從頭突變Cybb一個男孩的基因作為伯克霍爾德汙染物的腹腔內感染：病例報告

背景

慢性肉芽腫性疾病（CGD）是免疫力的天生錯誤。它的特征是經常性細菌或真菌感染，包括Burkholderia物種。這是由於吞噬細胞的呼吸爆發功能障礙。目前，沒有關於Burkholderia汙染（B. ponaminans）CGD兒童感染。

案例表現

我們提出了一個以前健康的17個月大的中國男孩B.汙染在腹腔內區域。免疫學篩查，包括評估細胞免疫和體液免疫，不會產生結論性的結果。煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸酶（NADPH）的水平降低，全外例測序確定了從頭突變Cybb基因。

結論

對於特定的病原體，例如B.汙染，即使在基本免疫篩查中沒有積極的病史或特異性，也應進行免疫評估。

慢性肉芽腫性疾病（CGD）是一種罕見的先天誤差，免疫誤差，發生率為1/250000至1/200000，高死亡率[1]。編碼煙酰胺腺苷二核苷酸（NADPH）氧化酶複合物的各種成分的基因缺陷與功能障礙呼吸道爆發有關，從而降低了吞噬細胞殺死催化細胞的能力2]。突變Cybb，，，，Cyba，，，，NCF1，，，，NCF2，，，，NCF4， 和CYBC1基因與CGD相關[3]。大約70％的CGD病例是由缺陷引起的Cybb基因，位於X染色體的短臂上（XP21.1-P11.4）。基因編碼gp91phox引起X連鎖CGD（XLR-CGD）的亞基。編碼其他NADPH氧化酶亞基的基因缺陷，包括p22phox，p47phox，p67phox，和p40phox，導致常染色體隱性CGD（AR-CGD）。Cybb基因突變包括缺失，插入，廢話突變，錯義突變或剪接誤差。大多數CGD案例與Cybb基因突變是遺傳性的，約有10％至15％是由於從頭突變引起的[4]。

CGD患者主要出現複發性細菌或真菌感染，形成肉芽腫，BCG-sis，炎症表現和自身免疫現象（皮膚紅斑狼瘡，特發性血小板減少症或少年特發性關節炎）。Burkholderia cepacia（（B.Cepacia）是CGD易感病原體最廣泛的。然而，B.汙染尚未報告患有CGD兒童的感染。

在這裏，我們描述了一個17個月大的男孩感染的案例B.汙染在腹腔內區域，後來被診斷為XLR-CGD，其特征是在外顯子6中從頭胡言亂語突變。Cybb基因（c。603c> a）。

