意大利兒童食物過敏和不耐受的診斷治療護理途徑:意大利兒童胃腸病學、肝病和營養學會(SIGENP)和意大利兒童過敏和免疫學會(SIAIP)的聯合立場文件

流行病學數據表明，在過去的幾十年裏，兒童食物過敏和不耐受(FAIs)的流行率有所增加。由於對診斷和治療服務的需求不斷增長，這種不斷變化的情況導致了總體醫療保健成本的增加。有必要確立診斷和治療幹預的循證做法，以便在針對地區性疾病的公共衛生政策中采用。

這份聯合立場文件是由意大利兒童胃腸病、肝病和營養學會(SIGENP)和意大利兒童過敏和免疫學會(SIAIP)的一組兒童胃腸病、過敏和營養專家撰寫的。本文的重點是意大利兒童FAIs的診斷治療護理途徑(DTCP)。

這份聯合立場文件是由意大利兒童胃腸病、肝病和營養學會(SIGENP)和意大利兒童過敏和免疫學會(SIAIP)的一組兒童胃腸病、過敏和營養專家撰寫的。本文重點研究了意大利兒童食物過敏和不耐受(FAIs)的診斷治療護理途徑(DTCP)。該小組認為這是一個優先主題，以支持醫療保健專業人員接近受這些條件影響的兒科受試者的臨床實踐。所有被認為是最低基本水平的活動和程序都被納入由不同保健專業人員提供的循環連續活動中（無花果。1）．之所以需要製定本文件，是因為在過去20年裏，慢性呼吸道感染的發病率顯著增加，導致對診斷和治療服務的需求日益增長，而這些服務往往是不協調和不適當的(例如使用未經科學驗證的診斷測試和"自我治療")，從而導致總體醫療保健成本以及診斷錯誤和延誤的增加[1，2，3.］．

該DTCP的設計靈感來自於管理活動的邏輯，在這些活動中，每個衛生保健專業人士在遵循既定做法以確保全國範圍內患者的最佳管理方麵發揮確定的作用。

目標

DTCP的主要目標是:

1. 1 -

   確定正確的標準，以甄別患有認可障礙的科目;

2. 2 -

   為這些疾病的診斷、治療和隨訪確定適當的程序;

3. 3 -

   明確參與“護理”兒童傳染性疾病過程的醫療保健專業人員的技能、角色和責任，以減少延誤和診斷錯誤、醫療保健成本和受傳染性疾病影響兒童的風險。

定義

根據歐洲過敏和臨床免疫學學會(EAACI)的共識，隨後由美國胃腸病學協會(AGA)重新審查，不良食物反應可分為毒性和非毒性[4，5]，有毒食物反應影響到每個人，並取決於攝入的被天然食物中含有或處理後可能產生的有毒物質汙染的食物的數量(例如，蘑菇中毒、變質食物中含有的細菌毒素引起的腸胃炎)。

DTCP關注的是與個體對某些食物的易感性有關的無毒食品不良反應，從病理角度來看，這些不良反應分為:

• 食物過敏(FA)(免疫介導的)。

• 食物不耐受(非免疫介導)。

食物過敏主要可分為兩類:IgE介導的形式，歸因於對某些蛋白質的初始致敏過程，免疫係統對其產生IgE類抗體，負責急性症狀的出現(通常在食物攝入2小時內);以及非ige介導的形式，其特征是出現較晚(進食後數小時至數天)的體液和/或細胞成分的參與，其病理生理機製尚未完全確定。在某些情況下，臨床症狀可歸因於IgE和非IgE介導的混合機製(混合形式)[6，7］．

食物不耐受是對食物的非免疫不良反應。這些反應可歸因於酶的缺陷(如乳糖不耐受)或轉運機製的改變(如果糖不耐受)或其他機製(對寡糖、二糖、單糖和可發酵多元醇的不耐受，FODMAPs;因攝取食物中含有血管活性胺或添加劑而產生的二次反應)[8］．

流行病學

FAIs是兒科年齡段最常見的慢性疾病之一，被認為是一個全球健康問題。FA的流行病學在過去20年發生了變化，流行率和臨床表現的嚴重程度顯著增加，導致住院、就醫、治療、家庭護理負擔和經濟影響的增加，給家庭和醫療保健係統帶來了巨大的直接成本[5，9，10］．

根據意大利國家統計研究所(ISTAT)從更新至2016年的抽樣調查中獲得的數據，意大利患有過敏性疾病的受試者呈上升趨勢，從2010年的9.8%上升到2016年的10.7%，主要涉及18歲以下的受試者。在過去20年裏，意大利因食物過敏反應而到急診室就診的人數增加了400%以上[9］．此外，根據意大利衛生部2017年更新的數據，在意大利，患FA的受試者為180萬人，估計約50%的人在兒科年齡受到非ige介導的形式的影響[10]，而乳糖酶缺乏症平均影響40-50%的人口。這種逐步增加反映了歐洲和全球的形勢。牛奶過敏(CMA)是兒童中最常見的FA之一，在歐洲的患病率為2%至6% [9］．在意大利，根據意大利國家統計研究所(ISTAT)， CMA估計，由於使用特殊配方和牛奶無蛋白食品，每年的成本約為2000萬歐元，其中還需增加約5200萬歐元[11］．

多年來，兒童胃腸病學感興趣的FAIs的“新”臨床表現(如胃腸道嗜酸性粒細胞性疾病或食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征fies)的患病率也有所增加，需要多學科和複雜的診斷-治療計劃[12］．

