屏幕暴露對兒童春季角膜結膜炎的影響:意大利COVID-19大流行期間的一項調查

背景

新冠肺炎疫情迫使意大利政府開始嚴格封鎖，以遠程學習取代上學。這減少了暴露在陽光下的時間，但增加了暴露在屏幕前的時間。春性角膜結膜炎(VKC)是一種慢性炎症性眼部疾病，光照在其中起主要作用。我們進行了一項在線調查，以評估COVID-19封鎖期間屏幕暴露對VKC兒童的影響。

方法

我們進行了一項基於調查的觀察性研究，詢問在佛羅倫薩Meyer兒童大學醫院和羅馬Policlinico Umberto I過敏症診所隨訪的患者，對封鎖期間出現的6種主觀眼部臨床表現進行評級，並對他們每天接觸屏幕的時間進行估計。

結果

在研究接觸屏幕時間較長的患者時，體征和症狀的平均得分均出現增長。當將2019年和2020年收集的分數進行比較時，雖然兩個中心的情況因陽光照射的地理差異而不同，但臨床表現沒有顯著減少。

結論

在封鎖期間，曬太陽的時間減少了，但相反，花在屏幕前的時間增加了，這與VKC體征和症狀的惡化有關，並與每天暴露在屏幕上的小時數成正比。我們的研究結果還顯示，在意大利不同地區，遠程學習對VKC臨床表現的相對影響存在統計學上的顯著差異。

2020年3月，由新型冠狀病毒SARS-CoV-2引起的疾病被世界衛生組織宣布為大流行，並從中國迅速蔓延到世界各地[1］．截至撰寫本報告時，意大利是疫情最嚴重的國家之一，確診病例總數為5172185例，報告死亡病例為133967例[2］．

SARS-CoV2可引起廣泛的臨床表現，在危重病例中可導致嚴重急性呼吸係統綜合征，需要住院特別護理[3.，4］．然而，兒童COVID-19通常表現為輕微症狀，不需要住院[5］．由於病毒的迅速傳播，意大利和其他國家的政府宣布了嚴格的措施，以拉平傳染曲線。在意大利，這段時間從2020年3月11日持續到2020年5月3日，有義務呆在家裏，緊急醫療原因除外;從6月15日起才允許免費參加戶外娛樂活動。這對整個人口的福祉造成了嚴重後果，包括心理健康[6，7，8，9，10]，營養[11，12和睡眠質量[11，13，14都很擔心。受VKC等慢性疾病影響的患者通過電話或電子郵件進行隨訪[15］．

VKC是一種罕見的[16影響兒童的慢性結膜炎，通常在青春期消退。典型的體征和症狀與過敏性結膜炎(AC)相同，包括畏光、發紅、瘙癢和流淚;在VKC患者中，常用的AC藥物，如抗組胺藥，通常對這些症狀無效。

關於VKC的病因已有許多假說，但對眼結膜慢性炎症的實際機製仍有爭議。除了自身免疫和過敏病因外，最近一個有趣的假說認為氧化應激在保持慢性結膜炎症活性方麵的作用[17］．同樣值得記住的是，VKC是一種由陽光照射、濕度/溫度和天氣條件似乎起作用的疾病，特別是在其流行程度方麵，以及在較小程度上，症狀的嚴重程度方麵。事實上，盡管流行病學數據的缺乏使這一主張難以實現[18，19]，不可否認的是，在日常的臨床實踐中，通常會有一個從北到南的輕微增加的患病率梯度。

在VKC的管理中，免疫抑製劑的早期治療是必不可少的。然而，外用皮質類固醇經常與白內障和青光眼的出現有關。因此，雖然疾病嚴重程度的定義沒有統一，但患者可從使用其他藥物中獲益，如環孢素A或他克莫司滴眼液，以減少眼部炎症，防止長期眼部損傷[20.，21，22，23，24，25，26，27，28］．

在意大利，封鎖期間，學校的廣泛關閉標誌著遠程學習的開始。兒童和青少年第一次在家裏體驗遠程教學，每天使用智能手機、電腦和平板電腦的時間長達數小時，導致了多種身心後果[29］．光，尤其是陽光是VKC臨床表現惡化的主要原因。我們本以為，由於封鎖而減少的陽光照射會極大地造福我們的患者。相反，在我們日常的臨床實踐中，我們注意到我們的患者出現了與往年相似或更嚴重的體征和症狀。

