複發性疼痛性眼肌麻痹神經病變的診斷爭議:係統回顧的單例報告

背景

眼肌麻痹性偏頭痛，2013年被國家眼科協會更名為“複發性疼痛性眼肌麻痹性神經病”(ron)國際頭痛協會是一種少見的神經係統疾病，其特點是眼肌麻痹反複發作並伴有同側頭痛。病因尚不清楚。典型的磁共振成像表現為局灶性神經增厚和增強。大多數情況下，在幾天或幾周內就能完全康複。沒有證據支持一種特定的治療方法。這篇綜述明確了2歲以內複發性疼痛性眼肌麻痹神經病變的特征，強調了磁共振成像的重要性，即使是第一次發作。因此，本文提出了一個具有代表性的案例報告。

案例展示

作者報告一例17個月大的男嬰第三顱神經麻痹，其神經放射學特征高度提示神經鞘瘤、動脈瘤或反複疼痛的眼肌麻痹神經病變。因此，我們對發生在2歲以內的複發性疼痛性眼肌麻痹神經病變的兒科文獻進行回顧，重點討論診斷方麵的問題。作者強調了在磁共振成像發現和臨床症狀與動脈瘤或神經鞘瘤相關的情況下考慮反複疼痛的眼肌麻痹神經病變的重要性。因此，這篇綜述定義了發生在2歲以下的第一次RPON發作的特點和神經影像學表現。

結論

雖然兩次發作是必要的，但這篇綜述強烈建議，即使在第一次發作時，在有上述特征和上述磁共振成像發現的情況下，也應考慮複發性疼痛性眼肌麻痹神經病變。

眼肌麻痹性偏頭痛(OM)， 2013年被國家眼科協會更名為“複發性疼痛性眼肌麻痹性神經病變(ron)”國際頭痛協會［1]是一種罕見的神經係統疾病，其特征是眼肌麻痹反複發作並伴有同側頭痛，可以是偏頭痛，也可以不是。在人口中，發病率估計為每年70萬。紅血球沉降率、類風濕因子、抗核抗體、性病研究實驗室及腦脊液等化驗結果一般為陰性[2］．80%的病例會累及第三顱神經[3.］．典型的磁共振成像表現為局灶性神經增厚和增強。這種罕見綜合征的病因尚不清楚[4］．大多數情況下，患者在幾天或幾周內即可完全康複，但少數情況下，患者會出現持續性神經功能缺損[5］．根據頭痛疾病國際分類(ICHD)在美國，從症狀開始4天內至少發生2次與眼顱神經麻痹相關的偏頭痛樣頭痛發作，就有可能診斷RPON/OM。可能的眼部表現為眼麻痹、上瞼下垂或瞳孔放大。為了進行診斷，必須排除腫瘤、感染和血栓形成等原因[4］．根據上述分類，在首次發作時診斷這種疾病是不可能的，即使MRI結果高度提示ron。特別是，感興趣的顱神經增厚，增強後減弱是典型的表現。影像學的作用是具有挑戰性的，因為經常MRI是陰性的，即使是在確定的RPON病例。

值得一提的是，眼神經麻痹在兒童時期很少見[6］．具體來說，第三腦神經在兒童中受影響較小[7］．RPON是引起第三腦神經麻痹最罕見的原因之一[8］．在此，我們報告一例17個月大的男嬰第三顱神經麻痹，其神經影像學表現高度提示神經鞘瘤、動脈瘤或RPON。即使第一次發作時MRI高度提示RPON，根據ICHD診斷也是不可能的。因此，如表所示1而且2，我們係統地回顧了發生在2歲以內的RPON/OM的兒童病例，並與我們的病例進行比較。

在此，我們報告一例17個月大的男嬰到我們研究所就診，表現為輕度眼瞼下垂和發散性左眼斜視，兩天前出現嘔吐。住院前一周，他會嚎啕大哭，持續約兩小時，隨後幾天食欲不振。發熱和其他臨床表現都不明顯。該患者，第三個兒子，在妊娠合並前置胎盤後剖腹產在足月出生。新生兒月經規律。球細胞增多症是在出生後的最初幾個月被診斷出來的。家族史為球形細胞增多症(母親和姐姐)和橋本甲狀腺炎(母親)。入院時體格檢查正常，除輕度內直肌缺乏導致眼瞼下垂、左眼側斜，瞳孔無擴張，提示第三顱神經受累外。眼底檢查正常。c反應蛋白(CRP)陰性。 Moreover, serological tests and autoimmune panel were negative. Brain magnetic resonance imaging (MRI), enhanced after contrast administration, and magnetic resonance angiography (MRA) were performed. They suggested a vascular anomaly, along the medial side of the left cerebral peduncle, referable to an arterial aneurysm nearby the ipsilateral third cranial nerve (Fig.1)．然而，血管ct檢查並沒有證實血管異常，突出顯示左側大腦後動脈P1束微小尺寸不規則(圖1)。2)．根據MRI檢查結果，懷疑第三腦神經病變。入院約三周後，左第三動眼神經眼肌麻痹不再明顯。一個月後，再次進行MRI檢查，證實左側第三顱神經出現一段輕度增厚，與前一次檢查相比，增強增強減弱(圖1)。3.)．

