選擇性胃殘液監測對早產兒腸內攝入量的影響

客觀的

飼料前胃殘留(GRs)監測與達到充分飼料所需時間增加和腸外營養時間延長有關，但對壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生沒有有益影響。我們的目的是評估一個新的地方協議的效果，以提供對GRs的選擇性評估，不包括其例行監測。

方法

我們在一組23歲出生的嬰兒中進行了一項基於“前後”設計的回顧性研究^{+ 0}-31年^{+ 6}周的妊娠。主要結局是完全腸內喂養(150ml /kg/d)時的年齡。次要結局包括恢複出生體重時的年齡，以及出院時體重、體長和頭圍的z評分評價。

結果

我們研究了選擇性GR組49名嬰兒和常規GR組59名嬰兒。滿齡(150 mL/kg)腸內喂養(17.8±10.1 vs. 22.9±10.5 d)P= 0.017)和出生體重恢複(11.1±3.0 vs. 12.5±3.5天，P出院時體重z值(-1.10±0.83 vs. -1.60±1.45)P= 0.040)高於常規GR組。

結論

在一組極早產兒隊列中，與常規GR監測相比，選擇性監測GRs可降低完全腸內喂養和恢複出生體重時的年齡，並在不增加NEC發生率的情況下誘導更好的出院體重z分數。在臨床實踐中忽略預處理GRs監測似乎是合理的。

胃殘留物(GRs)評估包括在一定時間間隔後測量牛奶和胃腸道分泌物留在胃中的量[1］．由於胃腸道發育不成熟，如長度縮短、運動模式不成熟、消化吸收能力不足等，在早產兒中常見GRs [2，3.］．有研究認為，反複吸取胃內容物所產生的負壓可能會損傷脆弱的胃粘膜，丟棄胃內容物會導致早產兒胃酶和胃酸的損失。然而，使用GRs作為喂養不耐受的標記[4]在新生兒重症監護病房(NICUs)中廣泛存在，有助於非常頻繁地對喂養不耐受進行診斷。據估計，入住NICUs的早產兒中有16 - 29%會出現喂養不耐受[5，6其後續管理取決於護士的經驗、臨床醫生的個人偏好和NICU協議。另一方麵，喂養不耐受與發生壞死性小腸結腸炎(NEC)的風險增加有關[7，8因此，改變的GRs(膽汁或血染色)體積的增加往往反過來被認為是NEC發展的一個危險因素。因此，GRs(和喂養不耐受)監測的重要性和推廣程度取決於其在預防或早期診斷NEC方麵的可能有用性，NEC仍然是早產兒最常見的新生兒胃腸道並發症[9，10增加他們的死亡率⁸還有神經發育遲緩的風險11］．然而，飼料前GRs監測在檢測喂養不耐受(以及NEC的潛在風險)方麵的作用是有爭議的，並與對喂養不耐受的過高估計有關，這增加了喂養中斷的次數和達到充分喂養所需的時間，而對NEC的發生沒有有益影響[1，12，13］．這些結果是相關的，因為實現完全的腸內喂養可使早產兒獲得更好的營養和生長，及時停止腸外營養並減少導管相關的血流感染[1，14］．基於這些考慮，我們決定在NICU實施一種新的局部方案，提供選擇性而非常規的GRs評估，假設這可能實現更早的完全腸內喂養和改善患者的生長。因此，本研究的目的是評估與以前的方法相比，新策略對這些結果的影響。

患者人群

這項以中心為基礎的研究是在意大利佛羅倫薩Careggi大學醫院的NICU進行的。研究對象包括23歲出生的嬰兒^{+ 0}-31年^{+ 6}周的妊娠。排除標準為嚴重先天性畸形、染色體疾病、遺傳代謝性疾病和在達到完全腸內喂養(150毫升/公斤)前死亡。

研究設計

2020年10月引入了新的本地GRs監測方案，並在每次停止喂養前對GRs進行例行評估。在2020年12月至2021年6月期間對接受選擇性GRs監測的患者進行前瞻性研究，而在2019年12月至2020年6月期間對常規GRs監測組的患者進行回顧性研究。

選擇組在確診(血培養陽性)或疑似膿毒症(c -反應蛋白(CRP)的病理值和一致的臨床體征和症狀)、NEC處於1期或更高的情況下進行GRs評估[15]，確診或疑似胃腸道阻塞，腹水，以及確診的喂養不耐受。後者是由腹部病理體檢、反流/嘔吐、容積≥以前飼料的100%和/或改變(即:血、糞)的GRs、粘液或血便以及呼吸暫停/心動過緩的出現來確定的[16］．這些情況的嚴重程度被分級為喂養不耐受的次要標準和主要標準，並用於決定中斷腸內喂養:出現1到2個次要標準表示飼料量沒有變化，而出現3個次要標準或1個主要標準表示停止腸內喂養[16］．(表S1，補充材料)常規組在每次飼喂前對GRs進行評估，根據相同的標準做出增加、減少或停止飼喂的決定¹⁷．

