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兒童的心血管風險:後代的負擔

beplay怎么下载安装體積48文章編號:57（2022）引用這篇文章

摘要

心血管疾病是發達國家死亡和醫療費用的主要原因。盡管人們認為心血管疾病隻會影響成年期，但動脈粥樣硬化的潛在過程在生命的頭十年就開始了。流行病學研究表明，動脈粥樣硬化的嚴重程度取決於危險因素的數量和強度。在兒童期早期發現心血管風險是預防成年期心血管事故的最有力工具，並可能為未來減少由此帶來的負擔。

大量的心血管危險因素已經在兒童時期被檢測到，其中包括不可改變因素，其中包括遺傳因素和先天性心髒病，以及取決於環境影響(如生活方式和營養)的可改變因素。無論是否有可能對這些因素進行幹預，早期診斷對確保成年期的最佳預期壽命至關重要。兒童期和青春期最重要的心血管危險因素是超重、動脈高血壓、糖代謝和脂代謝改變。

本文就與心髒和血管疾病密切相關的主要危險因素，從其發病機製、診斷和治療等方麵進行綜述。

簡介

心血管疾病是工業化國家死亡和保健費用的主要原因。幾項研究表明，早期動脈粥樣硬化可在兒童時期檢測到，其進展取決於暴露於幾種危險因素[beplay2012下载 ］．事實上，動脈粥樣硬化病理的最初血管改變出現在生命的頭十年[beplay2012下载 ］．危險因素包括代謝改變、高血壓和慢性炎症。無論如何，潛在的結構性或功能性心髒病也是兒童心血管疾病的重要原因[beplay2012下载 ］．

一些研究，如Bogalusa心髒研究和Muscatine研究，已經表明了兒童暴露於各種常規心血管危險因素與老年亞臨床動脈粥樣硬化發展之間的聯係。特別是，兒童期膽固醇和載脂蛋白水平的增加與頸動脈內膜-中膜厚度(cIMT)的增加、頸動脈彈性的降低和成年期臂內皮功能的損害有關[beplay2012下载 ］．

最近的一項薈萃分析建議，為了檢測亞臨床動脈粥樣硬化，對頭10歲以上存在心血管危險因素的兒童進行篩查，因為在9歲及以上的兒童中，cIMT的增加預示著成年後動脈粥樣硬化的發展[beplay2012下载 ］．

除了兒童早期動脈粥樣硬化的起源外，觀察性和流行病學研究還表明，動脈粥樣硬化的嚴重程度和程度與兒童在兒童時期接觸的危險因素的數量、強度及其綜合效應之間存在直接關聯[beplay2012下载 ］．此外，也有證據表明，水果和蔬菜攝入量低和缺乏體育活動也與動脈炎症的快速進展和成年期cIMT的增加有關[beplay2012下载 ］．

基於上述原因，兒科醫生應將動脈粥樣硬化視為兒童時期的一種普遍疾病，因此，在一般人群中以及有針對性地對心血管風險增加的受試者采取早期預防策略[beplay2012下载 ］．

血脂異常

一些研究，如Bogalusa心髒研究和青年動脈粥樣硬化的病理決定因素研究，已經表明，動脈粥樣硬化開始於兒童時期，以病變的形式(稱為脂肪條紋)，其特征是動脈內膜內充滿脂質的巨噬細胞的存在，這是動脈粥樣硬化斑塊的前體[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

在各種心血管危險因素中，低密度脂蛋白膽固醇(LDL- c)可能是與動脈粥樣硬化斑塊的發展最相關的。青少年時期持續接觸高水平的血清LDL-C會導致冠狀動脈中鈣的積累，從而導致成年後動脈粥樣硬化斑塊的形成。這可能導致冠狀動脈發生不可逆的變化，並增加成年後患缺血性心髒病的風險。此後，從兒童時期起就致力於降低血清LDL-C水平是預防心血管事故的根本[beplay2012下载 ］．

高膽固醇血症是與冠心病進展最相關的心血管危險因素。最常見的原因是遺傳，其中最相關的是家族性高膽固醇血症(FH) [beplay2012下载 ］．

跳h是一種常染色體顯性遺傳膽固醇代謝障礙。雜合子形式影響1 / 250個體，其特征是非常高水平的LDL-C。當存在LDL-C水平≥160 mg/ dL (4.0 mmol / L)時，可懷疑與一等或二級親屬中LDL-C升高或過早CVD家族史相關。嫌疑犯可以通過增加LDL-C基因缺陷的陽性基因測試來確認[beplay2012下载 ］．