症狀

可引起FA或FI懷疑的體征和症狀是多種多樣的。它們取決於發病機製的類型(FI vs IgE或非IgE介導的或混合形式的FA)、涉及的食物、攝入的數量、食物製備方法(耐熱性和耐熱性過敏原)、所含過敏原的類型、暴露方式(伴隨藥物攝入或體育鍛煉)、宿主的特定因素(年齡、飲食習慣、致敏程度和類型，存在其他過敏性疾病)和存在任何伴隨的共病(引起腸粘膜損傷的疾病被認為是有利於致敏和過敏反應的條件)。某些臨床症狀(過敏反應、血管性水腫、哮喘、蕁麻疹)，特別是在接觸或攝入食物後(通常在2小時內)急性出現時，強烈引起對ige介導的FA的懷疑[13］．fies可能是一個例外，這是一種非ige介導的FA，其特征是急性臨床症狀(在攝入可疑食物後1-4小時內出現反複嘔吐，並伴有嗜睡、蒼白、低血壓、腹瀉和體溫過低等其他症狀)，但沒有IgE-FA典型的皮膚或呼吸道症狀(見表)1) (輸入表格1在這裏)[14，15］．其他與胃腸道係統相關的慢性或亞急性臨床表現，不是病理性的，可能是非ige介導的FA、FI或其他慢性疾病(功能性胃腸疾病、炎症性腸病、腫瘤、慢性感染)的症狀。因此，在某些情況下，在鑒別診斷中排除其他可能的疾病後，必須懷疑FA或FI。

有毒形式包括鯖綜合征，在這種情況下，保存不當的魚類含有大量的組胺，來自於魚肌肉中的l -組氨酸的細菌代謝，可能導致蕁麻疹、全身症狀(頭痛、心動過速、低血壓)和胃腸道症狀，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛[8］．

最後，由於攝入的食物中含有具有藥物活性的物質而發生的藥理學形式可能決定胃腸道症狀的發生。一個例子是馬鈴薯中所含的糖生物堿(包括α-茄堿)中毒。在特定條件下或在過度成熟的情況下，由於乙酰膽堿酯酶受到抑製，這些物質的積累可引起嘔吐、嚴重腹瀉和腹痛等全身症狀的臨床表現[8］．

在表2描述了兒童FA的主要症狀和臨床實體，表3.不同形式的非ige介導FA的主要臨床特征(輸入表格2而且表格3.這裏)．

小兒食物過敏的診斷方法

在ED和/或家庭兒科醫生(FP)操作的醫療保健專業人員的初步方法可能與評估專科會診的潛在指征有關。急診科醫生和/或計劃生育科醫生應對患者進行關於[17]:

• 主要臨床特征。

• 臨床表現複發。

• 進食食物與出現症狀之間的時間間隔。

• 症狀的持續時間。

• 症狀解決方式(自發或治療後)。

• 在出現臨床症狀前24小時內進食的食物種類、數量和烹飪方法。

• 同時服用藥物(止痛藥、抗生素等)

• 與其他疾病(胃腸道係統等)的關係

• 與飯後的體力活動有關。

• 其他用餐者出現類似症狀

• FA的個人或家庭病史。

如果記憶評估導致懷疑診斷為FAI, ED醫生和/或FP應要求訪問三級中心。

第一級測試

皮膚過敏試驗(皮膚刺破試驗，SPT)是一種過敏篩查試驗，通常用於識別食物過敏原的特定IgE的存在，方法是在皮膚上(通常是前臂的手掌部)滴一滴過敏原提取液，然後用帶有1毫米一次性尖的金屬刺刺皮膚。然後在應用15分鍾後評估測試;直徑大於陰性對照至少3毫米的風胞被視為陽性[18，19］．

食物過敏原由若幹分子組成，有些對加熱、儲存和消化穩定，有些不太穩定，當食物暴露在高溫下時，過敏原的致敏性會顯著降低[20.］．SPT的致敏性提取物含有耐熱和胃消化穩定的蛋白質，如牛奶中的酪蛋白、雞蛋中的類卵粘液等，具有較高的陰性預測值[21］．其他食物(如蔬菜)的SPT致敏提取物具有較低的負預測值，因為它們含有可熱化分子，如profilin。對於這些過敏原，在新鮮食物上使用“一針見血”的方法可能是有用的。22］．在FA的提示症狀和SPT陽性的情況下，如果臨床表現與過敏反應相符，則診斷是確定的，而隻有在所有其他情況下才有可能。為了獲得明確的診斷，有必要在診斷排除飲食後進行口腔食物挑戰(OFC)。另一方麵，如果皮試結果可疑或陰性，與臨床病史相矛盾，則可以進行特異性血清IgE檢測，然後進行排除性飲食，然後進行診斷性OFC(二級診斷)[23］．

二級考試

血清總IgE和食物特異性IgE的測定被認為是第二級檢測。血清總IgE的測定對FA的診斷無幫助。相反，當SPT可疑或陰性與臨床病史相矛盾時，或當無法進行SPT(無法暫停抗組胺或類固醇治療、存在皮膚病變、皮膚造影)時，食物特異性血清IgE的評估可能有助於診斷方法。

