特殊學習障礙和飲食障礙:一項意大利回顧性研究

背景

盡管神經性厭食症(Anorexia neurvosa, AN)患者在信息處理、視覺和言語記憶表現以及不同認知領域表現出功能障礙行為，與BMI無關，但有關進食障礙(ED)與神經發育障礙(NDD)之間相關性的文獻並沒有提供結論性的數據。認知功能障礙可能是AN的一個危險因素，而不是精神障礙的後果。

方法

我們的回顧性研究調查了ED患者中特異性學習障礙(SLD)的患病率。我們考慮了262名在意大利博洛尼亞的Emilia Romagna進食障礙門診治療的患者。根據意大利教育部提供的最新數據，我們將結果與意大利參考值進行了比較。

結果

我們發現262例患者中有25例(9.54%)合並SLD。SLD患病率高於意大利參考值(2018/19學年4.9%，p< 0.001)。與SLD共病在男性中明顯更常見。SLD的診斷與任何特定ED診斷的更高頻率或一般的精神病共病無關。SLD陽性家族史與ED陽性家族史或SLD診斷均無顯著相關性。

結論

這是意大利第一個調查兒童和青少年ED患者SLD患病率的研究。我們的數據支持先前的研究記錄，神經心理缺陷可能導致ED的發展。

科學文獻沒有提供關於飲食障礙(ED)和神經發育障礙(NDD)之間相關性的結論性數據。最近，不同的神經科學研究中心一直在試圖描述ED患者認知功能障礙的光譜。例如，2017年，陳和合作者提出了一個有趣的神經生理學模型，他們將其描述為“核心飲食網絡”模型[1］．該網絡由兩條主要通路組成——背側控製通路和腹側獎賞通路。Chen和他的合作者認為，這兩種途徑之間的平衡是食物攝入管理的關鍵因素。根據這一理論，ED譜係可能是執行功能障礙的結果，範圍從神經性厭食症(AN)的過度控製/僵硬到暴食症(BED)的控製不足/去抑製。其他相關研究亦曾探討ED的執行功能[2，3.]，描述了不同ED下的不同測試性能[4］．

AN專注於單個ED的認知方麵，似乎對中樞連貫性有影響，這可以解釋患者典型的對身體細節的僵硬關注，而忽略了整體健康狀況[5］．認知靈活性和決策能力似乎也會受到影響。6]，可能是由於腹側邊緣和背側執行回路活動之間的平衡有缺陷而受損。這兩個回路涉及廣泛的認知功能，如決策、抑製控製和獎勵係統[7］．這種認知功能的功能障礙可以解釋AN的典型方麵，如食物、抑製和獎勵之間的病理關係。與這些研究一致的是，對AN患者的相關研究證實了與他們的體重指數(BMI)無關的不同認知領域的功能障礙[8］．根據這些發現，AN患者在信息處理和記憶表現方麵表現出功能障礙行為，尤其是工作記憶、視覺記憶和言語記憶。作者得出結論，AN的神經心理障礙可能不是精神障礙的結果;相反，認知功能障礙可能是AN的一個危險因素。比較ED對認知能力的各種影響，與神經性貪食症(BN)患者和健康對照組(hc)相比，AN患者執行功能更差[4］．

另一方麵，BN患者表現出抑製控製缺陷[9]和決策能力較差[10］．一項功能磁共振成像(fMRI)研究比較了BN患者和hc患者的選定大腦活動[11］．BN患者在報警時表現為頂枕區過度激活和默認模式網絡(DMN)區失活減少。

這些功能障礙與ED的嚴重程度相關，並被認為與典型的食物和體型有關。此外，與hc相比，BN患者在特定注意任務(即注意的重新定向和執行控製)中，前扣帶區、海馬旁區和顳頂交界處的活動較弱[11］．這種活動不足可以解釋其他典型的神經網絡特征，如衝動行為、注意力不集中和情緒調節功能失調[11］．

關於暴食症(BED)患者的認知表現，這些似乎與AN患者的結果一致，因為檢查顯示他們在中樞連貫、決策和認知靈活性方麵存在缺陷。臥床病人的決策和認知靈活性似乎比AN病人受損更嚴重[6］．通常，在BED患者中，獎勵係統出現功能障礙[12］．這已在一項MRI研究中得到證實，該研究側重於在預期和結果階段獎勵係統網絡。MRI顯示，在預期期，腹側紋狀體和額下回的招募效率低下，而在結果期，內側前額葉皮層的活動降低[13］．此外，皮質紋狀體回路也出現功能障礙，從而導致動機/獎勵和衝動功能障礙[14］．

BED常與超重(OW)或肥胖(OB)有關[12］．在有無BED的OW/OB患者中發現了不同的神經認知模式。OW/OB患者出現BED與較弱的工作記憶、較差的自我調節控製和較低的計劃能力有關[15］．此外，BED OW/OB患者似乎更容易受到食物相關衝動的影響[16］．

