神經障礙患兒流口水的影響和管理:意大利德爾菲共識

背景

在4歲以上的兒童中，慢性流口水的比例為0.5%，但在患有神經疾病的兒童中，這一比例上升到60%。身體和心理後果導致受影響患者生活質量降低;然而，這一問題仍未得到充分認識和治療。我們通過一項改進的德爾菲調查進行了意大利共識，以討論目前小兒神經障礙患者流口水的治療模式。

方法

在審查了文獻後，一個由10名專家組成的委員會定義了一些陳述，將通過一個在線加密平台提交給一個多學科小組。問題的答案是基於1 - 5李克特量表(1 =非常不同意;5 =完全同意)。分數分為1-2分(不同意)和4-5分(同意)，3分被丟棄。當不一致或同意的總和≥75%時，即為協商一致。

結果

15個陳述涉及三個主要話題，分別是臨床表現和生活質量，流口水的量化，治療策略。所有陳述達成一致(≥75%一致)。55名意大利專家一致認為，所有有複雜需求的兒童都應該評估流口水，這對生活質量有重大影響。應注意調查後路涎液過多，這往往被忽視，但可能導致重要的臨床後果。鑒於流口水的嚴重程度隨時間波動，其管理應以患者當前需求為指導。此外，相對缺乏有效和通用的流口水量化量表，限製了對治療反應的評估。最後，共享的治療模式是漸進的，在藥物治療之前進行保守治療，隻對選定的病例保留手術。

結論

這項研究證明了多學科方法對流口水管理的關鍵重要性。國內專家一致認為，漸進式治療可以減少並發症的發生率，提高患者和護理人員的生活質量，並節省醫療資源。最後，本研究強調了如何根據市場上可用的藥物、症狀的進展和患者的需求，隨著時間的推移重新考慮治療策略。

流口水或過多的唾液是嬰兒的正常情況，但通常在15到18個月大時停止。4歲以上兒童出現慢性流口水被認為是病理性的[1，2，3.］．總的來說，報告的慢性流口水的患病率在兒科人群中約為0.5%，但在患有腦癱等神經係統疾病的兒童中，這一數字上升到60%，或者更罕見的Dravet綜合征、Rett綜合征、Goldenhar綜合征和Angelman綜合征[3.，4，5］．口腔運動控製功能障礙是流口水最重要的誘發因素;其他原因包括牙齒畸形及唾液過多[4］．流口水可以是前側的——因此在臨床檢查中可以識別——也可以是後側的。後者通常不容易識別，但對患者來說同樣麻煩。

事實上，流口水會對患者的身體和心理造成影響。身體上的並發症包括導致繼發感染的口腔浸泡、脫水、言語困難和口臭，而心理社會後果包括孤獨感和對照護者的依賴性增加[1，6，7］．這些後果導致受影響患者的生活質量(QoL)顯著降低[8］．盡管有這些嚴重的後果，流口水仍然是患有神經障礙的兒童的一種未被認識到的症狀。正確的診斷和治療方法需要進一步的研究[2，3.，5］．在這種情況下，由於缺乏確鑿的證據，專家意見發揮了主要作用，這可以通過共識方法來解決，如德爾菲小組，這種方法也越來越多地用於兒科領域[9，10，11，12，13］．

我們與經驗豐富的意大利兒科醫生和兒童神經學家進行了改進的德爾菲過程，目的是討論目前神經障礙兒童患者流口水的管理。

研究方法概述如圖所示。1．首先，在2020年12月，指導委員會使用相關關鍵詞的多個組合對文獻進行了全麵審查。指導委員會由三位具有治療小兒神經障礙患者流口水經驗的作者組成。指導委員會隨後召開了一次在線會議，並選擇了三個有關兒童神經係統疾病患者流口水的有爭議的話題。所選主題為(i)臨床表現及對生活質量的影響;(2)量化;(三)治療策略。最後，指導委員會確定了關於這些專題的一係列聲明。然後，由兒科醫生、兒科神經學家和康複專家組成的擴大委員會通過兩輪評估，對這些陳述進行評估、討論和修訂。在每一輪中，可以修改、合並或刪除語句，並添加其他語句，直到定義最終列表。

