意大利新生兒眼炎:是改變的時候了

新生兒眼炎(ON)是指在出生後28天內發生的任何結膜炎。在過去淋病奈瑟氏菌是引起ON的最常見原因。出生時采用2%硝酸銀滴注的預防措施(Credè的預防方法)可降低死亡率。今天，術語ON被用來定義任何其他細菌感染，特別是由於沙眼衣原體．目前，世界衛生組織建議對所有新生兒進行局部眼部預防以預防淋球菌和衣原體結膜炎。相反，一些歐洲國家不再要求普遍預防，而是選擇對感染風險高的孕婦進行篩查和治療。那意大利呢?看看意大利的預防史，從1940年貝尼托·墨索裏尼簽署的第一項法令開始。在接下來的幾十年裏，法律經曆了許多變化。目前，立法尚不明確，因此需要仔細考慮，以便起草正確的辦法。

新生兒眼炎(ON)是一種嚴重的細菌性眼部感染，發生在1 - 12%的新生兒出生後四周內[1］．傳統上，結膜炎一詞的定義主要來自淋病奈瑟氏菌．今天，它被用來描述任何其他形式的新生兒眼部感染，特別是結膜炎沙眼衣原體．在美國，淋病奈瑟氏菌結膜炎的發病率為0.3 / 1000活產沙眼衣原體代表每1000個案例中有8.2個[2，3.］．近幾十年來，這兩種病原體的感染率都有所下降，這是由於人群患病率下降和產前篩查的引入。它們在欠發達國家更為常見。金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，假單胞菌而且嗜血杆菌種和其他革蘭氏陰性菌，占ON病例其餘30-50%的大部分。病毒感染較少見，可由單純皰疹病毒、腺病毒或腸病毒引起。

對ON的主要風險因素奈瑟或沙眼衣原體是母親體內存在性傳播感染(STI)。在常規使用硝酸銀，四環素或紅黴素的局部眼部預防藥物之前，由患有奈瑟氏菌屬宮頸內感染約有30%至50%的機會發生眼病。早產兒或胎膜破裂後較長時間出生的嬰兒發生感染的風險更大[4，5，6，7］．

通常ON是一種輕微的疾病，但結膜炎會引起淋病奈瑟氏菌是嚴重的細菌性眼部感染[1］．如不作任何治療，感染可迅速發展為角膜潰瘍、眼球穿孔及永久性視力損害[8］．患淋球菌性眼炎風險增加的嬰兒，其母親有患性傳播感染風險[9］．未經治療的婦女所生的嬰兒沙眼衣原體分娩時感染有50%的機會患結膜炎，10%至20%的機會患肺炎[10］．

1880年以前的ON，主要是由淋病奈瑟氏菌,是新生兒永久失明的主要原因[12，13］．．然後，來自萊比錫的產科醫生Credè報告了使用硝酸銀預防新生兒結膜炎的情況。他在新生兒出生後立即用玻璃棒將2%的硝酸銀滴入每隻眼睛[11]，將新生兒結膜炎的發病率降至零。Credè的預防方法很快傳播到歐洲其他地區和美國;但由於化學結膜炎的頻繁發作，硝酸銀的濃度降低到1% [14，15］．

20世紀70年代末，美國推薦1%硝酸銀溶液作為預防ON的唯一藥理學劑。後來，許多國家(如丹麥、瑞典和聯合王國)暫停了眼部預防的義務。原因是沒有任何物質是100%安全的。此外，這種感染在新生兒中的發生率並不能證明使用普遍預防的理由。事實上，感染威脅視力的風險淋病奈瑟氏菌極低[16］．隻建議對母親有特定危險因素的嬰兒進行預防。然而，在過去的二十年沙眼衣原體在許多國家已逐漸普及，Crede的預防已成為一個有爭議的問題，因為它對這種細菌無效。此外，硝酸銀常引起化學性結膜炎[16，17，18］．由於所有這些原因，在許多國家硝酸銀已被0.5%紅黴素或1%四環素軟膏所取代，以獲得這些藥物對皮膚的更大療效沙眼衣原體。聚維酮碘2,5%或1%和富西地酸也經過測試並推薦作為替代藥物[19］．

