在急診科通過篩選指標早期識別虐待兒童:城市三級兒科醫院的經驗

背景

急診部門在發現虐待兒童案件方麵發揮著關鍵作用。盡管在過去幾十年裏作出了努力，需要一種篩查方法，以便及早發現受虐待的人，但國際科學界還沒有製定出一種獨特的工具。這些儀器應該能夠幫助識別是否有必要進一步調查孩子的情況。該研究的目的是說明Bambino Gesù兒童醫院急診科自2010年以來使用的篩查指標，以早期識別虐待受害者，以及多年來采用的篩查工具的修改過程。

方法

我們對Bambino Gesù兒童醫院目前使用的虐待兒童指標的編輯過程進行了回顧性分析。我們製定了三種臨床途徑，用於疑似虐待的情況。此外，我們調查了Bambino Gesù兒童醫院兒科急診科2008年1月至2020年10月篩查陽性的就診記錄。

結果

對疑似虐待類型和急診就診人數的陽性篩查進行了估計，結果隊列為956例患者。2010年，我們創建了一份包含14項內容的清單，分為三組:虛假陳述或不一致、粗心/忽視和體檢時的明顯病變。對其中一項的陽性反應允許被命名為臨床路徑的研究方案的執行。2013年，經過三年的經驗積累，該標準進行了編輯，以增加特異性。篩查的應用導致2013年至2020年期間疑似病例的中位數為每年82例。

結論

篩選工具對於早期識別虐待行為的受害者是必不可少的和有效的。通過標準化的方法(如臨床路徑)對疑似病例進行深入分析，可以更準確、準確地做出診斷。

虐待和虐待兒童是重要的社會和醫療問題。虐待受害者容易遭受危險的短期和長期不良後果，例如精神和醫療健康問題[1，2，3.，4］．虐待被定義為一種可以導致身體或精神傷害的集體或疏忽行為。它將虐待認定為一種有害行為，定義為下列行為之一:忽視或粗心大意、身體或心理虐待和性虐待。虐待和忽視兒童(CAN)的真實程度仍然未知，許多已發表的研究因代表性不足而受到批評[5，6，7，8，9，10］．然而，基於專業人員報告或在美國、加拿大和荷蘭執行的行政數據的研究顯示，全國發病率為1.6% - 3%。鑒於受虐待兒童影響的兒童數量及其可能產生的直接後果，迅速查明虐待兒童的情況至關重要[11，12，13］．

急診科(ED)在確定兒童虐待方麵發揮著關鍵作用，因為急診科可能是患者獲得衛生保健的一個經常切入點。因此，醫護人員在緊急情況下可能是第一個醫院接觸和識別CAN受害者的機會。

據估計，在急症室就診的兒童中，有2%至10%是CAN的受害者[14，15，16］．因此，急診科代表著受虐兒童的接待區，但很容易理解的是，由於該結構的性質，專門處理緊急情況和緊急情況，工作量過大，需要加快決策速度，有時很難迅速確認受虐兒童。最後一個國家健康和優質護理研究所《臨床指南》提供了包括身體傷害在內的報警特征的詳細摘要，以提高認識，並幫助非兒童保護專家的醫療保健專業人員識別可能受到虐待的兒童[17］．

在急診科，需要易於操作的篩查工具來識別疑似虐待情況，衛生保健專業人員在分診時記錄患者數據時可以輕鬆使用。這種工具的使用應該能夠實現更適合和更適合個體患者的進一步診斷路徑。

急診科采用篩選方法，以提高對疑似CAN患兒的識別能力，進而進行綜合評估，稱為“臨床路徑”。最後的目的是確定傷害的原因、虐待的類型、為改善兒童的狀況可采取的預防和治療措施，以及在必要時對他們的保護。

盡管在過去幾十年裏作出了努力，要求有必要製定一種甄別方法，以便及早發現虐待受害者，但國際科學界仍未製定出一種獨特的工具[18］．本研究的目的是闡明Bambino Gesù兒童醫院(羅馬的一所城市三級醫院)自2010年以來在急診科使用的篩查指標，以早期識別虐待受害者，並描述多年來進行的篩查工具的修改過程。另一個目的是展示一個多學科團隊應用於疑似患者的臨床路徑，以評估CAN的風險。

