意大利新生兒複蘇實踐:意大利新生兒學會(SIN)和歐洲新生兒和圍產期協會聯盟(UENPS)的調查

背景

提供適當的分娩護理仍然是降低新生兒死亡率和發病率的一項關鍵戰略。我們的目的是評估意大利一級和二級分娩醫院的新生兒複蘇實踐的一致性和遵守國際指南的情況。

方法

這是一項橫斷麵電子調查。一份包含91項內容的問卷調查了目前產房在新生兒複蘇中的做法，並發給了418家意大利新生兒醫院的主管。

結果

回應率為61.7%(258/418)，其中二級中心回應率為95.6%(110/115)，一級中心回應率為49.0%(148/303)。2018年，參與醫院約有30萬例分娩，二級醫院/中心分娩的中位數為1664例，一級醫院/中心分娩的中位數為737例。參與的二級醫院提供鼻- cpap和/或高流量鼻導管(100%)、機械通氣(99.1%)、HFOV(71.0%)、吸入性一氧化氮(80.0%)、治療性低溫(76.4%)和體外膜氧合ECMO(8.2%)。77.7和21.6%的一級中心分別提供鼻- cpap和/或高流量鼻導管和機械通氣。90.0%的二級醫院(90家)和57.4%的一級醫院(85家)定期向父母提供多學科產前谘詢(p< 0.001)。超過90%的參與醫院備有喉罩₂檢測器隻有20%可用。二級和一級中心在高危分娩的複蘇團隊的組成、複蘇前的團隊簡報、具備充分複蘇技能的合格提供者、自信和碳酸氫鈉的使用方麵存在顯著差異。

結論

這項調查提供了意大利醫院大樣本新生兒複蘇實踐的洞察。總體而言，對新生兒複蘇國際指南的遵守程度很高，但參與中心與指南之間的實踐存在差異。在意大利，臨床醫生和利益相關者在分配資源和計劃圍產期項目時應該考慮這些信息。

大約5-10%的新生兒需要過渡支持，以啟動呼吸和給肺部通氣，而不到1%的新生兒在出生時需要高級複蘇，包括氣管插管、胸外按壓和藥物治療[1，2，3.］．出生時心肺支持不足可能導致肺損傷，並加重持續缺氧或缺血，有加重患者預後的風險[2，3.］．為了改進世界範圍內的複蘇實踐，國際複蘇聯絡委員會(ILCOR)通過對科學文獻的嚴格和持續審查，發布並定期更新新生兒複蘇科學和治療建議的共識。這些最新情況已成為各國製定自己的指導方針的基礎。在這些指南中，由美國兒科學會(AAP)/美國心髒協會(AHA)起草的指南是著名的，自1994年以來被意大利新生兒學會(SIN)及其新生兒複蘇特別工作組采用。為了提高對指南的遵守程度並促進充分了解新生兒生命支持技術，新加坡國際醫院在為國家教員舉辦的新生兒複蘇培訓班、為從業人員舉辦的國家和現場新生兒複蘇課程以及有關該主題的會議和大會方麵投入了大量資金。

然而，發布和傳播建議是不夠的，因此我們開始評估這些建議被采納的程度。因此，我們的研究目的是評估意大利中心對新生兒複蘇指南的遵守情況，並比較一級和二級中心之間實踐的一致性，希望我們的研究結果將有助於根據實際需要製定當前指南的推廣策略。

這項橫斷麵研究以電子、基於網絡的調查方式進行，涉及所有意大利生育中心。根據2021年意大利圍產期護理標準[4)，一級中心照顧低風險和中等風險的懷孕，並幫助健康的新生兒和患有中度疾病的嬰兒。500-999個/年出生的中心可以接收孕齡≥36周，體重≥1900克的嬰兒，而≥1000個/年出生的中心可以接收孕齡≥34周，體重≥1750克的嬰兒，如果體重足夠大(> 10°centile和< 90°centile)。然而，在調查時，意大利一級單位接受GA≥34周的嬰兒，其中一些是GA≥32周的嬰兒。二級中心除了提供一級護理外，還負責高危妊娠，並在新生兒重症監護病床上協助患有複雜疾病的新生兒。

這項意大利調查是歐洲新生兒和圍產期協會聯盟(UENPS)和SIN認可的產房實踐調查的一部分。[5］．這項研究得到了帕多瓦省機構審查委員會的批準，並被宣布不是人體實驗研究。

