東北地區學齡前兒童腰圍與血壓及家庭飲食習慣的關係

背景

兒童肥胖會增加兒童血壓升高的風險。身體質量指數(BMI)、腰圍(WC)和腰高比(WHtR)是傳統的肥胖指標，但這些指標與兒童血壓升高的關聯程度仍存在爭議。此外，家庭飲食環境在肥胖中起著重要作用，因此有必要確定與兒童肥胖最相關的飲食因素，以預防血壓升高。我們的研究旨在確定與血壓升高最密切相關的肥胖指數，然後確定與這些肥胖指數相關的獨立家庭飲食因素。

方法

本研究共有605名2 ~ 6歲的兒童及其父母參與。測量患兒體重、身高、腰圍、血壓。有關家庭環境的資料由家長填寫問卷獲得。將BMI、WC和WHtR標準化為z分，將這三項肥胖指標的分類變量定義為BMI Category、WC Category和WHtR Category。采用Logistic回歸分析各肥胖指標與血壓升高之間的關係。采用多元線性回歸和logistic回歸確定影響肥胖指數的獨立因素。

結果

與血壓升高關係最密切的肥胖指數為WC和WC類別。父母體重指數、出生體重、以小麥為主食、食欲、進食速度、看電視時吃零食、父母鼓勵吃各種各樣的食物和喝牛奶都與男性和女性WC獨立相關。食欲每增加1個水平，男性和女性的腹部肥胖風險分別增加1.375倍和1.631倍。如果進食速度每增加1個水平，男性腹部肥胖的風險增加1.165倍，女性增加0.905倍。每周喝牛奶超過6次的女性腹部肥胖的風險降低了0.546倍。

結論

WC是一項與血壓升高關係更密切的人體測量參數。除了遺傳因素外，一些涉及飲食偏好、飲食習慣和父母喂養方式的家庭飲食因素與學齡前兒童WC和腹部肥胖獨立相關。

高血壓是現代社會常見的慢性疾病。有大量證據表明，童年時期血壓升高(BP)會導致負麵結果，如童年時期血管損傷、心髒代謝風險和器官損傷[1，2，3.]，它會增加成年後患高血壓的風險[2，4，5］．預防兒童血壓升高有利於控製成人高血壓患病率，從而降低成人因心血管疾病導致的死亡率[6，7］．然而，兒童血壓升高的症狀並不明顯，篩查和診斷標準也不一致[1]，這就導致了對兒童血壓升高患病率的低估[8］．

長期以來，肥胖被認為是兒童血壓升高的重要原因[9，10，11，12］．最近的研究試圖在人體測量參數如體重指數(BMI)、腰圍(WC)和腰高比(WHtR)中確定血壓升高的最佳標誌。BMI是預測血壓升高最常見的指標[11，13］．然而，BMI並不能完全反映一個人體內脂肪的分布情況。WC通常用來形容腹部肥胖。有研究表明腰圍與兒童時期的血壓升高有密切關係，與成年時的其他心血管疾病也有密切關係[14，15］．WC也已成為成年人代謝異常的多項指標之一。WHtR是一個考慮身高的腰圍相關指數。一些研究指出，WHtR在預測兒童時期血壓升高或心血管疾病風險方麵起著重要作用[16，17］．然而，兒童BMI、WC和WHtR與血壓升高之間的關係尚不明確。一些研究表明BMI, WC和WHtR在預測兒童高血壓方麵沒有差異，而另一些則堅持這些指標之間的差異[10，18］．此外，在以往研究兒童肥胖指數與血壓升高之間關係的研究中，所分析的指標要麼僅為數值變量，要麼僅為分類變量[10，16，17，18］．這可能是不一致的原因之一。考慮到腰圍、BMI、WHtR及其分類指標，確定這些肥胖指標中哪一項與兒童血壓升高的相關性最強還需要進一步研究。此外，大多數研究都是針對學齡兒童和青少年[9，10，11]，而對學齡前兒童的研究非常有限[12］．

