意大利社會對兒童長時間冠狀病毒治療的共識

背景

兒童COVID-19的兩種後遺症已被確定，兒童多係統炎症綜合征(misc)和長冠狀病毒。長時間COVID的定義就不那麼精確了，它包括之前感染SARS-CoV-2的受試者在急性感染期之後出現的所有持續或新的臨床表現，不能用其他診斷來解釋。在這個社會間共識，目前的知識，兒科長COVID以及如何識別和管理兒童長COVID被討論。

主要發現

雖然兒科長時間冠狀病毒的真實患病率還沒有完全確定，但建議在疾病急性期末期(4 - 12周)評估是否存在長時間冠狀病毒的症狀是合適的。兒童和青少年長時間冠狀病毒應懷疑存在持續性頭痛和疲勞、睡眠障礙、注意力難以集中、腹痛、肌痛或關節痛。持續的胸痛、胃痛、腹瀉、心悸和皮膚病變應被認為是長時間COVID的可能症狀。建議初級保健兒科醫生在4周後訪問所有疑似或被證實感染SARS-CoV-2的受試者，檢查是否存在以前未知疾病的症狀。無論如何，在確診為SARS-CoV-2感染3個月後，應安排初級保健兒科醫生進行進一步檢查，以確認正常或解決新出現的問題。出現任何器質性問題症狀的受試者必須接受徹底的器質性問題評估，必要時可要求進行臨床、實驗室和/或放射學深入分析。有明顯精神壓力症狀的兒童和青少年需要由現有的地方服務機構對這類問題進行跟蹤。

結論

兒童長時間COVID是一個相關的問題，涉及相當比例的兒童和青少年。這些病例的預後一般都很好，因為大多數症狀會自行消失。少數有重大醫療問題的兒童應在感染的急性階段後及早發現，並加以適當處理，以確保徹底解決。在COVID-19大流行期間，衛生當局和政府必須將其視為公共衛生問題，為所有兒童組織相關的心理支持。

感染急性嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)的兒童，即使出現症狀，一般也會在幾天內清除病毒並恢複[1］．住院和死亡的風險相當低。截至2021年10月10日，美國報告了6,396,278例兒童COVID-19病例，占所有可用病例的16.6%。其中住院率僅0.1-2.0%，死亡率0.00-0.03% [2］．然而，在一些兒童中，COVID-19導致的症狀不會很快消失，可能會持續幾天，或在幾周或幾個月後再次出現。兒童COVID-19的兩種後遺症已被確定，兒童多係統炎症綜合征(misc)和長冠狀病毒，也被稱為COVID-19急性後後遺症、慢性冠狀病毒綜合征和冠狀病毒後症狀或綜合征[3.，4］．

misc的特征優於long - COVID。這是一種急性且可能致命的症狀，發生在感染SARS-CoV-2後2至6周，不足0.1%的兒童COVID-19病例中，與顯著的免疫激活和許多免疫發病機製有關[5］．misc患兒多係統表現，以胃腸道、皮膚黏膜、心血管係統為最常見。後者是最危險的，如血管源性休克、心肌功能障礙或梗塞、冠狀動脈擴張或動脈瘤，以及心律失常，可導致進入重症監護病房，雖然很少，但死亡[6］．在某些方麵，misc的臨床表現與川崎病(KD)相似，尤其是在休克、中毒性休克綜合征和巨噬細胞激活綜合征的病例中[7］．對於KD，早期發現疑似病例對保證良好的預後至關重要。以免疫調節藥物為主的及時支持護理和藥物治療，一般都是有效的[8］．

長時間COVID是一種不同的疾病，其定義遠不如misc精確，其臨床表現和治療方法也有很大不同。它包括以前感染SARS-CoV-2的受試者在急性感染期之後的所有持續或新的臨床表現，不能用替代診斷解釋。症狀從涉及精神健康和生活質量到涉及呼吸係統、心血管係統、腎髒和神經係統的症狀各不相同。長時間以來，COVID主要在成年人中進行研究，主要是那些住院的人[9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20.，21，22，23]，但對該綜合征缺乏明確的定義，主要是因為對診斷所需的症狀類型和持續時間缺乏一致意見，因此無法精確定義長時間COVID特征。真實的患病率、詳細的臨床表現、長期的醫療、社會和經濟影響，以及最佳的治療方法隻是粗略地界定。然而，無論評估成人長時間COVID - 19的標準是什麼，在這一人群中，長時間COVID - 19是非常常見的，並可能導致嚴重的長期問題。在最近的一項係統綜述中，招募了250351名COVID-19幸存者的研究發現，在COVID-19確診後1個月、2 - 5個月以及6個月或更長時間內，54、55和54%的人至少有一種異常表現，具有重大的社會、健康和經濟影響[18］．證據表明，LC的臨床和社會經濟後果具有相關性，在英國，盡管對長時間COVID特征缺乏明確的結論，但NICE已製定了詳細的指南，旨在促進病例的早期識別、症狀的嚴重程度評估和實施最適當的治療和康複模式[23］．