此外，兒童血脂異常會隨著時間的推移導致心髒功能受損，直至心力衰竭。因此，早期診斷左心室肥厚(LVH)和心功能降低對血脂異常患兒進行適當的治療至關重要。篩查不僅對處於危險中的兒童很重要，而且對整個成長中的兒科人口也很重要。對於血脂異常患兒的危險分層，應采用的非侵入性方法是cIMT和左心室形態學，以防止未來CVD的發展[beplay2012下载 )(表beplay2012下载 )．

表1篩查血脂異常的建議[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］
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美國兒科學會(AAP)建議對所有10歲兒童的血清膽固醇水平(總膽固醇、LDL-C和HDL-C)和甘油三酯進行劑量測定，並在19歲時再次進行測定。這樣就有可能診斷高膽固醇血症，並開始早期的靶向治療。在疾病的早期階段，一線治療是基於行為幹預，通過改變生活方式和飲食習慣;在較晚期，血清膽固醇水平較高，如果非藥物治療無效，可以開始使用他汀類藥物進行藥物治療[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

隨機研究已經證明了他汀類藥物在兒童和青少年FH中的安全性。因此，在8 - 10歲的FH雜合子型兒童中，低劑量的他汀類藥物治療是必要的，因為它已顯示出長期的益處，在一項持續40年的隨訪中，動脈粥樣硬化性CVD的發生率較低[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

高血壓

兒童高血壓是成人心血管疾病的主要決定因素[beplay2012下载 ］．在0至18歲的兒童及青少年中，估計動脈高血壓患病率介乎3%至5% [beplay2012下载 ]，並隨年齡增加，在18歲青少年中占10-11%，這一比率與青年人的比率相似[beplay2012下载 ］．在篩查前有高血壓前期的青少年中，高血壓的發病率估計為每年1.4%，與血壓正常的成年人的發病率相同[beplay2012下载 ，beplay2012下载 )(表beplay2012下载 )．

表2兒童和成人血壓升高和高血壓的定義[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］
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當孩子3歲時，應開始篩查血壓升高或高血壓(HTN)，如果血壓升高超過3次，則確診(圖。beplay2012下载 ) [beplay2012下载 ］．

圖1
圖1

英國石油(BP)測量算法。改編自Flynn等人。22縮寫:BP，血壓

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對於6歲及以上有HTN陽性家族史、超重或肥胖和/或沒有繼發性高血壓體檢史的兒童和青少年，我們應診斷原發性HTN，避免對繼發性原因進行廣泛評估[beplay2012下载 ］．

腎髒和腎血管疾病是年幼兒童繼發性HTN最常見的原因。在心髒原因中，主動脈縮窄通常與HTN和右臂血壓高於下肢血壓20毫米汞柱(或更多)有關。繼發性HTN的其他原因是內分泌、環境、與神經纖維瘤病相關或與藥物有關[beplay2012下载 ］．

目前，尚無前瞻性對照研究支持兒童HTN治療可降低成年心血管風險。然而，從一些兒童的前瞻性對照研究中得到了有希望的證據。研究表明，在血壓升高的青少年中，將血壓降低到正常成人值會導致成年期的cIMT測量，就像血壓持續正常的成年人一樣[beplay2012下载 ］．

使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEi)和氫氯噻嗪進行一年的降壓治療後，血壓、左心室質量指數、左室肥瘦發生率和微量白蛋白尿均顯著降低[beplay2012下载 ］．

在患有高血壓的兒童中，1年的生活方式幹預和ACEi或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)降壓治療可顯著降低血壓、左心室壓和cIMT [beplay2012下载 ］．

根據美國兒科學會，治療高血壓的第一個方法是6個月的生活方式幹預。如果這種方法失敗或症狀性高血壓，或與1型糖尿病(DM)或慢性腎髒疾病(CKD)相關的任何階段的高血壓，抗高血壓治療應開始使用ACEi、ARB、長效鈣通道阻滯劑或噻嗪利尿劑中的單一藥物。如果無法達到血壓< 90的目標th與第一種藥物最大劑量相比，如果患者是13歲或更大，可以使用第二種藥物，通常是噻嗪利尿劑。ACEi或ARB通常是受CKD、蛋白尿或DM影響的兒童最合適的一線抗高血壓藥物[beplay2012下载 ］．