首次MRI錯誤提示左側腦梗內側有動脈瘤

全尺寸圖像

左側大腦後動脈P1束大小不規則

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左側第三腦神經出現的扇區輕度增厚，與前次檢查相比，增強增強減弱

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一年後，再次進行了腦MRI檢查，顯示了之前神經放射學病變的完整分辨率(圖。4)．在核磁共振檢查結果和臨床情況，報告的病例高度提示發作反複疼痛的眼肌麻痹神經病變。然而，根據提出的診斷標準頭痛疾病國際分類(ICHD)(2018)確認診斷至少需要兩次攻擊[19］．另一個相當大的，甚至極不可能的假設是第三神經的神經鞘瘤。為了對該病例進行正確的評估，我們計劃了嚴格的隨訪:在確診18個月後，患者出現了一次頭痛伴無法安慰的哭泣發作，並用撲熱息痛進行治療。在此期間，神經係統檢查呈陰性。無其他類似的眼肌麻痹事件發生，神經係統檢查為陰性。30個月後，患兒再次出現眼瞼下垂和左眼發散性斜視，並伴有嘔吐和頭痛。住院期間，症狀逐漸自行完全消除。這第二次急性發作證實了我們已經非常懷疑的RPON診斷。

完全解決以往的神經影像學病變

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RPON的診斷一直具有挑戰性，尤其是24個月以下的患者。事實上，孩子們無法描述頭痛，第一個症狀往往是易怒。因此，根據國際頭痛疾病分類(ICHD)標準，幼兒的單側頭痛也很難確診。通常情況下，大多數病例的診斷是在老年隨訪中完成的，即使首次發病年齡在2歲之前。我們的病例高度提示RPON，但在第一次發作時無法明確診斷[19］．

第三神經增厚和造影後增強提示動眼神經神經鞘瘤、癌變、肉芽腫、炎性或感染性神經炎[20.］．本文報告的病例從一開始就高度提示RPON，但MRI檢查結果在診斷標準中仍然沒有相關性。我們報告的病例在診斷上存在爭議:所有的症狀和神經放射學病變都是高度提示的，但在第一次發作時沒有診斷的可能性。1997年王氏父子[21]建議將這些與單次可逆性眼肌麻痹相關的MRI表現作為ron的支持診斷標準。盡管如此，神經放射學成像在第一期僅提示可能的，而不是明確的診斷到目前為止。需要強調的是，本例中CT呈陽性，不太可能是Ambrosetto等人[2複查，顯示CT正常陰性。我們係統回顧了Pubmed中所有發生在24個月以內的RPON病例，並與我們的患者進行了比較。PubMed使用搜索詞“眼麻痹偏頭痛或反複疼痛的眼麻痹神經病變”搜索所有RPON病例。隻有英語或西班牙語的文章被過濾。我們執行了PRISMA(係統評價和薈萃分析的首選報告項目)聲明(圖。5)．納入標準為年齡(不超過24個月)、是否有MRI表現以及診斷為RPON，基於這些原因，我們從數據庫檢索中排除了208例記錄。兩位審稿人獨立商定了合格研究的選擇，並就納入哪些研究達成了共識。本係統綜述的方法學質量已使用AMSTAR 2 [22)工具被認為是“低質量的綜述”，因為迄今為止在科學文獻上還沒有隨機對照試驗(rct)。

