misc和合並感染間日瘧原蟲而且P。惡性瘧原蟲在一個孩子身上:一個臨床難題

背景

當前的2019冠狀病毒病(COVID-19)流行是一場前所未有的全球衛生挑戰。許多COVID-19症狀與其他感染可能出現的症狀相似。從流行地區返回的SARS-CoV-2感染患者應始終考慮瘧疾。

案例展示

我們提出了第一例兒童多係統炎症綜合征(misc)和間日惡性瘧原蟲和SARS-CoV2聯合感染。盡管寄生蟲血症被清除，且COVID-19鼻咽PCR陰性，但患者的臨床病情惡化。采用世界衛生組織(WHO)標準對misc進行診斷。靜脈注射免疫球蛋白和甲強的鬆龍治療有效。

結論

該病例強調了對從流行地區返回的患者進行瘧疾診斷的重要性，即使在COVID - 19時代也是如此。瘧疾和SARS-CoV2合並感染可能會增加misc的風險，早期發現對適當管理至關重要。

當前的2019冠狀病毒病(COVID-19)流行是一場前所未有的全球衛生挑戰。目前，世界各地的衛生係統正在付出前所未有的努力，醫生繼續在COVID-19大流行的早期發現和臨床管理中發揮關鍵作用[1］．許多COVID-19症狀，如發燒、肌痛和頭痛，與其他感染可能出現的症狀相似，適當的流行病學方法和鑒別診斷對於選擇適當的臨床幹預措施至關重要[2，3.］．盡管COVID-19在非洲的傳播速度慢於其他地區，但已記錄到300萬例COVID-19病例和7.8萬多人死亡。此外，非洲國家約占全世界瘧疾病例和死亡人數的94%。對於從流行地區返回的SARS-CoV-2感染患者，應始終考慮瘧疾，因為導致COVID-19和瘧疾合並感染的地理病原體重疊，而且兩種臨床情況相似[4，5］．然而，對於這兩種疾病的共存，特別是在兒童中，存在著很大的知識差距[6，7］．

我們提出的第一個案例惡性瘧原蟲而且間日瘧原蟲一名來自科特迪瓦的8歲女童同時感染了SARS-CoV-2，並伴有兒童多係統炎症綜合征(misc)。該病例提醒我們，即使在這次冠狀病毒大流行期間，考慮患者的病史、旅行史和流行病學背景是多麼重要。

一名來自象牙海岸的8歲意大利女孩因發燒3天、食欲不振、腹痛就診於我院急診科。她以前的病史顯示利培酮治療的自閉症;她之前沒有接觸過COVID - 19確診病例。她的父母已經接種了COVID-19疫苗，但由於她的臨床症狀與COVID-19相符，她被收治到我科進行了SARS-CoV2鼻拭子檢測。

由於患者患有自閉症，我們的體檢變得更加困難;據我們所知，孩子神誌清醒，但臨床情況不佳。輕度脫水、雙眼瞼水腫、咽充血和後頸部淋巴結肥大。呼吸係統檢查顯示為羅基音。腹部檢查顯示輕度肝腫大。心血管、神經係統檢查均正常。

實驗室檢查顯示炎症參數升高(c反應蛋白，CRP 8.4 mg/dL，降鈣素原2.2 μg/L，鐵蛋白1070 μg/L)，膽紅素(總膽紅素2.19 mg/dL，間接膽紅素1.2 mg/dL)，乳酸脫氫酶(LDH) 716 U/L和轉氨酶(丙氨酸轉氨酶，ALT 89 U/L和天門冬氨酸轉氨酶，AST 100 U/L)。她的總血細胞計數顯示低血小板計數4390/uL。鼻咽拭子SARS-CoV2聚合酶鏈反應(PCR)陽性，為抗SARS-CoV2抗體IgG。

廣譜抗生素治療開始靜脈注射頭孢曲鬆。

在我們傳染病科的詳細病史中，這位母親報告說，她最近和女兒一起去非洲旅行，正在服用鹽酸甲氟喹預防瘧疾。

因此，緊急進行了厚薄塗片、快速抗原檢測、瘧疾PCR檢測，女孩被診斷為瘧疾惡性瘧原蟲和間日瘧原蟲寄生蟲血症為5%(圖;1)．排除葡萄糖- 6磷酸脫氫酶缺乏症後，開始阿托醌-丙胍特異性藥物治療，共3天，隨後給予伯氨喹14天。