在考慮藥物治療時，建議超聲心動圖排除左室肥厚[beplay2012下载 ］．

先天性心髒疾病

一些研究報告稱，心髒結構和功能異常的人在成年後發生動脈粥樣硬化和各種類型的心血管疾病(包括心衰、心肌梗死、中風、短暫性腦缺血發作、主動脈瘤和周圍血管疾病)的風險更高。

與一般人群相比，與成年期過早心血管風險相關的先天性心髒缺陷包括左心室和主動脈梗阻性病變、青色性先天性心髒缺陷，包括艾森門格綜合征和冠狀動脈異常[beplay2012下载 ］．此外，存在明顯的主動脈狹窄可伴有左心室肥厚，這是一個已知的成年獨立心血管危險因素[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

此外，在存活到成年的非嚴重先天性心髒病(CHD)患者中，獲得性心髒病，特別是缺血性心髒病是最常見的死亡原因。相反，嚴重先天性心髒病患者最常見的死亡原因是潛在的心髒病和任何後天性心血管疾病，這導致他們的預期壽命低於一般人群。因此，根據潛在先天性病變的嚴重程度存在差異。此外，高血壓和高脂血症多見於非嚴重冠心病患者[beplay2012下载 ］．

也有研究表明，氰化性先天性心髒病患者冠狀動脈無斑塊，cIMT測量值較低[beplay2012下载 ］．

所有這些證據都支持這些患者在成年期發生動脈粥樣硬化的風險較低。因此，監測CVD的危險因素並進行密切的長期隨訪是很重要的，尤其是在非嚴重冠心病患者中[beplay2012下载 ］．

幾項研究表明，成年青色性先天性心髒病患者的血脂狀況、心血管風險評分和亞臨床頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化患病率與普通人群相似。先前的研究表明，冠心病患者發生動脈粥樣硬化的風險較低，這可能是由於低氧血症，導致抗動脈粥樣硬化因子如一氧化氮、高膽紅素血症和血小板減少症的產生增加[beplay2012下载 ］．

先天性冠狀動脈異常

先天性冠狀動脈異常，孤立的或與其他先天性心髒缺陷相關的，可導致早期動脈粥樣硬化的發展[beplay2012下载 ］．眾所周知，初級預防(飲食控製、有氧體育鍛煉和戒煙)的重要性可以有效降低成年期的心血管風險，然而，高血壓、糖尿病和高脂血症的篩查和治療也發揮著重要作用[beplay2012下载 ］．

川崎病

川崎病(KD)是一種急性全身血管炎，是工業化國家獲得性兒童心髒病最常見的原因。它會影響冠狀動脈，嚴重時會導致冠狀動脈瘤的形成。近年來發病率有所上升(在美國，每10萬名兒童中有30人患此病)[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

病因學是未知的。冠狀動脈動脈瘤(CAA)發生在20-25%的兒童未經治療。這些患者存在發生心血管疾病的風險，但尚不清楚加速的動脈粥樣硬化過程是否與隨後的冠狀動脈並發症有關[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

罹患CAA的個體有增加的cIMT，內皮功能障礙和動脈硬化，盡管文獻中有不一致的數據，特別是關於低風險組[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

在13項關於KD的研究中，有10項表明在一些KD患者中出現內皮功能障礙beplay2012下载 )．事實上，這些研究表明，與對照組相比，無論種族、從該疾病的急性臨床表現和冠狀動脈瘤的存在經過的時間長短，受影響患者的纖維肌發育不良發生率較低[beplay2012下载 ］．

表3川崎病亞臨床血管改變及其與心血管危險關係的研究方法[beplay2012下载 ］
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動脈粥樣硬化和KD共同具有動脈壁慢性炎症，但在動脈親密區脂質沉積不同，這在KD中通常不存在[beplay2012下载 ］．

事實上，最近一項用於分析脂蛋白顆粒濃度的心髒磁共振研究表明，KD患者的脂質狀況並不比一般人群差。事實上，KD似乎可以引起急性炎症病變，然後作為“對病變的反應”導致動脈粥樣硬化的發展[beplay2012下载 ］．建議既往有KD的患者保持健康的生活方式，盡量減少可改變的心血管風險因素，如吸煙、高脂血症、高血壓、高血糖和肥胖[beplay2012下载 ］．

慢性腎髒疾病

在美國，每年約有10,000名兒童接受透析治療，約1,000名兒童接受腎髒移植[beplay2012下载 ］．盡管早發CKD患者的生存率在過去幾十年有所改善[beplay2012下载 ]，與一般兒科人口相比，長期透析治療兒童的死亡率仍為30倍，年輕腎移植接受者的死亡率為10倍[beplay2012下载 ］．

