我們如何教哮喘兒童使用吸入器:範圍回顧

背景

兒童哮喘控製不佳的一個原因是吸入器技術不佳。指南建議在每次臨床訪問時檢查吸入器技術。然而，他們並沒有具體說明如何最好地訓練兒童掌握正確的吸入器技術。許多兒童隻是簡單地學習如何使用吸入器，結果在正確的吸入器技術下不到50%。本範圍綜述的目的是探索已發表的用於訓練兒童掌握正確吸入器技術的教學方法的文獻。

方法

我們搜索了(從一開始):Medline、Embase、Scopus、Web of Science、CINAHL和Cochrane圖書館。我們包括了1956年至今發表的關於向哮喘兒童教授吸入器技術的定量研究(如隨機對照試驗、隊列研究和病例對照研究)。將數據提取到數據圖表表中，以創建結果的描述性摘要。然後，數據綜合描述性統計和可視化映射。

結果

確定了33篇論文進行全文分析。調查發現，在各種臨床領域和一係列保健專業學科開展了教育幹預活動。在大多數論文中，“簡短指導”和“教學反饋”被確定為提供吸入器技術培訓的兩種主要方法。確定的次要主題是;使用書麵指導，物理演示，視頻演示和/或使用吸入器設備來加強吸入器技術培訓。

結論

有各種各樣的方法，吸入器技術已經教孩子。這些方法可能適用於所有類型的吸入器，通常包括某種形式的物理演示。所有年齡的兒童都可以通過一係列的醫療保健專業人員訓練正確使用他們的吸入器。我們沒有分析這些不同幹預措施的有效性，但描述了之前的試驗，試圖將注意力集中在可能發揮最佳效果的方法上。這些方法中的大多數可以一分為二，要麼是“簡短幹預”，要麼是“回教”。基於我們對這一範圍審查的分析，我們認為以下是未來研究的領域;一項幹預措施要進行多少次才能達到預期效果?幹預措施需要持續多長時間才能產生持久的效果?並且，吸入器技術的最佳效果衡量標準是什麼?

試驗注冊

係統評審注冊:開放科學框架(osf.io/n7kcw)。

許多兒童的哮喘仍未得到有效控製[1］．絕大多數兒童應定期吸入皮質類固醇(ICS)，以控製病情[2，3.］．

有效地將藥物輸送到肺部取決於患者正確使用吸入器[4］．然而,吸入器技術;尤其是兒童，普遍是貧窮的[5，6］．這導致無法向氣道輸送足夠劑量的ICS [5］．未能提供ICS以減輕慢性氣道炎症與哮喘控製不良、哮喘發作增加和死亡風險增加有關[6，7］．

盡管大型製藥公司投資於易於使用的吸入器裝置，但在過去40年裏吸入器技術並沒有改進[8］．目前的指南建議在每次臨床就診時檢查吸入器技術[9這時，許多兒童隻是被簡單地演示如何使用他們的吸入器，如果使用正確的吸入器技術，結果不到50% [10］．關於如何有效使用吸入器，有許多可用的指南;例如，英國哮喘協會有所有常用處方吸入器的教學視頻[11］．然而，據我們所知，目前還沒有任何指導方針指導如何訓練兒童掌握使用吸入器的技術。此外，此前也沒有發表過研究如何教孩子使用吸入器的文獻綜述。

本研究的目的是回顧已發表的有關教授哮喘兒童吸入器技術的文獻。具體目標是:

1. 1.

   確定哪些不同的教育方法和方法被用來教授兒童吸入器技術的技能。

2. 2.

   考慮這些方法是否需要根據孩子的年齡量身定製。

3. 3.

   描述適合兒童哮喘門診使用的方法。

4. 4.