肥胖被認為是導致血壓升高的原因，因此有必要探討學齡前兒童肥胖的危險因素。許多研究表明，家庭飲食環境，包括飲食模式、飲食行為和父母的喂養方式，對兒童的體重有很大的影響[19，20.，21，22］．在飲食結構方麵，30多年來，中國經曆了經濟社會的快速發展，食品消費和構成發生了重大變化。飲食模式已經從傳統模式轉變為西化模式。人們減少了蔬菜和全穀物的消費量，增加了紅肉、加工肉類、精製穀物、含糖飲料、飽和脂肪和油炸食品的消費量，這導致肥胖、糖尿病和心血管疾病的患病率增加[23，24］．此外，東北人更喜歡典型的北方飲食(以根莖類蔬菜、高糖高脂食物、小麥及以小麥為基礎的產品為主食)和現代飲食(大量攝入牛奶、快餐和雞蛋)。這兩種飲食模式比中國南方的飲食模式(蔬菜、大米和豬肉攝入較多)更容易導致肥胖[25］．

有強有力的證據表明，飲食行為在兒童肥胖中起著重要作用。許多研究調查了肥胖與飲食行為之間的關係[26，27］．這些研究大多發現，某些飲食行為，如對內部飽腹線索的高反應性和進食緩慢，與肥胖呈負相關，而其他飲食行為，如對環境食物線索的反應性飲食和食物享受，與肥胖呈正相關[22，23］．此外，不健康的飲食行為，如吃得快，邊看電視邊吃東西和邊看電視邊吃零食也被報道為導致兒童肥胖的因素[27，28，29］．先前的研究表明，進食速度過快會幹擾身體在飽腹時停止進食的反射信號，從而導致攝入更多食物，但飽腹感較低。28］．看電視時吃東西或吃零食會增加能量攝入，因為在電視前吃得過多[30.］．

父母可以直接控製孩子的飲食，因此家庭的飲食環境也受到父母的限製和引導的影響。父母的喂養方式反映了父母對營養科學的態度。與營養相關的最重要的育兒實踐包括限製某些類型的食物，鼓勵或要求孩子吃各種各樣的食物，以食物作為獎勵，並確保家裏有食物供應[26，27，30.］．許多研究表明，父母對飲食的限製和指導決定了兒童攝入食物的數量和類型，因此與兒童的體重有關[31，32］．不參與、高度保護或嚴格的父母教養方式通常與孩子較高的BMI相關，而權威的父母教養方式與健康的BMI相關[31，32］．

雖然有許多研究分析了家庭飲食環境與兒童肥胖之間的關係，但大多數研究都隻關注飲食的一個方麵，如飲食行為、飲食模式或父母喂養方式。然而，在眾多多維因素中，哪些家庭膳食因素是兒童肥胖的獨立因素尚不清楚。我們的研究首先比較了學齡前兒童BMI、WC、WHtR和血壓升高之間的相關性。然後，我們確定了與血壓升高相關性最強的肥胖指數的獨立家庭飲食因素，為預防學齡前兒童血壓升高提供了重要的變量。

參與者

本研究的研究對象為中國沈陽市2-6歲學齡前兒童。采用多階段抽樣法選擇樣本。從沈陽的七個區中，隨機抽取了四個。從四個區中，每個區隨機抽取兩所幼兒園。采用便利抽樣法，在每所幼兒園的每個年級抽取一個班級。參與的資格標準包括:(1)父母的種族為華人;(二)入學時年滿2周歲至6周歲的;(3)這些孩子的父母能夠讀寫。共招募了635名兒童及其父母。由訓練有素的護士對這些兒童進行體檢，並要求他們的父母在家完成調查問卷。 Children were excluded from the study if (1) they had developmental diseases; (2) their parents refused to give consent; or (3) their parents could not complete the questionnaires. Finally, 605 children and their parents participated in this study.

本研究經健康科學研究所倫理委員會批準(倫理批準號:[2017] 055)，中國醫科大學。

測量

因變量

研究的第一個目標的因變量是BP。體檢由訓練有素和有執照的醫生在上課時間進行。孩子們休息至少5分鍾，然後測量他們的血壓。血壓測量采用聽診水銀血壓計與適當的袖帶大小。收縮壓記錄為血壓計發出第一聲Korotkoff音時的血壓。當血壓計發出第5次Korotkoff音時，測量舒張壓。每個孩子測量兩次血壓，取平均值。根據中國兒童血壓的性別和年齡分布[33]時，血壓升高被定義為收縮壓或舒張壓高於90百分位，而正常血壓被定義為收縮壓和舒張壓低於90百分位。建立離散變量，以“正常血壓”為參照組(0 =正常血壓，1 =升高血壓)。

