因COVID-19住院的兒童偶然發生中性粒細胞減少症

背景

對兒科COVID-19血液學改變的調查主要集中在淋巴細胞和凝血譜上。中性粒細胞減少症偶有報道，其病程和對疾病的影響尚未闡明。本研究的目的是描述在三級護理轉診兒科病房住院的COVID-19兒童中性粒細胞減少症的流行病學、病程和影響。

方法

采用單中心回顧性研究。研究納入了確診為COVID-19並伴有嗜中性粒細胞減少症的1個月至18歲的住院兒童，並與非嗜中性粒細胞減少症患者進行比較。進行全血圖像、差異血計數、血清生化、凝血譜;收集臨床資料、住院時間和藥物處方。

結果

95例記錄為SARS-CoV-2感染的患者中有12例(12.63%)為中性粒細胞減少症，符合納入標準。平均年齡161天(38 ~ 490天)。中性粒細胞減少症患兒症狀的平均持續時間為3.82天，平均住院時間為7.67天。這些發現在兩個研究小組中沒有顯著差異。所有患者臨床表現輕微，均出院，無後遺症。

結論

我們首次全麵研究了輕度兒科COVID-19感染的中性粒細胞減少症。我們的研究結果表明，COVID-19這種血液學疾病的主要特征類似於與其他常見病毒感染相關的眾所周知的短暫性良性中性粒細胞減少症。在我們的研究中，中性粒細胞減少症並沒有成為兒科COVID-19的潛在負麵預後因素。

嚴重急性呼吸綜合征2型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一種新型冠狀病毒，導致一種呼吸道疾病，現在被定義為冠狀病毒病(COVID-19) [1］．這種疾病的嚴重程度隨著年齡的增長而上升，因為老年患者的住院率和死亡率較高，而嚴重疾病和死亡在兒童和年輕人中相對罕見[2，3.］．感染SARS-CoV-2的兒童和年輕患者確實經常無症狀或出現較輕的症狀，包括發燒、咳嗽、咽炎、胃腸道症狀以及嗅覺或味覺的變化[4，5］．

據報道，在成年人群中，淋巴細胞減少是COVID-19患者常見的生物學疾病，也是疾病嚴重程度的預測因素[3.］．關於兒科人群，與COVID-19相關的實驗室結果數據仍然有限。在血液學改變中，中性粒細胞減少症似乎是兒科病例中記錄的改變參數之一，與成人不同[6，7，8，9，10，11］．然而，偶發性中性粒細胞減少症在兒科實踐中很常見，且大多與病毒感染有關[12，13］．病毒相關性中性粒細胞減少症與病毒誘導的中性粒細胞從循環池重新分配到邊緣池有關;通常發病24-48小時後出現，持續3-8天，一般對應病毒血症期[12，13，14］．迄今為止，缺乏關於SARS-CoV-2感染兒童的短暫性孤立中性粒細胞減少症的證據。Venturini A等人描述了兩例孤立性嚴重的暫時性中性粒細胞減少症患兒，並指出了全血細胞計數監測在這些患者中的相關性[13］．

本研究的目的是描述三級護理轉診兒科病房中因COVID-19住院的兒童中性粒細胞減少症的流行病學、病程和影響。

研究設計與課題

一項單中心回顧性研究在位於意大利米蘭的三級護理轉診兒科病房，Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico兒科重症監護室進行。

納入標準如下:1)2020年2月21日至2021年2月20日入院的1個月至18歲的住院嬰兒和兒童;男女都包括在內;2)經鼻咽吸液或拭子RT-PCR檢測陽性，確診為症狀性SARS-CoV-2感染;3)常規全血計數檢測中性粒細胞減少，定義為絕對中性粒細胞計數(ANC)小於1.50 × 10^3./毫米^3.．

排除標準包括:1)已知導致中性粒細胞減少症的其他主要診斷(即癌症/白血病、先天性骨髓衰竭綜合征、脾功能亢進);2)使用已知會導致中性粒細胞減少症的藥物(即抗癲癇治療)治療的兒童。