   確定如何評估這些方法的有效性。

該協議已在開放科學框架平台(osf.io/n7kcw)中注冊。完整的協議也發表在BMC係統評論上[12］．

該研究根據係統回顧和薈萃分析方案(PRISMA-P)首選報告項目(Preferred reporting Items)聲明([13和用於範圍審查的PRISMA擴展(PRISMA- scr)。

合格標準

我們納入了自1956年(加壓計量吸入器(pMDI)首次引入臨床實踐時)以來發表的研究[14］．我們納入了由醫生、護士、藥劑師和物理治療師提供吸入器技術教學的研究。我們不希望“特定於設備”，因此納入了計量吸入器和幹粉吸入器的研究，包括使用和不使用間隔裝置。我們包括了在急診科、門診部、醫院病房和/或社區進行的研究，因為這些都是吸入器技術教學發生的領域。

我們排除了使用模糊療法的研究，因為這涉及不同的技術，是一個更被動的過程。隻涉及成人參與者的研究被排除在外。我們確實納入了包括成人和兒童的研究，隻有兒童的數據是分開提交的，因此可以作為一項兒童哮喘研究進行審查。非英文出版物被排除在外。

信息來源和搜索

從2020年6月開始，在Medline、Embase、Scopus、Web of Science、CINAHL和Cochrane圖書館進行了搜索，最終搜索於2021年11月26日完成。我們還搜索了其他灰色文獻(包括穀歌Scholar)，並與一組兒科哮喘專家進行了討論，以挑選任何進一步高度相關的研究。Medline搜索策略如圖所示。1．其他數據庫的搜索策略可以在附錄(附加文件1）.

證據來源的選擇

研究的選擇分兩個階段進行。根據標題對所有出版物進行初步篩選，並根據摘要進行進一步篩選，以確保它們符合資格標準(PM)。不符合合格標準的文件被排除在全文分析之外。剩下的出版物由來自研究團隊的另外兩名審稿人(OM和DO)閱讀。這兩位審稿人獨立分析了全文文章中包含的內容。對於不確定的情況，由第三名獨立審查員重新評價了案文。最終的搜索結果被導出到Endnote™，此時所有重複的內容都被檢測到並消除。然後由一個更廣泛的團隊(PM, OM, DO, MD, CR和LK)進行全文分析。圖中顯示了在研究選擇過程的每個階段所包括和排除的研究的細節。2．

提取並繪製數據圖表

設計了一個數據提取表單，用於從每個研究報告中提取等價信息。隨後，每一項納入的研究都由兩名審稿人獨立提煉，並通過討論解決潛在的衝突。

數據合成

數據以描述性(敘事綜合)和視覺格式(映射摘要)進行總結。數據合成策略需要使用定性方法，根據治療方式、亞組診斷和年齡分組(例如≤5歲的學齡前兒童)對教育幹預進行分類，因為他們在表型方麵的文獻中通常是不同的，但在吸入器技術依從性方麵也提出了不同的挑戰[15］．所有研究之間的共性都被綜合並呈現出來。在繪製幹預模式時，對數據進行了定性描述性綜合。

證據來源的選擇

數字2展示了研究選擇過程。最初的搜索結果是712篇文章。文章先按標題篩選，後按摘要篩選。按照這個過程，共納入33篇文章進行數據分析。在附錄中可以找到包含全文文章的列表以及完整的數據提取表單(參見附加文件)2）.

證據來源的特點

大部分研究是在美國進行的(n= 12)與至少一項來自其他12個國家的研究。在過去5年內發表了17項研究，1995年之前沒有研究。

大多數論文報道了前瞻性介入研究，其中超過一半的隨機對照試驗(RCT)。其中三項研究報告了回顧性數據。

其中15項研究使用pMDI，隻有4項研究使用DPI(其中14項研究中，使用的吸入器類型沒有說明)。

吸入器技術培訓由一係列人員提供，包括非專業人員。在其中13項研究中，由專職保健專業人員提供培訓^腳注1隻有兩項研究涉及到醫生提供的培訓。

研究中所確定的年齡範圍很廣。絕大多數(n= 22)在5-18歲範圍內，因此排除了“學齡前兒童”。其中7項研究的對象都在18歲以下，隻有3項研究的對象完全在5歲以下(在一項研究中，沒有明確年齡範圍，但聲明這是一項僅針對兒童的研究)。

最常見的測量吸入器技術的方法是使用標準化核對表(n= 22)。其他方法包括峰值吸氣流量(PIF) (n= 2)，作為良好技術和藥物在濾紙上沉積的替代標記(n= 1)。在其中的8項研究中，評估吸入器技術的方法沒有明確說明。

在整個研究中，進行吸入器培訓的環境各不相同，超過一半的培訓是在醫院內進行的(n= 19)，社區中有12個，其中3個研究是遠程進行培訓的(見圖。3.）.