與成人相反，長期以來，兒童對COVID的研究很少，目前這一人群對這種情況的了解很差[24］．與成人相比，兒童COVID-19的發病率和嚴重程度較低，這可能解釋了為什麼有關一歲兒童感染SARS-CoV-2長期影響的研究數量非常少。此外，少數現有研究的結果往往是相互矛盾的，這無助於獲得令人信服的兒童長時間COVID數據。流行率和持續時間沒有明確定義，長時間COVID是否會對兒童健康產生終身影響也沒有明確確定。然而，盡管需要進一步的研究來明確兒童長時間COVID的特征，並確定如何處理兒童這種情況，最近收集的一些數據似乎表明，兒童長時間COVID可能有特定的臨床特征，提示一種特殊的診斷和治療方法[25，26］．在這個社會間共識，目前的知識，兒科長COVID以及如何識別和管理兒童長COVID被討論。

該文件由意大利兒科學會(SIP)在兒童傳染病技術委員會和意大利嬰兒呼吸道疾病學會(SIMRI)的倡議下，與意大利兒童傳染病學會(SITIP)、意大利兒童過敏症和免疫學學會(SIAIP)、意大利兒童緊急和緊急學會(SIMEUP)以及意大利預防和社會兒科學會(SIPPS)合作起草。從一開始到2021年11月15日，檢索了PubMed數據庫中關於兒童和青少年長期COVID-19的論文。包括描述長時間冠狀病毒的風險，其病程和對其他健康或有基礎慢性疾病的患者的結局的論文。在文獻檢索後，由蘇州工業大學兒科傳染病技術委員會(SE)主任製定了一份手稿。其中一名專家(NP)對報告進行了修訂，然後提交給由科學協會挑選的所有其他兒科醫生。共提出了4項建議。在第一輪測試後，對建議進行澄清、調整和改進，並要求參與者在接下來的兩周內批準第二輪測試的建議。

關於定義，英國國家衛生和護理卓越研究所(NICE)將長時間COVID-19包括兩種情況，持續的症狀COVID-19和後COVID-19綜合征，第一種情況是在COVID-19開始4至12周之間記錄症狀，第二種情況是症狀在12周以上後仍然存在[27］．美國疾病控製及預防中心[28]考慮在感染後4周或更長時間出現臨床表現的長時間COVID，以及最近世界衛生組織[29]已經確定，COVID-19後症狀發生在可能或確診的SARS-CoV-2感染史的個人，通常在COVID-19發病3個月後，症狀持續至少2個月，不能用替代診斷解釋。

建議1

長時間COVID - 19是一種臨床症狀，包括SARS-CoV-2感染急性期後的所有病理表現，不能歸因於SARS-CoV-2以外的原因。雖然目前還無法精確定義這些表現的類型和時間限製，但在確診為SARS-CoV-2感染3個月後，如果出現持續至少2個月的症狀，且無法用其他診斷解釋，則可以考慮長時間COVID。

