意大利某參考中心對出生至青春期大皰性表皮鬆解症患者的多學科護理經驗

背景

大皰性表皮鬆解症(EB)是一種致殘性和慢性遺傳性皮膚病，其特征是微小創傷後粘膜皮膚脆弱並形成水皰。嚴重程度從非常輕微的形式到極其嚴重或致命亞型不等。根據疾病亞型的不同，水泡也可能局限於喉、膀胱、食道，最常見的疾病並發症是營養不良、慢性貧血、骨質疏鬆、肢體攣縮和鱗狀細胞癌的早期發展。EB可分為四大類:單純型EB (EBS)、連接型EB (JEB)、營養不良型EB (DEB)和Kindler型EB (KEB)。沒有具體的治療方法;然而，為了治療病變，防止並發症，並為患者和家屬提供心理支持，多學科治療是必須的。

客觀的

目的:報道意大利大皰性表皮鬆解症參考中心近30年的治療教育計劃的經驗。

方法

在我們的研究中，我們納入了1990年至今的所有EB患者，將他們分為三個年齡組(< 5歲，> - 12歲和> 12-18歲)。治療計劃涉及所有多學科團隊成員，從出生到青春期。已逐步建立多學科小組;皮膚科醫生與兒科醫生、內分泌學家、營養學家、牙醫、整形外科醫生、消化外科醫生、遺傳學家、心理學家和一名專職護士合作，充當病例管理人員的角色。其他專門的專家也參與病人的需要。

結果

自1990年以來，我院共招募和隨訪了215名患者。140例(65%)患者進行了隨訪，27例(13%)患者死亡，隻有11例(5%)患者失訪。我們的患者表現出與EB亞型相關的特殊並發症，與文獻報道的數據一致。18例(8%)嚴重JEB患者在出生後1年內死亡，9例(5%)成年後死於鱗狀細胞癌並感染隱性DEB;隻有1名患者在16歲時死於鱗狀細胞癌。

結論

EB患者的充分管理需要多學科方法和教育計劃，以確保適當的治療，並支持和陪伴患者及其家人從出生到生活。我們醫院采用的動態教育計劃在我們的人群中顯示了良好的臨床和心理結果，允許堅持治療，減少並發症的頻率，提高預期壽命和生活質量。

大皰性表皮鬆解症(EB)是一種臨床和遺傳異質性疾病，其特征是微小創傷後粘膜皮膚脆弱並形成水皰。它們主要分為單純型EB (EBS)、連接型EB (JEB)、營養不良型EB (DEB)和Kindler型EB (KEB)四大類，以及30多個亞型[1］．EB亞型在遺傳學和臨床上都是異質的，並包括廣泛的嚴重程度。通常在出生時表現為水泡，皮膚和口腔黏膜的侵蝕。它們是痛苦的，過程是慢性的。多種EB類型中均存在皮膚外受累和並發症(感染、瘢痕、假並指、關節攣縮、角膜糜爛和混濁、小口畸形、齲齒、粘連症、嚴重貧血、骨質疏鬆、粘膜-皮膚鱗狀細胞癌早期發作等)，導致某些EB亞型的早期死亡(圖。1)．

根據臨床特征懷疑診斷，應通過皮膚活檢進行免疫熒光抗原定位(IF)、電子顯微鏡(在選定的病例中)和基因分子檢測來確認。每種技術的相關性和特異性取決於大皰性表皮鬆解症的具體亞型:電子顯微鏡在EBS診斷中具有較高的敏感性，而IFM是預測嚴重JEB和RDEB病例的最佳方法，基因檢測證實所有診斷，包括一些特殊的EB亞型，此外，它可以區分顯性和隱性DEB。遺傳學家在進行遺傳谘詢和告知父母進行產前診斷的可能性方麵的作用很重要。

EB對生活質量的影響很大，因為:(i)它從出生就經常出現，(ii)它是慢性的，(iii)它沒有治愈性治療，(iv)它是痛苦的和致殘的，(v)它需要日常管理，耗時，(vi)它通常是多係統的，(vii)它的特征通常是預期壽命縮短，(viii)導致嚴重的美學損傷(圖。1)．此外，治療是對症治療，以日常皮膚護理和並發症的具體治療為基礎[2，3.，4］．皮膚傷口的完全藥物治療可能需要數小時，而且需要止痛，會非常痛苦。皮損的處理因臨床表現而異。在讓患者出院之前，應對父母/護理人員進行具體和個性化的培訓，以確保在家中得到適當的治療。EB的生活質量已通過通用問卷和特定問卷進行評估，並在文獻[5，6，7，8］．在這篇稿件中，我們描述了我們EB參考中心在過去20年的經驗，重點是針對三個不同年齡組的治療教育計劃。