第三個級別測試

針對食物個別過敏原分子的IgE抗體檢測也稱為成分解析診斷(CRD)，可以建立每個患者的致敏情況，以確定是否是初級和/或次生食物過敏原致敏交叉反應分子(泛過敏原)。CRD具有預後價值，可能有助於識別反應嚴重程度[24，25］．此外，CRD方法對特異性血清IgE假陽性的受試者也有幫助。這可能是血清總IgE水平高的多克隆IgE激活的情況。這也可能是由於特異性IgE對抗交叉反應性碳水化合物決定因子(抗ccd IgE)，這種決定因子不會引起臨床症狀，但可以決定食物或環境過敏原特異性IgE血清水平的升高[26］．

因此，CRD方法在臨床實踐中具有多種含義，特別是當對多種食物或食物和吸入過敏原之間發生致敏時。這些過程的特征是具有高度同源性的過敏原分子之間的交叉反應，不同的食物和/或吸入性過敏原，如植物食物和花粉或甲殼綱動物和蟎蟲，也稱為泛過敏原。導致所謂“花粉-食物綜合征”的主要泛過敏原家族如下:

• 剖麵蛋白是一種通常被熱和蛋白質水解滅活的分子。它們也被稱為Bet-v2同源，樺樹剖麵。它們通常是由攝入生食物引起的口腔過敏綜合征(嘴唇、舌頭、上顎、耳朵和喉嚨瘙癢和/或相同部位的血管性水腫)。通常，主要的過敏是對草或樺樹;這個家族包括蘋果的Mal-d4，桃子的Pru-p4，乳膠的Heb-v8 [27］．一個例外是芹菜profililin (Api g4)，它是耐熱的，因此即使是熟食也會引起症狀。

• 發病機製相關蛋白-10 (PR-10)是通過熱和蛋白質水解部分失活的分子，通常負責口腔過敏綜合征，或非嚴重的全身反應。它們也被定義為Bet-v1同源，主要的敏化作用一般是針對Bet-v1(樺樹的PR-10);這個家族包括櫻桃的Pru-av1和杏的Pru-ar1。已知唯一能引起全身反應的PR-10是大豆中的Gly-m4 [28］．

• 脂質轉移蛋白(LTP)是一種對熱和蛋白質水解穩定的分子，負責係統反應，也被定義為Pru-p3同源，桃子的LTP包含自然界中幾乎所有的LTP表位。這個家族包括蘋果的Mal-d3，艾葉的Art-v3，通常在薔薇科、杏仁的果皮以及獼猴桃和番茄的可食用種子中發現它們[29］．

• 種子貯藏蛋白是耐熱和耐消化的過敏原，與嚴重反應的高風險相關，存在於豆類、堅果和種子中，在不同物種之間具有部分交叉反應。這個家族包括花生的Ara-h1、2和3，榛子的cora 9、11和14，核桃的Jug-r 1、2和4，大豆的gly - m5和6 [30.］．

• 血清白蛋白是存在於哺乳動物中的交叉反應蛋白，負責對肉的過敏反應，甚至是全身的過敏反應(例如，貓的fell -d2和豬的血清白蛋白之間的同源性“貓-豬肉綜合征”)[31]和牛奶(例如，牛奶和奶牛的Bos-d6之間的同源性，稱為“牛奶-牛肉綜合征”)[32］．

• Parvalbumins是帶骨魚的主要過敏原。它們是耐熱和耐消化的蛋白質，會引起嚴重的全身反應。致敏通常通過攝入發生，但也可通過接觸或吸入烹飪或食品加工過程中產生的氣溶膠中的蛋白質發生;parvalbumins的例子有來自鱈魚的Gad-c1和來自鯉魚的cypc -c1 [33］．

• 原肌球蛋白是甲殼類動物的主要過敏原。它們是耐熱和耐消化的蛋白質，與嚴重過敏反應的風險有關。它們在節肢動物門中具有很高的交叉反應性。這個家族的主要成員是塵蟎的Der p10和蝦的Pen-a1 [34］．

• 半乳糖- α -1,3-半乳糖(α -gal)是引起過敏反應(包括過敏反應)的過敏原，具有ige介導的機製，但在攝入紅肉或果凍後發病延遲(2-8小時後)。它是一種耐工業處理的低聚糖;它被紅肉的脂質慢慢吸收，通過胸導管進入血液，從而引發延遲反應，甚至嚴重的反應[35］．

• 赤黴素調節蛋白(GRP)已被確定為桃過敏(Pru p7)和含有GRP同源的柏樹致敏(Cup s 7)患者的觸發過敏原。臨床表現可能從口腔過敏綜合征(OAS)到過敏反應不等。許多水果中都含有GRP，如橙子(Ct s 7)、日本杏(Pru m 7)、石榴(Pum g 7)、獼猴桃[36］．

• 大多數雞蛋過敏原存在於蛋清中，為Gal d 1(類卵粘液蛋白，是主要的過敏原，是一種耐熱和胃蛋白酶抗性蛋白，可能是嚴重過敏反應的標誌[37］．對這一成分持續的特異性IgE與成年期持續過敏和隨後對吸入劑致敏的更大風險相關);Gal d2(卵白蛋白，部分耐熱，在極低pH值下消化良好)[38];Gal d 3，(卵轉鐵蛋白，耐熱性，與雞血清白蛋白部分交叉反應)[39];Gal d 4，(溶菌酶，在80°C以上烹飪至少2分鍾時可熱變，經常隱藏過敏原，因為用作其抑菌作用的添加劑)[40］．蛋黃的主要特異性過敏原是Gal d 5(活素，可能與雞的活素發生交叉反應)[41]和Gal d6(在許多蛋黃過敏患者中檢測到)[42］．