在宣布大流行幾個月後，有報道稱，與成人一樣，以前感染過COVID-19的兒童，即使沒有症狀，也可能出現疾病症狀，表明長期感染COVID-19。第一份關於兒童長時間COVID的報告來自瑞典，描述了5名平均年齡為12歲的兒童在確診為SARS-CoV-2感染後6至8個月出現持續症狀。他們所有人都有輕微疾病，沒有人因為COVID-19住院，但沒有人定期返回學校[30.］．不久之後，意大利的一個小組在一項研究中招募了在2020年3月至11月期間經實驗室確診感染SARS-CoV-2的兒童，結果顯示，在COVID-19確診後60-120天和120天以上評估的患者中，分別有66%(30人中有20人)和51.4%(68人中有35人)可以確診長時間COVID-19 [31］．不久之後，英國國家統計局計算，在2021年2月之前，12.9%的小學學齡兒童和15%的中學學齡兒童在感染SARS-CoV-2後5周至少有一種症狀表明長時間感染COVID [32］．最近，一些研究證實了這些發現，盡管這些研究報告的長時間COVID患病率差異很大[33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44，45，46］．Say等人報道了長時間COVID的低患病率[36， Miller等[41， Radtke等[44和Molteni等[45他們在確診COVID-19 4周時對兒童進行了檢查，發現有8、5、9和4%的病例存在持續症狀。英國國家統計局報告了類似的發現，在更新之前發布的數據後，於2021年4月對兒童長時間COVID流行率進行了修訂，將其降至7.4%(小學年齡)和8.2%(中學年齡兒童)[47］．此外，在2021年9月，感染後4-8周的小學學齡兒童和中學學齡兒童的這一數值分別進一步下調至3.3%和4.6% [48］．

然而，Smane等人報道了更高的患病率[34， Sterky等[37， Osmanov等[38和Buonsenso等人[39和Stephenson等人[40]，他們在30、22、24、22、87.1年診斷出長時間COVID-19, 66%的兒童在COVID-19發病12周或更長時間確診。有幾個因素可以證明這些差異，並解釋了為什麼在最近的一項對現有數據的分析中，顯示無法得出關於兒童長時間COVID的流行和臨床特征的明確結論[29］．由於在設計、納入和排除標準、隨訪時間和長期臨床表現評估方麵存在顯著差異，研究具有極大的異質性。此外，他們中的大多數都有重要的方法局限性。入學兒童的總數往往太少，無法進行可靠的評估。包括未經實驗室確認的COVID-19兒童[39，43］．信息收集通常采用問卷調查的方式，兒童或家長的回答沒有得到臨床評估或客觀參數的證實[31，37，38，39，40，41，42，43，44，45］．沒有係統報告關於先前存在的醫療狀況，包括精神健康問題的數據。有明確的COVID-19並發症的病例，如肺纖維化或心髒病，以及一些misc病例，特別是最輕的病例，可能被錯誤地納入。最後，隻有少數研究使用了受類似傳染病影響的兒童作為對照組來得出關於兒童COVID-19特定長期後遺症的結論可靠的和一些研究報告了可能存在爭議的數據，因為它們發表時沒有經過同行評審[40，41，42］．

盡管有局限性，但對現有研究進行更深入的評估，可以進行一些觀察，這可能有助於更好地了解兒科長時間COVID。所有的研究，除了Denina等人的研究[46]的研究發現，盡管存在變數，但在COVID-19急性期之後，一些兒童有持續的或新的臨床症狀。這一發現明確表明兒童長時間COVID存在，並可能是一個臨床問題。此外，根據症狀評估的時間長短，長時間COVID流行率差異顯著。一般來說，在COVID-19急性期結束或最初幾周後進行評估時，死亡率很低[36，41，42，45］．相反，當在感染後12周或更長時間進行評估時，它要高得多[34，37，38，39］．就像大多數兒童COVID-19病例一樣，感染和疾病會在幾天內自行解決[1研究認為，COVID-19患兒出現持續病毒相關損傷的風險較低，其他機製可能在隨後出現的臨床表現的發病機製中發揮主要作用。這一假設似乎得到了兒童和成人之間COVID長時間流行率差異的支持。盡管在症狀評估的那一刻，兒童長時間COVID的患病率低於成人[9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20.，21，22，23]，當在COVID-19急性期接近尾聲時評估症狀時，這一現象更加明顯。許多有症狀的COVID-19成年患者，特別是老年人，有長期持續的嚴重身體症狀，顯示相關器官和身體係統受損，難以修複，是成人長時間COVID-19的重要組成部分。這不會發生在絕大多數兒童中，這解釋了為什麼兒童在感染幾周後評估其COVID流行率較低。