一些歐洲國家不再要求普遍的眼部預防，而是選擇對感染風險高的孕婦進行篩查和治療。

例如，加拿大兒科協會(CPS)不建議自2015年以來使用紅黴素進行普遍預防，紅黴素是該州目前唯一可用的藥物。CPS建議，照顧新生兒的兒科醫生和醫生應要求在仍然強製性的司法管轄區停止對眼部預防的要求。它們應促進流行病學調查，以評估急性呼吸道感染的發病率，從而製定更有針對性和更有效的預防戰略[20.］．

在仍在實施眼部預防的國家，關於首選藥物的辯論仍在繼續。在美國，美國食品和藥物管理局批準的藥物中隻有0.5%的紅黴素眼用軟膏可用。其他藥物，如四環素眼用軟膏和硝酸銀，已不再可用，慶大黴素也被報道可導致化學性結膜炎[21，22］．在巴西，建議使用聚維酮碘2.5%，紅黴素0.5%，四環素1%，硝酸銀1%作為搶救藥物[23］．

迄今為止，世衛組織性傳播感染指南建議對所有新生兒進行眼部局部預防以預防淋球菌性結膜炎和衣原體結膜炎。建議出生後立即使用鹽酸四環素1%，紅黴素0.5%，聚維酮碘2.5%，硝酸銀1%，氯黴素1% [24］．事實上，世衛組織的性傳播感染指南是針對世界上所有國家的，包括那些發展水平較低的國家，在這些國家，針對母親或真正有風險的新生兒的針對性預防戰略往往不可行。

1940年，總理辦公室，貝尼托·墨索裏尼，在一項關於助產士和護士職責的法律中，建議助產士袋必須包含:一個彩色玻璃瓶，裝有5毫升1%硝酸銀蒸餾水溶液，或5%的原塔哥爾溶液，或15%的阿gyrol溶液，一個10厘米長的完整的玻璃棒，用於在所有新生兒出生時將藥水滴入雙眼，以預防新生兒眼炎。從那時起，意大利所有出生的新生兒都接受抗生素預防，因為該法律被認為仍在執行［25］．1975年，一項新法律規定，"助產士在完成分娩後，在對新生兒進行了第一次護理之後，需要根據衛生部的指示進行眼科預防" [26］．隨後，1999年又通過一項法律進一步廢除了這項法令，該法律界定了保健人員的活動和責任[27］．在上一項法律中沒有提到這一程序的強製性性質，這一性質似乎在立法更新的迷宮中消失了。在生理懷孕指引內[28根據衛生部2011年製定的《眼科預防措施》，眼科預防措施被描述為有效和安全的，但沒有指明藥物的名稱，也沒有提出關於新生兒出生時強製用藥性質的建議。因此，我們必須回到國際疾控中心和世衛組織的指導方針[22，24]，閱讀一份關於新生兒普遍眼部預防和實施該預防的具體藥物的明確建議書，該建議書具有上述的普遍意義(發展水平高的國家和不高的國家)的限製。總之，我們正在給所有出生的新生兒使用眼部抗生素，這是一項意大利立法義務，在意大利已不再有價值。

有了這些信息，我們在意大利的生育中心進行了一項快速問卷調查，有29個中心做出了回應。在所有這些國家中，在新生兒出生後的不同時間，使用不同的藥物，在新生兒出生後6小時內，對所有新生兒進行預防。在184,368名新生兒中，近三年內出生的，隻有一人因結膜炎沙眼衣原體沒有一個是由於奈瑟氏菌屬gonorroheae據報道。我們並沒有詢問嬰兒出生後6周內感染的人數。

1994年，在衛生部的一次"提問時間"會議上，有人問，鑒於這種感染在意大利很罕見，是否認為一項強製性措施已過時。尚未決定采取任何暫停措施，但也確實沒有關於意大利新生兒眼部感染的準確流行病學估計。在一個必須高度重視合理使用抗生素治療和預防的曆史階段，我們迫切需要問的是，在我國普遍使用抗生素預防是否合理。

