電子煙或電子煙產品使用相關肺損傷(EVALI)的15歲女性病例報告

背景

電子煙是一種可以霧化含有尼古丁或其他物質的液體的設備。自2006年上市以來，用戶數量一直在不斷增加，尤其是青少年，從2014年到2019年，18-24歲年齡組的用戶從7.6%到9.3%不等。隨著電子煙的普及，人們也在努力了解電子煙對健康的影響。EVALI(電子煙或電子煙產品使用相關的肺損傷)是一種新出現的疾病，其表現形式多種多樣，在世界各地已有多個報告病例。我們打算報告一例EVALI的15歲白人女性患者，目前正在羅馬Bambino Gesù兒科醫院進行臨床隨訪。

案例展示

該患者於2020年11月因急性呼吸衰竭被收住急診室。入院時，患者嚴重呼吸困難(HR 120 / bpm, SatO2 75%)。當她在COVID-19大流行期間住院時，她接受了SARS-CoV2鼻咽拭子檢查，結果為陰性，並進行了胸部CT掃描。胸部CT掃描顯示中心地麵草樣，周圍保留。在匿名召回中，她被披露吸電子煙，偶爾吸食大麻。微生物學檢查僅證實鼻病毒陽性。她的臨床和放射學病例與我們的放射科醫生討論，誰懷疑EVALI。患者接受HFNC、抗生素治療和皮質類固醇治療，在最初48小時內顯著恢複。

結論

2019年夏天，EVALI開始被認為是一個專門的疾病實體，報告的病例越來越多。目前尚未達成一致的診斷標準，但其通常表現包括不同程度的呼吸、胃腸和全身症狀，如果患者有喚起性的臨床和影像學表現，並在過去90天內吸電子煙，則可以假設診斷。由於病情的新穎性及其異質表現，因此有興趣報道EVALI被鑒定的病例，以提高對這種新出現的新時代疾病的認識。

電子煙是一種電池供電的設備，它可以吸入含有尼古丁和其他物質、調味品和添加劑的液體(電子液體)加熱後產生的蒸汽。一旦設備打開，底部的加熱元件就會加熱液體，將其變成氣溶膠，供用戶吸入和呼出。電子煙於2006年在歐洲獲準使用，2007年在美國獲準使用。根據一項敘述性評論，目前電子煙的使用率為0.2%至27%，經常使用的比例為5.5%至566%，每日使用的比例為1%至2.9% [1］．根據美國全國健康訪談調查(NHIS)的數據，從2014年到2019年，電子煙的使用率從3.7%上升到4.9%，更具體地說，在18-24歲年齡組中，電子煙使用率從7.6%上升到9.3% [2］．

根據ISTAT的數據，從2014年到2019年，意大利電子煙的使用從1.5%增加到2.4% [3.]，而根據2018年在意大利主導的全球青年煙草調查，對1700名學生的調查顯示，電子煙的使用從2010年的0%增加到2014年的8.4%，到2018年的17.5%;21.9%的用戶為男性，12.8%為女性[4］．電子煙使用率的持續增長背後的原因是，人們認為電子煙比傳統煙草香煙的危害小，它們可以幫助吸煙者戒煙的習慣，以及代表青少年最具吸引力的因素之一的幾種味道。

隨著電子煙的普及，人們已經多次嚐試了解使用電子煙背後的當前和未來健康問題。事實證明，暴露在電子蒸汽中會使使用者接觸到許多具有潛在健康風險的化學物質(如二甘醇和甲醛)，這駁斥了電子設備可以作為煙草的安全替代品的錯誤想法。暴露在尼古丁和上述蒸汽中的電子煙不適合孕婦使用，顯然，長期心血管並發症的風險似乎並沒有降低。［5]此外，電子煙中的蒸汽和化學物質似乎是哮喘的重要誘因，因為它們對呼吸道有刺激作用[6］．同樣重要的是要強調電子煙是一種相對較新的設備，需要進一步的研究來確定與使用電子煙有關的長期健康後果。

18歲以上的用戶可以合法購買電子煙，但許多電子煙來自非法市場，電子煙的一個或多個組件(如電子煙液或電池)被黑用於娛樂使用，使用戶暴露在變化莫測的化學物質混合物中[7］．在被黑得最多的成分中，有一種電子液體被含有四氫大麻酚的液體所取代。