該調查是匿名的，並在2020年1月至9月間通過電子郵件鏈接(www.surveymonkey.com)．每兩周向無反應者發送一次提醒，最多三次;如果沒有得到答複，我們就通過電話聯係參與者。如果該參與者在撥打電話後沒有得到回應，則被視為無應答者。

該調查包括一份包含91項內容的問卷，主要針對產房新生兒複蘇的現行做法[6］．它被分解為以下部分:a)流行病學數據，b)圍產期組織，c)設備，d)程序，e)倫理，f)教育。該問卷是由新生兒複蘇專家委員會和SIN新生兒複蘇特別工作組的成員編寫的。問題包括多項選擇、填表和是/否問題(完整的問卷可在補充材料)．

所有返回的問卷都由兩名研究人員分別審查，以避免數據重複。數據采用描述性分析進行檢驗。分類數據用數字和百分比表示，連續數據用中位數和四分位區間表示。在分析中，一級中心和二級中心用χ進行比較²測試。統計分析采用Stata 15統計包(StataCorp。2017.Stata統計軟件:發布15．德克薩斯州大學城:StataCorp LLC)。

共有418名被確定為生育中心主任的新生兒科醫生和兒科醫生被邀請參加調查。對問卷的整體回應率為61.7%(258/418)，二級中心為95.6%(110/115)，一級中心為49.0%(148/303)。個別問題的缺失值總是< 10%，隻有一個問題除外(見文本和表格)。在參與中心中，49個(11.7%)為學術醫院。其中43個(39.1%)為二級中心，6個(4.0%)為一級中心。

2018年，約30萬名新生兒在參與醫院出生(約占意大利所有新生兒的70%)。二級中心分娩/中心的中位數為1664例(IQR: 1250-2391)，一級中心為737例(IQR: 525-1035)。調查的主要結果載於表中1，2，3.，4而且5，按問卷部分分解。參與的二級醫院能夠提供鼻- cpap和/或高流量鼻導管(100%)、機械通氣(99.1%)、HFOV(71.0%)、吸入性一氧化氮(80.0%)、治療性低溫(76.4%)和ECMO(8.2%)。77.7和21.6%的一級中心分別提供鼻- cpap和/或高流量鼻導管和機械通氣。在74.5%的二級中心中，被輔助嬰兒的最低血糖為22-23周，而在一級中心中，被輔助嬰兒的最低血糖為32周(20.6%)和34周(53.9%)。

90.0%的二級醫院(90家)和57.4%的一級醫院(85家)定期向父母提供多學科產前谘詢(p< 0.001)。在每一級約60%的中心，所有分娩都需要一名新生兒學家或兒科醫生在場。

二級和一級中心之間的顯著差異主要體現在產前谘詢、高危分娩複蘇團隊的組成、複蘇前的團隊簡報、具備全麵複蘇技能的合格提供者和麻醉師的角色(表2)1)，缺乏對溫度的意識(表3.)，例行氣管抽吸非-充滿活力的新生兒出生在胎糞-染色羊水，自信，碳酸氫鈉的使用(表4)和新生兒複蘇療程的頻率(表5)．

總的來說，我們的調查記錄了大多數意大利二級和一級中心對新生兒複蘇國際指南的良好遵守。然而，正如所料，有一些差異，主要是在圍產期護理方麵。

在出生之前

分娩/中心的數量較低，被援助病例的複雜性較低，這就造成了在“出生前”期間的水平差異。事實上，在分娩非常早產的嬰兒或預期會出現問題的嬰兒之前，通常更經常在二級中心向父母進行谘詢，這些中心希望幫助最脆弱的新生兒。出於同樣的原因，在一級醫院工作的兒科醫生和新生兒學家對緊急情況的培訓較少，因此複蘇小組更經常需要麻醉師。

臍帶管理

出生時延遲臍帶夾緊(DCC)與新生兒血紅蛋白水平升高和鐵儲存更好有關[7];它有利於發生在生命最初幾分鍾的心血管轉變[8，9降低GA < 37周嬰兒的死亡率[10］．大多數經陰道分娩的足月嬰兒都接受延遲或基於生理的臍帶夾緊(即在移除胎盤支持前給肺充氣)，這表明這些幹預措施是在臍帶管理建議傳播後在意大利引入的[11］．然而，在足月擇期剖腹產中，二級醫院的延遲策略降至67.2%，一級醫院降至52.7%，這表明需要對這些健康的新生兒實施臍帶管理。最近的證據表明，延遲夾臍帶不會影響產婦失血[12，13］．

