埃塞俄比亞西阿姆哈拉轉診醫院艾滋病毒陽性母親所生兒童艾滋病毒感染的決定因素病例對照研究

背景

兒童中的人類免疫缺陷病毒感染仍然是全球關注的一個問題，2018年估計有16萬例新感染。超過90%的人是從母親那裏感染艾滋病毒的。目前，92%的孕婦正在接受抗逆轉錄病毒治療。盡管埃塞俄比亞和西阿姆哈拉在預防母嬰傳播和抗逆轉錄病毒藥物的覆蓋方麵取得了更大的成就，但兒童艾滋病毒感染仍然是一個重要的公共衛生問題，傳播率很高。埃塞俄比亞在確定兒童艾滋病毒感染的決定因素方麵進行了有限的研究。

客觀的

這項研究旨在確定2021年埃塞俄比亞西阿姆哈拉轉診醫院艾滋病毒陽性母親在預防母嬰傳播項目中所生兒童中艾滋病毒感染的決定因素。

方法

在埃塞俄比亞西阿姆哈拉地區的轉診醫院進行了一項不匹配的病例對照研究。數據通過文件審核收集，注冊時間為2016年7月1日至2020年7月1日。采用兩階段采樣技術。病例采用連續抽樣技術，對照組采用簡單隨機抽樣技術，共納入320例樣本(66例，254例對照組)。數據錄入采用Epi數據4.6，分析采用SPSS 23。雙變量回歸中p值≤0.2的變量在多變量邏輯回歸中運行，AOR為95% CI, ap-value≤0.05表示決定因素。

結果

家庭分娩(AOR = 4.3;95%CI: 2.0, 11.6)，混合飼喂(AOR = 10;95%CI: 3.2, 17.9)，母親抗逆轉錄病毒藥物依從性差(AOR = 4.3;95% CI: 1.4, 13.4)， WHO臨床分期晚期(AOR = 11.4;95% CI: 4.1,19.1)，奈韋拉平依從性差(AOR = 10;95% CI: 3.2, 22.4)和嬰兒晚入組(AOR = 15;95% CI: 3.0, 3.0,20.5)為決定因素。

結論

衛生部長和非政府組織應努力動員社區，提高對純母乳喂養的重要性、堅持用藥、保健機構分娩的好處以及在家分娩的風險的認識。

艾滋病毒母嬰傳播(MTCT)發生在兒童在懷孕、分娩和/或哺乳期間從母親那裏獲得病毒的情況下[1，2］．大約15%至45%的艾滋病毒陽性孕婦會將病毒傳播給她們的孩子，這些新感染的兒童中有一半會在兩年內死亡[3.，4］．經母嬰傳播感染的兒童占新增艾滋病毒感染的90%以上[5］．終身抗逆轉錄病毒治療等幹預措施可將非母乳喂養兒童和母乳喂養兒童的MTCT分別降低至2%和5%以下[6］．

2018年，約有16萬名兒童新感染艾滋病毒，10萬多名兒童死於艾滋病[7］．全球疫情的絕大多數發生在非洲東部和南部，感染人數超過84,000人[8，9］．2018年，約有16萬名兒童新感染艾滋病毒，10萬多名兒童死於艾滋病[7］．全球疫情的絕大多數發生在非洲東部和南部，感染人數超過84,000人[8，9］．

在全球和國家層麵上，為減少兒童艾滋病毒新感染做出了巨大努力。世衛組織提倡一種全麵的預防母嬰傳播方法，包括四個方麵:初級預防育齡婦女感染艾滋病毒;預防艾滋病毒感染婦女意外懷孕;預防母嬰傳播，並為感染艾滋病毒的母親和兒童提供適當的治療和支持[5］．世衛組織還讚同備選方案B+方法，該方法規定孕婦應立即開始抗逆轉錄病毒治療，無論其CD4細胞群計數和世衛組織臨床階段如何[6］．在全球範圍內，92%的艾滋病毒陽性孕婦接受抗逆轉錄病毒治療[10，11]，在2010年至2018年期間避免了約140萬名新的兒童艾滋病毒感染[2，12］．2010年至2018年，全麵預防母嬰傳播使全球新增兒童艾滋病毒感染減少41%，東部和南部非洲減少近50% [8，9］．但是，新的兒童艾滋病毒感染仍然是一個重要的公共衛生問題，減少的數量不足以實現2030年無艾滋病毒兒童的全球目標[6］．