關於兒童長時間COVID發展的危險因素，一些研究表明，兒童長COVID在年齡較大的兒童和青少年中更常見[46，在雌性[40，41，42]，在有過敏問題的人群中[38]或患有其他慢性基礎疾病[42以及COVID-19急性期出現嚴重症狀的患者[47］．最近在俄羅斯莫斯科進行了一項專門計劃評估兒童長時間感染COVID的風險因素的研究[38］．共有518名兒童(平均年齡10.4歲;52.1%的女孩)在入組前因實驗室確診的COVID-19223-271住院。通過對家長/照護者的電話訪談顯示，與2歲以下兒童相比，6-11歲和12-18歲兒童的風險顯著增高，優勢比分別為2.74(95%置信區間[CI]， 1.37-5.75)和2.68 (95% CI, 2.41-5.4)。此外，與沒有過敏性疾病的兒童相比，過敏性疾病兒童的奇數比為1.67 (95% CI, 1.04-2.67)。最後，超重/肥胖兒童出現長時間COVID的風險更大的趨勢。然而，這項研究采訪了幾個月前感染過COVID-19的兒童，這並不一定適用於最近感染的兒童。

建議2

雖然兒科長時間冠狀病毒的真實患病率還沒有完全確定，但建議在疾病急性期末期(4 - 12周)評估是否存在長時間冠狀病毒的症狀是合適的。

盡管不同研究的頻率和持續時間不同，但長時間COVID的兒童和青少年報告的最常見症狀是頭痛(3 - 80%)和疲勞(3 - 87%)，其次是睡眠障礙(2 - 63%)、注意力難以集中(2 - 81%)、腹痛(1 - 76%)、肌痛或關節痛(1 - 61%)[24］．在一些研究中，兒童還涉及到持續性胸痛、胃痛、腹瀉、心悸、皮膚刺激或病變[24］．特別是當更多的症狀同時存在並持續存在時，據報道，日常功能的嚴重限製引起了兒科醫生和家長的極大關注[48，49，50，51］．之前列出的解釋長時間COVID流行差異的相同因素可能可以證明這些差異。

盡管長時間COVID似乎具有身體和精神兩方麵的臨床表現，但單獨考慮或合並考慮的症狀似乎都不是長時間COVID特有的，因為即使沒有明確的疾病，這些表現也可以由普通人群參考。然而，區分哪些症狀可歸因於SARS-CoV-2感染，哪些病因不同的機會來自於對感染SARS-CoV-2的兒童與一組年齡、性別和觀察期匹配的未感染兒童進行比較的研究的分析。目前，已有5項比較研究的數據[39，40，41，44，45］．隻有其中3個[41，42，45]，這表明4個月或12個月的兒童出現長時間冠狀病毒的症狀更普遍。此外，其中2個[41，45病例和對照組在4周時的症狀流行率差異不具有統計學意義，限製在2-3%，這表明兒童在COVID-19急性期結束後的最初幾周內出現與病毒相關的持續症狀的風險較低，盡管在極少數情況下可能會出現這種情況。後來的評估(即在感染約12周或之後)已證實，SARS-CoV-2感染產生直接長期後果的風險相對不常見。相反，報告顯示，大多數問題都有不同的根源，可能與流行病本身有關。這方麵的證據可以在Stephenson等人的研究中找到[42］．這些作者對兒童長時間COVID進行了研究，對一組11 - 17歲的兒童、青少年和年輕人進行了詳細的問卷調查，他們在接受了可靠的實驗室檢測，以檢測SARS-CoV-2感染後。共有3065例COVID-19確診病例與3793例年齡、性別和地理匹配的sars - cov -2陰性對照進行了比較。在檢測後3個月，有關精神健康、福祉、生活質量/功能和疲勞的症狀不僅是最常見的症狀，而且在所有兒童中報告這些症狀的頻率相同，無論他們是sars - cov -2陽性還是陰性。布蘭肯伯格等人獲得了類似的發現，表明COVID-19幾周後，許多兒童可能會出現精神症狀。[41］．這些作者開展了一項研究，共招募了1560名學生(中位年齡為15歲)，其中1365名(88%)為血清陰性，188名(12%)為血清陽性。兒童被要求完成一份經過驗證的問卷，包含12個問題，內容涉及調查前7天內相關神經認知、疼痛和情緒症狀的發生和頻率。大約35%的學生記錄了每種症狀，兩組之間沒有任何統計學差異。最常見的是不開心(98.7%)、緊張(86.4%)、無精打采(80.7%)和難以集中注意力(79.3%)。