此外，采用相同的標準，有症狀的SARS-CoV-2感染且無嗜中性粒細胞減少症的住院兒童被納入分析作為對照組。

實驗室檢查

所有納入研究的患者都接受了完整的血液照片和不同的血細胞計數。白細胞減少定義為總白細胞計數(WBC)低於4.0 × 10^3./毫米^3.．中性粒細胞減少定義為ANC小於1.50 × 10^3./毫米^3.細胞;定義為輕度，ANC為1.00-1.50 × 10^3./毫米^3.，中度，ANC為0.50-1.00 × 10^3./毫米^3.嚴重，ANC < 0.50 × 10^3./毫米^3.［15］．對每位患者進行連續血液計數，並獲得每個參數的最小值、最大值和平均值。最小值中的最小值，最大值中的最大值，以及為每個患者計算的平均值之間的平均值，因此被外推。全血清生化分析包括c反應蛋白(CRP)、肝腎功能;測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原和d -二聚體水平。所有患者都接受了病毒和細菌感染篩查，以排除任何合並感染;特別是，通過血清學測試和棉簽篩查病毒感染，通過血液、尿液和糞便培養篩查細菌病原體。

在中性粒細胞減少症開始後重複同樣的分析，以排除任何感染。

臨床評價

收集臨床數據，包括年齡、性別、病史、合並症、感染頻率和嚴重程度以及藥物接觸情況。每天進行全麵的臨床檢查。評估COVID-19的證據包括從首次症狀出現到入院的時間、症狀和恢複的持續時間、臨床體征和症狀以及感染的嚴重程度。我們還利用PEWS評分(兒科早期預警評分)評估住院時間、藥物處方、住院期間的臨床嚴重程度[16］．

數據及統計分析

連續變量以最大值、最小值、平均值(標準差)表示，而離散變量則使用絕對頻率和相對頻率來描述。

連續變量采用獨立樣本t檢驗，分類變量采用卡方檢驗。所有計算均使用SPSS軟件(版本12，芝加哥，伊利諾伊州)進行。

在一年的時間裏，我們的兒科病房收治了839名兒童。作為標準程序，在入院前對每位患者進行鼻咽拭子或吸出SARS-CoV-2。95例陽性，其中19例在感染期間出現中性粒細胞減少。

其中7人被排除在外:其中2人已經移植(腎和肝移植)，正在接受免疫抑製方案治療;其中一人患有白血病，正在接受化療藥物治療;其中2例在呱拉西林-他唑巴坦治療後出現中性粒細胞減少症;1例患者出現COVID-19相關肺炎，經羥氯喹和洛匹那韋/利托那韋治療後出現中性粒細胞減少;其中一例在入院前已知有全血細胞減少，正在接受進一步診斷。

因此，12例中性粒細胞減少患者納入研究，如圖所示。1．因此，在我們的情況下，COVID-19住院兒童中中性粒細胞減少症的總頻率估計為12.63%。作為對照組，12名年齡相似、因有症狀的SARS-CoV-2感染而住院的非中性粒細胞減少症兒童被納入分析。

納入的12例中性粒細胞減少患者中男性11例，女性1例;對照組中男性5例，女性7例。中性粒細胞減少組患兒年齡38 ~ 490天(平均標準差160.58±136.51天)，非中性粒細胞減少組患兒年齡稍大，33 ~ 1127天(平均標準差328.67±353.69天)，兩組差異無統計學意義(p= 0.147)。

在中性粒細胞減少的患者中，12例中隻有1例出現白細胞減少，而其他患者的白細胞計數正常。輕度中性粒細胞減少症3例，中度中性粒細胞減少症5例，重度中性粒細胞減少症4例。ANC最小值為0.16 × 10^3./毫米^3.(表1）.

關於發生的時間，中性粒細胞減少症出現的時間從0天(同時出現臨床症狀)到13天(平均和標準差3.38±3.24天)。

關於其他細胞係，每組12個嬰兒中有3個貧血，平均血紅蛋白值無顯著差異(p= 0.384)。

12例中性粒細胞減少症患者中有2例(16.6%)出現血小板減少(最低62 × 10)^3./毫米^3.和122000 × 10^3./毫米^3.）;對照組中沒有兒童有血小板減少症，而在該隊列中12名兒童中有4名發現了血小板增多症。

中性粒細胞減少組CRP值為0 ~ 3.08 mg/dl，平均SD為0.68±0.73 mg/dl;對照組檢測到較高的平均CRP值(範圍0 ~ 19.25 mg/dL，平均值和標準差為2.09 mg/dL±3.35);然而，這一差異並無統計學意義(p= 0.198)。