對所有孕婦進行仔細的監測會更有效嗎?應該指出的是，我們目前在臨床實踐中所做的並沒有遵循國際指南，因為在意大利沒有世界衛生組織指南中推薦的藥物。選擇遵循2015年美國疾病控製與預防中心的建議，0%紅黴素是唯一推薦用於嬰兒的抗生素軟膏。他們報告說，硝酸銀眼膏和四環素在美國已不再生產，杆菌肽無效，聚維酮碘也沒有得到充分的研究。慶大黴素眼用軟膏與新生兒嚴重的眼部反應有關，不應用於眼部預防。如果沒有紅黴素軟膏，新生兒有暴露的風險淋病奈瑟氏菌(由有淋球菌感染風險或沒有產前護理的母親所生)可靜脈注射或肌注頭孢曲鬆25-50 mg/Kg，單次劑量不超過125 mg。這些指南還建議在妊娠的前三個月對孕婦及其伴侶進行常規篩查和治療。在晚期妊娠期間，建議對被認為有風險的婦女(多名伴侶、24歲以下、社會地位低下等)進行隨訪和重新檢測。在可用產品方麵，硝酸銀可以預防新生兒眼炎淋病奈瑟氏菌，但由於服用結膜炎會導致化學結膜炎的高風險(約50%的接受治療的嬰兒會發生化學結膜炎)，因此逐漸放棄使用。

關於母親，疾病控製與預防中心建議對孕婦進行篩查沙眼衣原體或淋病奈瑟氏菌感染(22］．．

被認為有風險的對象有:

• 25歲以下和25歲有新性伴侶的婦女

• 不止一個性伴侶

• 同時有伴侶的性伴侶

• 性伴侶患有性傳播疾病

• 生活在性傳播感染高發地區。

在最後的意大利指南中[28),沙眼衣原體在第一次產前檢查時，應對已確認有危險因素的孕婦進行篩查，必要時應在妊娠晚期重複進行篩查。例行檢查淋病奈瑟氏菌不建議孕婦使用，但應提供給有感染風險的婦女。

總之，在意大利，我們應該通過使用適當的藥物，將ON預防的目標對準那些有風險的新生兒。與此同時，我們必須考慮到移徙的流動可能會增加這些感染的傳播，甚至在工業化國家也是如此。因此，篩查應廣泛開展，並納入移民人群。

在本文起草過程中所分析和使用的所有數據均可根據合理要求從通訊作者處獲得。

:

新生兒眼炎

STI:

性傳播疾病

CPS:

加拿大兒科學會

我們感謝所有29個中心的新生兒學家填寫了問卷。

我們沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何具體的資助。

作者和隸屬關係

1. 新生兒重症監護室，胎兒、新生兒和嬰兒內科和外科- " Bambino Gesù "意大利羅馬IRCCS兒童醫院

   Cinzia Auriti和Simona Lozzi

2. 意大利羅馬波利尼科·卡西利諾醫院新生兒科和新生兒重症監護室

   維托Mondi

3. 意大利布雷西亞，兒童醫院新生兒重症監護室

   薩爾瓦多的男嬰

4. 意大利科摩Valduce醫院新生兒科

   Daniele Merazzi

5. Bambino眼科Gesù意大利羅馬IRCCS兒童醫院

   塞吉奧Petroni

6. 意大利羅馬聖心天主教大學眼科基金會

   安東尼奧Baldascino

7. 兒科和新生兒科，美國。Giovanni Calibita ' Fatebenefratelli醫院，羅馬，意大利

   盧卡Massenzi

8. 新生兒重症監護病房，助理醫師，意大利萊科

   羅伯特·Bellu

9. 意大利，米蘭，尼瓜爾達

   斯特凡諾Martinelli

10. 新生兒重症監護室，IRCCS Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，意大利米蘭

    法比奧·莫斯卡

11. 意大利米蘭大學臨床科學和社區衛生係

    法比奧·莫斯卡

貢獻

這項研究是所有作者之間的合作，每個作者都為尋找不同國家的法律和指南以及撰寫文章做出了貢獻。所有的作者都閱讀並認可了最終的手稿。

相應的作者

對應到Cinzia Auriti．

倫理批準和同意參與

本研究遵循所有倫理標準進行。所有回答問卷的中心都提供了參與同意書。

發表同意書

所有29個中心都同意發表他們的數據。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

開放獲取本文遵循創作共用署名4.0國際許可協議(Creative Commons Attribution 4.0 International License)，該協議允許在任何媒體或格式中使用、分享、改編、分發和複製，隻要您給予原作者和來源適當的署名，提供創作共用許可協議的鏈接，並說明是否有更改。本文中的圖片或其他第三方材料包含在文章的創作共用許可中，除非在材料的信用額度中另有說明。如果材料不包含在文章的創作共用許可中，並且您的預期用途不被法律法規允許或超出了允許的用途，您將需要直接從版權所有者那裏獲得許可。欲查看此許可證的副本，請訪問http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．創作共用公共領域奉獻放棄書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)適用於本文提供的數據，除非在數據的信用額度中另有說明。

轉載及權限