作為世衛組織重點國家，埃塞俄比亞已采取備選方案B+預防母嬰傳播方法[5]自備選方案B+項目在全國各地啟動以來，已在實施方麵取得了重大成就，如南奧莫區96.5%的實施情況[13]，在哈瓦薩占96.1% [14]，亞的斯亞貝巴94% [15]和Debre Birhan的86.8% [16］．2018年，估計有92%的孕婦正在接受抗逆轉錄病毒治療，約2700例新增兒童艾滋病毒感染得到預防[7，17］．盡管取得了如此顯著的進展，但來自母親的新兒童艾滋病毒感染仍然是埃塞俄比亞衛生係統的巨大挑戰，貢達爾的傳播率為5.5% [18]， Bahir Dar為5.8% [19]，東、西高jam地區占5.9% [20.貢達爾南部地區占10.1% [21］．埃塞俄比亞在確定兒童艾滋病毒感染的決定因素方麵進行了有限的研究，這項研究是必要的，因為從時間趨勢來看，孕婦預防母嬰傳播和抗逆轉錄病毒治療的可及性、利用和記錄正在增加和變化，其他人在確定研究參與者的艾滋病毒血清狀態後對其進行了提問。這使得他們容易出現社會期望偏差，回憶偏差，並可能對研究的倫理可接受性提出問題，因為該區域是倫理敏感區域。大多數其他研究主要關注艾滋病毒的MTCT率，而不是確定決定因素，由於當時記錄和實驗室狀況不佳，丟失了一些與實驗室相關的重要變量，如CD4計數。

由母嬰傳播引起的兒童艾滋病毒感染是一個全球性和全國性的公共衛生問題。通過幹預措施可以預防來自母親的兒童艾滋病毒感染。盡管在預防母嬰傳播服務的覆蓋和抗逆轉錄病毒藥物的使用方麵取得了巨大成就，但在埃塞俄比亞以及傳播率較高的西阿姆哈拉地區，兒童艾滋病毒感染仍然受到更大的關注。因此，本研究的目的是確定與艾滋病毒預防母嬰傳播項目母親所生兒童的艾滋病毒感染相關的因素，因此，本研究的發現有望有助於提供有效和高質量的國家預防母嬰傳播服務，並為衛生政策和項目製定者設計和實施適當的策略提供信息，以減少感染母親的兒童艾滋病毒感染。已確定的兒童艾滋病毒感染決定因素也有助於監測全球在實現可持續發展目標(可持續發展目標3)3.2和3.3方麵取得的進展，該目標旨在到2030年結束新生兒和5歲以下兒童可預防的死亡，並結束艾滋病流行[22］．

研究區域

這項研究是在埃塞俄比亞阿姆哈拉西部的轉診醫院進行的。阿姆哈拉州是埃塞俄比亞第二大州，麵積為159,173.66公裏²．根據2007年埃塞俄比亞中央統計機構(CSA)的報告，該地區總人口超過2000萬[23］．西阿姆哈拉地區有五家轉診醫院，分別是德布雷馬科斯、費裏格希沃特、Tibebe祗翁、貢達爾大學和德布雷塔博爾轉診醫院。采用抽簽法隨機選擇德伯爾馬科斯醫院、德伯爾塔博爾醫院和貢達爾大學綜合專科醫院。選定的機構位於距埃塞俄比亞首都亞的斯亞貝巴130-748公裏的西北部。所有選定的醫院都在集水區為估計超過1 500萬人提供服務，並作為地區醫院和其他保健設施的轉診中心。除其他服務外，本研究所包括的設施還提供預防母嬰傳播服務，作為綜合艾滋病毒/艾滋病護理和支持計劃的一個組成部分。