這項研究回顧性地分析了Bambino Gesù兒童醫院目前使用中的虐待指標的編輯過程;我們還製定了三條臨床路徑，用於疑似虐待的情況。我們進一步調查了Bambino Gesù兒童醫院兒科急診科2008年1月至2020年10月篩查陽性就診的醫療記錄。在我院，在引入篩查方法之前，對虐待受害者的識別僅僅基於急診科醫生個人背景的專業知識。這種方法的好處是方便簡單，在需要的時候可以迅速而可靠地獲得經驗豐富的意見;缺點是根據單一的意見，而不是根據多學科的評估，而不是分層和驗證程度較低的方法來確定嫌疑犯。在對該方法得到的結果進行了一段時間的修訂後，2009年醫院管理部門決定改進檢測方法，引入篩選指標。臨床路徑共14條，首次應用於臨床實踐^th項目試圖滿足這些關鍵條件:快速執行，容易執行，所有醫療工作者都可以實現，具有廣泛的敏感性和特異性。所有進入急診科的兒童都係統地采用了早期識別虐待的篩查方法。在醫院的每一個其他部門住院和每次就診時，也采用了篩查方法。這些項目可以分為三組:不實陳述或不一致、粗心/忽視和體檢時的明顯病變。所有項目都在表中報告1．第一類強調任何關於虐待、家庭暴力和性虐待的聲明的重要性。任何源於編寫篩查工具的保健工作者(護士、醫生)的虐待嫌疑都被視為項目之一。第二組集中在忽視或粗心方麵，也涉及兒童接觸毒品、毒液和危險物質。第三個聚類分析身體檢查結果，這是已知的可能的虐待標誌(擦傷、骨折等)。

篩查活動必須在每個受試者的健康文件中報告:護士在到達分診處時在急救記錄中報告，隨後在醫生的醫療評估中報告，住院時在特定時段的醫療記錄中報告，專門用於"初步評估"，或在門診就診時在醫療評估中報告。

如果一個或多個項目被發現是陽性的，一個多學科團隊執行臨床路徑。每一位專家在完成檢測階段後，將決定診斷程序的類型和更適合特定患者的治療方法。生物樣本的采集應盡快(與臨床活動一致)直接在急診室進行。顯然，我們對所有受試者進行了完整的病史和體格檢查，特別關注於所有出現的病變(損傷、擦傷、撕裂傷、咬傷、血液或其他分泌物，甚至是生殖器或肛門以外的區域)的描述。所有診斷活動應遵循反應最大、侵入最小和對可能的鑒別診斷進行嚴格核查的原則。如果懷疑得到確認，就會轉介給兒童保護社會服務機構。1對細節)。此外，一旦完成了臨床路徑，被列入三種虐待類型之一的案例將被轉交給主管部門(司法當局)。家長被告知該報告的後續影響。

2013年，篩查標準進行了修訂和修改，以增加其特異性。因此，我們修改了與身體傷害相關的標準，以便更好地調查記憶數據，更好地重建有害動態，例如，試圖區分可能與常見遊戲活動有關的傷害，減少假陽性的風險。因此，與身體損傷相關的項目被轉換為“發生在不同時間的多處創傷性損傷的證據，與通常的遊戲和體育活動無關，特別是如果在3歲以下”和“一歲以下的骨折，沒有連貫的故事”(表2)．根據年齡、性別和CAN類型對所有陽性研究患者進行分層特征分析。

評估陽性篩查患者，關於虐待嫌疑的類型，並在急診科訪問的數量。在2008年和2009年，在引入篩查之前，我們總共報告了15和22個疑似虐待案例(圖。2)．從2010年引入14個項目的篩查開始，我們觀察到疑似CAN逐漸增加。事實上，我們在2010年報告了31例疑似病例，2011年報告了52例，2012年共報告了194例患者(圖1)。2)．

2013年，經過三年的經驗，該標準進行了修改，以增加特異性，導致2013 - 2020年疑似病例的中位數為每年82例。對其中一項的陽性反應允許被命名為臨床路徑的研究方案的執行。2013年標準修改後，我們觀察到陽性篩查病例數量下降，平均為82例/年(見圖。2研究期間數年的數值變化)。

即使在Covid-19大流行期間，我們也沒有發現疑似病例數量減少。患者按年齡、性別、CAN類型的特征見表3.和表4．研究期間共對956名受試者進行了研究3.)．根據年齡，我們將人群分為5個年齡組。四百二名(< 1歲)嬰兒(377例)，以“忽視/疏忽”組多見，其次為“虐待”組，沒有被歸為“性虐待”組。幼兒(1- 3歲)組260例(28%):220例為“忽視/粗心”，28例為“性虐待”，20例為“虐待”。在4-6歲組(102分)中，報告性侵的44人，“忽視/粗心大意”的36人，“虐待”的22人。7 ~ 12年組124例，其中“忽視/疏忽”51例，“性虐待”39例，“虐待”34例。晚期青少年(> 12歲)60例，其中24例為“虐待”，23例為“性虐待”，13例為“忽視/粗心大意”(見表)3.對細節)。考慮到所有被研究的患者，沒有發現男性和女性之間的差異。關於虐待類型的分層，性虐待在女性中最常見，而虐待在男性中最常見4)．

