吉爾伯特綜合症還是克裏格勒-納賈爾綜合症?新生兒重度未結合高膽紅素血症伴P364L UGT1A1純合子

背景

據報道，在未結合的高膽紅素血症患者中，膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶基因(UGT1A1)發生了幾種突變。純合子新生兒中p.Pro364Leu突變(P364L, c.1091C > T)的報道很少。我們描述了兩例P364L突變純合子嚴重黃疸的中國新生兒的臨床、實驗室和治療方法。

案例展示

兩名中國母乳喂養的女嬰在1個月大時出現長時間的非結合性高膽紅素血症。總膽紅素> 15 mg/dl (D < 1)。對高膽紅素血症(特別是溶血性)可能病因的詳盡病因學檢查為陰性。

從白細胞基因組DNA中提取UGT1A1基因，通過聚合酶鏈式反應(PCR)擴增其啟動子和編碼區。這兩例患者在4外顯子基因編碼區c.1091C > T, p.Pro364Leu的一個變異位點均為純合子。

在持續高水平的未結合膽紅素前，光療沒有持續的結果。然後開始使用苯巴比妥治療，膽紅素水平逐漸下降，並完全持續恢複正常。治療停止了。

結論

與P364L突變相關的UGT1A1酶活性被描述為野生型酶活性的35.6%。在未結合膽紅素持續高水平的患者麵前，光療和苯巴比妥是有用的。

我們的病例表現出高膽紅素值，在Gilbert綜合征(GS)和Crigler-Najjar綜合征II型(CNS)之間重疊，但膽紅素完全正常化使GS更有可能發生。在中國嬰兒中，純合子P364L變體可能與嚴重的新生兒非結合性高膽紅素血症有關，但黃疸可在幾個月內完全消失，與crigle - najjar綜合征II型相反。

據報道，在未結合的高膽紅素血症患者中，膽紅素尿苷-二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶基因(UGT1A1)發生了幾種突變。它們可以在啟動子或編碼區檢測到，它們與Gilbert綜合征(GS-OMIM 143500)、Crigler-Najjar綜合征II型(CNS II -OMIM 606,785)和I型(OMIM 218,800)相關，且嚴重程度逐步增加。

與吉爾伯特綜合征相關的UGT1A1突變在不同種族之間似乎有很大差異[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．白種人中最常見的是A(TA)7TAA(c。- 40_39dupta或c.- 40_39insta)(約有30-50%的殘餘酶活性)[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．在亞洲人中，G71R(c.211G > A)多態性非常常見，UGT1A1酶活性降低40-70% [beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．G71R變異不僅與GS有關，偶爾也與CNS II有關[4，5，beplay2.1.6东坡下载 ］．報告相互矛盾，相關性很難定義，因為純合子患者的隊列是相當罕見的。此外，其他可能影響患者膽紅素水平的因素，如胎齡、患者年齡[beplay2.1.6东坡下载 ]、母乳喂養、表觀遺傳修飾因子、mirna和多態性[4，5，beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ]，在評估UGT1A1基因罕見變異與Gilbert或CNS II綜合征之間的關係時，必須考慮。

21世紀初，在亞洲GS患者中發現了一種新的錯義變體P364L (c.1091C > T, p.Pro364Leu) [beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．它常被描述為雜合度[2，3.，beplay2.1.6东坡下载 ］．這種突變導致血清總膽紅素升高，如P364L-cDNA插入載體轉染的COS-7細胞所示[beplay2.1.6东坡下载 ］．與突變相關的UGT1A1酶活性被描述為比野生型酶活性低64.4% [beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．該突變最初是在一名雜合子GS患者身上發現的，但隨後它與“長時間未結合的高膽紅素血症”有關[beplay2.1.6东坡下载 ]和CNS II (G71R變體或啟動子變體c.- 40_39insta) [beplay2.1.6东坡下载 ］．許多研究描述了攜帶雜合P364L +多種病理變異的患者，導致血清膽紅素水平高，在這些病例中，單一變異的貢獻尚不清楚[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．

我們描述了兩個新生兒純合子的P364L變體誰表現出長期嚴重的不結合高膽紅素血症。

兩名中國無親緣關係的母乳喂養女嬰在1個月大時出現長時間的非結合性高膽紅素血症。她們分別在胎齡第38周和第39周出生(陰道分娩)，體重、體長和頭圍都足夠。這兩個孩子都是在正常懷孕後出生的，分娩過程很順利，適應能力正常，幾天後出院，不需要進行光療。