合成的結果

新興的概念

我們將每項研究分解為用於改善兒童吸入器技術的教育幹預的小學和中學概念。其中28項研究可以被分為“短暫幹預”或“反教”作為主要概念。次要概念(一些研究包括這些主題的組合)被確定為視頻教學、書麵教學、物理演示、設備輔助和遠程觀察治療。見圖。4關於這些主要和次要的概念如何在研究中一起工作的描述。

吸入器技術已被證明不適用於兒童哮喘[10，16並與不良哮喘預後相關，包括死亡[17］．最佳藥物治療的前提是兒童正確地按照適當的順序執行一係列複雜的步驟，以確保最佳的治療效果[10］．因此，正確使用吸入器(無論是pMDI還是DPI)不是一個簡單的任務，需要大量的時間和努力才能掌握技術。不幸的是，在通常為兒童開吸入器處方的時候(初級保健和急診科)，沒有提供這個時間和專家教學。

教育方法

主要概念

Valerie Press在2012年發表的論文中[18]將“簡短幹預”描述為一種通過提供口頭和書麵指導來教病人如何使用吸入器的方法。這被認為是教育病人使用吸入器的最基本、最省時和最常見的方法。與此相比較的是一種更複雜、更及時的策略，名為“從教學到目標”(TTG)，該策略“先進行指導，然後耐心地進行‘反饋’，然後重複學習和評估的迭代循環，直到掌握一項技能。”通過使用TTG策略，他們顯示吸入器技術有顯著改善，然而，本研究不包括兒童。雖然新聞小組描述了提供TTG培訓的一種非常具體的方法，但該方法的本質在於它的Teach-Back方麵。也就是說，一個病人沒有證明他們有足夠的技術，直到他們向他們的教練演示了這一點。

在分析納入研究範圍的研究時，我們注意到，許多研究采用了一種策略，其中包含了Teach-Back的元素，但沒有明確地命名為“以教學為目標”(Teach-To-Goal)，因此我們認為這是向兒童教授吸入器技術的一個主要概念。與《新聞報》的論文一樣，另一半納入的研究也有方法，這些方法非常基礎，基本上符合她對“簡短幹預”的定義。Root等人[19和Volerman等人。[20.)是唯一兩種特別提到TTG的藥物，但這兩種藥物都沒有針對學齡前兒童。

背教的心理基礎

Teach-Back的核心似乎有三個關鍵過程;信息檢索、反饋和“間隔學習”。認知心理學認為，正如Teach-Back所證明的那樣，重新測試和檢索對鞏固學習很重要[20.］．學習和測試形成了獨立的記憶，這有助於檢索和長期記憶。令人失望的是，這是近20年前報告的，但糟糕的吸入器技術仍然存在[21］．反饋的提供有助於加快和關閉學習周期，反饋驅動的元認知可以提高最終的任務表現[22］．間隔性重複在創造長期記憶方麵的有效性已在許多物種的實驗中得到證實，這表明間隔性練習(多次短時間練習)比大規模練習(一次長時間練習)在長期記憶方麵更有價值[23，24］．在沒有刺激的情況下，被時間間隔隔開的重複刺激可以啟動長期記憶編碼[25］．

精密醫學

“精準醫療”已成為醫學界的時髦詞彙。《歐洲呼吸雜誌》在哮喘的背景下提供了他們的定義，重點是患者的分層[26］．精準醫療在哮喘治療中的應用大多關注患者的異質性及其對特定治療(糖皮質激素和生物製劑等)的反應。因此，在確定如何最好地教這些患者如何使用吸入器設備時，應該使用相同的方法。

例如，TTG [19，20.是一種精準醫療，因為老師的反饋是根據特定患者的需求量身定製的。Carpenter等人的論文[27關於視頻卡通的使用是一個完美的例子，卡通片是為特定的孩子定製的。