盡管對身體和心理健康症狀的嚴格區分是有爭議的，因為精神壓力可能與身體症狀有關，長期的身體症狀可能導致精神健康障礙，但這些發現表明，隨著時間的推移，由SARS-CoV-2引起的身體症狀，即使在感染4周後持續，也傾向於在幾個月的治療下自行消退，而精神問題可以持續更長時間。若幹因素表明，心理健康問題取決於兒童在流行病期間所承受的壓力狀況。傳染病和兒童心理健康問題之間的聯係並不令人驚訝。在以前的嚴重流行病期間，主要是在埃博拉疫情期間，有幾名兒童成為孤兒，在此期間進行的幾項研究表明，除了醫療問題外，兒童還可能產生嚴重的心理影響，產生挫折、擔憂或悲傷，產生孤獨感和被家庭或社區排斥的感覺[52］．2019冠狀病毒病大流行對兒童和青少年心理健康的影響也更大。對於與感染嚴格相關的問題，如害怕感染疾病和住院，以及失去近親或朋友的悲傷，衛生當局在世界範圍內采取的措施在精神障礙的發展中發揮了重要作用，以減少病毒傳播和控製COVID-19病例數量[53，54］．在非常嚴格的限製下，決定長期實行全麵封鎖。這改變了兒童的生活方式，因為學校關閉、沒有戶外活動、身體距離、隔離和隔離。兒童的心理健康受到嚴重損害，原因是焦慮加劇、飲食變化、學校動態和教育、擔心不知道如何處理新出現的問題[54，55，56，57］．

在COVID-19期間，心理健康障礙的發展在年齡較大的兒童和青少年、女性以及先前診斷的心理問題患者中更常見[53，54］．這與兒童長時間COVID的報道非常一致，進一步表明長時間COVID的大多數臨床表現取決於大流行，而不是直接與感染有關。

建議3

兒童和青少年長時間冠狀病毒應懷疑存在持續性頭痛和疲勞、睡眠障礙、注意力難以集中、腹痛、肌痛或關節痛。持續的胸痛、胃痛、腹瀉、心悸和皮膚病變應被認為是長時間COVID的可能症狀。

目前對小兒長冠狀病毒的特點的認識在很大程度上是不完整的，這使得很難指出哪種方法是治療兒童長冠狀病毒最合理的方法。然而，尚待進一步的研究能夠改進這方麵的知識，目前已有的研究結果已經可以對合理的方法提出一些建議。數據表明，兒童COVID是一個真正的問題[25，26］．這意味著，所有疑似或記錄在案的COVID-9兒童受試者及其父母，即使在診斷時沒有症狀，也必須被告知疾病的自然病程，以及通常在診斷後幾天內痊愈的事實，但在某些情況下，症狀可能會持續4周以上，或如果消失，則會以相同或不同的特征再次出現。這是因為專家的經驗表明，缺乏教育或教育表現不佳可能與長期COVID - 19症狀的兒童和年輕人的不良結果有關[58］．此外，患有包括精神健康在內的基礎疾病的青少年、女性和兒童麵臨的風險越來越大，必須特別注意這些問題。

研究結果表明，在COVID-19急性期之後，幾乎在確診後4至12周期間，隻有少數兒童出現症狀，其中大多數是身體症狀。精神症狀不太常見。這表明，在此期間，所有以前疑似或有記錄的COVID-19兒童，無論其臨床表現和疾病嚴重程度如何，都必須由初級保健兒科醫生進行檢查。今後對個別病例的處理將必須根據目前的症狀進行評估。根據NICE的建議，應該使用一份包含兒童長COVID最常見症狀問題的問卷來獲取長COVID發展的詳細信息[58］．補充表1描述了一份有用的問卷，用於評估兒童年齡長COVID。無臨床表現表明長時間感染COVID的兒童應出院，無需立即進行任何調查，但如果出現任何類型的症狀，則建議重新就診。家庭和兒科醫生之間的夥伴關係是更好的護理的優先事項[59］．有軀體症狀的患兒必須根據臨床表現的特點進行評估。所要求的調查的深度和類型將取決於臨床相關性和表現類型。由於身體症狀可以表明多個器官和身體係統的參與，似乎可能涉及多個不同的醫生。這些病例在由初級保健兒科醫生進行第一次評估後，將根據臨床情況進行定製方案。對於少數4-12周出現精神問題的孩子來說，父母的角色仍然至關重要。他們必須提供大量的愛和關懷，盡可能建立和維持日常生活，並對積極解決所有與大流行病有關的問題表示積極的放心。當精神問題非常嚴重，並且持續超過12周時，必須進行心理幹預和持續的心理支持[56］．