溫度

在資源高和資源低的國家，都有產後體溫過低的高發生率的報告。它仍然是新生兒發病率和死亡率的獨立預測因子，特別是在所有情況下的極早產兒中。《國際指南》建議，新生嬰兒出生後應通過入院和穩定，將體溫維持在36.5至37.5°C之間[2，3.］．實現這一目標的有效幹預措施可包括環境溫度23-25°C、使用輻射加熱器、放熱床墊、羊毛或塑料帽、塑料包裝、加濕和加熱氣體[14］．根據我們的調查，一級中心的新生兒學家比二級中心的新生兒學家更不了解將產房和手術室溫度保持在建議範圍內的重要性，這是防止出生時熱量損失的有效幹預措施的一部分。

眾所周知，對於有缺氧缺血性腦病風險的新生兒，應在出生後6小時內開始進行治療性低溫治療[15］．我們觀察到，意大利所有的分娩中心都很好地遵守了這一做法，其中大多數的“被動冷卻”是在出生後1小時內開始的。

呼吸道，通風，循環和藥物

2015年以來，國際指南建議對胎糞染色的無活力新生兒不進行常規氣管內吸入，而建議正壓通氣複蘇。我們的調查顯示，二級和一級中心都相應改變了它們的做法;然而，在二級中心，常規氣管抽吸仍然進行得更多，反映了對插管操作更有信心。

有效的通風被認為是產房複蘇成功的最關鍵幹預措施[16］．這方麵的大多數圍產期管理在各分娩中心之間具有可比性，特別是在使用“溫和”通氣方法方麵。在二級和一級醫院，采用t型罩進行正壓通氣(PPV)，而非自充氣袋，主要使用口罩作為第一接口。然而，在12%的二級治療中心，短的雙鼻尖是首選。與口罩相比，這一解決方案似乎在減少產房插管方麵具有一些優勢[17，18，19］．

在幾乎所有的意大利產房都可以使用空氣氧混合器和脈搏血氧計來指導氧滴定。此外，根據《國際指引》的建議，在90%以上的參與醫院中，喉罩是設備的一部分，在麵罩通氣或插管失敗時使用[2，3.］．另一方麵，潮汐末端CO₂檢測器，被認為是識別氣管內管正確位置的最可靠工具[20.]，隻在約20%的回應分娩中心提供。該設備可能會減少插管嚐試次數並改善結果[21，22］．在技術方麵，很少有一級新生兒複蘇團隊自我評價為優秀或擅長進行氣管插管操作。相比之下，這是ii級團隊很容易掌握的技能，他們被期望定期幫助最脆弱的新生兒。

自2015年以來，心電圖被認為是需要複蘇的嬰兒的重要輔助工具。然而，隻有四分之一的響應中心提供3導聯心電監護儀，這表明對指南最新版本的遵守有限，指南建議在需要晚期複蘇的嬰兒中使用該監護儀[2，3.］．

最後，盡管碳酸氫鈉在急性複蘇中不再被認為有幫助[23]，但仍時有使用，特別是在一級中心。

道德和教育

我們的調查顯示，意大利應該加強對倫理問題的意識。事實上，像對嚴重窒息的嬰兒停止全麵複蘇的時間限製這樣的艱難決定，在約50%的回應醫院中沒有得到共同指南的支持。此外，隻有三分之一的意大利中心的父母參與了複蘇的決策過程。這些發現與歐洲以前的研究結果一致[24，25］．倫理學仍然是一個微妙的領域，需要進一步的研究，以幫助新生兒工作人員和父母處理困難的情況。

80%以上的意大利分娩中心都定期開設新生兒複蘇課程，其中大多數都遵循美國或歐洲的指導方針。根據2020年的建議，在約80%的中心中，再培訓的頻率也是最佳的，這表明在接受過新生兒複蘇培訓的參與者中，個人或團隊加強培訓的頻率應高於每兩年一次，以支持知識、技能和行為的保留。