研究設計和周期

一項不匹配的病例對照研究設計於2016年7月1日至2020年7月1日在埃塞俄比亞西部阿姆哈拉轉診醫院的艾滋病毒陽性母親通過PMTCT項目所生的兒童中進行。

研究人群

情況下

在埃塞俄比亞西部阿姆哈拉的轉診醫院接受預防母嬰傳播方案的母親在24個月或之前確認艾滋病毒血清狀態呈陽性的兒童。

控製

在埃塞俄比亞西部阿姆哈拉轉診醫院接受預防母嬰傳播方案的母親在24個月或之前確認艾滋病毒血清狀態陰性的兒童。

源人口

在埃塞俄比亞西阿姆哈拉轉診醫院參加預防母嬰傳播項目的艾滋病毒陽性母親所生的所有24個月或之前的兒童。

研究人群

研究期間，在埃塞俄比亞西阿姆哈拉地區選定的轉診醫院參加預防母嬰傳播項目的艾滋病毒陽性母親所生的所有24個月或之前的兒童。

樣本人口

參加預防母嬰傳播項目的艾滋病毒陽性母親在24個月或之前所生的所有入選兒童都來自埃塞俄比亞西阿姆哈拉的選定轉診醫院。

納入和排除標準

入選標準

所有在24個月或以下確診為艾滋病毒血清狀態的兒童，以及在研究期間母親正在參加預防母嬰傳播項目的兒童都被納入研究。

排除標準

因轉出或轉入而文件缺乏重要數據且停止治療隨訪的兒童被排除在研究之外。

樣本量的確定和抽樣程序

樣本量測定

本研究采用Epi Info Version 7 Stat Calc函數計算不匹配病例-對照研究的樣本量，假設如下:80次，95%可信區間(CI)，對照組與病例的比例為4:1，對照組暴露於異常乳房的比例為6.3%，優勢比為5.6 [24]，該研究的樣本量最大，有157名兒童和他們各自的母親。取不完整數據集的5%，設計效果為2，四舍五入後的最終樣本量為330例(66例對264個對照)(表1）.

抽樣程序

采用兩階段抽樣技術。在第一階段，通過抽簽法從西阿姆哈拉的五家轉診醫院中隨機選擇三家轉診醫院(DTRH、DMRH和UoGRH)。在第二階段，對病例進行連續抽樣技術，直到每個機構獲得所需樣本，並以兒童治療卡號為抽樣框架，采用簡單隨機抽樣技術招募對照，然後使用所選機構的母親唯一ART編號和/或醫療記錄編號獲得相應的母親記錄。樣本量分配到每個轉診醫院，與每月到其預防母嬰傳播診所的客流量成比例。UoGRH、DMRH和DTRH母嬰傳播診所的月平均客流量分別為166人(占總樣本量的33.3%)、182人(占總樣本量的36.36%)和152人(占總樣本量的30.3%)。從同一衛生機構選擇病例對照。

研究變量

• 學會因變量

兒童艾滋病毒狀況(陽性，陰性)

• ❖獨立變量;兒童社會人口變量;兒童性別，入學時的年齡(以周為單位)，確認感染艾滋病毒時的年齡:兒童臨床變量;胎齡(周)，嬰兒出生體重(克)，分娩地點ROM持續時間，6個月前喂養情況，住院史，6個月後喂養情況，嬰兒免疫狀況，嬰兒出生時抗逆轉錄病毒預防，奈韋拉平依從性:父母社會人口學變量;母親年齡(年)、婚姻狀況、教育程度、宗教、居住地、職業:父母臨床變量;分娩方式、分娩時長(小時)、入組時母親CD4計數、入組時世界衛生組織艾滋病臨床分期、懷孕期間ANC隨訪、母親開始抗逆轉錄病毒治療時間、抗逆轉錄病毒治療藥物依從性、母親乳房狀況、母親營養狀況、伴侶HIV血清狀況、伴侶ART入組情況