一旦最後確定了發言，最後的發言清單就交給由55名意大利專家組成的多學科小組管理(見補充文件表)1)。德爾菲法是一種成熟的達成共識的方法，它以互動和匿名的方式進行，通常通過在線調查，由一組適當選擇的專家進行。通過李克特量表(1 =非常不同意，2 =不同意，3 =既不同意也不同意，4 =同意，5 =非常同意)，采用多輪或多個階段的專家評價和意見表達來驗證陳述，從而提供了一個高度結構化和透明的獲取反饋的過程[11，14，15，16］．德爾菲調查的目的是評估認同程度(共識量化)和解決意見分歧(共識發展)。

我們的德爾福輪於2021年3月和4月進行。所有小組成員都是根據他們的課程選擇的，並在管理兒童流口水方麵具有專業知識。為了提供多學科的方法，並確保同質的地域分布，委員會成員來自不同的背景和學科，即兒科、神經病學、牙科和康複科，以及不同的地理區域。小組成員被要求通過一個安全的網絡平台填寫一份在線問卷。這些答案是匿名收集的，以減少偏見或受其他專家意見影響的風險。

然後計算出每個項目得分為1-2分(不同意)或4-5分(同意)的參與者的絕對人數和百分比。將項目得分為3的參與者數量丟棄，因為它並不表示同意或不同意。當小組成員投票4、5票的百分比≥75%時，達成一致意見。當小組成員投票1和2的百分比≥75%時，認為達成一致意見。

指導委員會討論了德爾菲調查的結果，並最終確定了一係列基於共識的建議。

指導委員會擬訂了一份28項發言的初步清單。在與擴大後的董事會進行了兩輪討論後，部分聲明被合並或刪除。最終的清單包括15個陳述，涉及三個確定的有爭議的主題:臨床表現和對生活質量的影響，量化和治療策略。原始的、中間的和最終的語句列表可以在補充文件表中找到2．

表格1描述了每個最終報表的德爾菲調查結果。15次發言均達成一致意見。

盡管流口水與重要的生理和心理後果有關，但在患有神經疾病的兒科患者中，流口水仍然是一種未得到充分認識和治療的症狀，臨床實踐中最正確的管理方法仍然不明確[2，3.］．特別是，最合適的評估方法和正確的治療策略需要澄清，因為這些主題的研究仍然很少[3.］．

鑒於流口水管理缺乏充分的證據，我們進行了一個德爾菲小組討論，涉及來自不同學科(兒科、神經病學、牙科、康複)的幾位意大利專家，目的是討論目前對患有神經障礙的兒科患者流口水的管理。

共識過程的結果包括15項陳述，均由德爾菲小組批準，涉及三個主要領域:臨床表現和對生活質量的影響，量化和治療策略。

臨床表現

流口水在臨床上是一種被忽視的症狀，盡管它非常普遍，特別是在患有腦癱或罕見神經係統疾病的兒童中[2，4］．事實上，這種症狀在日常實踐中很少被評估，專家組一致認為應該對所有有複雜需求的兒童進行係統評估。此外，雖然前流口水是最明顯和致殘的，但伴隨或孤立的後流口水很少被評估。的確，由於後路流口水在神經科患者中非常常見[3.]和對患者健康的潛在危險(例如，吸入性肺炎，慢性呼吸係統疾病)，還應在臨床環境中通過對護理人員的記憶訪談進行評估。

值得注意的是，所有意大利專家都認為，患者流口水的情況可能會隨著時間的推移而變化;斯派爾和他的合作者已經強調了這一點[5]甚至強調了長期嚴格監測的相關性，這意味著治療模式的改變。