• 牛奶的主要過敏原是Bos d 4 (α -乳清蛋白)[43]， Bos d 5(-乳球蛋白)，Bos d 6(乳清白蛋白)。它們都是可熱的蛋白質，因此許多食物過敏的兒童可以耐受熟食中的這些抗原。bosd6是牛肉的主要過敏原，因此與生紅肉不良反應的風險有關。Bos-d8(酪蛋白)，是一種耐熱蛋白，可能與嚴重的臨床反應有關;代表一種潛在的隱藏過敏原，因為它在食品工業中用作添加劑;它與綿羊和山羊的酪蛋白也有高度的同源性[44］．

因此，每種食物可能包含屬於不同家族的致敏分子，根據致敏譜，它可以誘導從輕微到嚴重的反應，如過敏性休克。例如，桃子中的過敏原Pru-p1 (PR-10)、Pru-p3 (LTP)、Pru-p4 (profilins) [45］．因此，桃子過敏患者可能會表現出非常不同的臨床反應:從輕微的反應，如口腔瘙癢，典型的對profilins致敏，到更嚴重的反應，直至過敏性休克，可能在LTP致敏的情況下。另一方麵，即使泛過敏原，如不同食物中的LTP，具有重要的結構同源性，這並不一定意味著交叉致敏導致臨床交叉反應。

CRD可以通過對可能獲得的單分子(單分子)的定量劑量或通過通過微陣列的預包裝板進行，更常見的是半定量試驗[46］．多重測試允許檢測對從吸入劑到食物的眾多過敏原分子的特定反應性。這些測試可用於多致敏患者，以便識別過敏原分子譜，或用於特發性過敏反應受試者，當無法識別致病食物或分子無法單獨測量時。

成本、不斷更新可用分子列表的需要、它們的特性和結果解釋使分子診斷學成為一個嚴格專業化的領域。

的異位性皮膚過敏試驗(APT)是一種簡單、安全、低成本的檢測方法，對疑似非ige介導的FA兒童的診斷可能有用。方法是將一滴新鮮食物(等於50 μl)(例如，全牛奶、雞蛋、溶解在水或鹽水中的小麥粉:1克/10毫升)，使用含有12毫米鋁孔的低致敏貼片，在貼片上放置一個可吸收過敏原的纖維素片[47］．雙蒸餾水最好作為陰性對照。該測試必須始終被解釋為仔細評估臨床曆史、對消除飲食的反應和OFC結果的一部分。然而，由於缺乏標準化和文獻報道的結果的可變性，在FA診斷中單獨使用的可能性尚無共識[48］．

口服食物激發代表FA診斷的“金標準”，包括IgE介導的和非IgE介導的形式。OFC應在所有疑似FA的情況下進行。有提示性fies症狀的患者除外1)，以及僅攝入一種食物後出現典型ige介導的嚴重FA(過敏反應)臨床症狀的患者，在預防酷刑檢查中呈陽性[49］．在這些情況下，最好推遲OFC，以避免嚴重反應的發生[17］．在所有情況下，在OFC之前，有必要向兒童和父母解釋測試的成本/效益比，並獲得書麵知情同意。因此，OFC手術必須在醫院環境中進行，且必須具備相關經驗，並有現成的緊急藥物和複蘇設備[50］．在臨床實踐中，OFC通常采用開放式方式進行。這是執行OFC的最簡單方法，因為醫生和患者(以及家屬)都知道給他們的是哪種食物。當患者年齡小於3歲時，開放OFC是可靠的，並預期有客觀症狀的立即反應。在某些情況下，為了避免情緒因素影響症狀的發生和/或評估，采用了盲法試驗。盲法OFC可分為單盲法(隻有醫生知道所服食物)和雙盲法(醫生和病人都不知道所服食物)，雙盲法是將致敏食物與其他食物混合服用，從而不被識別。根據方案，每15-30分鍾逐步增加食物的劑量，直到達到通常對應於該食物的日常配給的最大劑量。例外是fies，它提議將食物總劑量分成3等份，間隔30分鍾。通常，給藥的總劑量應由每公斤患者體重乘以0.15-0.3克疑似致敏蛋白計算。最高劑量不應超過3克食物蛋白質或/和100毫升液體。 The OFC is stopped at the onset of the first objective or even subjective symptoms if repeated, to stop the allergic reaction [23］．當可能的過敏反應出現明確的客觀症狀，或出現嚴重和持續的主觀症狀(如腹痛)並至少重複3次時，OFC被認為是陽性。在fies的情況下，如果除主要標準外，至少有兩個次要標準出現，OFC被認為是積極的（表格1)．在某些情況下，如果隻有一個主要標準，醫生可以認為OFC陽性。如果在ige介導的食物全劑量假設後2小時內沒有出現症狀，而在急性fies中6小時內沒有出現症狀，則OFC被認為是陰性。值得注意的是，非ige介導型的症狀甚至可能在開始進食數天後出現;因此，如果在接下來的7-10天內，通過在家裏食用可疑食物沒有出現症狀，OFC被認為是陰性的。最後，如果OFC在假定食物總劑量之前被暫停且沒有出現症狀，則被定義為非決定性的(或僅對部分耐受具有決定性)。