操作定義

愛滋病病毒測試結果證實

對於母乳喂養的嬰兒:年齡< 18個月嬰兒的病毒學檢測結果或年齡≥18個月嬰兒停止母乳喂養後6周的HIV抗體檢測結果。

非母乳喂養的嬰兒：年齡< 18個月嬰兒的病毒學測試結果或年齡≥18個月嬰兒的愛滋病病毒抗體測試結果[1，25］．

藝術的依從性:

抗逆轉錄病毒治療的依從性是根據60個劑量中錯過的劑量來衡量的。它有三個等級;

好:如果60劑中少於3劑。

公平:如果錯過了60劑中的3-9劑。

可憐的:如果錯過> 60次中的9次[1］．

奈韋拉平依從性:是根據60個劑量中遺漏的劑量來測量的。它有三個等級:

好:如果60劑中少於3劑。

公平:如果錯過了60劑中的3-9劑。

可憐的:如果錯過> 60次中的9次[1，25］．

母親的營養狀況

采用中上臂圍(MUAC)測量營養狀況。它有三個等級:-。

不是營養不良:如果MUAC大於22厘米，

中度營養不良:如果MUAC是19-22厘米和嚴重營養不良:如MUAC小於19厘米[25］．

嬰兒免疫狀況

完全免疫:一名接受過一劑卡介苗、至少三劑五價疫苗、三劑口服脊髓灰質炎疫苗和一劑麻疹疫苗的兒童。

部分免疫:一個至少漏打一劑8種疫苗的孩子。

外地:一名未接種任何劑量8種疫苗的兒童[26］．

乳房異常

母親乳房狀況，可能包括乳頭破裂、乳腺炎、乳房膿腫、潰瘍及充血[1］．

母親預防母嬰傳播

艾滋病毒血清狀態呈陽性的母親，在懷孕或分娩或哺乳期間通過母嬰傳播接受抗逆轉錄病毒治療以預防兒童感染艾滋病毒[25］．

數據收集過程

從2020年11月1日至2020年12月1日，使用數據收集清單收集了兒童及其母親及其伴侶的社會人口學特征和臨床特征相關數據，這些數據收集清單是根據暴露嬰兒的護理隨訪記錄、預防母嬰傳播綜合登記日誌以及兒童及其母親的醫療記錄編製的。在文獻回顧後納入了其他重要變量。由有經驗的助產士提取和收集有關預防母嬰傳播和暴露嬰兒後續護理的數據。

數據管理和質量保證

用英語編寫了數據收集清單，並分別招募了三名文憑助產士和三名理學士助產士作為數據收集者和主管。為數據收集者和監督者提供了關於如何收集數據、請求許可以及確保信息隱私和機密性的為期一天的培訓。在數據采集過程中，主管每天監督數據采集過程，並進行數據質量檢查。在Nifas Mewcha基層醫院對5%的樣本進行了數據收集工具的預測試，以檢查其可靠性。主數據中不包含預測數據。在進入軟件之前，檢查所有收集的數據的完整性、一致性和清晰度。首席研究員監督整個數據收集和監督過程。

數據處理與分析

對數據進行檢查、編碼並錄入Epi Data 4.6版本，導出到SPSS 23版本進行清理和分析。進行了描述和分析程序。然後進行描述性統計，如頻率和交叉表，結果以文本和表格形式呈現。用二元邏輯回歸模型計算變量p采用後向似然比變量選擇法輸入雙變量logistic回歸分析中≤0.2的-值，進行多變量logistic回歸分析。采用方差膨脹因子(VIF)和Hosmer多重共線性檢驗檢驗自變量間是否存在顯著的相關性，采用Lemeshow擬合優度檢驗檢驗模型的擬合性。根據校正後的優勢比(AOR)聲明顯著性水平，95%可信區間(CI)為p-value≤0.05。