據我們所知，在撰寫本文時，沒有研究報告關於COVID-19封鎖期間受VKC影響的兒童臨床表現的數據。此外，關於使用數字屏幕對VKC體征和症狀影響的數據很少，通常很難量化。全國範圍內的遠程學習提供了一個獨特的機會，以探索定期和可定量暴露於屏幕對一些受VKC影響的兒童患者的影響。因此，我們進行了一項在線調查，以評估在COVID-19封鎖期間和政府發布的嚴格戶外活動規定期間，遠程學習對VKC兒童的影響。

我們進行了一項基於回顧性調查的觀察性研究，招募了來自佛羅倫薩Meyer兒童大學醫院過敏科和羅馬Policlinico Umberto I兒科過敏症診所的5 - 17歲VKC患兒。入選標準如下:至少在入組前1年根據臨床病史和由專家醫師進行的有VKC體征和症狀的眼部檢查做出VKC診斷。排除標準為存在其他慢性眼部或全身性疾病。

在臨床分級/病史方麵，每位患者的家長被要求完成一份關於眼部體征和症狀(瘙癢、畏光、流淚、異物感和灼燒感)的在線問卷，並按之前報道的評分[21，22]，指的是2020年3月至6月期間(嚴格的封鎖於2020年5月4日結束，但遠程學習一直持續到學年結束，在意大利，根據地區不同，學年結束時間為6月6日至16日;2020年6月仍存在重要限製)。對每個變量進行分級:0 =無症狀;1 =症狀輕微;2例為中度症狀;3 =症狀嚴重。每個患者的家長也被要求估計由於遠程學習而花在屏幕(如平板電腦、電腦)前的時間，並將患者分為4組:每天少於2小時、每天2 - 4小時、每天4 - 6小時和每天超過6小時。作為輔助數據，我們要求患者家長對上一年(2019年)同期(3月- 6月)的相同臨床表現進行分級，以了解2019年至2020年期間症狀的變化情況。維持治療、人口統計學特征以及特應性和非特應性共病的存在也被登記。

所有數據均使用IBM SPSS 26版統計軟件(IBM，阿蒙克，美國紐約州)進行分析。配對樣本的學生t檢驗用於比較不同接觸時間之間的平均得分。P-小於0.05的值被認為有統計學意義。

問卷共發放給248個VKC患者家庭，並由兩個中心進行隨訪。具體來說，102份問卷發給了羅馬中心的患者，146份發給了佛羅倫薩中心的患者。共有161名VKC患者響應並被招募到研究中:98名患者(60.87%)來自Meyer兒童大學醫院(佛羅倫薩)的過敏科，63名患者(39.13%)來自Policlinico Umberto I(羅馬)的兒科過敏症診所，診斷為VKC。平均年齡10.9±標準差(SD) 2.97歲(範圍5-17歲，M:F = 3:1)。年齡和性別在兩個中心之間無統計學差異(年齡t檢驗)p值:0.877;性別卡方檢驗p值:0.892)。VKC的平均發病年齡為7.05±SD 2.73歲。其中47.2%的患者有1種或多種過敏合並症，35例(22%)有鼻炎，24例(14.9%)有哮喘，38例(23.6%)有特應性皮炎，8例(4.96%)有食物過敏。如前所述，我們將患者除以因遠程學習而接觸屏幕的平均小時數，形成4個“接觸組”:每天2小時以下(50人，占總人數的31%)、2 - 4小時/天(63人，占總人數的39%)、4 - 6小時/天(28人，占總人數的17.39%)和超過6小時/天(12人，占總人數的7.5%)。“每天學習時間少於2小時”的那組不包括在這一部分的研究中，因為我們研究的重點是這種遠程學習的時間不被認為很重要。與遠程學習無關的屏幕暴露被認為是難以量化的，也不是我們研究的重點。

數據結果彙總在表格中1而且2．

下圖顯示了臨床表現評分的趨勢。(無花果。1)：

我們發現，當研究接觸屏幕時間逐漸變長的患者時，體征和症狀的平均分均勻增加。在比較灼燒感、異物感和撕裂感時尤其如此，從2-4小時/天組到超過6小時/天組，這種情況穩步增加。

瘙癢在2-4小時/天組和4-6小時/天組之間是穩定的，與“4-6小時/天組”相比，“超過6小時/天”組的畏光似乎略不明顯。然而，這兩組之間的t檢驗並不顯著(p= 0.423)，所以我們可以將這一發現解釋為，在每天4-6小時和每天屏幕時間超過6小時的人群中，畏光症在統計上沒有差異。

盡管如此，在評估每個臨床表現時，我們發現暴露最少的組與暴露最多的組相比，嚴重程度有所增加。但可能是“超過6小時/天”組患者數量較少，瘙癢和畏光評分差異無統計學意義，分別為t檢驗p值為0.1240和0.2848。“超過6 h/天”組的其他症狀平均得分明顯高於“2-4 h/天”組，“撕裂”、“異物感”和“灼燒”的p值分別為0.050、0.0453和0.0140。

此外，我們要求父母回顧上一年(2019年)我們在前麵幾段(3月至6月)中探索的同一時期，估計他們孩子的眼部體征和症狀，以便大致了解封鎖是如何影響VKC臨床表現的，是積極影響(日照減少)還是消極影響(數字屏幕暴露更多)(見表)3.）.