MRI顯示，BED OW/OB患者在接觸到視覺/聽覺高熱量食物線索時，背側前扣帶皮層活動增強，前額葉皮層功能減弱，這可能與對進食選擇失去控製有關[16，17］．

根據這些神經發育模型，科學研究正試圖解決ED與精神或行為障礙之間的大量共病，如情緒障礙、焦慮障礙、強迫症、人格障礙、自閉症譜係障礙、複雜拒絕綜合征[12，18，19，20.，21，22］．2019年，Wentz和合作者發表了一篇論文，他們在論文中假設ED的共同神經發育起源和不同的精神狀況[23］．

在特異性學習障礙(SLD)中，神經心理缺陷的神經生物學起源被反複爭論，即使原因仍然未知[12］．正如ED所提到的，遺傳易感性可能是SLD神經發育模式改變的原因。對雙胞胎的研究表明，雙胞胎在閱讀和數學能力方麵有著共同的遺傳神經發育根源，支持了這些理論[24］．

此外，閱讀障礙患者和數學障礙患者的認知表現比較表明，兩組患者在工作記憶、處理速度和語言理解方麵都表現出共同的障礙，這支持SLD的多缺陷神經心理學模型[25］．

與這些發現相一致的是，幾個研究小組已經在尋找最常見的神經發育障礙的重疊和精神共病，如SLD、自閉症譜係障礙(ASD)和注意缺陷/多動障礙(ADHD) [26，27，28］．

如果關於ED和一般神經發育障礙的文獻並不廣泛，那麼關於ED和SLD的科學出版物幾乎不存在。我們在意大利的研究旨在評估兒童和青少年ED人群中SLD的患病率，這是填補這一領域重大空白的第一步。

設計

本文調查了發展期ED患者中SLD的患病率。這項研究是對262名在意大利博洛尼亞IRCCS神經科學研究所Emilia Romagna兒童和青少年進食障礙門診接受治療的患者的回顧性圖表回顧。

該研究旨在將我們樣本中ED患者的SLD患病率與意大利官方SLD參考值進行比較[29，30.］．為此，我們研究的納入標準與意大利教育部發布的最新文件中采用的納入標準相匹配，該文件考慮了從小學二年級結束到中學最後一年的患者。早期和晚期SLD的臨床表現可在兒童發展的幾個階段檢測到;然而，根據意大利的指導方針，隻有在小學二年級結束後才能診斷為SLD。根據這些規定，我們考慮了被診斷為進食障礙的患者(根據《精神障礙診斷和統計手冊》第五版)，他們已經完成了小學第二年的教育，沒有完成中學最後一年的教育。

注冊時間為2013年1月至2019年12月。缺乏適當的學校文件/認證和缺乏明確的發展曆史的患者被排除在研究之外。我們也沒有考慮那些不能進行完整臨床評估的患者。神經精神病學家、臨床心理學家和我們中心的工作人員對ED進行了所有的診斷測試。臨床心理學家和學習障礙專業的兒童神經精神病學家對SLD進行了診斷。

措施

人口統計特征包括年齡、性別和學年。回顧家族病史，尋找ED和SLD。回顧個人病史尋找SLD的診斷。SLD診斷和SLD說明依據《精神疾病診斷和統計手冊》第五版(DSM-5)標準進行編碼。考慮了SLD的指標，特別是閱讀/閱讀障礙障礙(DSM-5: 315.00，《國際疾病分類》第11版(ICD-11): 6A03.0)、書麵表達障礙(315.2,6A03.1)和數學/計算障礙障礙(315.1,6A03.1)。在意大利，SLD的診斷需要標準化的神經心理學測試，評估認知水平和學習能力。至於認知水平，智商(IQ)等於或大於85是SLD診斷的必要標準，最好通過多成分量表(如韋氏量表)獲得。用非語言單成分智力量表(如萊特量表或瑞文遞進矩陣量表)獲得的低於85分的IQ得分需要通過多成分測試的語言子測試(如韋氏兒童智力量表)來確認。至於學習能力，在意大利，SLD的診斷需要評估3個具體參數:1)閱讀障礙/閱讀障礙:閱讀準確性低於5^th百分數和閱讀速度低於該學年平均標準值的2個標準差(SD)。這種診斷要求患者完成小學第二年的學業;2)書麵表達障礙:寫作準確性低於5分^th本學年的寫作流利度低於2sd，並對書寫能力進行定性分析(書寫困難症)。這種診斷需要患者完成小學二年級;3)數學障礙/計算障礙:本學年數學能力的準確性和速度低於2sd。這種診斷需要患者完成小學三年級。當學習能力障礙和智商≥85被證實時，SLD的診斷需要臨床排除導致學習障礙的感覺、神經認知和精神病理異常。這些診斷標準是在政府發出的特定的睡眠睡眠不足症診斷指引中建議的。[31，32，33]，並符合在確定意大利官方SLD參考值時所采用的準則[29］．