優勢和局限性

本研究的優勢包括由一組專家編製的結構化問卷;新生兒複蘇若幹領域的評價樣本的高代表性，占2018年意大利所有交付量的約70%;最後，使用在線調查。

這項研究有一些局限性，首先考慮到以在線形式進行調查存在選擇偏差的風險[26］．同時，響應率是二級醫院的強項，也是一級醫院的限製。一級中心有限的回複率(49.0%)可能限製了我們研究結果的普遍性。最後，由於僅涉及新生兒病房主任，結果可能反映了這一非常有限的臨床醫生群體的意見;盡管如此，問卷的結構是為了限製這種風險。

這項調查提供了意大利醫院大樣本新生兒複蘇實踐的洞察。總體而言，對新生兒複蘇國際指南的遵守程度很高，但我們也看到了參與中心在實踐、倫理選擇和培訓方麵的一些分歧。臨床醫生和利益相關者在分配資源和計劃意大利圍產期計劃時應考慮這些信息。目前準則中需要進一步實施的領域包括圍產期護理、呼吸支持、道德規範和培訓等方麵。這一目標可以通過確定新的教育戰略來實現，包括質量改進項目、基於模擬的培訓和通信技術幹預。

在當前研究中使用和/或分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

罪:

Società意大利新生兒學會(Italiana di Neonatologia)

UENPS:

歐洲新生兒和圍產期協會聯盟

HFOV:

高頻振蕩通氣

ECMO:

體外膜肺氧合

簡稱ILCOR:

複蘇國際聯絡委員會

AAP:

美國兒科學會

啊哈:

美國心髒協會

遺傳算法:

孕齡

BW:

出生體重

差:

四分位範圍

PPV:

正壓通風

我們感謝參加調查的意大利一級和二級分娩醫院院長(列於補充文件)，感謝他們的貢獻。我們還要感謝David Nicholson為我們提供的英語編輯服務。

這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得具體的資助。

作者和聯係

1. 意大利羅馬，osedale Sandro Pertini兒科和新生兒科

   卡米拉Gizzi

2. 歐洲新生兒和圍產期協會聯盟，意大利米蘭

   卡米拉·吉茲，茱莉亞·維爾泰奇和科拉多·莫雷蒂

3. 帕多瓦大學婦女和兒童健康係，帕多瓦，意大利

   Daniele Trevisanuto

4. Viareggio Ospedale Versilia新生兒兒科;Azienda USL Toscana Nord Ovest，比薩，意大利

   路易吉Gagliardi

5. 新生兒重症監護病房，意大利帕維亞波利尼科聖馬特奧IRCCS基金會

   斯特凡諾Ghirardello

6. 意大利拉奎拉聖塞爾瓦托兒科

   桑德拉·迪法比奧

7. 意大利羅馬薩皮恩紮大學兒科學部

   Corrado莫雷蒂

8. 兒科，IRCCS基金會Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico，意大利米蘭

   法比奧·莫斯卡

9. 意大利新生兒學會，米蘭，意大利

   法比奧·莫斯卡

貢獻

CG為研究概念、調查準備、初稿撰寫和審稿做出了貢獻。DT君在研究理念、調查準備、稿件撰寫等方麵做出了貢獻，並對稿件進行了批判性審查。LG在研究理念、數據分析、稿件撰寫等方麵做出了貢獻，並對稿件進行了批判性審查。全球觀察協調參與中心之間的聯係，為研究概念、數據整理、撰寫手稿草稿並對手稿進行批判性審查作出貢獻。SG在研究理念、數據整理、撰寫初稿、審稿等方麵做出了貢獻。SDF在研究概念、數據整理、撰寫稿件草稿以及對稿件進行批判性審查等方麵做出了貢獻。CM對研究概念和稿件草稿的撰寫做出了貢獻，提供了相關的專業知識，並對稿件進行了批判性的審查。FM對研究概念和稿件草稿的撰寫做出了貢獻，提供了相關的專業知識，並對稿件進行了批判性的審查。所有作者同意提交的最終稿件，並同意對所有方麵的工作負責。

相應的作者

對應到卡米拉Gizzi．

倫理批準和同意參與

該研究獲得了帕多瓦省機構審查委員會的批準(議定書# 0035420)，並被宣布為非人體受試者研究。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明，他們對這篇文章的發表沒有任何競爭利益。

出版商的注意

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