患者人群

我們的研究包括了自1990年以來在我們的參考中心診斷的所有EB患者。患者每年至少接受多學科醫學和/或外科方法、診斷調查和具體治療的隨訪。

治療計劃

由於EB年齡相關特征的廣泛變動性、遇到的問題、疾病管理和日常生活的困難、自我認知和與家庭成員的互動困難，患者被分為3個年齡組:< 5歲、> - 12歲和> 12-18歲。在大多數情況下，專門的皮膚科醫生和護士在心理學家的支持下提供治療教育。我們通知家長/護理人員創造一個放鬆的環境，準備好敷料所需的所有材料，並在用藥前給患者使用止痛藥物。

皮膚科醫生和護士指導家長如何處理嬰兒和母乳喂養，如何去除敷料避免外傷，如何打破水泡頂，如何去除結皮以減少瘙癢，認識傷口特點，分別處理和敷料，隱性營養不良EB患者的手指敷料以延遲並指畸形。

適當的傷口處理是必須的。特殊的高級包紮應用於i)促進愈合，ii)防止進一步的病變，iii)治療現有傷口並預防/治療感染，iv)限製/延遲並發症，如攣縮、鱗狀細胞癌，v)提高治療依從性。建議用手指刺刺針或無菌針刺穿新水泡，並引流以防止其擴張，保留水泡頂部，以減少感染風險和疼痛。傷口處理策略應考慮傷口特征、患者年齡、療效、成本和患者偏好。此外，建議穿抗菌和抑止麵料的特殊服裝(打底褲、管狀、襪子、手套、緊身衣)，並且不要有創傷性接縫。

心理學家與皮膚科醫生和護士一起工作，從新生兒出生的最初幾天起就為家庭提供支持。

兒科醫生和營養學家一起解釋水合作用的重要性，營養攝入的質量和數量，檢查血液檢查和處方維生素和食物補充劑的支持療法。內分泌學家通常支持兒科醫生在處理並發症(骨質疏鬆或維生素缺乏)方麵的作用。

物理治療師教授物理治療的優點，並建議適當的體育活動，以預防/延遲攣縮和骨質疏鬆。從孩子出生後的頭幾個月開始，牙醫就向他們的父母進行口腔衛生教育，以防止/延緩留下疤痕、齲齒和腮腺炎。如果是假並指畸形或鱗狀細胞癌，整形外科醫生會參與其中。對於懷疑食管狹窄的患者，消化外科醫生會參與具體的診斷和治療。

我們為所有家庭，以及兒童和青少年提供心理支持。根據EB亞型和患者年齡進行隨訪，以預防和早期治療並發症。因此，所有EB患者和家屬都可以直接聯係到轉診護士或皮膚科醫生，避免了正常的等候名單。

病人<5歲

在意大利，感染EB的新生兒會立即轉到特定的轉診中心，通常是在新生兒重症監護室，由於孩子過早分離，因此對父母產生了巨大的影響。

出生後，父母最初得到的診斷並不確定，因為EB包括多種亞型，其中一些是良性的，一些是慢性和致殘的，還有一些是致命的。

此外，當父母第一次看到孩子時，皮膚的損傷有很大的影響，這可能會導致拒絕新生兒的態度和母乳喂養的困難。此外，如果口腔粘膜上有水泡，新生兒可能會有喂養困難，為了支持母乳喂養，專業護理人員的支持從出生的最初幾天起就起著至關重要的作用(https://ern-skin.eu/tutorials/Epidermolysis大皰和母乳喂養)。

在孩子出院前進行治療性教育是使父母雙方能夠在家裏管理孩子的關鍵步驟。從出生的第一天開始，醫務人員就幫助家庭照顧新生兒，從最瑣碎的日常活動到先進的藥物治療，以便使他們自主。

與當地機構(初級保健兒科醫生)建立連續性護理關係是至關重要的。在我們的中心，我們實施"受保護出院"，確保至少在嚴重情況下，通過醫院工作人員和初級保健兒科醫生之間的多學科會議，在兒童出生後的最初幾周內，家庭得到適當照顧。事實上，出院對父母來說是一個非常艱難和激烈的時刻，這改變了他們對為人父母的看法。家庭必須重建其認同，接受這一疾病，重新安排日常生活，建立一種護理常規，使父母感到自己有能力和有效，有能力獨自維持護理。EB患者的父母在承擔護理責任的同時，往往會麵臨諸多情感上的困難。因為照顧一個重病孩子的沉重負擔，新生兒的喜悅感變成了恐懼、內疚、震驚、否認和無助。9］．EB確診後，家庭會發生重要的變化，從夫妻關係開始，然後會發展到其他家庭成員，如兄弟姐妹。醫療專業人員和家庭之間的早期治療聯盟有助於對疾病的適應，從而可以穩定和保護家庭單位、所有成員之間的關係以及兒童的心理和生理發展。