根據DSM-5分類記錄喂養和進食障礙;它們包括AN, BN, BED，回避性/限製性食物攝入障礙，異食癖，反芻障礙，其他特定進食或進食障礙，以及不確定進食或進食障礙。評估與其他精神障礙的共病。報道了神經發育障礙(自閉症譜係障礙，抽動障礙)的共病，盡管沒有進行係統評估。我們中心在診斷ED時考慮並記錄了臨床數據。

倫理方麵的考慮。

該研究已獲得博洛尼亞倫理委員會(NPI-DA/DSA-2020)的批準。獲得患者及其護理人員的書麵知情同意。

統計分析

所有的統計分析都是使用JASP (Windows版本0.14.1)和Stata(17.0)進行的。采用Shapiro-Wilk 's和Levene 's檢驗評估數據分布的正態性和方差的齊性。進行人口統計學和臨床特征的描述性分析。分類變量報告為絕對頻率和百分比頻率;連續變量以均數±標準差報告。比較有和沒有SLD的患者的人口學和臨床特征。不同SLD(閱讀、書寫表達和數學障礙)的亞組患者也進行了比較。組間分類變量比較采用卡方檢驗;費雪的精確檢驗在適當的時候被采用。在概率水平上應用Bonferroni校正對屬於同一領域的多個測度進行比較。 Since patients with different ED diagnoses (e.g., AN and BED) were included, BMI was not compared among different clinical groups. We assessed in ur ED sample the cumulative prevalence of SLD in different school years. These values were calculated as the percentage of patients with a diagnosis of SLD, on the total of ED patients coming to our Centre in that school year. These data were then compared with Italian reference values for each school year using the one-sample chi-square test.

樣本的臨床特征

共有262名患者被納入研究。人口學和臨床資料見表1．在ED診斷中，有215例(82.1%)發現AN;8例(3.1%)為BN, 8例(3.1%)為BED。其餘31例(11.8%)患者出現不明進食障礙(UFED)。

在檢查患者的個人臨床記錄中，我們發現262例患者中有25例(9.54%)存在SLD共病診斷。表格2顯示了我們研究中被診斷為ED的患者在不同學年SLD總體患病率的數據。這些數據與意大利同年SLD的官方參考值進行了比較，證明從2015/2016年開始，SLD的參考值顯著更高。值得注意的是，我們的研究還包括了2019年9月至2019年12月期間被診斷為ED的患者。由於在開展本研究時無法獲得2019/20年意大利SLD的官方參考數據，因此沒有將這些患者的數據與意大利同期的參考值進行比較。意大利國家參考值沒有報告性別比例;在開展這項研究的Emilia Romagna地區，2018/19學年的男性比例為60.8%，女性為39.2% [29］．

對於單一指標，5例患者存在閱讀障礙/閱讀障礙(占總數的1.9%);3例患者(占總數的1.2%)出現書麵表達障礙，6例患者(占總數的2.3%)出現數學/計算障礙。在這些病例中，1例患者出現讀寫障礙;1例患者閱讀和數學均有障礙。13例(5.0%)SLD的記錄診斷與特定指標無關。2018/19學年的意大利參考流行值為閱讀障礙3.2%，書寫障礙-書寫困難1.5%，書寫障礙-書寫困難1.7%，數學障礙1.6%。

臨床亞組間的差異

與SLD共病在男性明顯更常見(X²= 7.296;p= 0.007)。在不同ED診斷的患者中，AN組19/215例(8.8%)，BN組0/8例(0%)，BED組0/8例(0%)，UFED組6/31例(19.4%)診斷為SLD。SLD共病的頻率在ED診斷中無顯著差異(X²= 5.270,p= 0.153)。此外，SLD與重度抑鬱障礙(p= 1.000)， ocd (p= 1.000)，或一般的精神病共病(p= 1.000)。SLD陽性家族史與ED陽性家族史無關(p= 0.111)或診斷為SLD (p= 0.182)。

主要發現

我們的研究首次調查了意大利ED患者中SLD的患病率。通過對不同學年累積患病率的分析，可以將我們患者的SLD + ED患病率與意大利SLD患病率參考值進行比較。

我們的研究結果表明，SLD在我們的患者中患病率為9.54%。這個數字高於意大利的參考值。考慮到意大利教育部提供的最新數據，2018/19學年我們的ED患者中SLD的患病率(9.02%)遠遠高於意大利普通兒童人口的患病率(4.9%)。值得注意的是，SLD在意大利兒童和我們的ED人群中的患病率最近一直在增加。這可能是由於最近實施了更準確的篩查/診斷方案。然而，我們的ED患者中SLD的患病率僅從最近的學年開始，特別是在2015/16學年，超過了意大利參考值。