心血管疾病是終末期腎病兒童死亡的主要原因[beplay2012下载 ］．事實上，在這些患者中，有幾種危險因素會導致血管和心功能的早期損傷[beplay2012下载 ］．在早期CKD中，高血壓是CVD最重要的危險因素，然而，在透析期間，液體超載、礦物性骨病和貧血是主要作用[beplay2012下载 ］．

在5期CKD兒童中已觀察到心律失常、瓣膜性心髒病、心肌病和心源性猝死[beplay2012下载 ］．

在CKD的早期階段，心血管結構和功能發生了一些改變，最可能的原因是試圖適應CKD典型的血流動力學和生化異常(圖1)。beplay2012下载 ) [40，41，beplay2012下载 ］．

圖2
圖2

兒童慢性腎髒疾病的心髒適應。左心室通過同心和偏心幾何模式來適應後負荷和前負荷的增加。後負荷增加是由於高血壓引起的係統動脈阻力增高和大血管順應性降低，導致左室壁厚度增加，從而形成同心左室肥厚。由於血管內容積膨脹，容積過載，貧血，甚至動靜脈瘺的存在，導致偏心肥厚，預負荷增加。此外，氧化應激、腎素-血管緊張素-醛固酮係統激活增強和慢性炎症已被證明與小鼠模型中的左心室肥厚有關。縮寫:BMI，身體質量指數;有限公司,心輸出量;CR,心和肺的;血紅蛋白,血紅蛋白;HTN、高血壓; LV, left ventricular; LVMI, left ventricular mass index; PTH, parathyroid hormone; RAAS, renin-aldosterone-angiotensin system

全尺寸圖像

最近的研究也表明，成纖維細胞生長因子23可能有助於LVH直接誘導肌細胞肥大[beplay2012下载 ，並與腎小球濾過率降低有關[beplay2012下载 ］．

患有CKD的年輕女性的死亡風險高於年輕男性[beplay2012下载 ］．一項對681名CKD兒童進行的研究顯示，將左心室質量與身高聯係起來顯示女孩左心室肥厚的比例更高，而基於瘦體重估計的左心室肥厚沒有性別差異[beplay2012下载 ］．

《腎髒疾病改善全球結果》為CKD兒童中最常見的CVD危險因素的管理提供了建議。

為了使收縮壓和舒張壓讀數始終小於或等於50，建議采用降低血壓的治療方法，特別是對蛋白尿的兒童th年齡，性別和身高百分比，除非達到這些目標導致低血壓的跡象或症狀。對於這些患者，無論蛋白尿水平如何，都應使用ARB或ACEi [beplay2012下载 ］．

對於新發現的CKD兒童，建議進行脂質評估。在所有患有CKD的兒童中，需要每年對空腹血脂水平進行評估。然而，他汀類或他汀類/依折麥布聯合用藥在18歲前不應開始。

對於CKD和高甘油三酯血症的兒童，建議改變治療性生活方式[beplay2012下载 ］．

透析是CVD發展或惡化最危險的條件，因此建議盡早進行移植，以避免透析的長期後果。然而，腎髒移植並不代表最終的解決方案，因為腎髒移植後心血管風險仍然存在[beplay2012下载 ］．如需長期透析，必須對高血壓、血脂異常、礦物質代謝異常、炎症等透析並發症進行仔細的隨訪和處理[beplay2012下载 ］．

兒童癌症

由於越來越多的創新治療手段，成年兒童癌症存活率正在提高。beplay2012下载 ]，但晚期發病率和死亡率仍在上升[beplay2012下载 ］．兒童癌症幸存者(CCS)死於CVD的風險是同齡對照者的8至10倍[beplay2012下载 ］．兒童癌症幸存者研究顯示，與他們的兄弟姐妹相比，CCS有10倍的冠狀動脈疾病(CAD)風險，9倍的腦血管事故風險和15倍的充血性心力衰竭風險[beplay2012下载 ］．

與同胞相比，CCS具有更高的脂肪質量、更低的瘦體重、更強的胰島素抵抗、更低的頸動脈擴張性和依從性以及更高的動脈硬度[beplay2012下载 ］．這些受試者心血管風險增加的發病機製是多因素的，之前的抗腫瘤治療在其中發揮了重要作用。例如，在接受全身或胸部或腹部1550 centigray放射治療的患者中，發生充血性心力衰竭、心肌梗死、心包疾病和瓣膜異常的風險是未接受放射治療的CCS的2 - 6倍[beplay2012下载 ］．造血幹細胞移植導致心血管疾病死亡的風險增加2至3倍，並增加發生心肌病、充血性心力衰竭、腦血管意外、CAD和節律障礙的概率[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．