盡管初次就診5天後反複進行瘧疾塗片檢查顯示寄生蟲血症清除，入院7天後再次進行COVID-19鼻咽PCR檢查確認為陰性，但患者的臨床病情惡化。發燒持續，腹痛和彌漫性紅斑皮疹出現。合並感染,腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎克雷伯菌、單核增生李斯特菌、大腸杆菌被排除了。

根據疑似misc病例的指導診斷標準，進行了進一步的實驗室調查，以記錄器官損害。肌鈣蛋白和b型利鈉肽(prob -type naturetic peptide, ProBNP)分別為8.3 ng/L和520 pg/mL。因此，心電圖正常，心髒超聲顯示輕度二尖瓣功能不全。胸部x光片(圖。2)肺小結節網狀特征型加重;腹部超聲示肝腫大，呈星空狀，並有腹膜液(圖。3.)．

以世界衛生組織(WHO)的標準診斷misc [7］．按照指南開始單劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，劑量為2 g/Kg，靜脈注射甲基強的鬆龍劑量為30 mg/Kg/天，持續三天，隨後使用甲基強的鬆龍劑量為2 mg/Kg/天。

急性貧血症用輸血來治療。

治療耐受性好，見效快，患者的臨床狀況得到全麵改善。患兒在注射免疫球蛋白和第一針甲潑尼龍後出現高燒。血液檢查逐漸恢複正常(見表1)．

這是misc和的首次報道間日瘧原蟲而且惡性瘧原蟲瘧疾合並感染。通過介紹這一病例，我們旨在引起人們對一種被大流行感染掩蓋的與旅行有關的罕見感染的關注。事實上，自2019年底以來，COVID-19疫情在全球迅速蔓延，對世界各地的許多醫療係統構成了重大挑戰[8］．在這種情況下，合並感染對臨床醫生提出了獨特的挑戰，必須記住，當COVID-19確診時，不能排除與其他病原體合並感染，其他病原體檢測陽性也不能完全否定與COVID-19合並感染的存在。

在瘧疾流行地區或最近從瘧疾流行國家返回的人中尤其如此。瘧疾和COVID-19實際上會表現為發燒、肌痛、疲勞、頭痛、胃腸道症狀，兩者都會對對方的病程產生負麵影響。9，10］．此外，在一個非瘧疾流行的國家，瘧疾的診斷已經難以捉摸;這一困難似乎因與COVID-19的症狀和體征重疊而加劇。與COVID-19和瘧疾相關的非特異性症狀和發熱疾病的相似性使得在COVID-19大流行中極有可能漏診瘧疾，特別是在瘧疾未流行的國家。

在我們的病例中，患者因COVID-19入院，並被發現有伴發疾病惡性瘧原蟲而且間日瘧原蟲其細胞因子過表達模式與COVID-19重疊的瘧疾感染。表現嚴重的瘧疾可能是由促炎反應升高引起的(在瘧疾感染引起的溶血過程中，IL 6、IL 1和腫瘤壞死因子α增加)。因此，同時感染瘧疾和SARS-CoV2可能會增加兒童發生misc的風險。特別是寄生蟲和病毒的聯合感染會給人體的免疫係統帶來雙重負擔。免疫細胞可能會陷入兩難的境地，即是否產生消除一種病原體的反應，最終以誇大的免疫反應告終。misc是一種新型危險且可能危及生命的疾病，其臨床特征廣泛，包括持續性發熱、消化症狀、皮疹、雙側非化膿性結膜炎、黏膜皮膚炎症體征和頻繁的心血管受累。misc常伴有血流動力學衰竭，60 - 75%的急性心功能障礙需要血流動力學支持，有時導致死亡[11］．盡管瘧疾治療後寄生蟲血症已清除，但由於以持續發熱為特征的臨床惡化，多係統器官累及炎症標誌物升高，我們診斷該患者為misc。許多生化參數的改變，如貧血、血小板減少、膽紅素升高、CRP、降鈣素原、AST、ALT、鐵蛋白、GGT、IL 6以及鈉和白蛋白水平降低可能與瘧疾和misc相關，因此需要正確的解釋(表2)2)．在嚴重瘧疾中，由於內皮激活標記物和表麵粘附分子的激活導致受感染的紅細胞隔離，紅細胞、血紅蛋白和血小板計數通常會下降。然而，我們的病例不是嚴重的瘧疾，而是misc並發的瘧疾病例，事實上，即使SARS-CoV-2感染也與細胞因子級聯和內皮激活有關[12，13，14］．

misc管理在大流行期間不斷演變。目前的指南建議將IVIG和/或皮質類固醇作為一線治療。其他幹預措施由疾病嚴重程度、結果和對初始治療的反應決定。在這些病例中，抗血栓治療和二線治療同時使用幾種免疫調節藥物(白細胞介素-1抑製劑、白細胞介素-6抑製劑)和其他支持性治療藥物[15］．