其餘參數(鐵蛋白、AST、ALT、GGT、Cr、尿素、CK和LDH、凝血譜、纖維蛋白原和d -二聚體水平)在納入研究的所有24名兒童中均正常。

在中性粒細胞減少症兒童中，病毒和細菌感染篩查發現2名兒童感染了鼻病毒，2名兒童感染了輪狀病毒，而在該隊列中，入院或住院期間未發現細菌感染;對照組3例鼻病毒感染，3例尿路感染大腸杆菌被檢測到。

關於研究中納入的中性粒細胞減少患者的病史，隻有一名嬰兒的合並症病史呈陽性:氨酰磷酸合成酶1缺乏症(CPS1-D)，一種以出生後幾天高氨血症為特征的尿素循環代謝障礙[17］．然而，這種病理通常與中性粒細胞減少症或血液病無關。同樣，對照組中隻有一名兒童有合並症，因為該患者患有支氣管發育不良。

12例中性粒細胞減少患兒中有11例出現發熱性疾病，而12例非中性粒細胞減少患兒中有5例出現發熱性疾病(p= 0.03)

6例中性粒細胞減少患兒出現腹瀉，3例鼻炎，2例咳嗽，1例咽痛;對照組12人中2人出現腹瀉，1人出現鼻炎，3人出現咳嗽。這些臨床表現兩組間無明顯差異。

入院時和住院期間，患者每天進行完整的心血管、呼吸、腹部和中樞神經係統評估。無論中性粒細胞減少程度如何，所有患者病程輕，臨床狀況持續良好，恢複時間短(PEWS評分持續= 0)。

在非中性粒細胞減少症患兒中，1例患者接受了腸套疊手術，術後療程正常;其他兒童的病程較輕，恢複時間較短，類似於中性粒細胞減少症患者。平均症狀持續時間為4.41天，而中性粒細胞減少患者報告的症狀持續時間為3.82天(p= 0.61)。

表中總結了對納入研究的患者的治療方法2．

中性粒細胞減少組患兒住院時間為3 ~ 30天(平均標準差為7.67±7.49);CPS1-D患者在SARS-CoV-2感染消退後接受了進一步診斷檢查，住院時間較長(30天)。該組除該患者外的平均住院時間為5.65天。

同樣，對照組住院時間為3 ~ 23天(平均值和標準差為8.83±6.55);然而，在該組中，有一名患者因社會問題住院時間較長(23天);除去這個孩子後，平均時間為7.5天。研究組的平均住院時間比較無顯著差異(p= 0.904)。

關於中性粒細胞減少的持續時間，相關組12例患者中有8例在血檢記錄ANC計數增加趨勢並確認其臨床狀況良好後，以輕度中性粒細胞減少出院;不幸的是，這些患者沒有隨訪數據。2例患者在第一次血液檢查中發現嗜中性粒細胞減少;因此，如果沒有之前的正常檢查，我們無法確定中性粒細胞減少症的實際持續時間。其餘2例中性粒細胞減少持續3天和6天。值得注意的是，無論中性粒細胞減少症的嚴重程度如何，對我們的人群來說，刺激療法是不必要的。

據我們所知，我們的研究首次詳細分析了輕度兒科COVID-19患者中性粒細胞減少症的病程和臨床影響。

中性粒細胞減少症是兒童期幾種病毒感染中常見的偶然發現，在SARS-CoV-2兒科感染中也偶有報道，但其病程和對疾病的影響尚未完全闡明。此外，一些關於兒科COVID-19的研究考慮了白細胞總數，重點是淋巴細胞，往往沒有提供ANC的數據。目前，現有數據顯示，大多數COVID-19患兒白細胞計數正常，且兒童淋巴細胞減少較成人少見[18，19］．

在COVID-19患兒中發現血液係統異常時，白細胞減少和淋巴細胞減少是最常見的發現[20.，21]，而在新生兒和嬰兒中，淋巴細胞增多更為常見[22］．在我們的研究中，因SARS-CoV-2感染住院的兒童中中性粒細胞減少症的總體頻率為12.63%，低於迄今為止文獻中定義的23%-26%的數據[19，23］．