在一個月嚴重的黃疸仍然存在:總膽紅素分別為21.3 mg/dl(直接膽紅素-DB- 0.52)和16.3 mg/dl(DB 0.56)。

嬰兒無症狀，無肝脾腫大或嘔吐。

對高膽紅素血症(特別是溶血性原因)的可能病因進行的詳盡病因學檢查為陰性。2例新生兒尿便正常，生長發育正常，AST、ALT、GGT、堿性磷酸酶、C反應蛋白、全血計數正常。ENS(新生兒擴展篩查)和尿檢正常。患兒甲狀腺功能正常，無甲狀腺疾病家族史。他們沒有兄弟姐妹，沒有溶血或肝髒疾病的家族史，TORCH篩查陰性。腹部超聲檢查正常，幽門無狹窄。

兩個嬰兒都接受了光療。

光療僅部分有效，膽紅素下降，但不顯著且持續，因此懷疑CNS II時加用苯巴比妥。麵對持續性嚴重黃疸患兒，給予每日劑量為4 mg/kg的苯巴比妥治療，並對UGT1A1基因進行遺傳學研究:從白細胞中分離出基因組DNA，通過聚合酶鏈式反應(PCR)擴增其啟動子和編碼區。兒童分別接受5個月和1個月的治療，膽紅素值完全恢複正常(圖2)。beplay2.1.6东坡下载 而且beplay2.1.6东坡下载 ）;因此，治療逐漸減少並停止。基因檢測顯示，2例患者4外顯子基因編碼區c.1091C > T, p.Pro364Leu的一個變異位點為純合。G71R(c. 211g > A)多態性或A(TA)7TAA(c. 211g > A)多態性。UGT1A1啟動子無-40_-39dupTA或c.-40_-39insTA)變異。

這些嬰兒分別被母乳喂養到16個月和8個月。停用苯巴比妥後，患兒分別隨訪至3歲和1歲，血清膽紅素水平持續正常。

膽紅素UGT1A1基因的變異可引起不同程度的酶活性降低，導致未結合的高膽紅素血症。Crigler-Najjar綜合征I型或II型與GS的區別也是基於血清膽紅素水平。這些臨床實體被認為是具有不同嚴重程度的單一疾病的譜係[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．

我們的病例表現為膽紅素值在GS和CNS II型之間重疊，但膽紅素的完全正常化使GS更有可能[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．事實上，在CNS II型中，由於酶活性嚴重缺乏(通常< 10%)，通常沒有觀察到膽紅素的正常化[beplay2.1.6东坡下载 ］．臨床和實驗室檢查結果排除了CNS I型(酶缺失)[beplay2.1.6东坡下载 ］．

盡管在GS中膽紅素的含量通常在1到4 mg/dl之間[beplay2.1.6东坡下载 ]，在一些新生兒中描述較高的值，尤其是當與其他疾病如G6PDH、幽門狹窄或地中海貧血相關時[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．在我們的患者中，除了母乳喂養，沒有發現其他相關因素。

母乳喂養黃疸是眾所周知的現象，但其發病機製尚不清楚[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．最初的假設涉及母乳中存在能夠與肝髒結合的物質(如孕二醇或過量的非酯化遊離脂肪酸)[beplay2.1.6东坡下载 ］．另一種假說與β -葡萄糖醛酸酶有關，該酶通常存在於腸道的刷狀邊界，能夠解除膽紅素的充血，增加其在腸肝循環中的再吸收[beplay2.1.6东坡下载 ］．一些研究表明，與配方奶喂養的嬰兒相比，母乳喂養的嬰兒β葡萄糖醛酸酶活性增加[beplay2.1.6东坡下载 ］．其他研究關注UGT1A1基因變異的存在，這些變異似乎能被孕二醇更好地抑製[beplay2.1.6东坡下载 ］．進一步的研究評估了母乳喂養的黃疸嬰兒與非黃疸母乳喂養的嬰兒中吉爾伯特綜合征突變的存在，並沒有發現差異[beplay2.1.6东坡下载 ］．綜上所述，UGT 1A1突變與母乳的共同作用可能導致某些具有易感因素的嬰兒出現更嚴重的黃疸[beplay2.1.6东坡下载 ］．雖然在攜帶UGT1A1突變的配方奶喂養的嬰兒中已經報道了長時間的非結合性高膽紅素血症，但母乳喂養的嬰兒更有可能出現這種臨床表現[beplay2.1.6东坡下载 ］．然而，並非所有攜帶UGT 1A1突變的母乳喂養嬰兒都會出現母乳黃疸[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．在我們的病例中，母乳喂養黃疸可能是臨床表現的一種解釋，但短暫中斷母乳喂養並不有效(圖2)。beplay2.1.6东坡下载 ）.