次要的概念

雖然我們將主要概念劃分為兩個相互排斥的類別，但次要概念之間存在重疊(即一些研究使用了不止一個次要概念)。最常見的次要概念，不出所料，是使用物理演示來教授吸入器技術給孩子。然而，這通常由其他次要概念補充或加強，如使用吸入器裝置、視頻、書麵指示或通過遠程演示(通過視頻通話)。

在進一步分析使用視頻的不同方法時，一些研究使用標準視頻(即向所有參與者播放相同的教學視頻)，而另一些研究則根據患者的特定學習需求開發“定製”視頻。

有很多研究使用了一種裝置。這些大多以簡單的安慰劑或峰值流量附件的形式，用於訓練用戶達到使用DPIs所需的足夠流量(因此是設備特定的)。有一種叫做Funhaler的“激勵”裝置[28，促進了對非常年幼的兒童吸入器技術的改進，並在4歲時達到平穩期。

有趣的是，遠程直接觀察療法(通過視頻通話)的使用實際上在20年前就已經被研究過了。29，30.，但多年來隨著技術的不斷進步，這一點得到了加強，正如2017年希爾茲的論文所示[31］．

使用的吸入器類型

吸入器主要有兩種類型，pmis和DPIs。這是一個臨床決定，由臨床醫生自行決定。使用這些吸入器的方法在每個吸入器提供的說明書中有描述。本範圍審查的目的不是尋找可以改進這些說明的研究(因為它們是每種吸入器類型固有的)，而是尋找幫助患者提高遵守這些說明的能力的研究。我們的搜索結果產生了非設備特定的或特定於pmis的論文，隻有3篇(28篇)專門研究了DPIs。使用pmdi的論文數量之多反映了它們作為“核心吸入器”在全球的受歡迎程度[32］．

值得一提的是，沒有一項研究專門包括間隔裝置的使用(盡管這是一個搜索詞)。最好的做法是在給兒童開pMDI的同時給他們開間隔裝置，因為這已被證明可以改善藥物沉積到肺部的情況[9］．然而，本範圍綜述中包括的研究提供了傳授吸入器技術的方法，這些方法是通用的，可用於所有類型的吸入器，包括間隔器的使用。

年齡的參與者

極端年齡的患者在吸入器技術上出現更多錯誤[33］．

對於兒科患者，先前的研究表明，吸入器技術往往在學齡前以後得到改善，但在進入青春期和青少年時期時再次下降[34］．這一範圍審查確定了三篇專門研究學齡前兒童的論文。Agertoft等人[35的研究表明，技術上的進步可以在年齡較小的孩子身上取得，但越小就越困難。舒爾茨等人[28的研究表明，技術上的進步可以在年齡較小的孩子身上取得，但他們的幹預在4歲之前更有益，4歲之後，幹預仍有益處，但並不比傳統訓練更有益。Shaw等人的論文[36是一項針對2-7歲兒童的研究，該研究表明，年齡較小的兒童也能取得進步，而且年齡越大技術越好。

有七項研究包括(但不完全包括)學齡前兒童。並非所有這些研究都試圖對不同年齡的人進行分層或比較[37，38，39，40］．汗等人。[41指出“年齡的增長與技術的進步直接相關。”希爾茲等人[31]被分為2-5歲，5-12歲，12歲，但這是一個可行性初步研究，所以沒有進行年齡組間的比較。

在設計教育幹預措施以改進未來的吸入器技術時，重要的是要考慮到在不同年齡組的兒童中存在不同的挑戰。

誰提供培訓，在哪裏提供?

我們的研究結果表明，有廣泛的衛生保健專業人員參與提供吸入器培訓。有趣的是，盡管在大多數情況下，醫生將是決定是否給孩子開藥物的團隊成員，但實際上，醫生對提供吸入器培訓的參與最少。進行吸入器培訓的地點也很廣泛，隻有一半在傳統醫院，少數是遠程提供的。

這些發現拓寬了範圍，作為一個社區，我們可以提高我們的能力，教孩子如何使用他們的吸入器，因為它已經被證明在如此多種多樣的方式是可行的。“不是每個病人都是一樣的”，對於他們是否適合教育幹預，對於他們的特定疾病過程和他們對某些治療的反應，都是一樣的。