Henry BM等人對兒科COVID-19的實驗室改變進行了全麵綜述，報告24項研究中納入的610例患者中中性粒細胞減少症的彙總患病率為38% [8］．然而，這些發現不容易比較，因為一些研究定義了不同的中性粒細胞減少症臨界值(即ANC < 2 × 10)^3./毫米^3.)，大多數證據存在於病例報告/病例係列中，方法並不總是明確定義，排除標準往往不那麼嚴格，因此在某些病例中，中性粒細胞減少症的患病率可能被高估。

有趣的是，我們中性粒細胞減少患兒的平均年齡低於無中性粒細胞減少的患者。現有證據並沒有提供關於年齡與COVID-19相關的中性粒細胞減少症之間可能存在相關性的見解。Venturini A等報道了兩例在輕度COVID-19病程中出現嚴重的短暫性中性粒細胞減少症的病例，分別為兩名23天和39天的嬰兒[13]，而另一份報告描述了3名新生兒(16-31天)的短暫性中性粒細胞減少[24］．與這些發現一致，我們的研究結果表明，輕度COVID-19感染期間的偶發中性粒細胞減少症通常涉及2歲以下的年幼兒童，與大多數常見病毒感染類似[12，14，25］．因此，在兒童中，不僅臨床嚴重程度，而且年齡也可能對SARS-CoV-2感染期間的ANC產生影響。此外，嬰兒中性粒細胞減少症的證據可能是對SARS-CoV-2感染的年齡相關的多樣化免疫反應的一個指標，正如先前在其他報告中強調的那樣[13，26］．

在中性粒細胞減少的嚴重程度方麵，12例患者中輕度3例(25%)，中度5例(41.7%)，重度4例(33.3%)。由於尚未對兒童COVID-19的中性粒細胞減少症進行調查，因此缺乏關於其嚴重程度的數據。意大利的一個研究小組在一份報告中提供了關於兒科COVID-19中可能發生嚴重中性粒細胞減少症的重要信息，該報告描述了兩名輕度SARS-CoV-2感染的嬰兒出現嚴重中性粒細胞減少症(最低0.24 × 10)^3./毫米^3.和0.48 × 10^3./毫米^3.)而血檢結果無其他改變，且臨床病程良性，可自行康複[13］．對因不同於COVID-19的各種疾病住院的更大隊列中性粒細胞減少患者的研究確定了較低的重度中性粒細胞減少率，約為9%至15% [27，28];然而，Husain EH等人提供的55例感染相關中性粒細胞減少患者隊列數據描述的分布與我們的結果更相似(輕度中性粒細胞減少6%，中度中性粒細胞減少51%，重度中性粒細胞減少43%)[14］．

現有關於兒科COVID-19的隊列研究和薈萃分析顯示，平均住院時間為5至12.5天，5歲以下兒童的住院時間明顯更長[29，30.］．缺乏中性粒細胞減少患者的具體數據。White A等人的病例係列為這一主題提供了初步的見解，描述了3例患有SARS-CoV-2感染的中性粒細胞減少新生兒，他們在短時間內住院，時間從77到81小時不等[24］．在我們的研究中，兩個研究組的平均住院時間沒有顯著差異。這一數據值得注意，因為它表明患有輕度COVID-19和中性粒細胞減少症的兒童不需要更長時間的醫院協助，並加強了我們的假設，即中性粒細胞減少症的發生可能不是一個可能使疾病病程複雜化的負麵預後因素。一致地，我們研究中納入的兒童的臨床病程完全有利，即使在嚴重的中性粒細胞減少的情況下，也沒有發生任何並發症或sovrainfection，所有患者都短暫恢複，與其他報道一致[9］．

有趣的是，12名中性粒細胞減少症患者中有11名是男性。以前的一項研究發現，與沒有這種變化的兒童相比，嗜中性粒細胞減少的兒童主要是男性和更年輕的兒童[25］．關於COVID-19，一項關於兒童血液學改變的係統綜述顯示，女性白細胞和中性粒細胞計數更高[8］．此外，以前的報告也描述了男性兒童中SARS-CoV-2感染的輕微流行[30.］．考慮到我們人口少，這一發現很難解釋;盡管如此，我們認為這種顯著的差異代表了一個有趣的方麵，可以在進一步的研究中進行研究。