幾位作者描述了瘧疾和COVID-19合並感染患者的單例報告[16，17，18]最近的一項係統綜述報告了SARS-CoV-2和瘧疾的並發感染，主要發生在成年人(年齡4-67歲)[6］．在兒童中描述的瘧疾- covid合並感染病例非常少。Adetola等人描述了四名患有COVID和瘧疾的兒童，他們接受了完整療程的抗瘧疾藥物治療[19］．Rashmi Kishore等人報道了一例間日瘧原蟲一名印度10歲男孩的瘧疾複發表明COVID-19可能在誘導瘧疾複發中發揮作用[20.］．雖然引起這種激活的確切機製尚不清楚，但與全身性疾病相關的細胞因子級聯也可誘導細胞的再激活間日瘧原蟲之前感染過肝髒休眠期寄生蟲或催眠蟲。在我們的病例中，我們不能說這是她第一次感染間日瘧還是瘧疾複發，因為我們不知道這是否是她出生在意大利後第一次去非洲。

在迄今描述的少數合並感染病例中，沒有一例COVID-19表現為嚴重形式，需要大力支持[21］．

由於misc的建立，我們的病例是兒童中第一例COVID-19和瘧疾合並感染的嚴重形式。在瘧疾治療方麵，抗瘧疾藥物，如青蒿素衍生物和氯喹，在COVID-19大流行中的作用是複雜的。青蒿素衍生物、以青蒿素為基礎的聯合療法和氯喹都已在體外證明對SARS-CoV-2有效[22，23］．然而，一些臨床試驗未能證實這種有益的效果[24，25］．

這一病例突出表明，即使在大流行情況下，考慮患者的旅行史、流行病學背景和替代診斷是多麼重要[26］．最近從流行地區返回的患者應始終考慮瘧疾。COVID-19和瘧疾合並感染可能是危險的，因為兩者結合會引發細胞因子風暴，導致兒童出現更嚴重的COVID-19症狀[14，27，28]，如misc。作為兒科傳染病醫生，我們有責任強調在所有SARS-CoV2感染患者中診斷misc的重要性，盡管有其他病因的證據可以解釋和混淆臨床病例。我們的病例再次證明了瘧疾預防的重要性。如果患者在旅行期間接受了瘧疾預防措施，她可能就不會感染瘧疾，misc的病程也不會那麼嚴重。

本研究中使用和/或分析的所有數據均包含在本文中。

MIS-C:

兒童多係統炎症綜合征

聚合酶鏈反應:

聚合酶鏈式反應

SARS-CoV-2:

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒

COVID-19:

2019冠狀病毒病

LDH:

乳酸脫氫酶

c反應蛋白:

c反應蛋白

IL 6:

nterleukin 6

AST:

天冬氨酸轉氨酶

ALT:

丙氨酸氨基轉移酶

不適用。

沒有資金來源需要申報。

作者及隸屬關係

1. 兒童傳染病司，" G。Di Cristina "醫院，意大利巴勒莫ARNAS Civico

   Michela Scalisi, Salvatore Giordano, Laura Antonella Canduscio, Maria Concetta Failla, Luca Messina, Elisa Sferrazza, Lucia Siracusa, Veronica Vanella和Claudia Colomba

2. 意大利巴勒莫大學，促進健康、母嬰保健、內科和醫學專科係

   Raffaella Rubino, Antonio Cascio和Claudia Colomba

貢獻

MS、SG、LAC、MCF、LM、ES、LS、VV、CC均參與了患者的臨床管理、資料收集和文獻複習。RR和CC修改了手稿。CC和AC監督協調工作，修改稿件。所有作者都對論文的最終版本做出了貢獻。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到克勞迪婭Colomba．

倫理批準並同意參與

不適用。

發表同意書

發表時獲得家長的書麵知情同意。

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

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