研究的第二個目標的因變量是肥胖指數。測量身高和體重時，孩子們都是站著、光腳、穿著內衣。BMI的計算方法為體重(kg)除以身高(m)的平方。根據中國肥胖工作組(OWGC)提供的按性別和年齡劃分的BMI分界點[34，研究對象被分為三類:健康體重、超重或肥胖。我們創建了一個離散變量，“BMI類別”(0 =健康體重，1 =超重或肥胖)。

測量腰圍的方法是用一根無彈性的彈性卷尺繞在兒童肚臍上方1cm的腰部。測量在正常過期時進行。WC提供的腰圍超過性別和年齡規定的第80百分位的兒童被判定為腹部肥胖[35］．我們創建了一個離散變量“WC Category”(0 =非腹部肥胖，1 =腹部肥胖)。

腰圍(WHtR)用腰圍(cm)除以身高(cm)計算。WHtR大於或等於0.5的兒童被確定為腹部肥胖。變量“WHtR Category”被創建為一個離散變量(如果WHtR小於0.5為0，如果WHtR大於或等於0.5為1)。

由於男性和女性的BMI、WC和WHtR值分布不同，我們對這三個肥胖指數進行了標準化。根據OWGC提供的BMI、WC、WHtR的性別、年齡平均值和標準差，將BMI、WC、WHtR值分別標準化為z評分值ZBMI、ZWC、ZWHtR [34，35］．BMI、WC、WHtR標準化z評分值計算如下:

問卷及自變量

采用自行設計的問卷，要求家長在家完成問卷。該問卷詢問了兒童和父母的人口統計信息、兒童的食物偏好、兒童的飲食行為、父母對兒童飲食的控製、兒童的睡眠時間和兒童的身體活動水平。

人口統計信息包括孩子的年齡和性別、父母的身高、體重、教育水平和家庭收入。計算父親BMI和母親BMI。家庭收入水平分別為< 3000元、3000 ~ 5000、5000 ~ 8000、> 8000。父母的教育水平分為三個層次:中等及以下學曆、大學及本科學曆、研究生學曆。回歸模型以子女年齡、父親BMI、母親BMI為連續變量，以家庭收入水平、父母受教育程度為虛擬變量。

家庭膳食信息包括兒童的食物偏好、飲食行為以及父母對兒童飲食的控製和指導。對於孩子的食物偏好，父母被問及他們的孩子是否經常以小麥和小麥製品為主食(0 =不，1 =是)。他們還報告了孩子每周吃多少次油炸食品;土豆和其他根莖類蔬菜;牛奶製品;點心和糖果;堅果;和膨化食品。孩子的進食行為包括進食速度(1 =慢，2 =一般，3 =快)、邊吃邊看電視(0 =是，1 =否)、邊看電視邊吃零食(0 =是，1 =否)和食欲(1 =好，2 =一般，3 =差)。父母對孩子飲食的控製和指導包括是否限製孩子吃零食的數量(0 =是，1 =否)，是否用食物作為獎勵(0 =是，1 =否)，以及是否鼓勵孩子吃多樣化的食物(0 =是，1 =否)。

睡眠時間是孩子在晚上的睡眠時間和孩子在白天的睡眠時間(小時)的總和。兒童的體育活動量是每天中、高強度體育活動量的總和(以小時為單位)，這些活動可以使兒童喘不過氣來，如快走、跑步、跳躍、騎自行車、跳舞和爬山。

統計分析

正態分布的數值變量用平均值和標準差表示，偏態分布的數值數據用百分位數表示。分類變量用頻率和百分比表示。采用雙樣本t檢驗分析血壓升高組與血壓正常組ZWC的差異，采用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗分析兩組ZBMI、ZWHtR的差異。采用卡方檢驗分析血壓升高組和正常組超重和腹部肥胖患病率的差異。采用Logistic回歸分析學齡前兒童肥胖指標(ZBMI、ZWC、ZWHtR、BMI類別、WC類別、WHtR類別)與血壓升高的關係。logistic回歸以血壓升高為結局變量，構建5個模型。每個模型包括兩個不同的肥胖指數，都是數值的或分類的，以比較指數對血壓升高的敏感性。所有模型均根據年齡和體力活動量進行調整。

為探討家庭因素與肥胖指數的關係，分別以ZWC和WC類別為因變量進行線性回歸和邏輯回歸分析。首先，將每個自變量輸入到單變量回歸中，P值小於0.2的變量保留。其次，采用多元逐步線性回歸法和多元逐步邏輯回歸法分別對ZWC類和WC類進行獨立因素分析，並包含上一步剩餘的自變量。