紅血細胞計數(RBC)或血紅蛋白水平的改變在兒科COVID-19中並不常見[22］．在我們的研究中，每組12名兒童中有3名出現輕度貧血。這一發現可能更多地與我們人口的低平均年齡有關，因為輕度貧血在生命的最初幾個月更為頻繁[31］．然而，Henry BM等人得出結論，患有輕度COVID-19的1歲以下嬰兒的血紅蛋白水平顯著降低[8］．

關於血小板和凝血特征，已知成人的SARS-CoV-2感染與嚴重的血液高凝有關，而在兒童中，這是一種罕見的並發症，主要發生在相關的兒童多係統炎症綜合征(misc)的背景下[32，33］．12例中性粒細胞減少症患者中有2例(16.6%)出現血小板減少症，與之前關於兒科COVID-19確診率為14%的回顧性研究相似[34］．成人COVID-19血小板減少的可能機製包括骨髓的直接感染、免疫係統對血小板的破壞以及血栓事件過程中的血小板消耗[35]，而在兒童中，大多數證據包括COVID-19相關免疫性血小板減少症的報告[36，37］．我們患者的血小板計數也自發恢複，沒有進一步的並發症。

我們隊列中患者的良好臨床病程也與兩組中炎症指標的低水平和其他生化指標的持續生理水平相一致，證實沒有多器官受累。

總之，根據我們的經驗，在患有輕度COVID-19的中性粒細胞減少症兒童中，沒有並發症，自發恢複的時間短，發生的時間和解決的時間都證實了在SARS-CoV-2感染期間這種血液係統疾病的良性和短暫性，與其他常見的兒童病毒性疾病一樣。

本研究的局限性是納入的人群較少，主要與我們的調查的單中心性質有關;盡管如此，自大流行開始以來，所有入住我們病房的兒童都根據納入和排除標準進行了篩查和分析。由於我們隻考慮入住我們病房的兒童，我們的人口可能被低估了，因為它不包括無症狀患者或症狀較輕但不需要住院的患者。

病毒相關的短暫性中性粒細胞減少症在兒科實踐中是一種常見的疾病，它通常是一個偶然發現的有利的過程。我們的研究結果表明，COVID-19這種血液學疾病的主要特征與其他常見病毒感染相關的眾所周知的短暫性良性中性粒細胞減少症相當。但是，我們建議進行全血細胞計數監測(1-2次/周)以確認ANC的自發恢複。

根據我們的結果，中性粒細胞減少症不代表兒科COVID-19的潛在負麵預後因素是合理的。然而，這些結果應在針對以下方麵的進一步調查中得到證實:

• 對更多隊列進行研究，包括不需要住院的兒童，以更好地確定SARS-CoV-2感染期間中性粒細胞減少症的實際患病率。

• 在這些患者出院後進行較長時間的隨訪，以確認中性粒細胞減少症的良性性質和無長期並發症。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

SARS-CoV-2:

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型

COVID-19:

冠狀病毒Disease-19

RT PCR:

逆轉錄聚合酶鏈反應

非洲國民大會:

絕對中性粒細胞計數

白細胞:

白細胞計數

c反應蛋白:

c反應蛋白

PT:

凝血酶原時間

APTT:

活化部分凝血活酶時間

長凳上:

兒科早期預警評分

SD:

標準偏差

CPS1-D:

氨甲酰磷酸合成酶1缺乏症

加拿大皇家銀行:

紅血球計數

Hb:

血紅蛋白

MIS-C:

兒童多係統炎症綜合征

不適用。

這項工作得到了意大利衛生部的支持(Ricerca Corrente 850)。

從屬關係

1. 米蘭大學，Via Festa del Perdono 7, 20122，意大利米蘭

   Francesco Folino, Camilla Menis, Giada Maria Di Pietro和Paola Marchisio

2. 意大利米蘭，IRCCS Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會

   Raffaella Pinzani, Paola Marchisio和Samantha Bosis

貢獻

FF:構思、數據收集、起草;CM:構思，數據收集和分析，起草;GMDP:數據收集和起草;RP:重要智力貢獻的修正;PM:重要智力貢獻的修訂;SB:重要智力貢獻的修訂。作者閱讀並批準最終的手稿。

相應的作者

對應到弗朗西斯科·Folino．

倫理批準並同意參與

該研究是根據世界醫學協會的《赫爾辛基宣言》進行的，並得到IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會(370_2020)倫理委員會(米蘭2區)的批準。兒童家長知情同意。

發表同意書

兒童家長知情同意。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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