2019年和2020年同期畏光和異物感下降，差異有統計學意義(t檢驗p-值分別為0.006和0.004);所有其他體征和症狀均無顯著差異。當分別評估兩個中心報告的分數時，顯示了不同的數據(表4）.

梅爾兒童大學醫院的兒童報告稱，在封鎖期間，他們的體征/症狀略有惡化，盡管他們接觸了與同齡兒童類似的Policlinico Umberto I遠程學習(平均屏幕暴露時間- Policlinico Umberto I: 3.06小時/天;邁耶:每天3小時，t檢驗p-value: 1).然而，除了考慮到灼燒感評分外，差異沒有統計學意義。

相反，來自後一個中心的兒童報告稱，與前一年同期相比，封鎖期間的體征和症狀嚴重程度在統計上有顯著下降。

必須承認的是，兩個中心的患者來自意大利幾個不同的地區，邁耶兒童醫院的患者主要來自中部和北部地區。來自托斯卡納中心的患者居住地平均緯度為43.712°(SD±2.06°)，而來自羅馬中心的患者來自城市，平均緯度為41.910°(SD±0.211°)。差異有統計學意義(T檢驗p值3.597 × 10⁻⁷）.

據我們所知，這是第一項評估COVID-19封鎖期間暴露於屏幕對兒科人群VKC臨床表現影響的調查。

在家庭隔離期間對幾種疾病的管理已經改變，並適應了這一關鍵時期，醫院的優先任務一直是管理緊急情況。因此，使用調查有助於了解家庭隔離對幾種病理體征和症狀以及VKC的影響和後果。

VKC與過敏不同，不是SARS CoV- 2感染易感性的風險因素，它們的治療也不是;因此，對於VKC和過敏性病變應繼續標準治療[30.，31，32］．VKC是一種慢性炎症性眼部病理，其中畏光是最麻煩的臨床表現之一，此外還有異物感、瘙癢和流淚，這些也出現在AC中[17］．

在封鎖期間，人們接觸陽光的時間減少了，但相反，花在電腦、電視和電子遊戲前的時間增加了。33］．在封鎖期間，利用視頻會議平台，為5歲以上的兒童建立了遠程學習。這樣做的缺點是讓兒童和青少年接觸屏幕的時間過長。事實上，我們的一些患者每天不得不經常坐在屏幕前6個小時或更長時間。

建立對屏幕的控製暴露使我們能夠比以前更準確地評估來自屏幕的不同光照負荷對一組兒童的影響，這些兒童是VKC患者，對他們來說光照是臨床表現的觸發器。

與此相一致的是，我們的研究結果顯示，“2-4 h/day”組與“6小時/day以上”組相比，VKC臨床表現如撕裂、異物感、燒灼感等總體呈惡化趨勢。t檢驗分析顯示，接觸屏幕最少的組與接觸屏幕最多的組(“每天看屏幕超過6小時”)之間存在統計學上的顯著差異。

瘙癢症狀在2-4 -6 h/天組比較穩定，“超過6小時/天”組畏光症狀明顯低於“4-6 h/天”組，但統計分析無統計學意義。

較強的皮爾遜相關係數顯示，屏幕暴露與所有VKC症狀(如瘙癢、畏光、流淚、異物感和灼燒感)之間高度相關。

此外，考慮到2020年與2019年同期(3月- 6月)的比較，2020年僅畏光和異物感較上年有所下降，差異有統計學意義(t檢驗)p-值分別為0.006和0.004)。相比之下，所有其他體征和症狀沒有發現有顯著差異。

當分別考慮羅馬和佛羅倫薩時，統計分析揭示了進一步的信息。在波利利尼科翁貝托第一醫院，我們發現與前一年同期相比，2020年家庭隔離期間的症狀嚴重程度在統計上顯著下降。相反，我們看到，與2019年同期相比，2020年封鎖期間梅爾兒童大學醫院的患者VKC症狀略有惡化，但統計意義不顯著:僅在燒傷的臨床表現上，2020年與2019年的差異達到了統計意義。