胃腸病的測試

以胃腸道症狀(腹瀉、糞便中有血和/或粘液、腹痛、胸骨後灼燒、反流、嘔吐、吞咽困難、身體生長障礙等)為特征的臨床圖像，除了篩查過敏試驗外，可能需要胃腸學檢查(伴有組織學檢查的內鏡、ph -阻抗分析、測壓、腹部超聲評估)的幫助，以排除和/或確認混合或非ige -胃腸道FA情況[51］．如果出現與嗜酸性粒細胞性食管炎(EoE)相一致的症狀(嘔吐、反流、吞咽困難、食物暴食、胸骨後灼燒等)，存在或不存在外周嗜酸性粒細胞增多(> 700細胞/毫米)^3.)，必須進行食管胃十二指腸鏡檢查(EGDS)，至少進行4-6次食管活檢，包括食管的近端和遠端。EoE的診斷是基於食管功能障礙症狀的存在，組織學檢查發現食管黏膜嗜酸性粒細胞浸潤(>至少一個高能場(HPF)中存在15個嗜酸性粒細胞，在接受質子泵抑製劑治療(1-2 mg/kg/天)至少8周後仍然存在，且排除了食管嗜酸性粒細胞增多的其他原因(胃食管反流病、傳染性食管炎、失弛緩症、乳糜瀉和克羅恩病、結締組織疾病、移植物抗宿主病、藥物過敏和嗜酸性粒細胞增多綜合征)。如果出現腹痛、腹瀉、便血、存在或不存在外周嗜酸性粒細胞增多症的症狀，則需要進行上、下消化道內鏡檢查並進行多次活組織檢查。胃(≥30/HPF至≥5 HPF)和/或小腸(十二指腸:50/HPF;空腸:2 × 26/HPF或52/HPF;腸梗阻:2 × 28/HPF或56/HPF)或結腸(盲腸和升結腸:2 × 50/HPF或100/HPF;橫結腸和降結腸:2 × 42/HPF或84/HPF;直腸-西格瑪:2 × 32/HPF或64/HPF)嗜酸性粒細胞增多，分別證實了胃炎、胃腸炎或嗜酸性粒細胞結腸炎的診斷[52]，排除了腸嗜酸性粒細胞增多症的繼發性原因(感染性腸炎、乳糜瀉、克羅恩病、結締組織疾病、移植物抗宿主病、藥物過敏、血腔室腫瘤、免疫調節失調-多內分泌病-腸病(IPEX) x連鎖綜合征和嗜酸性粒細胞增多綜合征)。對食管和胃腸道進行多次活檢(每個節段4-6次活檢)對於正確的診斷方法是必要的，因為嗜酸性粒細胞在腸炎中呈局灶性分布;因此，組織學切片結果可能為假陰性。其他非ige介導的FA一般不需要儀器檢測，除非在2-4周的食物排除飲食後持續症狀，以排除鑒別診斷中的其他病理。表格4顯示胃腸道嗜酸性粒細胞性疾病的診斷標準(輸入表格4在這裏)．數字2顯示疑似FA兒童的診斷算法[53］．

小兒食物過敏的治療方法

目前，還沒有一種藥物療法能夠預防攝入這些有害食物後的過敏反應。一旦確診為FA，標準和最有效的FA治療方法是嚴格避免食用有害的食物或作為其他食物成分的食物。當這種食物在被試者的日常飲食中並不常見，營養價值也不高時，這種策略就會很簡單。如果令人反感的食物在受試者的飲食中非常常見，而且營養價值很高，那麼食物消除飲食就會變得更加複雜。因此，對有害食品進行一定的鑒別是避免因不適當的消除性飲食引起的危及生命的反應和營養失衡的一個重要目標。有時病人會不自覺地接受這種令人討厭的食物，因為它是其他食物的組成部分，因此在這種情況下，充分的營養“谘詢”起著基本作用。處方營養充足和醫療安全的飲食是FA管理的一個重點。在FA兒童的營養管理中，重要的是給予足量的營養(碳水化合物、脂類、蛋白質和微量營養素)，確保有足夠的生長，飲食允許盡可能多地實踐正常的社會關係生活。因此，營養學家在膳食治療方案的製定中的作用是FA患兒多學科管理的基礎。

在緩解症狀的藥理學產品中，抗組胺藥在出現口腔過敏綜合征或蕁麻疹/血管性水腫症狀時起著重要作用。口服皮質類固醇通常對治療ige介導的和非ige介導的形式都有效，應該始終與抗組胺藥一起提供給FA兒童的父母。在更嚴重的反應的情況下，嚴重的臨床圖像需要治療的目標是維持生命功能。在發生過敏反應時，首選藥物是腎上腺素，腎上腺素必須通過大腿股外側肌內深層途徑給予，劑量為0.01 mg/kg體重，兒童最高可達0.5 mg，如果症狀持續或惡化，可在5分鍾後重複。所有FA患者和有過敏史的患者必須配備預先劑量的腎上腺素自我注射裝置，以便患者或家庭成員(如父母)在發生過敏反應時立即直接幹預。必須指導每個患者和護理人員如何使用可自我注射的腎上腺素，以及在發生過敏反應時應采取的程序，並立即通知急診室。用於治療非ige -胃腸道FA或混合形式的藥理學產品是質子泵抑製劑和/或在胃腸道嗜酸性粒細胞病理學的情況下局部或全身類固醇;補液、止吐劑(昂丹西酮)和可的鬆治療多囊卵巢畸形[54］．在其他非ige -胃腸道FA形式中，消除有害食物的飲食仍然是目前唯一的策略。