收集數據使用Excel 17.0進行記錄。采用SPSS 22.0進行統計分析。

參與兒童的基本特征見表1．大約14.0%的兒童超重，36.0%的兒童肥胖。50.7%的患兒WHtR≥0.5,15.9%的患兒血壓升高。大約一半的父母要求他們的孩子吃各種各樣的食物。大約40%的父母用食物獎勵他們的孩子。大約80%的父母會限製孩子的零食攝入量。超過40%的兒童有邊看電視邊吃飯或邊吃零食的習慣。所有變量值在男孩和女孩之間沒有顯著差異。結果顯示，男女兒童的飲食偏好、飲食習慣以及父母是否對兒童的飲食進行控製沒有顯著差異。

血壓升高組與血壓正常組的肥胖指數差異見表2．對於男性兒童，血壓升高者的ZWC、ZWHtR和ZBMI均高於血壓正常者。在男性兒童中，血壓升高的兒童比血壓正常的兒童有更高的腹部肥胖(由WHtR和WC確定)和超重(由BMI確定)的患病率。對於女性兒童，血壓升高的兒童腹部肥胖患病率(根據WC測定)高於血壓正常的兒童。

單因素邏輯回歸結果顯示，男性兒童所有肥胖指標，無論是數值型還是分類型，均與血壓升高有關。對於女性兒童，隻有WC類別與血壓升高相關(補充表)1)．將bmi相關肥胖指數和wc相關肥胖指數合並進行多變量分析。結果顯示，在男性兒童中，當ZWC和ZBMI共同納入模型時，ZWC與血壓升高的相關性更強。當ZWHtR和ZBMI共同納入模型時，ZBMI與BP升高的相關性更強(見表1)3.)．因此，對於男性兒童，與血壓升高相關的數值肥胖指數依次為:ZWC、ZBMI和ZWHtR。當BMI類別和WC類別放在一起時，WC類別顯示出更強的相關性。當模型中結合WHtR Category和WC Category時，WC Category顯著。當將WHtR類別和BMI類別放在模型中時，兩者均無統計學意義。因此，與BMI類別和WHtR類別相比，WC類別與男性兒童血壓升高的相關性更強。對於女性兒童，WHtR類和WC類合並後，WC類更占優勢。雖然在其他模型中沒有肥胖指數與血壓升高相關，但WC類別幾乎顯著(P= 0.054)，同時分析WC類別和BMI類別。結果提示，對於女性兒童，WC類別也是與血壓升高關係最密切的肥胖指數(表3.)．

由於ZWC和WC Category分別是與學齡前兒童血壓升高關係最密切的數值型和分類型肥胖指數，表4而且5顯示這兩個變量的獨立因素。男性兒童的體重指數、進食速度快、食欲好、邊看電視邊吃零食、以小麥及小麥類產品為主食與ZWC呈正相關。進食速度較快、食欲較好、有邊看電視邊吃零食、以小麥製品為主食的男性兒童zwc較大。女性兒童的ZWC與母親BMI、食欲好呈正相關。對於男孩和女孩，父母鼓勵吃多樣化的食物與ZWC呈負相關4)．

表格5男性出生體重、父母BMI、良好的食欲和進食速度與wc確定的腹部肥胖呈正相關。女性兒童中，母親BMI、食欲好、進食速度快與wc確定的腹型肥胖呈正相關，而牛奶攝入量與腹型肥胖呈負相關。食欲每增加1個水平，男性和女性的腹部肥胖風險分別增加1.375倍和1.631倍。如果進食速度每增加1個水平，男性腹部肥胖的風險增加1.165倍，女性增加0.905倍。每周喝牛奶至少6次的兒童患腹部肥胖的風險比不喝牛奶的兒童低0.546倍。

我們的研究比較了2-6歲學齡前兒童血壓升高與BMI、WC和WHtR肥胖指數之間的相關性。結果提示腰圍及腰圍定義的腹型肥胖與血壓升高密切相關。研究還發現，在家族因素中，某些食物相關因素與WC和腹部肥胖有很強的相關性。這傳達了我們在未來預防肥胖和成人高血壓的目標。