自從電子煙投放市場以來，越來越多的電子煙使用者出現呼吸道、胃腸道和全身症狀的病例開始被報道。2019年夏天，EVALI被確定為一種新的明顯的新出現的疾病[8］．疾病控製和預防中心(疾病控製和預防中心)收到的EVALI病例超過2800例，其中68人死亡[9］．大多數案例涉及尼古丁和四氫大麻酚的使用，通常通過被黑的設備吸煙[10］．

診斷仍然是排除性診斷，但美國疾病控製與預防中心以及紐約州衛生部與羅切斯特大學醫學中心聯合提出了一種診斷算法，其中包括在過去90天內令人聯想起的電子煙使用史、與呼吸、胃腸或全身症狀相匹配的臨床表現以及有暗示意義的放射檢查結果[11］．

由於EVALI的異質性表現，有必要報道那些診斷出EVALI的病例，以提高人們對這種新時代出現的疾病的認識。

一名15歲白人女性，有吸煙史(10支/天)、多種過敏和哮喘，於2020年11月因呼吸衰竭入院，此前有4天與幹咳相關的呼吸困難史，無發熱。她從未接受過哮喘的治療，因為她在青春期得到了部分改善，而且依從性很低。她的全科醫生開始在家裏給她服用阿莫西林-克拉維酸，但三天後她發現沒有任何改善，就自發地決定停止抗生素治療。入院時，患者出現嚴重的呼吸困難，SatO2為75%，開始以3 l/min的流速給予補充氧支持。肺部聽診時雙側喘息伴延長呼氣時間。她的血液檢查顯示WBC 20.000細胞/mcl(89%中性粒細胞)和CRP為0.4 mg/ml。在COVID-19大流行期間，她接受了第一次鼻咽拭子SARS-CoV2 PCR(聚合酶鏈反應)評估，結果為陰性。她的胸部CT(在她第一次入院的另一家醫院進行)顯示中心磨玻璃樣，周圍保留(圖。1)．

她開始接受克拉黴素和頭孢曲鬆的經驗性抗生素治療，最初靜脈注射，隨後口服。她也開始使用HFNC、全身類固醇和含沙丁胺醇、異丙托品和皮質類固醇的氣霧劑。患者的臨床情況在最初48小時內有所改善，氧支持逐漸減少。在24小時後進行的第二次評估中，血檢報告WBC為14,710個細胞/µl(中性粒細胞85%)，CRP為2,6 mg/dl。考慮到她的臨床表現，進行了以下微生物學檢測:鼻咽拭子檢測呼吸道病毒、肺炎支原體、肺炎支原體、慢性細菌，Quantiferon-TB金檢測MBT(結核分枝杆菌)，二次鼻咽拭子檢測SARS-CoV2;檢查結果顯示鼻病毒呈陽性，缺乏顯著的微生物證據解釋放射學結果。

在記憶回憶中，病人透露自己吸電子煙，偶爾吸食大麻。她的母親報告說，她最後一次吸煙是在10月底，病人透露，她在入院前一個月就停止了電子煙的使用。

完成後，進行進一步測試:肺功能測試顯示限製性模式，無支氣管擴張劑可逆性。支氣管一氧化氮(呼出的一氧化氮)為3 ppb(正常參考值:< 20 ppb)，鼻一氧化氮略有降低，可能是鼻病毒對後一結果的影響。6MWT(6分鍾步行測試)顯示功能略有下降。對於肺功能測試和6MWT來說，患者輕度超重且有久坐的生活方式是非常重要的。

此外，為了重新評估吸入性過敏原的多重過敏史，檢測總IgE和特異性IgE，總IgE升高的證據為419 kU/l(正常參考值< 100.0 kU/l)。出院前，考慮到臨床穩定，入院後6天，進行胸片檢查，以監測放射學改善情況。胸片顯示雙側肺門不透明(幾乎與CT結果重合)。7天後進行最終血檢，WBC 16120個細胞/ml，中性粒細胞12240個細胞/µl，淋巴細胞2340個細胞/µl, CRP 0.06 mg/dl。她在7天後出院，並計劃於一個月後在肺部診所進行隨訪，以評估該病例的臨床-放射學進展。她還被開了預防性氣霧劑支氣管擴張劑/皮質類固醇和抗白三烯。總的來說，她接受了14天的克拉黴素療程和7天的第三代頭孢菌素靜脈注射療程。由於存在急性呼吸衰竭，誘發性影像學(“中央地麵草樣，周圍保留”)，電子煙史，缺乏顯著的微生物證據和特異性炎症體征，因此做出EVALI的診斷。在一個月後的門診隨訪中，女孩報告說她已經停止吸煙和電子煙。她說她一直按照規定進行預防性治療。