這些結果可以用兩個中心不同的天氣和緯度來解釋。南部地區的陽光照射更為充足，因此，即使考慮到遠程學習所需的“強製性”屏幕光照射，參考Policlinico Umberto I的患者在封鎖期間的光照可能比前一年相對減少。這可能對報告中到該中心就診的兒童體征和症狀的改善起了作用。在北方地區，日照較少，日照減少相對於屏幕暴露增加而言不太明顯，導致VKC體征和症狀輕微惡化。據我們所知，目前還沒有關於緯度對VKC症狀的具體影響的研究。

在文獻中，已經進行了幾項研究，考慮到封鎖期間的過敏性病理，特別是過敏性結膜炎[1，31，34]，但據我們所知，沒有研究報告在此期間出現VKC症狀。

Walaa Al-Dairi等人的研究分析了封鎖對過敏性結膜炎患者生活質量的影響，據報道，與我們的結果不同，在COVID-19封鎖期間，對過敏性結膜炎患者的生活質量沒有重要影響[35］．

Leonardi等人，根據EAACI指南[36]，提供了季節性(SAC)和多年性(PAC)過敏性結膜炎、VKC和特應性角膜結膜炎(AKC)的治療指症，強調SAC/PAC、VKC和AKC的治療方案在COVID-19暴發期間仍然有效[30.］．

限製

本研究存在一定的局限性;首先，它基於2020年12月收集的在線調查。父母對以前臨床體征和症狀的回憶可能會受到影響，我們不能使用2019年的醫療記錄，因為它們更關注臨床眼科體征，而不是父母對症狀的感知，這是我們調查的重點。另一個限製是我們使用了一份非標準化問卷(然而，據我們所知，關於這個主題的標準化問卷是沒有的)。還應該考慮選擇偏差，因為對SARS-CoV-2疫情更感興趣的人可能更有可能回答調查。此外，我們的研究隻關注以遠程學習為代表的可量化的屏幕暴露，而不關注可量化的較少的暴露，如電子遊戲或使用智能手機，或來自陽台和私人花園等來源的自然光暴露。最後，樣本量相對較小。因此，未來需要進行更大樣本量的進一步研究，以闡明這一特定主題。

遠程學習屏幕暴露與VKC臨床表現惡化呈正相關，且與長時間接觸成正比。遠程教育的建立和學校規定的定期屏幕接觸使開展專門調查並確定這種相關性成為可能。在意大利，在COVID-19封鎖期間，人們接觸陽光的時間減少了，但相反，花在屏幕前的時間增加了。這可以解釋兒科人群中VKC體征和症狀增加的總體趨勢。VKC兒童參加遠程學習應繼續治療，並密切監測臨床表現。

支持本研究結果的數據可向通訊作者索取。由於隱私或道德限製，這些數據無法公開。

VKC:

春天的角膜結膜炎

交流:

過敏性結膜炎

囊:

季節性過敏性結膜炎

PAC:

常年過敏性結膜炎

AKC:

特應性角膜結膜炎

SD:

標準偏差

作者要感謝Neri Pucci博士的指導。

這項研究沒有從公共、商業或非營利部門的資助機構獲得任何具體的資助。

作者指出

1. Marzio Masini和Giulia Brindisi是聯合第一作者。

2. 羅伯托·卡普托和安娜·瑪麗亞·齊卡裏是最後的共同作者。

從屬關係

1. 意大利羅馬薩皮恩紮大學，兒童過敏症和免疫學係，母嬰和泌尿科學係，羅馬00185

   Marzio Masini, Giulia Brindisi, Elia Pignataro和Anna Maria Zicari

2. 梅耶兒童大學醫院小兒過敏症科，Viale Pieraccini, 24,50139，意大利佛羅倫薩

   Mattia Giovannini, Laura Di Grande和Francesca Mori

3. 梅耶兒童大學醫院眼科臨床科，Viale Pieraccini, 24,50139，意大利佛羅倫薩

   Cinzia De Libero & Roberto Caputo

4. 羅馬薩皮恩紮大學感覺器官係，意大利羅馬00185

   瑪塞拉Nebbioso

貢獻

MM為研究的構思和設計做出了貢獻。MG、GB、LDG、RC、CDL、EP、MN、FM和AMZ對數據采集有貢獻。MM對數據進行統計分析。MM, GB和EP對結果的解釋和起草手稿做出了貢獻。所有作者都修改並批準了最終版本的手稿。

相應的作者

對應到Marzio Masini．

倫理批準和同意參與

由於本研究的性質(匿名問卷)，不需要倫理批準。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們與本文沒有利益衝突需要披露。

出版商的注意

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