我們的經驗表明，篩選工具對於通過標準化方法(如臨床路徑)及早識別疑似虐待的受害者是必不可少的和有效的，可以以更準確和精確的方式作出診斷，特別是在緊急情況下，減少虐待受害者中仍未得到充分診斷的比例。在我們的研究中，由於衛生工作者對這種現象的敏感性增加和診斷路徑的標準化，篩查工具的引入導致了診斷的改進。在我院修改篩選標準後，經3年工作經驗(表2)，我們注意到攔截能力明顯提高。另一個改進是在第一點突出敘述或不一致。

當比較在不同國家發現的事件時，主要的困難之一是虐待現象沒有明確的定義，但根據社會和文化背景，它的經曆和認識是不同的。

對於不同的文化解釋，粗心大意和忽視是最容易受到影響的情況，不僅在不同的地方，而且在不同的時間也會改變意義。

因此，比較具有相似文化集體價值觀的國家的文獻數據可能很重要，以真正理解每一個建國時期的動態。

因此，各種研究人員已采取步驟將“濫用指標”編纂成法，並衡量其敏感性和特異性。以下是一些如何使用和測試某些指標的例子，以及它們所報告的成功。采用由急診科護士對加拿大創傷患者實施的包含10個問題的檢查表，能夠將識別能力從0.86%提高到1.13% (95% CI 0.72 OR 1:32至2:40)。然而，這種敏感性的增加在統計上並不顯著，也無法有效加強篩查能力[19］．在英國的一項研究中，在2345名患者的前瞻性研究中，使用臨床實踐中的某些指標，證明使用篩選方法增加了受虐受害者的識別能力[20.］．這些指標包括:患者是否已經住過急診科，是否有不一致的病史，體檢和臨床病史彼此不一致，與外傷相比是否有延遲將孩子送到急診科，一歲以下兒童是否有顱骨骨折[20.］．另一項研究表明，使用來自急診科護士的8個項目，提高了衛生專業人員的意識和警覺性，並提出了在出現陽性指標時如何表現的流程圖[14］．同樣在英國，兩項研究審查和評估了篩查的敏感性，但沒有發現一種測試對身體虐待具有高度敏感性，而唯一發現的幫助臨床醫生評估虐待受害者的項目是傷害的“類型”[21，22］．

荷蘭的一項研究表明，使用9個問題作為虐待的指標可以提高220個疑似案件的識別能力。［23荷蘭的一項研究表明，6個簡單的問題可以獲得80%的敏感性和98%的特異性;事實上，在420名篩查呈陽性的兒童樣本中，有44人被確診;在17,855名篩查結果為陰性的兒童中，隻有11人是虐待的受害者[24］．所采用的指標包括:病史是否一致，在尋求醫療幫助方麵是否有延誤，受傷的開始是否符合兒童的發育水平，兒童的行為和他/她的職業是否適當，從頭到腳的檢查是否與病史相符，以及其他信號是否會使護士懷疑兒童或其他家庭成員的安全。

之前的一項工作提出了一個由9個問題組成的檢查表，定義為SPUTOVAMO，與兩個方麵的結合有關:對在急診科就診的每個兒童進行全麵的身體檢查(稱為“從頭到腳”檢查)，以及對因中毒、嚴重精神障礙或親密伴侶暴力造成傷害而就診的所有兒童的父母進行標準轉診係統。作者認為這是在緊急情況下早期診斷CAN最有前途的方法[25］．最近，同一組研究人員證實，聯合篩查試驗(SPUTOVAMO篩查檢查表、全麵體檢和它們的組合)顯著增加了檢測陽性的數量，導致比單獨使用任何一種方法發現更多的虐待兒童案件[26］．每個急診科最好都有自己的篩查工具。

受虐待的可能性隨著年齡的增長而降低，年幼的兒童遭受虐待和忽視的風險最大[27］．在我們的研究中，我們觀察到因受虐待而就診的兒童大多年齡小得多3.)．正如其他研究所觀察到的，這很可能是由於幼兒在表達其受虐待經曆方麵語言能力有限的結果[27］．在"可能遭受虐待的症狀"的情況不確定的情況下，向父母或照顧者詢問有關事件的信息的臨床做法尤其有效，但這是一種限製，特別是在幼兒中，因為其他作者已經報告，父母和照顧者可能是虐待的主要施暴者[27，28］．臨床路徑的應用和在醫院擁有多學科團隊的可能性肯定有助於確定可疑或無法解釋的傷害兒童的虐待行為，增加客觀性和規範性，正如我們的研究中所發生的那樣。