在我們的研究中，回歸模型顯示，與其他肥胖指數相比，腰圍和腰圍類別與血壓升高呈更強的正相關。這些結果與之前的一些研究相似。一項針對8至10歲巴西兒童的研究證實，由WC確定的腹部肥胖與由BMI和全身脂肪百分比(PBF)確定的肥胖相比，與血壓升高的關係最密切[15］．墨西哥兒童和青少年患高血壓的風險，腰圍增加的人比BMI高的人要高[36］．根據其他一些研究的結果，腰圍是否為血壓升高的最佳預測指標仍存在爭議。一項針對中國9-17歲兒童青少年的橫斷麵研究發現，根據BMI值調整後，WHtR對血壓升高的預測能力更強，這與我們的結論不同[37］．中國的一項隊列研究顯示，BMI高，而WC或PBF不高，與兒童高血壓的高風險相關[9］．然而，過去的研究隻在一項研究中分析數值肥胖指數或分類肥胖指數，從未同時分析兩者。相比之下，我們的研究包含了兩種類型的肥胖指數，這可能會提供一個更全麵的肥胖指數與血壓升高之間的關聯分析。我們的結果提示，應篩查WC以降低血壓升高的風險。

在我們的研究中，WC和WC類別與血壓升高有很強的相關性，因此我們確定了與WC和WC類別相關的潛在家族因素，以提供預防策略。結果顯示，除了出生體重和父母體重指數外，所有其他獨立因素都與飲食偏好、進食行為和父母喂養方式有關。在目前的研究中，無論男女兒童，胃口好都預示著WC的增加和腹部肥胖的風險增加，這也是之前的研究發現的[27］．對食物的更大興趣、更好的食欲、對食物的享受、對食物的反應、喝酒的欲望和情緒化的暴飲暴食一直與兒童超重/肥胖有關。

在目前的研究中，似乎孩子們吃得越快，男性的腰圍就越大，男性和女性患腹部肥胖的風險也就越大。盡管許多研究聲稱進食速度與兒童肥胖之間存在正相關關係，但很少有研究調查進食速度與腹部肥胖之間的關係。最近一項基於全國學校肥胖幹預計劃的研究表明，過快的飲食會增加學生腹部肥胖(WC定義)的風險[38］．這個結果和我們的一致。之前的許多研究發現，吃飯慢是一種食物回避行為，與肥胖呈負相關[27］．細嚼慢咽有利於保持健康體重的原因可能有兩個。第一，細嚼慢咽可以增強食物的熱效應，有利於控製體重[39］．第二，進食速度可能會影響胃腸飽腹激素，而胃腸飽腹激素可以控製食欲，影響食物攝入[40］．

在我們的研究中還發現，邊看電視邊吃零食的習慣也是男性兒童用水量增加的獨立因素。先前的研究表明，看電視的時間與身體質量指數(BMI)或腰圍之間存在正相關關係，這可能是由於久坐行為的增加、廣告對攝入食物的影響以及人們攝入食物的增加。41］．顯然，邊看電視邊吃零食會導致不規律和過量的食物攝入，導致超重和肥胖。一項研究聲稱，將每周看電視的時間減少到1小時可以預防29%的肥胖[42］．因此，父母應該減少孩子看電視的時間，並禁止孩子邊看電視邊吃零食。

我們的研究還得出結論，鼓勵孩子吃各種各樣的食物與WC呈負相關，這與波蘭一項針對5歲兒童的研究得出的結論相似[32］．吃多樣化的食物可以促進身體的正常發育，因此可以幫助控製體重。早期引入多樣化的食物種類也可以拓寬孩子的食物偏好，幫助孩子發展對健康食品的享受。另一方麵，有限地接觸新食物會導致孩子對不健康食物的偏好固化，從而導致超重或肥胖的風險增加[43，44］．

我們的研究發現，牛奶攝入的頻率是女孩肥胖的保護因素，而不是男孩。之前的一些研究也發現牛奶攝入量與體重和體脂呈負相關[45，46，47］．這可能是因為牛奶中含有鈣、共軛亞油酸和牛奶蛋白質，這些都能促進正常發育，使牛奶對保持體重有益[44］．然而，牛奶攝入量與肥胖之間的關係仍有爭議[46，48］．一項係統綜述顯示，在高收入國家，牛奶攝入量與學齡前兒童超重和肥胖之間要麼沒有關聯，要麼呈負相關[49］．另一項綜述包括20項隨機對照試驗、31項縱向隊列研究和43項橫斷麵研究，在兒童和青少年中獲得了類似的結果[50］．關於乳脂含量的影響，一項綜述研究表明，較高的奶牛乳脂攝入量有利於降低兒童肥胖[51］．一些研究還表明，全脂牛奶的攝入與身體質量指數的下降有關[45，46，52］．因此，需要進一步的研究來確定牛奶攝入量與兒童肥胖之間的關係。然而，主要證據表明，牛奶攝入不會增加兒童肥胖的風險，所以應該鼓勵牛奶攝入，因為它為兒童提供生長所需的營養。