PRISMA(係統評價和薈萃分析的首選報告項目)聲明

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作為表1而且2顯示，我們提取了以下信息:發病年齡和當前年齡;性;顱神經受累(側);頭痛(邊);相關症狀:畏光、恐音、惡心、嘔吐、易怒等;眼部表現:眼部症狀/體征，複視，眼肌麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴張;急性期MRI表現:神經增厚，增強後增強;腰椎穿刺改變腦脊液(CSF);頭痛持續時間;眼肌麻痹時間; interval between headache onset and ophthalmoplegia; time to resolution of symptoms/signs; therapy in the acute phase; follow-up; prophylactic therapy; control MRI, number of acute episodes; interval between episodes; comorbidity; family history of migraine. The median age at the first attack was 14,3 months. 69,2% of patients were females and 30,8% males. The cranial nerve involved was always the third one, except for two patients where it was not mentioned [13］．頭痛是最常見的症狀，其次是惡心和嘔吐。三分之一的患者有畏光、恐音、易怒等相關症狀。眼部症狀/體征多見，以眼肌麻痹、眼瞼下垂居多，複視次之。黃不太可能報道[3.]時，我們發現一些患者出現瞳孔擴張。值得注意的是，MRI檢查結果顯示:61.5%的病例出現神經增厚，53.8%的患者出現增強。在核磁共振陰性的情況下，重要的是要了解成像是真的陰性還是時機錯誤。事實上，有些患者在發作間隔期和第一次發作時都沒有MRI異常的證據，隻有在發作後才會發現[23］．70%的使用皮質類固醇的患者在急性期接受了治療。在50%的病例中，隨訪檢查注意到伴有或不伴有眼肌麻痹的周期性偏頭痛複發。少數患者(20%)有永久性神經損傷。50%的病例進行了對照MRI檢查。少數患者(20%)表現正常，大多數(80%)有持續性腫大，但程度較輕。值得注意的是，46.1%的患者有偏頭痛家族史，大多數病例是在母親一方。我們比較了本研究患者與綜述患者的特征(急性期MRI表現、症狀及其持續時間和治療反應)。基於上述原因，我們從第一次攻擊中就強烈支持該病例極有可能為RPON。我們強調第一個診斷假設是動脈瘤和神經鞘瘤。 Our work let us to extend the knowledge about RPON, suggesting to think at this diagnosis at its very first attack, even in presence of initial MRI findings referable to vascular anomaly or tumors as schwannoma. A relationship between RPON and schwannoma has been often discussed. In 2019 Petruzzelli et al. [24]報告了一個受RPON影響的病人，多年後發展為第三顱神經神經鞘瘤。他們對上述相關性提出了兩種解釋。根據第一種說法，腫瘤會間歇性釋放化學物質，刺激三叉神經受體，導致頭痛。在這種情況下，神經鞘瘤會模仿RPON，這將是腫瘤的初始表現，它太小了，無法在MRI中發現。相反，第二種假說認為ron是一種炎症性顱神經痛，而不是偏頭痛。在這種情況下，炎症的發作導致脫髓鞘和重鞘。許旺細胞增殖可導致神經鞘瘤的發生。因此，孤立的動眼肌神經鞘瘤可能被認為是ron的長期並發症。這兩種假說都提示了連續腦mri在RPON長期隨訪中的重要性。總之，我們的病例，與複習的文獻相比，診斷RPON是高度提示，甚至在第一次發作。 Our work highlights the importance to consider RPON in presence of MRI findings and clinical symptoms referable to aneurysm or schwannoma. This review defines the characteristics of MRI findings at the first RPON attack occurred under 2 years of age. Although two attacks are necessary, it strongly suggests to consider RPON even at the first attack, in presence of described characteristics. Thus, as mentioned by Wong [21]和Yinglu [23]時，我們建議將受累神經增強增厚等MRI表現納入診斷標準。我們分析了RPON與神經鞘瘤的關係。由Petruzzelli等人提出[24，我們正在我們的研究所進行長期隨訪，以防止任何並發症。

PubMed使用搜索詞“眼麻痹偏頭痛或反複疼痛的眼麻痹神經病變”搜索所有RPON病例。隻有英語或西班牙語的文章被過濾。

RPON:

複發性疼痛性眼肌麻痹神經病

OM:

Ophthalmoplegic偏頭痛

核磁共振成像:

磁共振成像

ICHD:

頭痛疾病國際分類

CN:

顱神經

CSF:

腦脊髓液

CT:

計算機斷層掃描

不適用

這項研究沒有得到任何來自公共、商業或非營利部門的資助機構的具體資助。

作者和聯係

1. 意大利卡塔尼亞" Rodolico-San Marco "大學醫院兒科和兒科急診科

   Raffaele Falsaperla & Silvia Marino

2. 意大利卡塔尼亞"羅多裏科-聖馬可"大學醫院新生兒特別護理和新生兒科

   拉斐爾Falsaperla

3. 意大利卡塔尼亞大學兒科與兒童神經精神科，臨床與實驗醫學係，兒科住院醫師研究生項目

   Santiago Presti & Manuela Lo Bianco

4. 意大利錫拉庫薩"翁貝托一號"兒科醫院

   斯特凡諾Catanzaro

5. 意大利卡塔尼亞大學兒科和兒童神經精神科，兒童神經係統罕見病單元，臨床和實驗醫學係

   馬蒂諾Ruggieri

貢獻

RF:撰寫案例報告並進行討論和結論。SP:撰寫案例陳述，並進行討論和總結。MLB:文獻回顧分析。SC:進行文獻回顧。SM:寫背景。監督論文。所有作者閱讀並批準最終稿。

相應的作者

對應到聖地亞哥Presti．

倫理認可和同意參與

不適用。

同意出版

發布本病例報告及相關圖片需獲得患者父母/法定監護人的知情同意。

相互競爭的利益

作者聲明他們之間沒有利益衝突。

出版商的注意

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