對尿液進行毒理學檢查，結果為陰性。

血檢顯示WBC 7580細胞/µl，中性粒細胞4500細胞/µl，淋巴細胞2340細胞/µl, CRP陰性，腎功能、肝功能及電解質正常。第一次免疫評估，檢測總IgA、IgM、IgG、淋巴細胞和IgG亞群，結果均正常。此外還進行了汗液測試，結果為陰性。除了住院期間進行的微生物檢查外，還進行了肺炎支原體和肺炎支原體的血清學檢查，肺炎支原體IgG陽性。患者的病例與風濕病專家、感染專家和放射科專家進行了討論。決定重新安排一次預約，以便在健康狀況良好的情況下再次進行胸部x光掃描成像。支氣管擴張劑/皮質類固醇治療延長。

病人的角度

在開始治療48小時後，患者報告病情明顯好轉。

她的情緒隨著她願意交流和披露重要信息(如大麻濫用)而改善，並積極參與治療過程。她沒有報告任何不良反應的治療。

在過去的幾年裏，自從EVALI被確定為一種特殊的疾病以來，人們一直在努力定義診斷標準、發病機製和誘發因素。

看看向疾控中心報告的2800例病例[9]，約66%的患者為男性，近80%的患者年齡在35歲以下(13 - 85歲)[9］．此外，22%的患者有潛在的哮喘[12我們的病人也是。診斷標準尚未達成一致，EVALI仍然是排除性診斷。美國疾病控製與預防中心以及紐約州衛生部與羅切斯特大學醫學中心聯合提出了一種診斷算法，其中包括在過去90天內令人聯想起的吸煙史、與呼吸、胃腸或全身症狀相匹配的臨床表現以及有暗示意義的放射檢查結果[11］．

具體地說，EVALI應懷疑有電子煙史的患者出現呼吸係統症狀，如呼吸短促、咳嗽、胸痛、胸膜炎性胸痛和咯血和/或胃腸道症狀，如惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。可能出現全身症狀，如發熱、心動過速和呼吸急促。可出現低氧血症，進展為呼吸衰竭是常見的[12］．血檢未顯示特異性證據，然而，一些元素可能喚起EVALI:可能檢測到炎症指數的非特異性升高。血液檢查也有助於排除鑒別診斷中的其他過程[13，14］．疑似EVALI患者的放射學評估在胸片上通常表現為彌漫性模糊或鞏固性不透明。胸部CT通常顯示磨砂玻璃成像，留有胸膜下空間[15］．GGOs(磨玻璃混濁)很常見，幫助鑒別EVALI與COVID-19最有用的影像學特征是胸膜下保留肺混濁(GGOs)和小葉中心結節(COVID-19中罕見)(圖)。2)．在我們的病例中，小葉間隔沒有增厚，但出現了反暈征(環礁征)(圖。3.)，其特征是中心磨玻璃樣陰影，周圍是密集的月牙形實變或完整的環(表現於COVID-19晚期，典型的BOOP(閉塞性細支氣管炎組織性肺炎)和Wegener)。這些發現與彌漫性肺泡損傷一致，如急性呼吸窘迫綜合征所見。放射學表現因組織病理過程而異。雖然沒有常規進行組織學檢查，但在電子煙的背景下已經報道了幾種肺損傷的病理模式，如脂樣肺炎、彌漫性肺泡損傷、急性嗜酸性粒細胞性肺炎、組織性肺炎、彌漫性肺泡出血、呼吸道細支氣管炎間質性肺病、過敏性肺炎和巨細胞間質性肺炎，提示了潛在疾病過程的異質性。［16，17，18，19，20.，21］．在受影響患者的支氣管肺泡灌洗液(BAL)中，最常見的物質似乎是四氫大麻酚(THC)和/或維生素E醋酸酯，也有報道顯示有油紅O染色的含脂巨噬細胞的存在[22，23］．維生素E最近被認為是EVALI發病機製中的可能元凶，多項研究報告稱，維生素E存在於EVALI患者的BAL樣本中，但尚未在健康個體中檢測到[9，23］．維生素E常被用作非法含四氫大麻酚電子煙的增稠劑。根據美國公共衛生當局的說法，為了正式診斷EVALI，應在症狀出現前90天內出現電子煙，需要排除潛在的感染原因，不應有其他合理診斷的證據(如心髒、風濕病或腫瘤過程)[9，24］．