所有嬰兒都遵循相同的腸內營養方案:出生後24小時內開始營養喂養，持續20-40 mL/kg/d，並在耐受的情況下持續5天。隨後，如果腸內營養耐受，劑量增加20毫升/公斤/天。腸內營養目標為150毫升/公斤/天和120千卡/公斤/天。所有患者都通過口胃管獲得母親或供者的母乳，作為丸劑或持續母乳喂養。人乳中添加了強化劑(Prenidina FM85®，Nestlè， La Tour-de-Peilz，法國;1 g/25 mL牛奶)，當腸內喂養達到100 mL /kg/d。早產兒配方奶粉是在沒有母乳的情況下使用的。繼續腸外營養，直到達到100 mL/kg/d的飼料。

研究結果

本研究的主要結果是完全腸內喂養(150 mL/kg/d)時的年齡。預先指定的次要結局包括完全口服(母乳和奶瓶)腸內喂養和出生時體重恢複的年齡、腸外營養的持續時間、在NICU和住院的時間、出院時體重、體長和頭圍的z評分評價。

數據收集

通過回顧患者的電子醫療記錄收集臨床和人口統計學數據。記錄每個研究嬰兒的以下數據:胎齡、出生體重、出生體重< 10^th百分比、產前類固醇激素、分娩方式、無創和有創通氣的需要和持續時間、表麵活性物質和出生後類固醇治療、需要治療的動脈導管未閉(PDA)的發生、支氣管肺發育不良(BPD)、壞死性小腸結腸炎(NEC)、膿毒症、腦室出血(IVH)、早產兒視網膜病變(ROP)、死亡率、NICU和住院時間、出院時母乳喂養(純或混合)的發生。BPD定義為經後36周時的供氧量。超聲心動圖診斷PDA;NEC定義為Bell分級≥2期[15]敗血症被定義為血培養陽性。IVH按Papile分類方案分類[17];ROP分級依據國際早產兒視網膜病變分級[18］．檢查的產婦變量包括臨床絨毛膜羊膜炎、產婦糖尿病、妊娠高血壓疾病和延長的胎膜早破(pPROM) > 18 h。出院時體重、體長和頭圍的z評分使用Anthro 3.2.2版本計算(世界衛生組織，瑞士日內瓦)[19］．生長z分數根據年齡和性別進行規範，以提供比原始值更有意義的產後生長描述。

統計分析

選擇性和常規GRs監測組的嬰兒臨床特征以平均值和標準差、率和百分比或中位數和極差報告。對參數連續變量采用Student“t”檢驗，對非參數連續變量采用雙樣本Wilcoxon秩和檢驗，對分類變量采用Fisher檢驗。一個p< 0.05為有統計學意義。

我們計劃進行邏輯回歸分析，以評估主要結局與單因素分析組間差異的變量之間可能的相關性(p< 0.100)排除通過計算方差膨脹因子(VIF)發現共線的。無殘差組與殘差組之間無顯著性差異，不需要進行logistic回歸分析。事後分析表明，我們的研究有73%的能力檢測完全腸內喂養組間觀察到的年齡差異具有統計學意義。

共有118名嬰兒被納入研究，49名入選選擇性GR組，59名入選常規GR組。臨床特征，包括早產並發症，特別是NEC的發生(6 vs. 2%;P= 0.320)，組間差異無統計學意義(表1而且2)．

滿齡(150 mL/kg)腸內喂養(17.8±10.1 vs. 22.9±10.5 d)P= 0.017)，完全口服腸內喂養(56.2±6.1 vs. 58.3±4.0 d，P= 0.045)，出生體重恢複(11.1±3.0 vs. 12.5±3.5天，P出院時體重z值(-1.10±0.83 vs. -1.60±1.45)P= 0.040)高於常規GR組2而且3.)．我們觀察到，與對照組相比，無常規殘留組腸外營養持續時間較短，住院時間較短，但差異無統計學意義(表2)2)．兩組患者出院時純母乳喂養和混合母乳喂養的發生率相似2)．