病人>5 - 12歲

隨著孩子的成長，父母必須在自然保護傾向(被疾病放大)和允許孩子探索環境和促進逐步自主的需要之間不斷做出調整。漸漸地，孩子開始拿自己和別人比較，開始問問題，這往往是由同齡人的反應和好奇心引發的，這導致了糟糕的自我形象的表現。

孩子會更加意識到他或她的疾病，並經曆藥物治療是一個非常痛苦的時刻。有鑒於此，在小學階段(從6歲到12歲)，我們支持兒童了解這種疾病以及通過良好的管理可以減少潛在並發症的事實。孩子對病理承擔了更多的責任，首先開始控製疾病，有一個良好的自我認知，理解藥物和局部治療應用的重要性。此外，他/她將能夠認識到並理解照顧好自己會讓他/她感覺更好。

在這一階段，醫務人員和父母在心理上發揮重要作用，幫助兒童認識到自己的狀況，接受和解釋行為信號，例如反對日常護理、出現不適跡象和回答兒童的直接問題。讓兒童參與自我護理，與父母合作，成為該疾病的"專家"是有益的[10］．

病人>12 - 18歲

在這一階段，青少年改變了他們與自己的關係，他們對自己的狀況、疾病的特點、罕見性和長期性有了充分的了解。身體的發育在很大程度上受疾病的影響，不符合典型的青少年，也不允許這個年齡典型的投資過程。青少年的全能和自然膨脹與強烈受限的身體相衝突。

在這一階段，由於疾病及其相關需求，需要與家庭保持聯係，這挫敗了獨立的願望。

保健工作人員越來越多地直接與兒童交談，與保健工作人員的關係可以幫助兒童尋找新的動機，重新製定目標，並盡可能與兒童協商治療問題。

在青少年時期，堅持治療是非常困難的，因為他們表現出對身體的完全排斥，他們意識到病理是慢性的並且在惡化，他們傾向於不依從。

此外，第一次並發症(皮膚和粘膜癌)在這個年齡開始出現，堅持治療是抵消或盡可能推遲這些並發症的唯一方法。

由於我們醫院是兒科中心，我們包括了18歲以下的患者;然而，在表中1在美國，我們報道了8例因這種特殊並發症而聯係我們的成年患者死於鱗狀細胞癌(SCC)。

自1990年以來，我院隨訪了215例不同EB亞型患者，其中新生兒103例(48%)。140例(65%)患者仍由我們的團隊隨訪，37例(17%)患者在家中隨訪;27例(13%)患者死亡，11例(5%)失訪(表1)．

與采用的方案相關的一個積極結果是，我們的患者表現出與疾病亞型相關的並發症，如預期的和文獻報道的那樣。18例(8%)患者在出生後的頭幾個月內死於複發性敗血症和/或呼吸衰竭，並嚴重感染JEB，而9例(5%)感染隱性大皰性營養不良表皮溶解症(RDEB)的患者在成年後死於鱗狀細胞癌;這些並發症在每個特定EB亞型中都是眾所周知的，特別是在RDEB和JEB患者中，其比例與文獻報道的數據一致[11，12，13，14］．在EB患者中，鱗狀細胞癌通常發生在慢性傷口和疤痕區域，臨床表現通常不典型，呈疣狀或潰瘍狀外觀。早期診斷是必須的。

皮膚鱗狀細胞癌管理的臨床實踐指南和成人EB患者鱗狀細胞癌的流行病學數據已經發表[15，16，17］．然而，關於兒童EB患者合並鱗狀細胞癌的病例報道很少[18，19］．在我們的人口中，一名患有RDEB的女孩在11歲時出現慢性創傷，16歲時死亡。該患者因家庭原因，在診斷為慢性傷口後失去隨訪2年。沒有其他兒童患者發生鱗狀細胞癌。

7名(3%)非意大利出生的患者因特殊需求(如診斷、基因檢測、傷口護理、疾病管理)來我院就診;13例(6%)意大利的EBS患者最初接受了跟蹤治療，並接受了治療訓練，沒有出現需要進一步谘詢的並發症。在另一個參考中心隨訪的12名意大利患者(5%)偶爾向我們的團隊谘詢特定的疾病並發症(如食管擴張、SCC手術、假並指)。

應我們的要求，所有外國患者都有一名當地護理人員(保健專業人員或家長)陪同，在我們的醫院接受疾病管理培訓，並在自己的國家照顧患者。在某些情況下，後續工作是通過電子郵件進行的。