我們的研究表明，以小麥和小麥製品為主食的男孩比不以小麥和小麥製品為主食的男孩用水量更大。在中國北方，小麥和以小麥為原料的產品，如麵條和饅頭，是常見的主食[19］．中國北方的肥胖患病率也高於以大米為主食的南方。19，53］．與大米相比，小麥在烹飪時吸收的水分更少，因此熱量密度更大。肥胖和攝入高熱量食物有很強的相關性[54］．

本研究發現，父母體重指數與男性腰圍和腹部肥胖有很強的相關性。一項針對北京兒童的研究表明，如果父母雙方都肥胖，男孩變得肥胖的風險比父母中隻有一方肥胖的要高。然而，對於女孩來說，無論父母雙方都肥胖，還是父母中隻有一方肥胖，其肥胖的風險是相同的。55］．這些結果與我們的發現有部分相似。父母的體重指數與孩子的體重有關，這一事實可以用共同的基因和共同的環境來解釋。研究發現50個與BMI相關的多態基因[56］．在共享環境方麵，父母的習慣，如飲食習慣和運動習慣，可以影響孩子的習慣。

這項研究有幾個局限性。首先，橫斷麵研究無法證實因果關係，因此需要進一步的隊列研究。其次，血壓升高是由一次就診確定的，但沒有臨床診斷為高血壓。第三，問卷中關於飲食習慣的信息不夠詳盡，無法評估食物的數量。然而，食物攝入的頻率可以部分反映飲食習慣模式。第四，調查問卷沒有包括應被認為是家族易感性因素的高血壓家族史信息。最後，更大的樣本量會更好。

我們的研究以學齡前兒童為樣本，確定了與血壓升高密切相關的WC和腹部肥胖的重要因素。對學齡前兒童的研究非常有限。眾所周知，胰島素抵抗和高胰島素血症是青春期正常兒童的生理變化，而胰島素抵抗在高血壓中起重要作用[1，57］．因此，我們的研究排除了青春期對胰島素抵抗的影響，使學齡前兒童肥胖指數與血壓升高的關係更加明確。這是我們研究的主要力量。

WC是一項與血壓升高關係更密切的人體測量參數。遺傳和家庭飲食習慣是學齡前兒童WC增加和腹部肥胖的主要預測因素。父母體重指數高、以小麥及小麥製品為主食、食欲好、進食速度快、看電視時吃零食是WC增加和腹部肥胖的危險因素。父母鼓勵吃各種各樣的食物和喝牛奶是保護因素。

在當前的研究中使用和分析的數據集可從通信作者在合理的要求。

體重指數:

身體質量指數

廁所:

腰圍

WHtR:

Waist-to-height比率

PBF:

占全身脂肪的百分比

感謝所有的參與者和醫護人員。

基金資助:國家自然科學基金機構評審委員會(資助號:71774173);中華醫學基金會(批準號18-291);遼寧省科技廳(批準號2017225004)。

從屬關係

1. 中國醫科大學衛生科學研究所，遼寧沈陽110122

   唐曉，劉洋，胡佳錦，賈立宏，文德良

2. 大連醫科大學公共衛生學院，遼寧大連116044

   小唐

3. 中國醫科大學遼寧省肥胖與糖/脂代謝相關疾病重點實驗室，遼寧沈陽，110122

   劉洋，胡佳金，溫德良

4. 中國醫科大學公共衛生學院，遼寧沈陽110122

   翟玲玲，賈麗紅，馬亞楠

5. 中國醫科大學國際醫學教育研究所，遼寧沈陽110122

   Ning叮

貢獻

XT是第一作者。DW為通訊作者。DW設計了這項研究。YL, JH, LZ和LJ收集數據。XT和YM分析數據，XT起草稿件。XT、YL和ND對結果的解讀和對重要知識內容手稿的批判性修訂做出了貢獻。所有作者已閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到劉德亮溫．

倫理認可和同意參與

本研究經健康科學研究所倫理委員會批準(倫理批準號:[2017] 055)，中國醫科大學。通過錄音筆記錄同意過程。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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再版和權限