一個17個月大的男孩於2021年4月27日住院，原因是右陰囊腫脹了7天。他以前很健康，有一個健康的11歲兄弟。沒有免疫缺陷或複發感染的家族史。用狀態杆菌（BCG）常規免疫免疫，而沒有任何不良後果。體格檢查顯示無痛的雙側宮頸淋巴結腫大（直徑約1.0厘米），正常的BCG疤痕，沒有心肺異常，可柔軟的腹部柔軟的腹部，沒有柔軟性，周長為54厘米，沒有皮膚皮疹，且右骨狀腫大。常規血液檢查顯示中度貧血（血紅蛋白82G/L，MCV63.2FL，MCH 19.0pg，MCHC 301G/L），白細胞增多（23.56×10）⁹/l），中性粒細胞57％，淋巴細胞33％，單核細胞10％和血小板病（523×10⁹/l）。其他測試顯示紅細胞沉降率升高（ESR 53 mm/h，正常值<20 mm/h），C反應蛋白（CRP 16.36 mg/dL，正常值<0.8mg/dl），procalcitonin（PCT1.72NG/ML，正常值<0.05ng/ml）和d-dimer（d-dimer 13460ng/ml，正常值<550 ng/ml）。白蛋白，鐵蛋白，乳酸脫氫酶（LDH），丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天冬氨酸氨基轉移酶（AST），甘油三酸酯和纖維蛋白原均在正常範圍內，這不符合HLH診斷標準。血清IgG和IgA水平略有增加到1082 mg/dL（參考453-916mg/dL）和115 mg/dl（參考21-100mg/dl），而IgM和IgE水平正常。淋巴細胞亞群的流式細胞儀分析顯示了CD3⁺45.55％的細胞（參考值53.88-72.87％），CD3⁺CD8⁺14.91％的細胞（參考值19-32.51％），CD3⁺CD4⁺26.01％的細胞（參考值24.08-42.52％），CDL9⁺細胞為44.77％（參考值13.23-26.39％），CDL6⁺CD56⁺8.95％的細胞（參考值7.21-20.9％）和CD4/CD8 1.74（參考值0.90-2.13）。愛潑斯坦 - 巴爾病毒和巨細胞病毒DNA檢測以及血清中的抗體（IgG和IgM）為陰性。此外，結核蛋白皮膚測試和幹擾素γ釋放分析（IGRA）為陰性。此外，血液，尿液和糞便培養都是陰性的。腹部超聲掃描（美國）和腹部計算機斷層掃描（CT）掃描（圖。1）顯示右上腹腔（約8mm）的局部腸壁增厚，右上腹部足體增厚，廣泛的淋巴結腫大，肝髒和脾髒的多個膿腫，腹水，腹水和右氫密蟲。胸部CT顯示雙側上葉肺炎和胸膜炎。The patient presented with fever after hospitalization and was administered with intravenous Latamoxef Sodium (70mg/kg/day, every 12h) and subsequently cefoperazone-sulbactam sodium (240mg/kg/day, every 6h) plus linezolid (30mg/kg/day, every8H）由於可疑的細菌感染。該患者還接受了IVIG（2G/kg）治療，但症狀沒有改善。進行了腹部穿刺術，揭示了含有23453個細胞/mm3的不明顯的黃綠色苦行液（11913cells/mm3），蛋白質和葡萄糖濃度分別為46.5和58.1 mg/dl。革蘭氏染色和酸性染色測試均為陰性。腹水培養鑒定出B. pontaminans。因此，將處理切換為MeropeNem（每6H）加上LineZolid。經過這種治療後，他很適合自己的腹水。 Due to concerns of possible underlying primary immunodeficiency, NADPH activity was tested. DHR(dyhydrorhodamine)-1,2,3, can be oxidised to rhodamine-1,2,3, which emits a fluorescent signal detected by the enzyme labelling. The tests showed profound decrease in NADPH activity (139F/ug, reference value 1332-9312F/ug) and relative activity (3%, reference value 31-216%). The patient subsequently developed progressive bilateral cervical lymphadenopathy with low-grade fever. Empirical anti-tuberculosis therapy with rifampicin (10mg/kg/day, in a single dose) was administered which effectively improved the symptoms. Prednisone (1 mg/kg/day, in 2 doses) was administered orally due to persistent intestinal wall thickening, elevated CRP (29-41mg/L), and platelet count (maximum 615×10⁹/l），將腸壁增厚和血小板計數降低至368×10⁹/l，而CRP水平為8mg/l。住院40天後，該患者在頭孢替尼（15mg/kg/day，3劑）上出院，隨後開始使用甲氧苄啶 - 磺胺甲氧唑（磺胺甲惡唑20mg/kg/kg，單劑量）和voriconazole（5mg/kg/kg）（5mg/kg）/每天單劑量）預防，並延續linezolid和利福平。出院後，有針對性的下一代測序分析確定了CYBB基因中的無義變體（NM_000397.3; c.603c> A位置p。tyr201*）（圖。2，，，，3， 和4）。在1個月後進行的後續訪問中，潑尼鬆停止了，但抗感染療法仍在繼續。到目前為止，他的臨床表現正常，沒有這種疾病的跡象。建議造血幹細胞移植（HSCT）。

腹部CT掃描顯示右上腹腔中的局部腸壁增厚，右上腹部足體增厚，廣泛的淋巴結腫大和腹水

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電文件圖顯示了變體的位置（NM_000397.3; c.603c> A位置p。tyr201*）在患者健康對照中的CYBB基因和家族成員中的位置

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病人母親的電預官圖表現正常

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病人父親的電報表現正常

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臨床上，XLR-CGD在男性中很普遍，並且由女性攜帶[5]。CGD患者常見感染很常見。此外，CGD可能患有肉芽腫或炎症性疾病。感染通常會影響肺，皮膚，淋巴結，胃腸道和骨髓。常見的病原體是過氧化氫酶陽性細菌和真菌，例如金黃色葡萄球菌，Burkholderia cepacia，Serratia Marcescens，曲黴菌，煙草，和白色念珠菌[[2]。

在本案中，患者沒有表現出明顯的消化道症狀。但是，他出現了發燒，腸壁增厚和腹水。苦行液的培養表明B.汙染是積極的。CGD患者中最常見的器官包括胃腸道（近100％），炎症性腸病（IBD）占所有病例的33％。具有X連鎖遺傳模式的炎症和自身免疫並發症的高度是AR-CGD患者的兩倍[6]。在目前的患者中，由於症狀的快速解決，未進行侵襲性腸鏡檢查。持續的腸壁增厚，CRP，IgG，血小板計數的水平升高以及對糖皮質激素治療的反應證實了過度炎症的存在。此外，胸部CT顯示隱藏的肺炎。右睾丸中的氫凝集可能是由於最初治療後未經封閉的護套過程而引起的，大約十天[7]。