研究的意義

我們的研究結果與ED領域的其他研究結果一致。功能失調的神經發育模式被認為是這兩種新的神經發育障礙的沃土[26]和精神障礙[27］．瑞典的一項全國性隊列研究記錄了閱讀障礙患者中精神和神經發育障礙的患病率增加，他們的兄弟姐妹也有類似的風險[28］．

顯然，需要進一步的研究來支持ED和SLD之間的關係。更深入地了解這些疾病之間的關係可以促使臨床醫生在這些疾病的最初症狀時就發現它們。這可以促進定向篩查項目的發展，就像對其他已知的神經發育共病所發生的一樣[12］．

如果我們的數據得到證實，就可以實施新的後續策略。事實上，有共病的患者往往有更糟糕的精神病理軌跡，隨之而來的預後影響[12］．

最後，可以對病理生理學理論進行推測。有證據表明，生活創傷和社會及文化壓力等環境風險因素[12可能會成為一種精神病理催化劑。最近的研究記錄了ED和NDD之間可能存在的雙向聯係，報告稱兒童時期的自閉症社會特征可能是青春期飲食失調的一個風險因素[34]，以及ED母親所生的兒童患NDD的風險增加[35］．有趣的是，進一步的研究證明，先祖的產前睾丸激素可能與他們後代的AN和ASD的病因學有關[36]，而AN母親的胎兒可能表現出胎兒大腦對聽覺刺激的延遲反應[37］．盡管這些研究屬於初步性質，但這些研究和我們的數據表明，ED和NDD之間可能存在聯係，這應該通過進一步的縱向研究加以解決。

研究的局限性

這項研究有一定的局限性。首先，它是基於在ED診斷和治療的專門中心進行的圖表審查。部分患者的SLD個人病史可能缺失或缺乏。這可以解釋記錄中偶爾缺乏SLD數據的原因(例如，25例SLD患者中有13例未報道具體的SLD)。其次，我們的研究考慮了7年以上接受治療的患者。近年來，意大利對SLD(以及ED)的文化、社會和醫療關注不斷增加。因此，患病率值應該被認為是受獨立因素的影響，而不是那些與患者神經心理狀態有關的因素。然而，為了解決這個問題，我們將從樣本中收集的每個學年的數據與同年的意大利參考值進行了比較。最後，我們樣本中相對較少的男性患者(16.79%)無法證實文獻中關於sld性別差異的證據。

這是意大利第一個調查年輕ED患者中SLD患病率的研究。我們樣本中的SLD患病率高於意大利參考值記錄的數據，特別是在最近的學年。這一證據似乎支持先前的研究，即神經心理缺陷可能導致ED的發展。需要進一步的研究在更廣泛和臨床選擇的人群中評估這些發現。

本研究中所使用和分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。

一個:

神經性厭食症

床:

暴食症

體重指數:

身體質量指數

BN:

暴食症

第五:

精神障礙診斷和統計手冊，第五版

高碳鋼:

健康對照組

ICD:

國際疾病分類

艾德:

飲食失調

NDD:

神經發育障礙

強迫症:

強迫症

道防線:

特殊學習障礙

不適用。

不適用。

作者和聯係

1. 意大利博洛尼亞IRCCS神經科學研究所，意大利博洛尼亞神經科學研究所，意大利博洛尼亞神經科學研究所，意大利博洛尼亞神經科學研究所，意大利博洛尼亞神經科學研究所，意大利博洛尼亞

   Salvatore ferdinand ando Aruta, Jacopo Pruccoli和Antonia Parmeggiani

2. 意大利博洛尼亞，馬薩倫蒂街9號，40138,Università博洛尼亞

   Salvatore ferdinand ando Aruta, Jacopo Pruccoli, Nicole Bandini和Antonia Parmeggiani

3. 生物神經科學實驗室，Università博洛尼亞，博洛尼亞，意大利

   Paola Rucci

貢獻

美聯社構思了這項研究，所有作者都為設計做出了貢獻。采用PR、NB、SFA和JP進行材料製備、數據收集和分析。初稿由SFA撰寫，JP和所有作者對之前版本的手稿進行了評論。美聯社監督了這項工作。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

相應的作者

對應到安東尼婭Parmeggiani．

倫理批準和同意參與

所有方法都是根據1964年《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或類似的道德標準進行的。該研究獲得了博洛尼亞倫理委員會(NPI-DA/DSA-2020)的批準。獲得患者及其護理人員的知情同意。

同意出版

不適用。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有利益衝突。

出版商的注意

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再版和權限