治療性患者教育是一個以患者為中心的持續醫療護理過程，使受慢性疾病影響的患者及其家人能夠更好地管理自己的疾病:世界衛生組織(世衛組織)的定義。

這一過程是動態的，考慮到疾病的臨床特征、並發症和隨之而來的心理影響。讓患者和家屬感到受歡迎、被傾聽、被支持和被關心，這對所有家庭成員及其關係的健康都是一個促進因素。當然，EB亞型和疾病嚴重程度對患者及其家人的心理參與有負麵影響。此外，一些因素可能影響這方麵，如患者的年齡(青少年)、社會環境、參考中心的可獲得性、經濟條件。在我們的人群中，由於缺乏意大利驗證問卷，我們沒有評估心理影響。事實上，我們最近已經與意大利DEBRA合作，開發了一份特定的問卷，我們可以在將來一旦它得到驗證和出版時使用。

上述治療方案自第一種方法以來在所有病例中采用，在我們人口的主要部分中顯示出良好的臨床和心理結果。事實上，患者數量在不斷增加:1990年至2000年，我院收治EB患者8例，2001年至2010年收治75例，2011年至2020年收治132例(圖1)。2)．來自意大利其他地區的97例(45%)患者仍在接受隨訪。

總而言之，充分的疾病多學科管理、父母雙方自護理之初就參與、持續的心理支持以及適當和動態的治療性患者教育，可以使患者更堅持治療。順從的兒童和父母可以在早期降低並發症的頻率，並允許更好的生活質量和預期壽命。與我們的經驗一致，最近發表的一項研究描述了EB患者的臨床、人文和經濟負擔，報告稱:(i)與其他EB亞型相比，RDEB患者遭受了顯著的影響，(ii)疾病管理和決策考慮了患者的生活質量，(iii)社會活動受到嚴重限製，最後(iv) RDEB的人文和經濟負擔超出患者本身，影響到家庭成員。

在我們中心30年的工作經驗中，隻有5%的EB患者失去了隨訪，5%的青壯年死於SCC(其中隻有1人在青春期，成人沒有接受定期隨訪);這表明，幾乎所有患者都加入了我們的治療教育計劃，適應了年齡群體和以患者為中心的確認，家人和患者都感到陪伴生活。

我們的稿件旨在促進多學科管理，包括終生動態治療性患者教育，以減少/延遲並發症的發生，避免隨訪時失去患者，提高患者及其家屬的生活質量。

該手稿的局限性在於，它是一項回顧性研究，缺乏收集到的患者及其父母的生活質量問卷。此外，我們沒有考慮到對家庭也必須提供支助的其他方麵，例如融入學校和疾病費用。

從醫院電子記錄中提取家族史、臨床和隨訪信息。在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

海爾哥哥:

表皮鬆解大皰

EBS:

單純形表皮鬆解大皰

傑布:

交叉的表皮鬆解大皰

黛比:

營養不良的表皮鬆解大皰

韓國外換銀行:

Kindler表皮鬆解大皰

如果:

免疫熒光

REBD:

隱性營養不良性大皰性表皮鬆解症

鱗狀細胞癌:

鱗狀細胞癌

生命質量:

的生活質量

我們感謝患者及其家屬一直以來的建設性合作。我們非常感謝Gabriele Bacile先生的肖像準備工作。AD、CC、SG和MEH是歐洲參考網絡ERN-Skin的成員。

沒有具體的資金可用於數據的收集、分析和解釋以及撰寫這篇手稿。

從屬關係

1. 意大利羅馬，意大利紅十字與預防中心，Bambino Gesù兒童醫院，遺傳和罕見病研究處皮膚科和基因皮膚病科

   Chiara Retrosi, Andrea Diociaiuti, Marialuisa Corbeddu, Claudia Carnevale, Simona Giancristoforo & May El Hachem

2. 意大利羅馬巴比諾兒童醫院臨床心理科Gesù

   Cristiana De拉涅利

3. 意大利羅馬羅馬紅十字會兒童醫院兒科急診科

   瑪麗亞薔薇花壇Marchili

4. 新生兒重症監護室和母乳庫，Bambino新生兒科Gesù意大利羅馬國際紅十字會兒童醫院

   古格列爾莫Salvatori發現

5. 意大利羅馬巴比諾兒童醫院臨床流行病學科Gesù

   Marta Luisa Ciofi degli Atti

6. 意大利羅馬巴比諾兒童醫院衛生總局Gesù

   諾阿Raponi

貢獻

研究概念化:MEH和MR方法:MCdA;研究調查:CR、MC、CC、SG、AD;數據分析:AD和MRM;書麵-原始草案準備:CR, AD, CDR, MC, CC, SG, MRM, GS, AD;撰稿及編輯:所有作者;監督:MCdA, MR, MEH。所有作者已閱讀並認可最終稿。

相應的作者

對應到可能El赫克曼於．

倫理批準和同意參與

Bambino Gesù兒童醫院倫理委員會批準(代碼為:2470_OPBG_2021)，並從患者父母或患者那裏獲得了收集和發布匿名個人數據以及發布臨床圖片的知情同意。

同意出版

發表患者臨床照片的知情同意得到其父母的同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

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再版和權限