比較每一項納入研究的功效超出了本範圍審查的範圍或目的。然而，所有研究的幹預措施都證明是可行的，並在吸入器技術中顯示出一定程度的效益。如前所述，並非所有的幹預措施都設計在傳統的醫院診所進行，而是在各種可能更方便的地點實施，如在家中或在患者的當地社區。

用於測量吸入器技術的方法

研究人員選擇了不同的方法來衡量他們的教育幹預對吸入器技術的影響。最常用的方法是使用經過批準的“步驟”的標準化檢查表，用於對幹預前後進行評分。一些研究人員沒有具體計算每一個步驟，而是根據患者是否執行了所謂的“關鍵步驟”，或將他們的能力劃分為一個整體的“能力水平”，對技術進行分層。

使用一組確定的步驟來作為一種順序的度量，最初似乎是最有吸引力的，因為它消除了主觀性的偏見。然而，這可能需要平衡的事實是，許多規定的步驟可能對藥物沉積的影響有限，教學應該設計對吸入器使用的最重要的臨床方麵產生最大的影響。從這個意義上說，使用PIF作為良好技術替代標記的研究也很有吸引力[35，42］．

向孩子教授吸入器技術最重要的方麵之一不僅僅是在會診當天正確執行該技術的能力，而是要在很長一段時間內保持這種能力，直到掌握為止。本範圍綜述中包括的三項研究報告了其幹預對吸入器技術的持續影響[36，41，43］．汗等人。[41]研究了一個DVD記錄的患者表現良好的技術與物理治療師在診所授課的效果，顯示技術的改善持續了3個月(盡管最初沒有差異)。肖等人[36顯示視頻演示和物理演示在第一次訪問時立即提高了技術(與僅物理演示相比)。在隨後的9個月隨訪中，這種改善的差異沒有持續。然而，總體的技術確實在隨訪中有所提高，所以很可能是物理演示而不是重複的視頻維持了技術。在Sirimontakan等人的論文中[43]，在引入卡通視頻演示的3個月後，技術持續改善。

研究的局限性

我們承認這項研究僅限於英文出版物;然而，研究問題的廣泛性仍然允許我們捕獲可利用文獻的相當大比例。

顯然，證明一項新技術(包括教學技術)有效性的最好方法是將其效果與對照進行比較。根據這一標準，值得欣慰的是，納入分析的研究中有一半是隨機對照試驗(RCT)。其他許多研究都是觀察性研究，這有助於為今後的工作提供基礎和理性。雖然從其他方法中可以獲得很多，但未來的研究試圖提供明確的證據，以教兒童正確使用吸入器的最佳方法，理想情況下應該遵循RCT方法。

實施這一範圍審查使我們注意到以前用於改善兒童吸入器技術的廣泛的教育幹預措施。我們沒有分析這些不同幹預措施的有效性，隻是描述了之前已經試驗過的方法，試圖將我們的注意力集中在未來可能發揮最佳效果的方法上，並了解在未來的研究中應該考慮哪些特定的方法或研究設計。

這項研究的結果表明，大多數教育幹預，盡管在特定類型的吸入器上進行了試驗，但可能適用於所有吸入器設備(和附件)，因為它們在本質上是通用的。事實上，這些同樣的教育幹預很可能適用於許多其他臨床治療，其中涉及到兒童的藥物管理。

多學科團隊的任何成員都可以在必要的教學之後提供吸入器技術培訓。這具有深遠的影響，因為它最大限度地提高了吸入器處方者的能力，以確保患者在他們自己沒有時間提供這種培訓時得到充分的培訓。

所有年齡的兒童都可以學習如何使用吸入器，但需要認識到的是，年齡最小的兒童和那些進入成年早期的兒童可能在最初學習和保持這一技能方麵有更多的困難。因此，必須考慮個性化的、量身定製的方法，特別是在處理這些年齡組的問題時。

雖然不總是明確說明，但大多數納入的研究使用了“回教”方法來教授吸入器技術，而不是簡單的“簡短幹預”。“回教”更費時，但成人研究的結果表明，它更有效。

在這項研究中，一些形式的物理演示仍然非常普遍。物理演示通常通過使用書麵指示、安慰劑吸入器等設備、視頻演示，甚至通過在線視頻電話遠程授課來加強。由於Covid-19大流行和盡可能遠程提供臨床服務的努力，最後一個例子可能變得更加重要。