腦腫瘤和相應的治療，如放療或腦外科手術，可損害下丘腦和腦垂體，導致多種內分泌紊亂，主要是生長激素缺乏，眾所周知，生長激素缺乏會增強代謝綜合征的組成部分[54，55，beplay2012下载 ］．

適形放療(CRT) > 30 Gy可導致20-30%的CCS患者出現長期中樞性性腺功能減退，3-9%的CCS患者出現中樞性甲狀腺功能減退[beplay2012下载 ，beplay2012下载 ］．甲狀腺惡性腫瘤或其他癌症類型的頸部和外套輻射可導致原發性甲狀腺功能減退[beplay2012下载 ]，導致肥胖增加、高血壓(由於周圍血管阻力增加)和血脂異常[beplay2012下载 ］．

3-6%接受> 30 Gy CRT治療的患者發生腎上腺功能不全[beplay2012下载 ]，也可能由高劑量類固醇治療引起[beplay2012下载 ］．

還應考慮到一些化療藥物，如異環磷酰胺和甲氨蝶呤，具有腎毒性，因此腎功能不全和高血壓是其他常見的合並症[beplay2012下载 ］．

到目前為止，已有一些關於CCS患者心血管風險管理的指南，但其不足之處在於缺乏大規模的前瞻性研究。然而，有些概念對醫生在臨床實踐中定位是非常有用的。

兒童腫瘤組建議每2年篩查空腹血脂和空腹血糖或糖化血紅蛋白的CCS患者[beplay2012下载 ］．

應大力鼓勵生活方式幹預，以維持適當的體重、有利於心髒健康的飲食、充分的體育活動和避免接觸煙霧，並應根據患者以前的癌症治療方案對心血管危險因素進行個性化治療[beplay2012下载 ］．

結論

心血管風險影響生命的所有階段，其預防和篩查應在兒童早期開始。血脂異常、高血壓、先天性心髒病、先天性或獲得性冠狀動脈異常、慢性腎病和兒童癌症存活隻是一小部分心血管危險因素。因此，一種終生的、多學科的、個性化的方法是為孩子的未來提供最好的視角。

數據和材料的可用性

不適用。

縮寫

心血管疾病:

心血管疾病

測量:

頸動脈內膜中層厚度

密度:

低密度脂蛋白膽固醇

FH:

家族性高膽固醇血症

LVH:

左心室肥大

釘頭槌:

主要心髒不良事件

計算機輔助設計:

冠狀動脈疾病

AAP:

美國兒科學會

英國石油公司:

血壓

HTN:

高血壓

ACEi:

血管緊張素轉換酶抑製劑

ARB:

血管緊張素II受體阻滯劑

糖尿病:

糖尿病

CKD:

慢性腎髒疾病

冠心病:

先天性心髒疾病

KD:

川崎病

創新藝人經紀公司:

冠狀動脈動脈瘤

CCS技術:

兒童癌症幸存者

CRT:

適形放射治療

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下載參考

確認

不適用。

資金

一個也沒有。

作者信息

作者指出

  1. Maria Candelino和Veronica Maria Tagi對本文貢獻相同。

從屬關係

  1. 意大利基耶蒂大學兒科學係

    Maria Candelino, Veronica Maria Tagi和Francesco Chiarelli

作者
  1. 瑪麗亞Candelino
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  2. Veronica瑪麗亞Tagi
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  3. 弗朗西斯科·齊雅瑞禮
    看來作者出版物

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貢獻

M.C.和V.M.T.對本文的貢獻相同。M.C.和V.M.T.起草了手稿，設計了人物。F.C.提供了批判性的反饋，並幫助塑造了手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到弗朗西斯科·齊雅瑞禮．

道德聲明

倫理批準和同意參與

本文不包含任何作者對人類參與者或動物進行的研究。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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引用這篇文章

Candelino, M, Tagi, V.M. & Chiarelli, F.兒童心血管風險:後代的負擔。斜體字J Pediatr48歲的57(2022)。https://doi.org/10.1186/s13052-022-01250-5

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關鍵字

  • 先天性心髒疾病
  • 先天性冠狀動脈異常
  • 川崎病
  • 慢性腎髒疾病
  • 兒童癌症
  • 孩子們

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