對生活質量的影響

流口水對受影響患者的生活質量有重大影響，他們最終可能會有被同齡人孤立和排斥的感覺[8］．此外，流口水對受影響患者的照顧者造成了重大的額外負擔，他們往往在管理和處理孩子的潛在神經障礙方麵遇到困難[3.，7］．然而，護理人員通常不會向治療醫生報告流口水的存在[5]，因此應該鼓勵這樣做，以便及時管理這一症狀，最終有利於整體護理質量。

量化

德爾菲小組同意有必要使用經過驗證的量表準確評估所有患有神經係統疾病的兒童流口水的嚴重程度，並將評估結果記錄在臨床圖表中。隨著時間的推移，應經常進行評估，以確定流口水嚴重程度的任何變化，並相應地重新定義管理策略。

然而，目前評價流口水的量表並不多，最常用的三種主觀量表(流口水影響量表、修改後的教師流口水量表、流口水嚴重程度與頻率量表)在日常實踐中仍缺乏研究和驗證[3.，4，17，18］．另一方麵，定量量表可更可靠地評估流口水的嚴重程度，但在臨床實踐中可能存在困難[3.］．這些定量量表包括Sochaniwskyj的技術、流口水商和腺體閃爍術[19，20.，21，22]，它使用放射性同位素。然而，後一種方法具有相當大的侵入性，因此其在日常實踐中的應用在很大程度上受到限製，特別是在兒科。

未來幾年的目標是開發經過驗證的定量量表，以輕鬆測量日常生活中流口水的嚴重程度，從而更仔細地診斷和監測這種症狀的演變。一個準確的量表應該調查流口水的嚴重程度和頻率，以及所有身體和心理並發症。

治療策略

根據德爾菲小組，多學科管理流口水是非常重要的。對現有流口水治療方法的全麵評估超出了本手稿的範圍，可以在其他地方找到[3.];盡管如此，很明顯，治療應該遵循循序漸進的模式，在藥物治療之前采用康複和保守的方法。保守療法包括行為和生物功能療法、物理療法和生物反饋技術[1，23］．前麵的每一種方法主要是為了通過各種手段，如鏡子，讓孩子意識到流口水(Hussein 1998 [23])、特定患者設計的器械(即口腔前庭支具和刺激齶板)[23，24]，或固定時間的聽覺信號[23，25］．然而，這些方法需要高度協作，主要針對8歲以上有輕度至中度智力殘疾的兒童。此外，患者通常在長期隨訪中熟悉刺激。

當藥物治療成為必要時，在一線應首選侵入性較小的治療(如口服治療)，而不是侵入性較大的治療，如肉毒杆菌毒素，需要在鎮靜下多次住院治療。一些使用毒素A或毒素B對抗安慰劑的隨機臨床試驗已在主要由帕金森病引起的慢性流口水的成年患者中進行[26，27］．然而，效果通常持續6周至6個月，在這段時間內需要多次注射，在年輕人中，效果喪失和免疫原性影響的可能性很大[28］．最後，在所有其他方法都失敗的情況下，應保留手術治療。3.］．

這種循序漸進的治療方法可以減少並發症的發生率，提高患者及其護理人員的生活質量，節省醫療資源。從這個角度來看，在意大利層麵，專家們一致認為在肉毒毒素a的有效作用期間不需要額外的藥物。然而，治療策略應該隨著時間的推移而重新考慮，鑒於肉毒毒素不是一種“確定的”治療方法，聯合多種治療可能是必要的。

值得注意的是，對流口水有特定指征的藥物(口服糖鐵銨;注射用肉毒毒素(根據意大利648號法律有待批準)最近才進入市場;因此，臨床醫生仍在大量使用沒有特定適應症的產品。在接下來的幾年裏，這種情況將隨著更具體的藥物進入市場而改變。特別是糖鐵銨被證明在治療流口水方麵比其他需要口服的分子更有效[3.，21］．