對吸入器技術的正確或“掌握”的評估是另一個需要解決的突出問題，因為沒有明確的定義，也沒有研究使用完全相同的方法。

啟示和建議

以上提到的所有技術都在初級保健和二級保健哮喘診所的範圍內得到了促進，即使培訓本身並不在實際的“診所室”中進行。基於我們對這一範圍綜述的分析，我們認為以下是未來研究的重要領域:兒童吸入器技術的最佳結果衡量標準是什麼?該如何定義?在向兒童教授吸入器技術時，“回教”是否比“簡單幹預”更有效?對所有年齡的兒童使用相同的幹預措施是否能產生相同的效果?一項幹預措施需要完成多少次才能達到預期效果?幹預需要持續多長時間才能產生持久的效果?

在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章[及其補充信息文件]中。

1. 專職衛生專業人員是非醫生衛生保健專業人員。在許多研究中，一個由哮喘護理專家、物理治療師和藥劑師等專職衛生專業人員組成的團隊被用來提供吸入器培訓。

集成電路:

吸入糖皮質激素

棱鏡:

係統回顧和薈萃分析的首選報告項目

pMDI:

加壓Metered-Dose吸入器

DPI:

幹粉吸入器

論壇:

吸氣流峰值

測試:

Teach-To-Goal

NRAD:

《全國哮喘死亡評論

我們要感謝貝爾法斯特女王大學的醫學圖書管理員理查德·法裏斯先生，感謝他為建立在線文獻搜索做出的寶貴貢獻。

完成該議定書不需要或不需要任何資金。貝爾法斯特女王大學(QUB)將根據英國衛生和社會保健政策框架作為主辦方。

從屬關係

1. 英國貝爾法斯特皇家貝爾法斯特兒童病醫院兒科呼吸內科

   帕特裏克·麥克羅桑，邁克爾·d·希爾茲，凱瑟琳·拉塞爾，萊斯利·肯尼迪和達拉·奧多諾霍

2. 英國貝爾法斯特女王大學醫學、牙科和生物醫學科學學院

   帕特裏克·麥克羅桑，奧拉·馬倫，邁克爾·d·希爾茲和達拉·奧多諾霍

貢獻

MS和DO都是對兒科哮喘有濃厚興趣的臨床學者，他們提出了這篇綜述的想法。PM正在貝爾法斯特女王大學完成臨床教育碩士學位，這個範圍的審查將形成碩士論文的一個很大的組成部分。OM協助了本研究的設計，並將對論文進行審閱．兩位臨床護理專家(CR和LK)的加入增加了研究團隊的可信度，因此改善了本研究的結果．PM寫了這份手稿的初稿。MS和DO審查了手稿，對早期的草稿進行了修訂。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

作者的信息

帕特裏克McCrossan (PM):

貝爾法斯特女王大學醫學教育中心臨床學術講師。貝爾法斯特健康和社會護理信托基金貝爾法斯特皇家兒童醫院兒科見習醫生(對兒科呼吸醫學特別感興趣)。

歐爾-馬龍(OM):

貝爾法斯特女王大學的醫科學生。

邁克爾·D·希爾茲(MS):

貝爾法斯特女王大學醫學院牙科和生物醫學科學臨床教授。貝爾法斯特皇家兒童醫院兒科呼吸醫學顧問，貝爾法斯特健康和社會護理信托基金。

凱瑟琳·拉塞爾(CR):

皇家貝爾法斯特兒童醫院兒童哮喘臨床護士專家。

萊斯利·肯尼迪(路):

皇家貝爾法斯特兒童醫院兒童哮喘臨床護士專家。

達拉唐格(做):

貝爾法斯特女王大學醫學院、牙科和生物醫學科學臨床高級講師。貝爾法斯特皇家兒童醫院兒科呼吸醫學顧問，貝爾法斯特健康和社會護理信托基金。

相應的作者

對應到帕特裏克McCrossan．

倫理批準和同意參與

由於這是對已發表和公開的文獻的二次研究，因此尚未尋求倫理批準。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構附屬的管轄權要求保持中立。

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再版和權限