與以前的其他研究一致[27，29]，我們的研究發現兒童性虐待的分布存在差異(表4）;具體來說，女性更有可能遭受性虐待，而男性更有可能遭受身體虐待。

對進入醫院的全部患者進行篩查是有必要的，以早期識別疑似CAN。如果一個或多個項目被發現是陽性的，那麼對我們來說，多學科團隊執行臨床路徑是很重要的。我們的臨床路徑提供了不同的方法，這取決於篩選過程後哪個項目的結果為陽性，以及參與臨床評估的不同專家，這取決於所考慮的CAN類別的類型(性虐待、忽視/粗心大意、虐待)3.)．從這些方麵來說，一個已經編纂的途徑的重要性有助於將不同的專業彙集在一起，以更有成效和更有效的合作(圖。1)．

限製

主要由於回顧性設計和研究環境，我們的研究至少有兩個限製，可能會影響我們的結論。首先，從急診科的醫療記錄中提取數據。盡管許多患者在急診科接受了多學科會診，但CAN評估的準確性可能受到急診環境的部分限製。此外，一些患者(尤其是非住院患者)對他們的障礙沒有得到明確的診斷，反映出缺乏關於急診出院後診斷工作的信息。其次，由於本研究是在一家擁有所有專科的三級兒科醫院的急診科進行的，而且在意大利和其他國家(如美國)一樣，其可產生性可能是有限的。30.許多兒童直接在普通急診科進行治療，其中許多可能沒有專門的兒科多學科團隊，包括社會工作團隊，專門從事CAN。

我們的經驗表明，篩選工具對於早期識別虐待受害者是必不可少和有效的。此外，通過標準化的方法，如臨床路徑，對疑似病例進行深入分析，可以更準確、準確地做出診斷。進一步實施這些篩查方法的敏感性仍然是急診科醫療保健專業人員的一個主要目標，希望減少虐待受害者未被診斷的比例，並防止兒童遭受痛苦的長期後果。

未來一個可取的步驟是與非兒科醫院分享這些指標，這些醫院在識別虐待案件方麵沒有同樣的經驗。目前尚不清楚何時應認為疏忽通知是適當的:事實上，不同的社會背景會影響疏忽的嚴重程度。一個臨床路徑的重點是早期參與多學科兒科團隊和社會工作團隊在早期發現兒童虐待被提倡。

Bambino Gesù兒童醫院提供數據和材料。

可以:

虐待和忽視兒童

艾德:

急診科

不適用

這篇手稿沒有收到外部資助。

作者和聯係

1. 意大利羅馬羅馬紅十字會巴比諾兒童醫院法律醫學部Gesù

   卡特琳娜·奧菲達尼和瑪麗亞·洛迪斯

2. 意大利羅馬巴比諾兒童醫院急診、接受和普通兒科Gesù

   Alberto Villani, Antonino Reale, Maria Rosaria Marchili, Lelia Rotondi Aufiero, Umberto Raucci和Maria Antonietta Barbieri

3. 羅馬托維爾加塔大學兒科住院醫師學院，羅馬，意大利

   Patrizio莫拉

4. 兒科學術部(DPUO)， Bambino Gesù意大利羅馬羅馬紅十字會兒童醫院

   Patrizio莫拉

5. 醫學指導，Bambino Gesù意大利羅馬紅十字會兒童醫院

   諾阿Raponi

貢獻

Caterina Offidani & Massimiliano Raponi負責構思和設計研究，解釋數據，審查和修改手稿;Alberto Villani和Antonino Reale參與了研究的設計，對重要的知識內容進行了批判性的審閱和修改;Maria Rosaria Marchili收集和解釋數據，起草第一版，審查和修改手稿;Maria Lodise收集和解釋數據，起草第一版，審閱和修改手稿;Lelia Rotondi Aufiero, Patrizio Moras, Umberto Raucci, Maria Antonietta Barbieri對數據進行了解釋，並對手稿進行了審閱和修改。所有作者已閱讀並批準了提交的最終稿件，並同意對工作的所有方麵負責。

相應的作者

對應到瑪麗亞薔薇花壇Marchili．

倫理批準和同意參與

不適用

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

同意出版

不適用

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