共審查文獻330份，病例66例，對照264例。在對病例和對照進行抽樣後，10份(3%)對照記錄因不完整和缺失數據而被丟棄。因此，本研究共使用了320個數據。

兒童的社會人口學概況

大多數研究參與者為男性，病例組36例(54.5%)，對照組151例(57.2%)。確診艾滋病毒感染的兒童年齡中位數為病例為12個月(IQR 2-18歲)，對照組為18個月(IQR 16-24歲)。參加PMTCT項目的嬰兒年齡中位數為病例為8周(IQR 6 - 18)，對照組為6周(IQR 5-8)。

兒童臨床情況

大多數病例(60.6%)和對照組(89.4%)在6個月前進行純母乳喂養或替代喂養。58例(87.9%)病例和140例(55.1%)對照組在6個月後進行母乳補充喂養。大多數病例(60.6%)在家中分娩。對照組218例(85.8%)在衛生機構分娩。病例兒童出生體重中位數為2600克(IQR 2400-2925)，對照組為2900克(IQR 2650-3200)。病例和對照組膜破裂的中位時間分別為6 h (IQR 2-12)和3 h (IQR 2-4)(表2-4)2）.

母親的社會人口學特征

病例組和對照組的母親年齡中位數分別為30歲(IQR 28-34.25)和30歲(IQR 28-32)。近三分之二[26而對照組的大多數母親(92.5%)已婚。大多數病例(95.5%)和對照組(94.1%)是埃塞俄比亞東正教的信徒。對照組和病例母親以城市居民居多，分別為199例(78.3%)和36例(54.5%)3.）.

產婦臨床因素

對照組的大多數(245例)和37例(56.1%)有ANC訪問。211例(83.1%)的對照組和60例(90.9%)的病例是陰道分娩的。45例(68.2%)病例和29例(11.4%)對照組在加入預防母嬰傳播規劃時處於世衛組織晚期臨床階段。幾乎所有對照組(99.6%)和56例(84.8%)乳腺正常。幾乎所有(98.8%)的對照組和三分之二(44例)的病例沒有營養不良。病例CD4計數中位數為198.5 (IQR 118 ~ 323)個細胞/μL，對照組為556 (IQR 425 ~ 781)個細胞/μL。病例的中位分娩時間為14小時(IQR 8-24)，對照組為9小時(IQR 7-12)4）.

兒童艾滋病毒感染的決定因素

進行雙變量和多變量logistic回歸分析，將雙變量分析中p值≤0.2的變量采用後向似然比變量選擇法輸入多變量logistic回歸模型。最終模型的變量包括分娩地點、母乳喂養習慣、嬰兒免疫狀況、母親抗逆轉錄病毒藥物依從性、嬰兒奈韋拉平依從性、入組時母親CD4計數、嬰兒出生體重、入組時嬰兒年齡、入組時母親WHO臨床分期、ANC訪視、居住地點、分娩方式、母親營養狀況和6個月後母乳喂養習慣。在最終模型中，分娩地點(AOR = 4.3;95% CI: 2.0, 11.6)，前6周實行母乳喂養(AOR = 10;95% CI: 3.2, 17.9)，嬰兒奈韋拉平依從性(AOR = 10;95% CI: 3.2, 22.4)，母親的抗逆轉錄病毒藥物依從性(AOR = 4.3;95% CI: 1.4, 13.4)，母親的WHO臨床分期入組(AOR = 11.4;95% CI: 4.1,19.1)和入組時嬰兒年齡(AOR = 15;95% CI: 3.0, 20.5)被宣布與兒童HIV感染有統計學意義的相關性(表2)5）.