在本研究中，我們評估了在NICU實施一種新的GRs監測方案的效果，該方案通過選擇性監測方法而不是常規監測。我們發現，新程序可以實現完全的腸內喂養和完全的口服(母乳和奶瓶)腸內喂養更快。這些結果與前人的研究結果一致。Abiramalatha等人對兩項納入141名極低出生體重嬰兒的隨機對照研究進行了meta分析，發現GRs的常規監測增加了建立完全腸內喂養、恢複出生體重所需的時間，以及腸外營養的持續時間[1］．Kumar等人對6項納入451名早產兒的研究進行了meta分析，發現避免常規的GRs飼前評估與更早實現完全腸內喂養、更短的住院時間和更低的遲發性敗血症發生率有關[20.］．這些結果可以用不適當的停止腸內喂養來解釋，隨之而來的是與GRs常規飼料前評估相關的腸內營養進展的延遲。事實上，眾所周知，GR評價並不是喂養不耐受的準確標誌，這是由於胃管放置的評價缺乏標準化，也與患者體位有關[20.]、最適當的評估時間、應被視為異常的體積和/或顏色，以及可退回或丟棄的GRs的使用情況[21］．

我們的研究證實，避免GRs的常規監測與NEC發病率的增加無關。幾項研究也報告了類似的結果[12，13，21，22]和綜合分析[1，23]以及最近Purohit等人發現GRs與NEC≥II期風險之間缺乏關聯[24］．這些發現與Mihatsch等人的研究結果一致，他們的結論是GRs(體積和顏色)的評估不僅不能預測喂養不耐受，也不能預測NEC [25］．其他的研究(26，27相比之下，GRs增加與NEC之間存在關聯，但它們是回顧性的，有許多混雜因素限製了它們的價值。因此，GRs單獨是一個不可靠的NEC標誌物，而與其他可疑的臨床體征相關[16它們可以有助於腸內營養的合理管理和任何診斷測試的規劃。

我們發現無常規殘餘組嬰兒恢複出生體重的時間和出院時體重z評分明顯好於對照組，體長和頭圍z評分相似。這些發現與以往的研究結果一致[1，12，13]並確認選擇性GRs評估政策對營養和生長的積極影響，該政策加快了實現完全腸內喂養所需的時間，改善了這些嬰兒的營養攝入。

本研究的主要局限性在於，它是一項基於“前後”設計的回顧性單中心研究，不能排除影響結果的未測量混雜因素的可能性。然而，在研究期間，中心的臨床實踐並沒有改變，我們的發現與以前的研究基本一致。這些考慮，以及研究群體相似的人口統計學和臨床特征，支持我們的結果的可靠性。另一個限製是我們的人口規模，這使我們無法發現縮短父母營養、入住NICU和住院時間的統計學意義，我們觀察到選擇性GR監測組與常規GR監測組相比，這是一種趨勢。此外，雖然我們沒有觀察到NEC發病的顯著變化，但我們的研究沒有足夠的力量確定排除其增加的風險。然而，盡管有這些限製，我們相信我們的研究增加了在NICU實施新的監測協議的有效性和安全性方麵的有用的當代數據。

總之，我們發現，在一組極早產兒隊列中，選擇性監測GRs與完全腸內喂養時的年齡降低和出生時體重恢複有關，並且與常規GR監測相比，出院時的體重z分數更好。NEC的發病率沒有增加，盡管這一發現與以前的研究一致，但應該在更大的人群中得到證實。GRs的評估是耗時的，而且缺乏有益的影響。因此，根據文獻證據，目前其廣泛應用似乎不再合理，而在臨床實踐中忽略預饋GRs監測似乎是合理的。

在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

BiPAP:

雙層的NCPAP

桶:

支氣管肺的發育不良

GRs:

胃殘差

HFNC:

高速流鼻插管

IVH:

腦室內出血

NEC公司:

壞死性小腸結腸炎

nicu:

新生兒重症監護病房

Pprom:

胎膜過早的延長破裂

羅普:

早產兒視網膜病變有

VIF:

通貨膨脹因素方差

沒有一個

這項研究在沒有特定資金的情況下進行。

作者和聯係

1. 意大利佛羅倫薩Careggi大學佛羅倫薩醫院新生兒科

   塞雷娜·埃利亞，瑪蒂娜Ciarcià，弗朗西斯卡·米塞利，喬凡娜·貝爾蒂尼和卡洛·丹尼

2. 意大利佛羅倫薩Careggi大學佛羅倫薩醫院神經科學、心理、藥物研究和兒童健康科

   卡羅達尼

貢獻

SE, GB和CD構思了這項研究。CD寫了手稿。SE、MC和FM收集數據。所有作者對患者資料進行分析和解釋，閱讀並批準最終稿件。

相應的作者

對應到卡羅達尼．

倫理批準和同意參與

當地倫理委員會批準了這項研究。由於這是一項回顧性研究，數據是匿名的，所以不需要征得父母的同意。

同意出版

不適用

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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