似乎是最不容易感染COVID-19的群體之一，截至2021年4月，威尼托隻有176人住院(12個月以下嬰兒占這些住院人數的56%)。因此，未來的研究應試圖澄清，兒科急診就診人數的持續減少是否為更適當地使用這種急性衛生保健服務鋪平了道路，還是作為COVID-19的間接後果，兒童受到了醫療支持不足的影響[25，32］．如果沒有發現有害的後果，大流行可能提供一個獨特的機會，將兒科緊急醫療保健支持的中心轉移到初級保健兒科醫生的綜合網絡。這將有助於緩解醫院急診科對非緊急情況的過度擁擠，並確保對病情嚴重的患者提供更有效的支持。

我們的發現與此前意大利其他地區關於COVID-19的文獻一致。事實上，幾項研究報告稱，在第一次封鎖期間，所有急診科就診人數下降了62%至81%，與本研究發現的比率相似[25，26，27，30.］．減少似乎對整個兒科人口的影響程度相同，沒有性別或年齡差異[33］．

在2020年3月中旬至8月底對美國27家兒科急診科進行的一項橫斷麵研究中，甚至在SARS-CoV-2病例激增之前，就可以看到就診人數的下降。有趣的是，研究顯示，呼吸係統疾病的就診人數減少最多。這可能是由於個人防護設備(特別是N95呼吸器和外科口罩)的廣泛使用，導致各種病毒的傳播明顯減少，其中大多數病毒的有效繁殖數(Rt)低於SARS-CoV-2。2019年和2020年流感季節觀察到的極低流感發病率[34]也表明，個人防護裝備加上保持社交距離可能會產生影響。個人防護裝備的空氣過濾作用還可減少接觸空氣汙染和花粉的機會，最終降低呼吸道症狀(例如呼吸困難、支氣管炎、上呼吸道症狀)的發生率[24］．限製社會接觸，提倡密集使用個人防護裝備，加強衛生措施(如勤洗手)，也有助於解釋傳染病相關臨床報告的急診科就診減少的原因。與之前的研究相比，我們的數據顯示燒傷或創傷的下降不太明顯(−40%)，這可能與家庭事故數量的增加有關[24，35］．兩項關於新加坡兩家三級兒科醫院的回顧性綜述報告了與威尼托地區發現的類似趨勢，將2020年前6個月與2019年同期進行了比較[28，29］．在不同人群中進行的研究的共同發現表明，這些現象在不同的環境中可能會產生類似的影響。

目前的工作有幾個優點，特別是大量的人口和關於每次急診科就診的廣泛的詳細信息。考慮到我們國家的國民醫療服務，這裏討論的數據沒有偏見的風險，因為幾乎所有的醫療緊急情況都是由公立醫院或公共資助的私立醫院(包括在我們的分析中)管理的。這使我們能夠進行分層分析，以闡明在COVID-19大流行期間可能對特定亞群體產生不同影響的特定現象。通過表示軌跡(即到達模式、分診代碼和結果)，我們能夠比較大流行前後的急診路徑。本研究的局限性包括缺乏關於兒童進入急診科時的共病的詳細信息，這使我們無法考慮更多的臨床方麵，而不是到達急診科時的臨床表現類型。在研究期間，某些臨床表現發生了微小的變化，但它們被分組以確保充分的可比性。沒有關於感染SARS-CoV-2的兒童的數據，因此我們無法檢查病毒對兒童急診科就診的直接影響，包括到達模式、緊急分診顏色標簽或結果。

總之2019冠狀病毒病對2020年威尼托地區兒科急診科就診人數的減少產生了非常強烈的影響，這在春季第一次封鎖期間尤其明顯。急診科就診人數的下降在非緊急醫療狀況(白色和綠色分類標簽)中尤其明顯，這表明患有這些情況的兒童不太可能被送進急診科。急診科就診人數在所有臨床報告中急劇下降，但在每年之內，它們的比例保持相對穩定，這表明大流行對特定的兒科疾病沒有任何差異影響。

COVID-19大流行在獲得衛生保健服務方麵引發了前所未有的變化，值得對這些變化進行詳細審查。決策者應監測大流行對兒童的長期影響，並製定政策，以最大限度地發揮衛生保健服務在遏製傳染病傳播方麵的效力，同時不對急性衛生保健支持的質量產生負麵影響。在SARS-CoV-2變種可能成為地方病，或新病毒可能發展成大流行特征的世界中，必須確保在出現醫療緊急情況或緊急情況時，在盡可能安全的環境中不斷保證所有人，特別是兒童，得到充分的醫療支持。

支持本研究結果的數據由威尼托流行病學登記處持有，並在本研究的許可下使用，但它們沒有公開提供。盡管如此，這些數據還是可以從Alessandra Buja (alessandra.buja@unidp.it)，並須取得威尼托流行病學登記處(威尼托地區管理局)的許可。

不適用。

這項研究沒有得到任何資助。

作者和聯係

1. 帕多瓦大學心髒病、血管和胸科學與公共衛生係，Via Loredan, 18,35131，帕多瓦，意大利

   Claudio Barbiellini Amidei, Alessandra Buja, Andrea Bardin, Filippo Bonaldi, Mariagiovanna Manfredi, Vincenzo Baldo & Liviana Da Dalt

2. 意大利帕多瓦大學生物醫學科學係

   馬特奧帕格尼尼

3. 意大利巴薩諾德爾格拉帕"佩德蒙塔納"第七高等醫院"聖巴薩亞諾"醫院急診科和緊急醫務處

   安德裏亞Favaro

4. 臨床管理單位，Azienda Zero, Padova, Italy

   馬裏奧賽亞於

貢獻

布賈構思了這項研究。Baldo和Buja開發了這些方法。Barbiellini Amidei測試了分析結果。Bardin, Barbiellini Amidei, Matteo Paganini, Mariagiovanna Manfredi, Andrea Favaro撰寫了草稿。Mario Saia和Liviana Da Dalt監督項目並批準最終草案。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到亞曆山德拉Buja．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明，該研究是在不存在任何可能被解釋為潛在利益衝突的商業或金融關係的情況下進行的

出版商的注意

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