與UGT1A1突變相關的最嚴重的高膽紅素血症表型是crigiler - najjar綜合征I型，突變導致無法合成這種酶。這些患者將需要終生的光療治療，直到提出更明確的治療方法，如肝移植。beplay2.1.6东坡下载 ］．因為在Crigler-Najjar II型中保留了一些UGT 1A1活性，因此該疾病的病程更為緩慢。CNS II的常用治療方法是苯巴比妥(PB)，它能增加UGT1A1基因在肝髒中的表達，並部分降低膽紅素水平[beplay2.1.6东坡下载 ］．基因療法可能是中樞神經係統的最終解決方案:動物模型已經研究過[beplay2.1.6东坡下载 ]和兩項針對兒科患者的試驗正在進行(NCT03223194, NCT03466463)。

PB反應活性被描述為UGT1A1基因的290 bp遠端增強子模塊序列(-3483/-3194)，稱為葡萄糖醛酸基轉移酶苯巴比妥反應增強基序(gtPBREM)。人組成型活性核受體(hCAR)參與gtPBREM的激活[beplay2.1.6东坡下载 ］．PB處理導致CAR等細胞質受體轉位進入細胞核;它與類視黃酮X受體結合並形成異源二聚體，從而導致PB反應增強子元件的激活[beplay2.1.6东坡下载 ］．PB還能刺激內質網(UGT1A1所在位置)的增生[beplay2.1.6东坡下载 ］．對共轉染HepG2細胞和小鼠原代肝細胞的幾項研究為檢測UGT1A1對PB的反應性提供了一個極好的模型[beplay2.1.6东坡下载 ］．

考慮到病情的良性，GS通常不需要特定的治療，盡管苯巴比妥也會降低這些患者的血清膽紅素水平[beplay2.1.6东坡下载 ］．在我們的病例中，苯巴比妥明顯降低了膽紅素水平，但治療後他們也保持了正常的膽紅素水平。因此，即使膽紅素水平顯示與CNS II型中描述的膽紅素水平可能重疊，我們認為這些病例受吉爾伯特綜合征的嬰兒和誘導表型的影響，P364L突變純合子。膽紅素的正常化也可能是由於UGT1A1活性的增加，通常在6-12周之間達到[beplay2.1.6东坡下载 ］．

在其他未結合膽紅素水平≥20 mg/dl的中國嬰兒中，也描述了P364L變異(但呈雜合度)[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．高膽紅素血症在中國人中很常見，膽紅素水平高於白種人，包括新生兒[beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 ］．先前涉及中國人群的研究計算出P364L帶菌率為1.67% [beplay2.1.6东坡下载 ，beplay2.1.6东坡下载 P364L多態性可能存在於一定比例的中國重度黃疸新生兒中。

綜上所述，純合子P364L變體可能與中國嬰兒嚴重的新生兒未結合高膽紅素血症相關，但與CNS II型不同，黃疸可以完全消除。

在評估長期和嚴重的新生兒黃疸時，特別是在亞洲患者中，臨床醫生必須考慮P364L突變存在的可能性，以便做出適當的診斷和預後。

本研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

UGT1A1:

膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶基因

P364L:

p.Pro364Leu突變

聚合酶鏈反應:

聚合酶鏈反應

g:

吉爾伯特綜合症

中樞神經係統:

Crigler-Najjar綜合症

DB:

直接膽紅素

實體:

新生兒擴展篩查

gtPBREM:

葡萄糖醛酸基轉移酶苯巴比妥反應增強基序

hCAR:

人構造型活性核受體

不適用

不適用。

從屬關係

1. Università Degli Studi Di Milano，米蘭，意大利

   勞拉·科齊和丹妮拉·西維裏亞蒂

2. 意大利米蘭，IRCCS Ca ' Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會，小兒肝髒部

   Federica Nuti, Giulia Paolella和Gabriella Nebbia

3. 意大利米蘭Vittore Buzzi兒童醫院兒科

   艾琳Degrassi

貢獻

LC設計作品，收集數據，撰寫稿件，貢獻智力內容，貢獻數據解讀和結果分析;GN貢獻知識內容，負責稿件的修改，數據的解釋和;FN和GN進行臨床隨訪，ID、GP、DC參與數據收集，所有作者閱讀並批準最終稿件。

相應的作者

對應到加布裏埃爾Nebbia．

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不適用。

發表同意書

不適用。

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