艾滋病毒母嬰傳播仍然是艾滋病毒傳播給兒童的主要途徑，反過來，艾滋病是埃塞俄比亞兒童發病率和死亡率的重要因素。因此，確定兒童艾滋病毒感染的重要因素對降低艾滋病相關發病率和死亡率具有重要意義。這項研究評估了兒童和母親的社會人口學和臨床特征及其與兒童從母親那裏感染艾滋病毒的關係。因此，在家分娩、混合母乳喂養、嬰兒奈韋拉平依從性差、母親抗逆轉錄病毒治療依從性差、母親入組時處於WHO臨床晚期和兒童入組較晚成為兒童HIV感染的決定因素。

在這項研究中，在家分娩的孩子感染艾滋病毒的幾率是在醫療機構出生的孩子的4倍。這一發現與在烏幹達進行的研究一致[27]西舍瓦地帶[28]和埃塞俄比亞的德勒達瓦[29］．造成這種情況的可能原因可能是，在家分娩的婦女無法獲得保健機構提供的預防母嬰傳播服務，如使用受電弓儀進行主動分娩管理、預防感染措施、安全分娩做法和嬰兒出生時預防抗逆轉錄病毒治療[1］．

與純母乳喂養或替代母乳喂養的兒童相比，混合母乳喂養的艾滋病毒暴露兒童感染艾滋病毒的可能性高10倍。這一發現與在津巴布韋進行的研究一致[30.]肯尼亞[31]科特迪瓦阿比讓[32]， Assela [33]、亞的斯亞貝巴[24]，埃塞俄比亞西南部[34]、迪勒達瓦[29]和埃塞俄比亞南部[35］．可能的原因是，母乳是新生兒和嬰兒在出生後6個月的理想食物，因為他們的胃腸道係統還不成熟。所以用母乳以外的食物喂養嬰兒會引起胃腸道的刺激和潰瘍，這可能會導致母親的母乳和嬰兒的血液容易交流，最終導致病毒的傳播[1］．

與堅持抗逆轉錄病毒治療的母親所生的感染艾滋病毒的兒童相比，堅持抗逆轉錄病毒治療的母親所生的感染艾滋病毒的兒童感染艾滋病毒的可能性要高4倍以上。這一發現與在肯尼亞農村進行的研究一致[31]及埃塞俄比亞亞的斯亞貝巴[24］．可能的解釋是，抗逆轉錄病毒藥物在降低母體病毒載量方麵起著至關重要的作用。因此，在那些抗逆轉錄病毒藥物依從性差的母親中，病毒載量將非常高，這反過來增加了MTCH的機會[25］．

與奈韋拉平依從性良好的艾滋病毒暴露嬰兒相比，那些奈韋拉平依從性差的艾滋病毒暴露嬰兒感染艾滋病毒的可能性要高10倍。這一發現與在肯尼亞進行的類似研究一致[31]並得到來自津巴布韋的研究的支持[36］．科學上公認的事實是，嬰兒堅持服用奈韋拉平可降低暴露兒童感染艾滋病毒的風險[2］．

最近入學的暴露於艾滋病毒的嬰兒感染的可能性是早期入學的暴露於艾滋病毒的嬰兒的15倍。這一發現與在喀麥隆進行的研究一致[37]，尼日利亞[38]和埃塞俄比亞西北部[39］．可能的解釋可能是，最近登記的嬰兒更有可能是那些生病的人，他們因兒童疾病而免疫力低下，無法進行抗逆轉錄病毒藥物預防。

與處於世衛組織臨床一期的母親所生的暴露於艾滋病毒的兒童相比，世衛組織臨床晚期母親所生的暴露於艾滋病毒的兒童感染的可能性高出11倍以上。這一發現與亞的斯亞貝巴的發現一致。24]及奧羅米亞州[40］．可能的解釋是，世衛組織艾滋病毒臨床晚期表明更多的機會性感染和營養不良導致進一步的免疫缺陷和相關的高病毒載量。