口服免疫療法(OIT)是一種潛在的治療ige介導的FA，特別是牛奶和雞蛋，以提高口服耐受閾值和/或誘導/加速食物口服耐受過程;這一程序可在高度專門的中心獲得父母和子女的知情同意後進行。

在對牛奶、蛋白質和雞蛋過敏的兒童中，90%以上的兒童對冒犯性食物的口服耐受自然達到了增長;而對魚、軟體動物、甲殼類動物和堅果的ige介導的FA在不到20%的兒科患者中得到解決，在大多數病例中往往會持續終生[1］．

兒童食物不耐受的診斷和治療方法

碳水化合物不耐受(CI)是FI最常見的形式。症狀主要是由於缺乏酶，轉運蛋白，或運輸係統在腸上皮超載。未吸收的碳水化合物在腸腔中通過滲透憶起液體，引起滲透性腹瀉和腸道細菌發酵，產生氣體，從而引起腹脹和腹痛、脹氣、惡心和腸動力增強。腸道外症狀，如頭痛、頭暈、記憶障礙和嗜睡，可能很少發生。在某些情況下，症狀可在生命的第一階段出現，伴隨非常嚴重的胃腸道症狀，需要早期診斷，甚至進行基因檢測。

Glucose-galactose吸收不良

這是一種非常早期的食物不耐受，從新生兒期開始，以腹瀉和嚴重脫水為特征。也有適度的糖尿，而果糖吸收正常。葡萄糖-半乳糖吸收不良是由於SLC5A1基因的突變，該基因編碼葡萄糖-鈉共轉運體SGTL1。遺傳是常染色體隱性遺傳。專業中心對這種疾病進行分子診斷是可能的。半乳糖和葡萄糖消除飲食可迅速消除症狀[55］．

乳糖不耐受

乳糖不耐受是兒童CI中最常見的形式，其特征是由於缺乏或缺乏負責將乳糖消化為葡萄糖和半乳糖的乳糖酶而無法消化乳糖。

根據病因，乳糖不耐受可分為三種主要形式:

• 先天性乳糖酶缺乏一種罕見的常染色體隱性疾病，從出生起酶活性缺失或降低。

• 繼發性乳糖酶缺乏:小腸細菌增殖、感染、乳糜瀉、克羅恩病或放射性腸炎等粘膜疾病的常見後果。

• 成人型乳糖分泌過少(也稱為乳糖酶非持續性):一種常染色體隱性遺傳病，由乳糖酶基因產物的突變引起，導致前體蛋白合成的減少。

病史和乳糖呼吸試驗是診斷乳糖不耐受的主要工具。管理包括從飲食中排除含有乳糖的食物(見表5，關於乳糖的一欄)。在成人型低乳糖症中，通常不吃含乳糖的食物2-4周，這是緩解症狀的有效時間。隨後，逐步重新引入這些食物，直到達到耐受劑量。

在繼發性乳糖酶缺乏的情況下，需要在有限的時間內食用乳糖消除飲食。文獻資料表明，有乳糖不耐受的成人和青少年在沒有症狀或有輕微症狀的情況下，可以單次攝入12克乳糖(相當於一杯牛奶)。乳糖不耐受的受試者可能有鈣攝入量減少的風險，可能需要按照當前的建議補充鈣。

Sucrose-isomaltose吸收不良

它是繼發於先天性蔗糖酶異構體酶缺乏症(CSID)，其特征是對寡糖和雙糖的異常吸收。母乳喂養的嬰兒或純乳糖配方奶粉喂養的嬰兒無症狀。當飲食中加入蔗糖或澱粉糊精時，會出現水滲透性腹瀉、腹脹和嘔吐等症狀。嚴重的症狀會導致發育遲緩、脫水和營養不良。CSID是一種常染色體隱性遺傳性狀，是由於腸細胞頂端膜上蔗糖和澱粉消化為單糖所必需的蔗糖酶-異戊二醛酶複合物(SI)的突變引起的。診斷是基於滲透性腹瀉的存在，並由陽性蔗糖呼吸試驗確認。在專門的中心，這種疾病的分子診斷也可以進行。管理包括低蔗糖和澱粉飲食。蔗糖酶異戊二醛酶預後良好，因為澱粉不耐受在出生後的頭幾年就會消失，而蔗糖不耐受通常會隨著年齡的增長而改善[56］．

果糖吸收不良

果糖是一種六碳單糖，自然存在於水果、蔬菜和蜂蜜中。高果糖糖漿(HFC)可以在食品工業中通過玉米澱粉的酶解得到，它可以作為甜味劑在軟飲料，糖果和果汁。

不應將果糖吸收不良與遺傳性果糖不耐受(HFI)混淆，後者是醛dolase B酶的缺乏導致果糖-1-磷酸在肝髒、腎髒和腸道中積累，引起低血糖、惡心、腫脹、腹痛、腹瀉和嘔吐。果糖吸收不良的具體機製尚不清楚，但這種紊亂可能是繼發於腸道損傷(如由乳糜瀉等疾病引起)。

果糖吸收不良的診斷可通過口服果糖負荷後的氫呼吸試驗進行，盡管一些研究表明該試驗假陰性結果的百分比很高。果糖吸收不良管理的基礎是每日膳食中果糖攝入量低於10克，並不飲用酒精飲料[55］．

山梨糖醇不寬容

山梨醇是一種天然存在於水果和果汁中的糖，它也被用於商業產品，如藥品、糖果、營養食品和口香糖。口服山梨糖醇負荷後的氫呼吸試驗對確定這種情況是有效的。主要治療方法的特點是減少飲食中山梨醇的含量[55］．