推薦4

初級保健兒科醫生應在4周後訪問所有疑似或被證實感染SARS-CoV-2的受試者，檢查是否存在以前未知疾病的症狀。無論如何，在確診為SARS-CoV-2感染3個月後，應安排初級保健兒科醫生進行進一步檢查，以確認正常或解決新出現的問題。出現任何器質性問題症狀的受試者必須接受徹底的器質性問題評估。有明顯精神壓力症狀的兒童和青少年需要由現有的地方服務機構對這類問題進行跟蹤。

小兒長時間COVID是一個臨床問題，涉及相關比例的兒童。在少數情況下，它可以被認為是病毒感染的後果。這些病例的預後一般都很好，因為大多數症狀會自行消失。少數有重大醫療問題的兒童應在感染的急性階段後及早發現，並加以適當處理，以確保徹底解決。大多數持續時間較長的持續或新出現症狀與心理健康有關，不依賴於感染，但是衛生當局為減少COVID-19發病率而實施的限製所帶來的巨大壓力的一部分。顯然，在COVID-19大流行期間，衛生當局和政府必須將其視為公共衛生問題，為所有兒童組織相關的心理支持。

表格1總結了《社會間共識》中關於確診和管理長時間COVID - 19兒童和青少年的建議。然而，需要更多關於兒童長冠狀病毒特征的知識，以確保對個別患者采取更有效的方法，並強製進行適當對照組的研究。由於所有可獲得的數據都是在野生SARS-CoV-2傳播期間收集的，因此必須評估變異的作用，包括目前最常見的delta變異和歐米克隆變異。然而，在兒科長時間COVID的標準化定義形成之前，這是不可能的。此外，有了長時間COVID的標準化定義，將有可能評估COVID疫苗對兒童和青少年減少兒童長時間COVID負擔的影響。

研究過程中產生的所有數據都包含在發表的文章中。

置信區間:

置信區間

KD:

川崎病

MIS-C:

多係統炎症綜合征

SARS-CoV-2:

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒

不適用。

一個也沒有。

從屬關係

1. 帕爾馬大學附屬醫院彼得羅·巴利亞兒童醫院，兒科診所，內科和外科，Via Gramsci 14,43126，意大利帕爾馬

   Susanna Esposito & Valentina Fainardi

2. Università degli Studi di Milano，米蘭，意大利

   尼古拉Principi

3. 意大利佛羅倫薩大學兒科健康科學係

   奇亞拉Azzari

4. Giovanni XXIII兒科醫院，巴裏大學，巴裏，意大利

   法比奧Cardinale

5. 意大利卡塞塔地方衛生局家庭兒科醫生

   朱塞佩•迪毛羅。

6. 梅耶兒童大學醫院，健康科學係，佛羅倫薩大學，意大利，佛羅倫薩，兒科傳染病科

   路易莎加利

7. IRCCS Bambino Gesù意大利羅馬兒童醫院

   圭多卡斯泰利Gattinara

8. 意大利那不勒斯費德裏科二大學兒科轉化醫學學係

   Alfredo Guarino和Annamaria Staiano

9. 兒科學術部兒科和傳染病科，班比諾Gesù兒童醫院，IRCSS，意大利羅馬

   勞拉Lancella

10. IRCCS基金會婦幼部。Matteo di Pavia, Pavia，意大利

    Amelia Licari和Gian Luigi marselia

11. 羅馬大學母嬰泌尿係，意大利羅馬

    Enrica Mancino & Raffaella Nenna

12. 意大利卡塔尼亞大學聖馬可醫院臨床和實驗醫學係兒童呼吸科

    Salvatore Leonardi和Fabio Midulla

13. 意大利卡坦紮羅，卡坦紮羅普格列斯-恰喬醫院兒科

    普Zampogna

14. 意大利摩德納，摩德納地方衛生局初級保健司

    斯特凡諾帶

貢獻

SE提出項目，撰寫稿件初稿;NP對手稿的初稿進行了修改，並做出了重大的科學貢獻;CA、FC、GDM、LG、GCG、VF、AG、LL、AL、EM、GLM、SL、RN、SZa和Szo作出了重大的科學貢獻;AS和FM監督了這個項目，並作出了重大的科學貢獻。所有作者都同意了手稿的最終版本。

相應的作者

對應到蘇珊娜埃斯波西托．

倫理認可和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明沒有競爭利益。

出版商的注意

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