研究的局限性

本研究的發現應根據一些局限性來解釋。數據收集的追溯性可能會在孩子和母親的一些文檔中存在數據不完整，可能會有一些測量誤差。

在本研究中，在家分娩、混合喂養、母親抗逆轉錄病毒藥物不良、奈韋拉平依從性差、嬰兒入組時間較晚以及入組時世衛組織臨床階段較晚都是HIV陽性母親所生兒童感染HIV的決定因素。

衛生部長、區域衛生辦公室、地區衛生部門以及從事艾滋病毒項目工作的非政府組織應致力於社區動員和提高認識，使人們認識到純母乳喂養、母親堅持抗逆轉錄病毒藥物和嬰兒堅持服用奈韋拉平的重要性。衛生機構分娩的好處以及在家分娩的風險，為此應特別關注世衛組織臨床階段晚期的母親和新近登記的高危嬰兒，以減少艾滋病毒的垂直傳播，並為到2030年實現無艾滋病一代的目標作出貢獻。此外，轉診醫院應與附近的衛生機構建立一個大型網絡，以減少在家分娩，並在ANC和PMTCT隨訪期間有效地就純母乳喂養提供谘詢。最後，為了減少垂直傳播的風險，衛生政策製定者和規劃製定者應根據已確定的決定因素製定和實施一項特殊戰略。

本手稿中包含的所有數據都可以通過電子郵件地址從相應的作者請求訪問。

• 2022年2月24日

  對本文的更正已發表:https://doi.org/10.1186/s13052-022-01230-9

艾滋病:

獲得性免疫缺陷綜合症

非洲國民大會:

產前保健

藝術:

抗逆轉錄病毒療法

抗逆轉錄病毒藥物:

抗逆轉錄病毒

CD4:

分化集群

置信區間:

置信區間

背景:

脫氧核糖核酸

衛生部:

聯邦衛生部

黑:

暴露於艾滋病毒的嬰兒

艾滋病毒:

人體免疫缺陷病毒

母嬰傳播:

母嬰傳播

一步法:

奈韋拉平

或者:

優勢比

SPSS:

社會科學統計資料包

STI:

性傳播感染

美國國際開發署(usaid):

聯合國艾滋病規劃署

人:

世界衛生組織

我們感謝所有醫療保健提供者，特別是那些在抗逆轉錄病毒治療和預防母嬰傳播中心工作的人，感謝他們抽出寶貴的時間來幫助我們，並在整個數據收集過程中給予無限的支持。

岡德大學已經資助了數據收集所需的費用。

作者及隸屬關係

1. 埃塞俄比亞迪拉迪拉大學助產係

   Asrat Alemu和wondwen Molla

2. 埃塞俄比亞貢德爾貢達爾大學助產學院、醫學和保健科學學院

   Kindu Yinges和Muhabaw Shumye Mihret

貢獻

(AA)概念化，設計研究，收集，分析和解釋數據，並起草手稿。(WM)， (KY)和(MS)設計研究，分析和解釋數據，並起草手稿。作者閱讀並批準最終的手稿。

相應的作者

對應到Wondwosen Molla．

計算利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

倫理批準並同意參與

代表貢達爾大學倫理審查委員會，從助產學院倫理審查委員會獲得倫理許可。在告知研究目的、他們的許可和參與研究的重要性以及他們在研究過程中任何時候拒絕和扣留的完全權利後，每個醫院的醫院經理和病房協調員都會收到書麵許可信。在整個研究過程中保證並保持機密性。他們還被告知，他們的許可和參與完全是自願的，將嚴格保密，僅用於研究目的。研究參與者的姓名沒有包括在數據收集格式中。

發表同意書

不適用。

出版商的注意

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