FODMAPs偏執

可發酵單糖、雙糖、寡糖和多元醇(FODMAPs)是一組短鏈碳水化合物，在腸道中難以吸收。這些高滲透性物質由腸道細菌發酵，可通過腔腔膨脹或通過不明確的機製直接作用於腸道引起胃腸道症狀。FODMAPs不耐受的治療方法是基於排除飲食中含有FODMAPs的食物5-在句末輸入)．考慮到含有FODMAPs的食物數量眾多，且受試者之間的FODMAPs耐受閾值可能不同，排除飲食必須由經驗豐富的營養學家根據臨床病史和氫呼吸試驗結果精心定製。無fodmaps飲食通常建議4-6周。在此期間之後，請患者嚐試重新引入一個或多個含有FODMAPs的食物，以確定其不耐受和/或測定FODMAPs耐受閾值[55］．

Non-celiac穀蛋白敏感性

非乳糜瀉麩質敏感(NCGS)是一種綜合征，其特征是與攝入含麩質食物有關的持續胃腸道和/或腸外症狀，在無麩質飲食後症狀消失，發生在沒有乳糜瀉或小麥過敏的受試者中。症狀通常在攝入含麩質食物後數小時或數天內出現，並在開始無麩質飲食後迅速消失[50］．在兒科，NCGS是罕見的，主要影響男性。最常見的症狀是腹痛和慢性腹瀉;但嘔吐、便秘、腹脹、生長不良、乏力、頭痛也可能出現。腸外症狀(慢性疲勞、關節和肌肉疼痛、頭痛、抑鬱、“思維模糊”、濕疹、貧血)多見於成年期。其發病機製尚不清楚。三分之一對其他食物不耐受的患者(尤其是乳糖不耐受)與NCGS相關，其中20%為ige介導的吸入劑過敏患者。診斷主要是臨床的，需要排除乳糜瀉和小麥過敏的診斷。診斷的黃金標準是無穀蛋白飲食的臨床益處，其次是雙盲安慰劑對照穀蛋白挑戰。在無穀蛋白飲食之前，受試者必須堅持至少6周的含穀蛋白飲食; the subsequent gluten-free diet must be strict to avoid any contamination and last at least 6 weeks.

在無FODMAPs的車輛中，雙盲安慰劑控製的麩質挑戰中每天攝入的麩質劑量約為8克(含0.3克澱粉酶-胰蛋白酶抑製劑，ATI)。安慰劑必須完全無穀蛋白。第一試驗階段應持續至少7天，隨後是7天的衝洗期，第二試驗階段至少7天。

NCGS管理以無穀蛋白飲食為基礎;沒有跡象表明要消除食物中可能存在的麩質汙染，而這對於乳糜瀉是必要的[57］．

探討FAI患兒的綜合診斷-治療途徑

如圖所示。1，醫護人員應在循環連續的活動中向病人提供他們的專業知識。第一步是在正確評估患者的記憶和臨床特征的基礎上，適當識別不同形式的FAIs。症狀的發作有不同程度的嚴重程度，可為急性、慢性、偶發性或複發性。在急診科做手術的醫生通常會觀察有嚴重急性急性腦梗塞症狀的患者。在急診科，患者應迅速發現疾病並接受適當的治療，以更快地緩解症狀。在症狀完全穩定後，在急診科操作的醫生可以將患者轉到FP或第三中心進行FAI(受保護的門診路徑)的診斷和治療。在任何情況下，在出院時，所有患者都應接受明確的家庭治療指征，以及在三級中心計劃進行的後續評估之前的排除飲食指征。如果主要由計劃生育員觀察病人，他應仔細評估兒童的記憶和臨床特征，以及攝入食物與症狀發生之間可能的時間關係。同時，FP應治療任何可能仍然存在的症狀。如果有充分的理由懷疑食物/症狀之間存在因果關係，計劃生育部門應根據優先標準要求三級兒科FAI中心進行專家評估。或者，計劃生育也可以隻注意與進入急診科有關的臨床文件，在這種情況下，應將患者轉到第三中心。 Particular attention should be paid to subjects with acute symptoms that involve multiple organs in rapid succession: it can be an anaphylactic event that must be treated immediately at the ED.

醫療保健專業人員的活動、技能、角色和責任

全科醫生/家庭的兒科醫生

• 最終根據SPT和/或血清特異性IgE的結果，提出對FAI的診斷懷疑

• 在“進展中”症狀的情況下，處方症狀治療(抗組胺藥和/或類固醇)

• 提供初步指征消除飲食和任何症狀惡化的管理

• 將患者轉到三級兒科FAI中心

急診科醫生

• 提高對FAI的診斷懷疑

• 如有需要，開症狀治療處方(抗組胺藥和/或類固醇和/或腎上腺素)

• 如果過敏反應的症狀出現少於4小時，則測定血清胰蛋白酶

• 提供最初的飲食指征和症狀惡化管理

• 必要時為病人開處方或裝備可自我注射的腎上腺素

• 將患者轉到三級兒科FAI中心

三級兒科FAI中心醫師

• 製定臨床病例框架，並協調實施必要和適當的診斷程序:OFC和/或實驗室儀器分析(SPT、逐個穿刺、APT、呼吸試驗、組織學內窺鏡、ph -阻抗分析、成像、腸道功能無創測試等)，以完成FAI的結定論診斷