我們的病人的微生物檢查沒有顯示任何顯著的微生物證據來解釋放射學結果。鼻病毒被認為與放射學病例不一致。文獻報道了一些鼻病毒引起急性呼吸衰竭的病例，並有一些放射學發現，但這些病例主要發生在有合並症的患者中，而在免疫能力良好的宿主中隻有孤立的病例報道[18］．此外，她的熟悉和個人病史與任何風濕病或特定的臨床實體不一致。她很快對治療產生了反應，更有侵入性的檢查，如BAL，在這個病例中被排除在外。

由於我們假設多重過敏和哮喘病史在決定呼吸衰竭中起著作用，我們決定調查這種可能性，患者在測試中顯示出哮喘情況，因此接受了預防性治療。

由於個人使用CBD的曆史和重要的臨床表現，我們決定也排除藥物使用。

治療方法的第一步是停止吸電子煙[24］．

在排除潛在的感染過程之前，需要使用抗生素。

EVALI使用改進的全身性皮質激素[25］．在缺氧加重或呼吸困難的情況下，可透過適當的介麵(鼻插管或麵罩)給予氧氣支持[26］．

電子煙是一種相對較新的設備。盡管已經有許多嚐試來充分了解電子煙對電子煙使用者的健康影響，但還需要進一步的研究和更長的觀察時間來確定電子煙對健康的實際影響和未來的長期影響。

由於隱私問題，目前研究過程中生成和分析的數據集不對外公開，但在通信作者提出合理要求的情況下，可以以匿名形式提供。

EVALI:

(使用電子煙或電子煙產品會導致肺損傷)

簡介:

全國健康訪談調查

GYTS:

全球青少年煙草調查

白細胞:

白血細胞

c反應蛋白:

c反應蛋白

HFNC:

高流量鼻插管

THC:

四氫大麻醇

生物多樣性公約:

大麻素

疾病預防控製中心:

疾病控製和預防中心

BT身體:

溫度

聚合酶鏈反應:

聚合酶鏈反應

MBT:

結核分枝杆菌

eNO:

呼出一氧化氮

6 mwt:

6-Minute-walking-test

CXR:

胸部x光片

GGOs:

毛玻璃不透明

BOOP:

閉塞性毛細支氣管炎

拜爾港:

野馬肺泡灌洗

不適用。

不適用。

作者和聯係

1. 兒科學術部(DPUO)， Bambino Gesù兒科醫院，羅馬，意大利

   奇亞拉Casamento Tumeo

2. 意大利羅馬Bambino Gesù兒科醫院兒科學術部(DPUO)兒科肺髒和呼吸中級護理單元、睡眠和長期通氣單元

   Alessandra Schiavino, Maria Giovanna Paglietti, Francesca Petreschi, Alessandro Onofri, Claudio Cherchi & Renato Cutrera

3. 診斷影像、腫瘤放射治療和血液學係，意大利羅馬格梅利大學醫學基金會IRCCS

   亞曆山德拉Ottavianelli

4. 影像部，Bambino Gesù，意大利羅馬，羅馬紅十字會兒科醫院

   保羅•托馬

貢獻

概念化:CCT, RC, PT, AS, CC;方法論:RC、AS和PT;驗證:AS、CC、RC、PT;形式化分析:RC、PT、MGP、FP;資源:有條件現金轉移支付,如;數據管理CCT, AS, RC, PT;寫作-原創稿準備:CCT;寫作評審和編輯:CCT, AS, CC, RC, PT;可視化:不。, a。監督:AS, CC, RC, PT; project administration: AS, CC, RC and PT. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript.

相應的作者

對應到奇亞拉Casamento Tumeo．

倫理批準和同意參與

不適用。

同意出版

收集患者父母的書麵和簽署的同意書。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

出版商的注意

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