Burkholderiasensu stricto包含Burkholderia cepacia Complex（BCC）和Burkholderia pseudomallei團體。兩個都B.被汙染和B.頭屬於BCC。它是一組革蘭氏陰性細菌，在環境中很常見，並引起機會性感染。這BCC主要引起CGD患者的肺炎，並顯示出對多種藥物的耐藥性。B.被汙染對甲氧苄啶 - 磺胺甲氧唑，氯黴素，米諾環素，頭孢嗪，呱拉西林/tazobactam和carbapenem敏感[8]。首先報道了囊性纖維化（CF）患者，並與各種感染有關，尤其是壞死性肺炎和肺功能惡化。從那時起，在接受白內障手術和膽道感染的患者中分別以內嗜性和敗血症的形式檢測到它。這主要是由與醫療棚戶接觸或汙染的水溶液（包括霧化藥物，超聲凝膠，鼻腔噴霧，脂質乳液，脂質乳液，，脂質乳液，，脂質乳液，，脂肪乳液）引起的。和醫院水，可能是導致醫院暴發的原因[9，，，，10，，，，11，，，，12]。BCG感染經常發生在CGD患者中，並給予預防性抗結核治療（利福平）。

由於異常的細菌和患者部位，對NADPH活性進行了測試，並顯示出NADPH活性的大幅下降。此外，基因組測序揭示了在外顯子6的編碼區域中的從頭胡說八道突變Cybb。該突變將酪氨酸轉移到201個過早終止密碼子^Th氨基酸（c。603C> a），導致GP91Phox異常表達，其結構域位於N末端。根據最近的研究，約有61％的突變Cybb基因出現在N末端結構域中，主要是碎片缺失和剪接誤差[13，，，，14]。

CGD患者的存活受到殘留活性氧中間體（ROI）的產生的嚴重影響。與患有AR-CGD的兒童相比，患有XLR-CGD的患者患有較早的疾病發作，更嚴重的疾病導致死亡率更高。CYBB中的錯義突變可以降低超氧化物或GP91Phox表達的水平。相反，胡說八道突變抑製了超氧化物和蛋白質表達的產生，從而降低了生存率[15，，，，16]。

抗感染療法可以顯著提高CGD患者的生活質量和生存率。皮下注射幹擾素-γ會降低感染的風險，尤其是在預防性抗生素時獲得感染的患者，並感染了結核病[17]。CGD患者的細胞因子過高，例如TNF-α，IL-1，IL-8，當感染時，它們會使它們容易誘發淋巴細胞淋巴結症（HLH）。XLR-CGD患者炎症並發症的發生率是AR-CGD患者的兩倍[6，，，，18]。適當的抗炎劑，主要是皮質類固醇，可以顯著改善CGD患者的預後，並且似乎不會增加細菌感染的風險[3]。建議的初始劑量的潑尼鬆每天為1 mg/kg，平均給予2-3周，然後在幾個月內逐漸逐漸減少[19]。已經使用了修飾抗疾病藥物（BDMARDS）的生物疾病，例如抗TNF-A單克隆抗體，重組IL-1型受體受體靶向拮抗劑和IL-23拮抗劑，但感染風險增加。HSCT仍然是CGD的最佳治療方法。主要問題是感染和移植物抗宿主病（GVHD）的風險。降低風險患者可能最好通過HSCT治療。對於沒有匹配捐助者的高危患者和患者，可以考慮基因治療。盡管使用慢病毒載體的初步結果令人鼓舞，但基因療法仍然麵臨許多挑戰[3，，，，20]。

我們建議存在B.汙染在CGD患者中，應探討。早期診斷對於促進有效治療至關重要。

不適用。

CGD：

慢性肉芽腫性疾病

B.Cepacia：

Burkholderia cepacia

B.Cepacia：

Burkholderia cepacia

B.汙染：

Burkholderia汙染

BCC：

Burkholderia cepacia綜合體

納德：

煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸鹽

BCG：

芽孢杆菌Calmette-Guerin

CRP：

反應蛋白

ESR：

紅細胞速率沉積

CT：

計算機斷層掃描

我們：

超聲掃描

IGRA：

幹擾素伽馬釋放分析

IBD：

炎症性腸病

WBC：

白細胞計數

MCV：

平均局部體積

MCH：

平均紅細胞血紅蛋白

MCHC：

平均紅細胞血紅蛋白濃度

HSCT：

造血幹細胞移植

GVHD：

移植物與宿主疾病； CF：囊性纖維化

羅伊斯：

活性氧中間體

HLH：

淋巴淋巴蟲組織細胞增多症

DHR-1,2,3：

Dyhydrorhodamine-1,2,3

不適用。

不適用。

從屬關係

1. 天津兒童醫院（天津大學兒童醫院）兒科免疫學係，中國天津

   Qianqian Zhao，Jing Yin，Jijun MA，Xiaoxue Liu，Jiawen Wu＆Chongwei li

貢獻

ZQQ：撰寫了手稿的初稿，並為患者管理做出了貢獻。YJ和LCW：參與醫療診斷和隨訪患者，監督醫療程序和手稿過程。LXX，MJJ和WJW：參與患者的診斷和管理。所有作者閱讀並認可的終稿。

對應作者

對應Chongwei li。

道德批準並同意參加

該研究得到了天津兒童醫院（天津大學兒童醫院）倫理委員會的批準。

同意出版

從患者的父母那裏獲得了書麵知情同意書，以發表此病例報告和隨附的圖像。

利益爭奪

作者沒有關於本文的研究，作者身份和/或出版的潛在競爭利益。

出版商的注釋

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