• 計劃隨訪計劃，提供管理、預後、治療和預防新事件的指導，如有必要，為患者開處方或裝備自我注射腎上腺素

• 為適當的排除法飲食提供“營養谘詢”

兒科護士

• 在急診科觀察患者時進行正確的分診

• 仔細監測患者，尋找任何局部或全身反應的症狀，在不良反應發生時給予急救藥物，記錄檢查過程、患者耐受情況和每次檢測結果

• 了解如何進行過敏皮膚試驗

• 協助和配合醫生進行過敏測試(SPT，逐刺，APT, OFC)

• 協助操作員進行儀器胃腸病學診斷測試(呼吸測試、內窺鏡檢查、ph -阻抗分析)

營養師/營養師

• 評估營養狀況和飲食習慣(如3天或7天飲食日記)

• 製定營養充足的飲食，排除有害的食物，並提出最佳的替代方案，以達到完全遵守消除飲食

• 對患者進行定期隨訪

DTCP致力於所有接近疑似FAIs的兒科受試者的醫療保健專業人員。DTCP有助於兒科年齡的FAIs的早期識別和處理。這種DTCP的適當應用不僅將減少延誤和診斷錯誤，還將減少受FAIs影響的兒童的健康風險，促進對這些情況的基本方法，減少家庭和衛生保健係統的社會經濟成本。

本文沒有生成或分析任何數據集。

將軍:

美國胃腸病學協會

ALPHA-GAL:

Galactose-alpha-1, 3-galactose

恰當的:

異位性皮膚過敏試驗

ATI:

Amylase-trypsin抑製劑

CCD:

碳水化合物可交叉反應的決定因素

置信區間:

糖不耐症

CMA:

牛奶過敏

CRD:

Component-resolved診斷

CSID:

先天性缺sucrase-isomaltase

DTCP:

診斷治療途徑

星期日:

歐洲過敏和臨床免疫學學會

艾德:

急診科

還:

食道、胃、十二指腸鏡檢查

EoE:

嗜酸性食管炎

費爾南多-阿隆索:

食物過敏

做:

食物過敏和不耐受

FI:

食物不耐受

FODMAPs:

寡糖，二糖，單糖和可發酵多元醇

外交政策:

家庭的兒科醫生

FPIES:

食物蛋白質誘導小腸結腸炎綜合征

GRP:

Gibberellin-regulated蛋白質

氫氟烴:

高果糖糖漿

高頻感應:

遺傳性果糖不寬容

高通濾波器:

高功率領域

即:

x連鎖綜合征免疫調節失調-多內分泌病-腸病

ISTAT機構:

意大利國家統計研究所

LTP:

脂質轉運蛋白

ngc:

Non-celiac穀蛋白敏感性

美洲國家組織:

口服過敏綜合症

離岸金融中心:

口服食物激發

OIT:

口服免疫療法

PR-10:

發病機製相關Proteins-10

如果:

Sucrase-isomaltase

SIAIP:

意大利兒科過敏和免疫學會

SIGENP:

意大利小兒胃腸病、肝病和營養學會

SPT:

皮膚刺痛測試

不適用。

任何參與起草這篇論文的人都沒有得到讚助。

作者指出

1. Roberto Berni Canani, Carlo Caffarelli, Mauro Calvani和Alberto Martelli對這項工作做出了同樣的貢獻。

作者和聯係

1. 意大利那不勒斯費德裏科二世大學轉化醫學科學係

   Roberto Berni Canani, Laura Carucci和Tommaso Cozzolino

2. CEINGE-Biotecnologie Avanzate s.c.ar.l。那不勒斯費德裏科二世大學，意大利那不勒斯

   Roberto Berni Canani, Laura Carucci和Tommaso Cozzolino

3. 意大利那不勒斯費德裏科二世那不勒斯大學歐洲食物誘發疾病調查實驗室

   羅伯特•貝爾尼Canani

4. 微生物組研究工作組，那不勒斯費德裏科二世大學，意大利那不勒斯

   羅伯特•貝爾尼Canani

5. 帕爾馬大學醫學與外科兒科診所，意大利帕爾馬

   卡洛Caffarelli

6. 意大利羅馬S. Camillo Forlanini醫院兒科

   毛羅·Calvani

7. 意大利米蘭Garbagnate米蘭尼斯G. Salvini醫院兒科

   阿爾貝托·馬特利說

8. 意大利博洛尼亞馬喬雷醫院小兒消化內科

   Patrizia Alvisi

9. 意大利米蘭大學臨床科學和社區衛生係

   卡洛Agostoni

10. 意大利米蘭，意大利皇家兒童看護中心Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico基金會的兒科中級護理單元

    卡洛Agostoni

11. 意大利佛羅倫薩梅耶兒童醫院小兒胃腸病學和營養科

    Lionetti保羅

12. 兒科診所，IRCCS " S。意大利帕維亞大學Matteo基金會

    吉安路易吉Marseglia

貢獻

RBC, CC, MC和AM設計和組織評審，分析文獻，撰寫和閱讀手稿。GLM設計並組織了這份報告。LC, TC, PA, CA, PL對文獻進行分析並閱讀稿件。所有列出的作者都對工作做出了實質性的、直接的和智力的貢獻，並批準其出版。

相應的作者

對應到羅伯特•貝爾尼Canani．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者沒有其他與本文內容直接相關的利益衝突，這仍然是他們自己的責任。

出版商的注意

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