這項研究表明如何多學科的方法來管理流口水是至關重要的。在國家層麵，專家一致認為漸進式治療可以減少並發症的發生率，提高患者和護理人員的生活質量，並節省醫療資源，因為治療處方。最後，本研究強調了如何隨著時間的推移，根據新的和更具體的藥物進入市場，特別是症狀的進展和患者及其護理人員的具體需求，重新考慮治療策略。

如有合理要求，我們將提供所有資料。

生命質量:

生活品質

由Fabio Perversi和Aashni Shah (Polistudium SRL，米蘭，意大利)提供編輯協助。該援助由Proveca製藥有限公司提供。

作者要感謝德爾菲小組專家小組的所有參與者。

多虧了Proveca製藥有限公司的無條件資助，該項目才得以實現。

作者及隸屬關係

1. Giannina Gaslini醫院兒科神經病學和肌肉疾病科，意大利熱那亞Gaslini街5號，16148

   Antonella Riva, Elisabetta Amadori, Maria Stella Vari和Pasquale Striano

2. 意大利熱那亞熱那亞大學神經科學、康複、眼科、遺傳學、婦幼保健係

   Antonella Riva, Elisabetta Amadori和Pasquale Striano

3. 羅馬“薩皮恩紮”大學兒科，羅馬，意大利

   阿爾貝托Spalice

4. 意大利洛迪馬焦雷醫院神經內科

   Vincenzo Belcastro

5. 馬焦雷德拉醫院兒童神經精神科Carità，意大利諾瓦拉

   莫裏吉奧Viri

6. 意大利巴裏阿爾多莫羅大學生物醫學科學和人類腫瘤學、新生兒科和重症監護新生兒科

   多娜泰拉·Capodiferro

7. 意大利米蘭，Fatebenefratelli醫院兒科神經內科和癲癇中心

   Antonino羅密歐

8. 意大利佩魯賈大學兒科

   阿爾貝托Verrotti

財團

貢獻

研究構想與設計:AR、PS。數據收集與解釋:AR、EA、MSV、AS、VB、MV、DC、ARo、AV、PS。統計分析:AR。稿件起草:AR。稿件編輯:所有作者。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

相應的作者

對應到Pasquale Striano．

倫理批準並同意參與

參與者同意參與調查並接受知情同意。所有方法都是按照《赫爾辛基宣言》及其後來的修正案或可比的道德標準進行的。關於意大利的情況，倫理委員會(EC)的職能是評價、批準和監測臨床、觀察、流行病學、診斷、公共衛生研究、醫療設備、人體生物材料的使用以及對環境倫理的影響(2002年9月2日第6號部長通告)。

根據2002年9月2日第6號部長通告的報告，探索性調查不屬於受歐盟委員會授權的調查類型，因為它們不直接對患者或療法進行操作。

發表同意書

不適用。

相互競爭的利益

AR已獲得Kolfarma s.r.l, Proveca Pharma Ltd.和PTC Therapeutics的酬金。PS獲得GW pharma、Kolfarma s.r.l、Proveca pharma Ltd.和Eisai Inc.的榮譽獎金。其他作者沒有報告利益衝突。

出版商的注意

beplay外围下载施普林格自然對出版的地圖和機構從屬關係中的管轄權主張保持中立。

開放獲取本文遵循知識共享署名4.0國際許可協議，允許以任何媒介或格式使用、分享、改編、分發和複製，隻要您對原作者和來源給予適當的署名，提供知識共享許可協議的鏈接，並注明是否有更改。本文中的圖像或其他第三方材料包含在文章的創作共用許可協議中，除非在材料的信用額度中另有說明。如果材料未包含在文章的創作共用許可協議中，並且您的預期使用不被法定法規所允許或超出了允許的使用範圍，您將需要直接獲得版權所有者的許可。如欲查看本牌照的副本，請瀏覽http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．創作共用公共領域奉獻棄權書(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)適用於本條所提供的資料，除非在資料的信用額度中另有說明。

轉載及權限